Тема 11. Перкусія абсолютних та відносних меж серця у дітей, семіотика порушень. Семіотика уражень і основних захворювань серцево-судинної системи у дітей.
ПЕРКУСІЯ
За допомогою перкусії визначають розміри серця. З розвитком науково-технічного прогресу і нових технологій в медицині деякі автори вважають, що перкусія серця втратила своє значення. Крім того, необхідно враховувати межі надійності перкусії як діагностичного методу. Безумовно, не можна розраховувати на велику точність перкусії серця. Це пов’язано як з індивідуальним оволодінням технікою перкусії так і з чисельними об’єктивними факторами – потовщена підшкірно-жирова клітковина, деформації грудної клітки, розміщення легеневих країв, високе стояння діафрагми, великі молочні залози. Тому результати перкусії серця необхідно порівнювати з іншими даними об’єктивного обстеження хворого і особливо з даними рентгенологічного дослідження.
Частина серця, яка прилягає до передньої стінки грудної клітки визначена як «абсолютна серцева тупість». Ділянка, яка відповідає істинним топографічним межам серця отримала назву «відносної серцевої тупості». Перкусію серця починають з визначення відносної, а потім абсолютної тупості. У дітей раннього віку застосовують безпосередню перкусію – зігнутим під прямим кутом пальцем у лежачому положенні дитини. Перкутують від ясного до тупого звуку. Палець-плесиметр щільно притискають до грудної клітки, розташовуючи його паралельно до тієї границі, яку визначають. Границі відносної серцевої тупості визначають тихою перкусією в такій послідовності: права, ліва, верхня.
Щоб знайти праву границю відносної тупості спочатку визначають верхню границю печінкової тупості (або нижню границю правої легені) голосною перкусією, починаючи з ІІІ міжребер’я по середньоключичній лінії. Потім піднімаються на одно міжребер’я, пальці ставлять під прямим кутом до ребра і тихою перкусією «малими кроками» йдуть у напрямку від соска до грудини. Границю визначають по зовнішньому краю пальця – плесиметра.
Ліва границя збігається з верхівковим поштовхом. Якщо його не вдається знайти, то перкусію проводять по ІV або V міжребер’ю, починаючи від сердньопахвинної лінії в напрