Тема 3. Анатомо-фізіологічні особливості шкіри, підшкірної основи у дітей.
По анатомічній структурі шкіра поділяється на: епідерміс; дерму; підшкірну клітковину.
Крім того розрізняють додатки шкіри: волосся, нігті, сальні залози, потові залози.
Функції шкіри і їх особливості у дітей:
захисна функція- завдяки своїй міцності і здатності витримувати тиск, стискання і розтягування. У дітей ця функція виражена слабше ніж у дорослих. Про це свідчить більш легше пошкодження шкіри, часте інфікування, пов'язане з недостатньою кератинізацією рогового шару, її тонкістю, а також незрілістю місцевого імунітету;
дихальна функція - у новонароджених виражена у вісім раз більше ніж у дорослих;
видільна функція - у дітей раннього віку виражена слабше за рахунок функціональної незрілості потових залоз;
функція терморегуляції у новонароджених незріла, що пов’язано з відносно більшою поверхнею тіла, добре розвинутою сіткою кровоносних судин, у зв'язку з чим діти схильні до перегрівання і переохолодження;
резорбційна функція шкіри підвищена, на цьому базується необхідність обережного використання кремів, паст, емульсій для зовнішньої терапії
метаболічна функція - в шкірі утворюються ферменти, вітаміни, антитіла, гормони. Ці властивості у новонароджених виражені слабко і зростають з віком;
рецепторна функція - шкіра складний орган чуття. В ній розташовані численні рецептори, тому шкіра відіграє велику роль у процесі пристосування новонародженого до умов навколишнього середовища. Всі рефлекси новонародженого викликаються дотиком до його шкіри. Виходячи з функціональних характеристик шкірні рецептори відповідають трьом основним типам чутливості шкіри: тактильної, теплової та больової.
Епідерміс у дітей тонкий, ніжний, пухкий. Він складається з 5 шарів, але блискучий шар визначається тільки на долонях і підошвах. У ростковому (основному) шарі епідермісу до 6 місячного віку відсутній пігмент меланін. У зернистому шарі епідермісу відсутній пігмент кератогіалін. Клітини поверхневого шару епідермісу (рогового) легко злущуються і відпадають, оскільки міжклітинні зв'язки дуже слабкі.
Дерма зберігає ембріональний характер будови, містить багато клітинних елементів і мало волокнистих структур. Сосочковий шар дерми виражений недостатньо, а в недоношених дітей взагалі відсутній. У дермі дітей більше води ніж у дермі дорослих. Вона містить значну кількість гіалуронової кислоти, а також ферменту гіалуронідази, що зумовлює підвищену проникність шкіри. Шкіра дітей має добре розвинену капілярну сітку і добре кровопостачання. Базальна мембрана, яка відділяє дерму від епідермісу недорозвинена. Це призводить до того, що навіть при незначних патологічних процесах у шкірі, епідерміс легко відділяється від дерми з утворенням пухирів.
Придатки шкіри:
Волосся.
Внутрішньоутробно шкіра покрита пушковим волоссям – лануго. Волосся на голові новонародженого різної довжини, густоти, і кольору. У перші 2 роки життя волосся росте повільно (0,2 мм щоденно у дітей раннього віку; 0,3-0,5 мм устаршому віці). Вії у дітей ростуть швидко, у віці 3-5 років їх довжина така, як і у дорослих. В період статевого дозрівання волосся з'являється в пахвинній впадині і на лобку, у хлопчиків ще на обличчі.
Нігті.
У доношених новонароджених нігті щільні і досягають дистальних закінчень останньої фаланги. В перші дні життя наступає затримка росту нігтів, що проявляється на нігтьовій пластинці появою поперечної «фізіологічної» риски, на третьому місяці вона досягає вільного краю нігтя, що дозволяє визначити вік дитини. Така ж затримка росту нігтів відмічається у дітей після важких захворювань.
Сальні залози.
Розміщені по всій поверхні шкіри крім долонь, підошв і тильної поверхні стопи. Їхні протоки відкриваються у волосяні фолікули, за винятком шкіри губ, малих статевих губ, де вони відкриваються безпосередньо на поверхні. У новонароджених сальні залози можуть перероджуватись в кісти (на шкірі носа, чолі, підборідді), утворюючи дрібні біло-жовті утворення - «білі вугрі» (milia).
Потові залози.
Кількість потових залоз у новонароджених така ж як у дорослого. По мірі збільшення поверхні тіла кількість потових залоз на одиницю площі прогресивно зменшується. Екринні потові залози розміщені по всій поверхні тіла, їхні протоки відкриваються на поверхні шкіри. Залози інервуються симпатичними нервовими закінченнями. Перші дні життя кількість екринових потових залоз на 1см² поверхні тіла складає більше тисячі, у дорослого – 150. Апокринні потові залози у дітей в ранньому віці не функціонують; початок їх активності виявляється тільки у 8 - 10 років, а повна функціональна активність у період статевої зрілості. Апокринні потові залози локалізуються в пахвових ямках в ділянці ареол, періанальній та ділянці статевих органів, навколо пупка.
Анатомо - фізіологічні особливості пішкірно - жирової клітковини у дітей.
Товщина підшкірного шару у дітей відносно більша ніж у дорослих. В жировій клітковині зберігаються тканини ембріонального характеру, які мають здатність накопичувати жир і виконувати функцію кровотворення. Жирові клітини дрібні і вміщують ядра; з віком жирові клітини збільшуються у розмірах, а ядра навпаки зменшуються. В грудній, черевній порожнинах накопичення жирової клітковини відмічається з 5-7 років і в основному в період статевого дозрівання, цим зумовлене легке зміщення внутрішніх органів у дітей цього віку. Наявність бурої жирової тканини є суттєвою особливістю підшкірно жирової клітковини у дітей раннього віку. Основною функцією бурої клітковини є так званий нескорочувальний термогенез, тобто теплопродукція не пов'язана з м'язевим скороченням. На животі підшкірно-жирова основа переважно складається з поліненасичених жирних кислот, які мають низьку точку плавлення, а на обличчі вона містить переважно насичені жирні кислоти з високою точкою плавлення. Цим зумовлена певна послідовність зникнення підшкірно жирової основи при гіпотрофії різних ступенів.
Обстеження дитини
Опитування
Найбільш типові скарги при захворюваннях шкіри і підшкірно - жирової клітковини:
- зміна кольору шкіри (блідість, почервоніння, жовтушність, ціаноз);
- зміни властивостей волосся (випадіння, облисіння);
- підвищена пітливість,
- висип на шкірі,
- свербіж шкіри,
- надмірний або недостатній розвиток підшкірно -жирової основи;
- набряки, ущільнення підшкірно-жирової основи.
Анамнез хвороби
Уточнюють початок захворювання (коли і як воно почалося). В хронологічному порядку відображають появу різних симптомів та їх розвиток. При гострому початку захворювання розпитують про події що передували йому (вживання нових продуктів, інфекційні хвороби, контакт з хворими і т.д.). Уточнюються причини звернення до лікаря, обстеження і лікування, яке проводилось на догоспітальному етапі, ефективність лікування. Важливе значення має зв'язок початку захворювання з попередніми інфекціями (ангіна, грип, хронічний тонзиліт), травмами, переохолодженням. При хронічному перебігу хвороби простежується її перебіг (періоди загострення, ремісії).
Анамнез життя
Велике значення має акушерський анамнез (перебіг вагітності, наявність гестозів). Важливі відомості про масу та довжину тіла при народженні, темпи приросту в масі, особливості вигодовування.
При збиранні алергологічного анамнезу уточнюють наявність реакцій на харчові продукти, медикаменти, укуси комах. Обов'язковим є збір епідеміологічного анамнезу (своєчасність проведення профілактичних щеплень, перенесення інфекційних захворювань, контакт з хворими). Уточнюється також сімейний анамнез з відтворенням генеалогічного дерева. Слід враховувати, що при корі, краснусі, скарлатині, вітряній віспі, менінгококовій інфекції перші прояви хвороби можуть з'явитися саме на шкірі.
Об'єктивне обстеження
Огляд дитини слід проводити в добре освітленому приміщенні (краще при денному світлі). Дитину роздягають, але поступово особливо дітей старшого віку. у яких підвищене почуття сором’язливості.
В приміщенні де проводиться огляд повинно бути тепло. Спочатку проводять огляд шкіри голови, обличчя, шиї, тулуба, а потім кінцівок. При огляді шкіри звертають увагу на її колір, наявність первинних чи вторинних елементів висипки, набряків.
Оцінка загального стану дитини (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
Положення в ліжку (неспокійне – при наявності свербіння; вимушене – при термічній травмі).
Вираз обличчя (загострені риси, гримаса болю).
Колір шкіри (блідість, почервоніння, жовтушність, ціаноз - локальний, акроціаноз, тотальний).
Наявність висипок: (первинні елементи – пляма, міхур, міхурець, піхур, пустула, папула, горбик, вузол; вторинні – ерозія, садно, тріщина, виразка, рубець, лусочка, кірка, ліхеніфікація, вегетація, пігментація чи депігментація).
Огляд обличчя дозволяє виявити прояви ексудативно - катарального діатезу, блідість носо - губного трикутника (симптом Філатова) при скарлатині, milia, висип у вигляді метелика при системному червоному вовчаку, ціаноз при вроджених вадах серця, захворюваннях дихальної системи.
Огляд волосистої частини голови дозволяє виявити гнейс, різні форми алопеції, псевдофурункульоз, зміни якості волосся.
Огляд інших ділянок тіла також дозволяє оцінити характер висипних елементів, ділянки пігментації і депігментації.
Огляд підшкірно - жирової клітковини.
Звертають увагу на обличчя – «старече обличчя» при гіпотрофії третього ступеня, місяцеподібне при ожирінні. Cтупені розвитку підшкірно-жирової основи (ПЖО) і рівномірність її розподілу:
- ейтрофія (помірний розвиток ПЖО, маса відповідає довжині тіла);
- гіпотрофія (недостатній розвиток ПЖО, маса відстає від довжини тіла);
- паратрофія ( надмірний розвиток ПЖО, маса випереджає довжину тіла);
- гіпостатура ( показники маси тіла нижче середніх із збереженням пропорційності).
Підшкірна основа може бути розвинена надмірно, помірно і недостатньо, а розподілена рівномірно чи нерівномірно. Звертають увагу на наявність пастозності чи набряків на обличчі, шиї, грудній клітці, животі, верхніх і нижніх кінцівках.
Пальпація шкіри
Проводити пальпацію необхідно чистими, теплими, і сухими руками, не викликаючи болю особливо в уражених місцях. При пальпації в першу чергу визначають вологість або сухість шкіри, її температуру, товщину та еластичність. Вологість визначається поглажуванням пальцями симетричних ділянок тіла, тулуба, пахових, пахвинних ділянок, долонь і підошв, особливо у дітей пубертатного віку, на потилиці у грудних дітей. Обмацюванням визначається температура шкіри, яка може бути підвищеною, нормальною або зниженою.
Для визначення товщини і еластичності необхідно захопити шкіру (без підшкірно - жирової клітковини) в невелику складку великим і вказівним пальцями правої руки, потім відпустити. Еластичність шкіри визначають на тильній поверхні кисті, на ліктьовому згині. Якщо складка розправляється зразу після зняття пальців – шкіра вважається нормальної еластичності, при поступовому – зниженої еластичності.
Для оцінки стану капілярів досліджують симптоми джгута, щипка, молоточковий.
Симптом джгута: накладають гумовий джгут або манжетку для вимірювання артеріального тиску на середню частину плеча до появи легкого ціанозу кисті при збереженому пульсу на променевій артерії. Залишають його на 3 - 5 хв., після чого знімають і оглядають шкіру в ділянці ліктьового згину і передпліччя. При підвищеній ламкості судин на шкірі з’являється петехіальна висипка.
Симптом щипка: захоплюють шкірну складку на передній або боковій поверхні грудної клітки великим та вказівними пальцями обох рук. Зміщують її частини поперек довжини складки в протилежних напрямках. Поява на місці щипка більше 4 - 5 петехій свідчить про позитивний симптом.
Іноді для оцінки стану капілярів шкіри використовують молоточковий симптом – поява крововиливів (синців) при постукуванні перкусійним молоточком по шкірі грудини хворого.
Дермографізм досліджують шляхом проведення зверху вниз кінчиком вказівного пальця по шкірі грудей та живота. Існують такі види дермографізму: червоний, білий, змішаний і валикоподібний. Визначають швидкість його появи та зникнення, розміри (поширений та непоширений).
Пальпація підшкірно-жирової основи
При пальпації великим і вказівними пальцями шкіру і підшкірну клітковину беруть у складку і визначають товщину підшкірно – жирового шару послідовно на животі (на рівні пупка), на грудях (біля краю грудини), на спині (під лопатками), кінцівках (внутрішня поверхня стегна і плеча), обличчі. У здорових дітей раннього віку товщина підшкірної основи в нормі становить 1,5 - 2см. Пальпаторно визначають набряки або переднабряковий стан (пастозність). Для цього вказівним пальцем натискують на шкіру і підшкірну основу там, де вона прилягає до кісток ( над великогомілковою кісткою, на крижах), а потім погладжують місце натискування. При наявності набряку в місці натискування утворюються ямочки, які повільно зникають, а при пастозності відчувається нерівність поверхні.
Визначення тургору тканин проводиться шляхом стискання великим і вказівним пальцями правої руки шкіри і усіх м’яких тканин на внутрішній поверхні стегна і плеча. При цьому відчувається опір і пружність, що і є тургором. У здорової дитини тканини щільні, пружні, і пальці відчувають виражену їх опірність. Це так званий нормальний тургор. При зниженому тургорі відчувається в’ялість і знижена опірність тканин.
Лабораторні методи діагностики.
Загальний аналіз крові. При наявності блідості шкіри в аналізі крові виявляється зниження показників еритроцитів, гемоглобіну, кольорового показника, що характерно для синдрому анемії. При запальних та інфекційних ураженнях шкіри визначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. Для алергодерматозів характерна еозинофілія.
Копрограма. При алергічних висипах на шкірі, іноді виявляють яйця гельмінтів у випорожненнях та ознаки дисбактеріозу кишечника.
Проба Мак-Клюра-Олдрича. Вона проводиться для визначення прихованих набряків. Техніка проведення проби: 0,2 мл. 0,85 % стерильного розчину хлориду натрію вводять внутрішньошкірно в ділянці внутрішньої поверхні передпліччя. В нормі пухир розсмоктується у дітей до року за 30 хвилин, 1 - 5 років за 35 хвилин, 5 - 14 років за 50 хвилин. У хворих дітей з набряками і перед набряковим станом пухир розсмоктується скоріше, ніж при їх відсутності.
Біохімічні обстеження. Жовтушність шкіри може супровожуватися підвищенням білірубіну, трансаміназ, тимолової проби. При блідості шкіри, сухості, ламкості нігтів відмічається зниження рівня заліза у сироватці крові. При запальних ураженнях шкіри – диспротеінемія та підвищення гостро - фазових показників крові.
Догляд за шкірою і слизовими оболонками:
ніс і вуха очищаються за допомогою ватних джгутиків;
очі промиваються ватними тампонами (окремо кожне око), змоченими прокип'яченою водою в напрямку від зовнішнього кута ока до внутрішнього;
пупкова ранка обробляється 3% розчином перекисню водню, потім спиртовим розчином діамантового зеленого або 70 % етиловим спиртом; при гнійних виділеннях присипають порошком стрептоциду або ксероформу;
туалет зовнішніх статевих органів: підмивання після кожного випорожнення; після сечопуску дитину підмивають, якщо вона схильна до попрілостей; дівчаток підмивають спереду назад, після підмивання висушують шкіру пелюшкою промокаючими рухами ;
нігті на руках обрізають 1 раз на тиждень півколом; на ногах 1 раз на два тижні прямою лінією;
гігієнічні ванни до 6 місяців щоденні, в перший місяць в кип’яченій воді температура води 37°; в другому півріччі ванни через день; до двох річного віку два рази на тиждень.
Тема 4. Семіотика ураження шкіри та підшкірно - жирової клітковини
Зміни кольору шкіри
Блідість шкіри. Може спостерігатись при:
зниженні концентрації гемоглобіну і вмісту еритроцитів в периферичній крові (анемія);
набряках;
усіх варіантах шоку;
гострій судинній недостатності (запаморочення, колапс);
вегето – судинній дистонії з явищами спазму судин;
злоякісних новоутвореннях (лейкоз, лімфогранулематоз, лімфосаркома);
захворюваннях нирок (нефрит, хронічна ниркова недостатність);
хронічних захворюваннях органів травлення (гастрит, виразкова хвороба, целіакія, та ін.);
захворюваннях легень (пневмонія, туберкульоз, муковісцидоз);
захворюваннях серцево – судинної системи (ревматизм, неревматичні кардити, вродженні вади серця з скидом крові зліва направо);
у здорових дітей при конституційній гіпопігментації або глибокому розташуванні сітки шкірних капілярів, надмірному розвитку підшкірної основи.
Почервоніння шкіри:
фізіологічне у новонароджених (проста еритема), при психічному збудженні, при дії ультрафіолетових променів;
патологічне при захворюваннях, які супроводжуються лихоманкою, при вживанні судинно – розширюючих препаратів;
локальна гіперемія на носі, щоках (симптом «вовчакового метелика») характерна для системного червоного вовчака;
місцева гіперемія супроводжує вогнище запалення бешиху.
Жовтушність шкіри:
може бути фізіологічною у новонароджених. Кератинові жовтяниці виникають при надмірному вживанні моркви, цитрусових;
Патологічні жовтяниці виникають:
при гемолітичній хворобі новонароджених;
при гемолізі внаслідок отруєння гемолітичними отрутами (гриби, і т.д.);
при кон’югаційній жовтяниці;
при генетичних ферментопатіях печінки (синдроми Криглера – Наяра, Дубіна – Джонсона, Ротора);
при внутрішньоутробних інфекціях (цитомегалія, лістеріоз);
при неонатальному гепатиті;
при інфекційних захворюваннях (вірусний гепатит, лептоспіроз);
при цирозі печінки;
при пухлинах печінки;
при вродженій атрезії жовчовивідних шляхів і внутрішньопечінкових жовчних ходів;
при біліарному цирозі печінки;
при синдромі згущення жовчі і холестазі.
Ціаноз:
Він супроводжує синдром респіраторних порушень у новонароджених, пневмонії, пневмотораксі, крупі, попаданні стороннього тіла в дихальні шляхи, бронхіоліті, стенозуючому ларинготрахеїті. Ціаноз виникає при захворюваннях серцево - судинної системи: вишневий - при легеневій гіпертензії, блакитний - при тетраді Фалло, фіолетовий - при транспозиції магістральних судин, малиновий - при стенозі легеневої артерії.
Ціаноз буває: генералізований, локалізований і акроціаноз.
генералізований (тотальний) ціаноз виникає при капілярному стазі (шок, колапс), вродженній метгемоглобінемії, тривалому вживанні продуктів багатих на нітрати
локалізований ціаноз може спостерігатися на обличчі, дистальних відділах кінцівок (хвороба Рейно), а також у новонароджених в перші години життя
акроціаноз (кінчики вушних раковин, носу, пальців) спостерігається при хронічній легеневій та серцево-судинній недостатності
Пігментація шкіри спостерігається при:
підвищенній інсоляції;
хворобі Аддісона (хронічна наднирникова недостатність);
меланозах (пігментні родимі плями, веснянки).
Природжена відсутність пігменту – альбінізм, може бути генералізованим і локалізованим. Локалізована депігментація називається вітіліго, частіше виникає на тулубі, рідше на обличчі і кінцівках.
В період статевого дозрівання,особливо у дівчаток на шкірі нижньої половини живота, стегнах, молочних залозах з’являються рожеві або білі смуги – стрії. Вони також спостерігаються при швидкому наростанні маси тіла, при синдромі Іценко – Кушінга , в результаті лікування кортикостероїдами.
Семіотика уражень придатків шкіри
Нігті.
Нігті можуть бути зовсім відсутніми, деформованими або недостатньо розвиненими.
Лейконіхія – поява посередині нігтя білих плям або ліній (наслідок травм, неповноцінного харчування, хронічних захворювань ).
Запальний набряк навколо білянігтьового валика, почервоніння шкіри довкола нього характерні для пароніхії.
При невропатії, психічному напруженні діти часто обкушують нігті.
Западання середини нігтя (ложкоподібна форма) буває при хронічній гіпохромній анемії і ураженні щитовидної залози.
Деформація і зміна кольору нігтів виникає при грибкових ураженнях.
Волосся.
Тіло у новонароджених дітей вкрито ніжним волоссям (laguno), особливо багато його у недоношених дітей. Волосся на голові у новонароджених дітей також рідке, м’яке. З віком воно змінюється на більш густе основне волосся. У пубертатному періоді з’являється волосся в підпахвинних ділянках, ділянці статевих органів, у хлопчиків на обличчі.
Гіпертріхоз (надмірне оволосіня) буває при хронічних захворюваннях (ревматоїдний артрит, туберкульоз), при довготривалому прийомі кортикостероїдів, а також може бути генетично зумовленим.
Алопеція (облисіння) може бути вроджена і набута, тотальна і вогнищева. Причини алопеції:
Гіповітамінози;
Гельмінтози;
Отруєння солями важких металів;
Психогенні та ендокринні;
Аутоімунні процеси.
Облисіння потилиці спостерігається у дітей з рахітом.
Зміни якості волосся проявляється: тьмяністю, ламкістю і зустрічається при: гіповітамінозах, хронічних інтоксикаціях, недостатності заліза і інших мікроелементів в організмі дитини.
Трихомікози (грибкове ураження волосся), при цьому волосся обламане на різних рівнях, шкіра злущується.
Рідке, жорстке, ламке волосся буває у хворих на гіпотиреоз.
При педикульозі біля коренів волосся можна виявити багато дрібних яєць паразитів (гнид) , що щільно сидять на волоссі.
Ураження сальних залоз : себорея – шкіра жирна з розширеними порами; вугрі (асnе) - поява камедонів, папул, пустул.
Захворювання потових залоз проявляється як кількісними, так і якісними розладами потовиділення. Ангідроз – зменшення потовиділення, зустрічається при дерматозах, іхтіозі, псоріазі.
Посилене потовиділення зустрічається при лихоманках, вегето-судинних дистоніях, туберкульозі, початковій стадії поліомієліту.
Судинні утворення.
Судинні утворення спостерігаються при:
гемангіомах;
захворюваннях печінки ( гепатит, цироз - симптом «павучка»).
Висипки.
Висипки на шкірі проявляються первинними і вторинними елементами. До первинних належать: пляма, пухир, пухирець, пустула, папула, горбок. вузол, міхур.
Пляма – обмежена зміна кольору шкіри або слизової оболонки. Розрізняють судинні плями, а також пігментні, які можуть бути природженими (невус) і набутими (телеангіоектазії). Плями розміром до 5 мм блідо - рожевого кольору або червоного називають розеолою. Розеольозний висип спостерігається при черевному тифі, паратифах, сифілісі. Численні плями розміром від 5 до 10 мм бувають при корі. Якщо розміри плями понад 20 мм , то їх називають еритемою.
Плями запального характеру при натискуванні на шкіру пальцем зникають і знову з’являються після припинення натискування. Запальні плями можуть злущуватись, пігментуватись, але в кінцевому випадку безслідно зникають.
До незапальних плям, які виникають внаслідок порушення цілісності судин, відносять геморагічні плями, серед яких виділяють: петехії (цяткові плями), пурпуру - множинні геморагічні плями невеликих розмірів (від 2 до 5 мм), екхімози – крововиливи неправильної форми розміром понад 5 мм в діаметрі, смуговидні крововиливи - vibices .
Різні види геморагічного висипу виникають внаслідок підвищеної проникливості судинної стінки, або порушення її цілісності при запальних процесах, токсичних впливах і характерні для хвороби Шенляйн-Геноха, хвороби Верльгофа та інших геморагічних діатезів. Геморагічні плями з часом змінюють свій колір – феномен «цвітіння синця». Характерною особливістю незапальних плям є те, що вони не зникають при натискуванні пальцем, не супроводжуються суб’єктивними відчуттями.
Піхур (urticа) - безпорожнинний елемент, що виникає внаслідок гострозапального міжклітинного набряку сосочкового шару дерми і супроводжується інтенсивним свербіжем. Уртикарні висипки найчастіше характерні для алергодерматозів, але можуть бути і ознакою нейродерматозів (холодова кропив’янка), утворення пухирних елементів при механічному подразненні шкіри (уртикарний дермографізм).
Міхурець (vesicula) – виникає при серозному запаленні. Це невелике порожнинне утворення епідермісу (розміром 1-5 мм), що містить серозну рідину. Розрізняють одно - і багатокамерні міхурці. При зворотньому розвитку можуть давати ерозію (знімається покрівля міхурця), кірки (зсихається вміст міхурця) або зникає безслідно. Згруповані міхурці дістали назву герпесу.
Міхур - велике порожнинне утворення, що містить серозну, серозногеморагічну рідину і відрізняється від міхурця значно більшими розмірами (6-15 мм і більше). Міхурі виникають при опіках, синдромі Лайєла, міхурчатці. Зворотній розвиток міхурів також супроводжується утворенням ерозій, більш товстих, іноді темних кірок.
Пустула (pustulа) або гноячок – обмежене порожнинне утворення гострозапального характеру виникає внаслідок некрозу епітеліальних клітин. Порожнина пустули містить гнійний ексудат. Поверхневі (епідермальні пустули) зникають безслідно, а глибокі (дермальні) залишають після себе рубець. Цей елемент характерний для стафіло- та стрептодермій.
Папула (papula) або вузлик – безпорожнинний елемент, який виникає внаслідок різних патологічних процесів в епідермісі і верхніх шарах дерми. Залежно від розміру виділяють міліарні (0,1-0,2 см в діаметрі), лентикулярні (до 0,5см) і нумулярні папули (1-2 см в діаметрі). Папули підвищуються над поверхнею шкіри (конусовидні, шаровидні, плоскі з пупковидним вдавленням). Колір папул від блідо–рожевого до червоного з різними відтінками. Папульозний висип буває при корі, краснусі, геморагічному васкуліті.
Горбок (tuberculum) – безпорожнинний елемент діаметром 5-10 мм, який виступає над рівнем шкіри при скупченні клітин запального інфільтрату в глибоких шарах дерми. По собі залишає шкірну атрофію або рубець.
Вузол (nodus) – це безпорожнинний елемент, який відрізняється від горбка за розміром (понад 10 мм) і місцем локалізації інфільтрату. Первинний інфільтрат вузла розташований в підшкірній основі і процес поступово поширюється на дерму, а потім і на епідерміс. Розміри вузла більші ніж горбика.
Вторинні елементи.
Вторинні елементи розвиваються з первинних при подальшому або зворотньому їх розвитку. До вторинних елементів висипу відносяться: ерозія, садно, тріщина, виразка, рубець, лусочка, кірка, ліхеніфікація, вегетація та пігментація.
Ерозія (erosio) – поверхневий дефект шкіри в межах епідермісу. Виникає в процесі еволюції або порушення цілісності стінок пухирців, пухирів, епідермальних пустул, а також на поверхні запальних папул та інфільтратів. Дно ерозії соковите, не кровоточить. При загоєнні ерозії не залишають слідів. У дітей частіше виникають при попрілостях ІІ –ІІІ ступеню, екземі.
Садно (excoriatio) – це більш глибоке пошкодження шкіри, при якому уражаються верхні шари дерми. Найчастіше виникає внаслідок механічного пошкодження шкіри (травма, подряпина, розчухування). Садно має лінійну форму і вкрите кров’яними кірочками. При ускладненні вторинною інфекцією можуть залишитись дуже поверхневі лінійні рубчики.
Тріщина (rhagades) – з'являється внаслідок втрати шкірою еластичності при тривалих хронічних запальних процесах. Найчастіше тріщини виникають в природних складках, при попрілостях ІІІ ступеня, екземі. Розрізняють поверхневі тріщини, які загоюються без утворення рубців і глибокі, які загоюються з рубцем. Тріщини також можуть виникати при значному потовщенні рогового шару епідермісу (тріщини п’яток, долоней, ліктів).
Виразка (ulcus) – глибокий дефект шкіри. В процес втягуються дерма, підшкірна основа і прилеглі тканини. Загоєння виразок закінчується формуванням рубця. Виразки утворюються на місцях глибоких пустул, горбків, вузлів.
Рубець (cicatix) – виникає при заміщенні глибоких дефектів шкіри грубою волокнистою сполучною тканиною. Розрізняють плоскі рубці (на одному рівні із здоровою шкірою), атрофічні що розташовані нижче від рівня шкіри і гіпертрофічні рубці, які виступають над шкірою. В залежності від первинних елементів, рубці можуть мати певний вигляд – штамповані, зіркоподібні, віспоподібні, лінійні та інші.
Лусочка (squama) – це рогова пластинка, що відокремилася з поверхні рогового шару. Особливо помітне виражене злущення при псоріазі, лишаї, екземі. В залежності від величини лусочок розрізняють дрібнопластинчасте (при корі) і великопластнчасте злущення при скарлатині. Значне нашарування рогових пластинок, які не злущуються вчасно, зумовлює гіперкератоз. Злущення ще називають десквамацією.
Кірки (cruste) – утворюються при висиханні на шкірі вмісту порожниних елементів (пустул, міхурців, міхурів), виділень виразок. Розрізняють серозні, серозно – гнійні, гнійні і кров’янисті кірки.
Ліхеніфікація (lichenificatio) – ущільнення шкіри з вираженою сухістю, потовщенням із зміною малюнка шкіри і звичайного забарвлення. Виникає внаслідок хронічного запального процесу шкіри (нейродерміт, екзема).
Вегетація (vegetation) – це розростання сосочків шкіри вище звичайного рівня, що розвивається на дні існуючих ерозій або виразок. Поверхня вегетацій дуже волога, завжди кровоточить при травмуванні.
Вторинна пігментація (pigmentations) з’являється після розсмоктування морфологічних елементів, особливо папул (частіше при корі), може тимчасово лишатись після загоєння ерозій, виразок, на місці вегетації.
Семіотика уражень підшкірної основи
Надмірний розвиток підшкірної клітковини відбувається при ожирінні.
Ступені ожиріння :
І ступінь – надлишок маси тіла становить 10-29 %;
ІІ ступінь – 30-49 %;
ІІІ ступінь – 50-99 %;
ІV ступінь – 100 % і більше.
У дітей першого року життя зменшення товщини підшкірної основи (гіпотрофія) спостерігається при кількісному і якісному недоїданні, тяжких інфекційних захворюваннях при вроджених вадах розвитку.
Ступені гіпотрофії:
І ступінь – дефіцит маси тіла становить від 11 до 20 % (підшкірна основа зникає на животі і потоншується на тулубі);
ІІ ступінь – дефіцит маси становить від 21 до 30 % (підшкірна основа зникає на тулубі та кінцівках і залишається тільки на обличчі);
ІІІ ступінь – дефіцит маси становить понад 30% (підшкірна основа у немовлят повністю зникає; шкіра дрябла позбавлена еластичності, звисає дряблими складками особливо на стегнах; обличчя дитини має вигляд старечого).
Семіотика уражень підшкірної клітковини передбачає знання понять склереми і склередеми.
Склерема виникає частіше у новонароджених на першому тижні життя, особливо у недоношених. Ознаки склереми : на сідницях і стегнах з’являється місцеве або дифузне ущільнення підшкірної клітковини, шкіра не збирається в складку, бліда, холодна, при натискуванні пальцем не залишається заглибини. Виникнення склереми пов’язане з переохолодженням тіла, зневодненням, особливостями обміну речовин.
Склередема – захворювання близьке по етіології до склереми. Ознаки склередеми: жирові відкладення в ділянці гомілок ущільнюються, при натискуванні пальцем залишається заглибина. В подальшому шкіра стає щільною, холодною на дотик. Майже не збирається в складку. На відміну від склереми склередема у важких випадках уражає шкіру підошв і долонь.
Схема протоколу обстеження шкіри і підшкірно-жирової клітковини дитини
Скарги
Анамнез захворювання
Анамнез життя
Об’єктивне обстеження:
А. Шкіра:
Огляд: колір, висипання
Пальпація: вологість, температура, еластичність
В. Придатки шкіри:
Нігті – форма, колір, зміни
Волосся на голові – вигляд, зміни
Брови, вії - вигляд, зміни
С. Слизові оболонки (губи, ясна, кон’юнктиви):
Колір, висипання
Вологість
D. Підшкірно-жирова клітковина:
Ступінь, симетричність розвитку
Товщина складки
Е. Визначення периферичних набряків
F. Визначення тургору м’яких тканин
Інтерпретація результатів додаткових методів дослідження
Висновок: обгрунтування синдромів ураження
1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 35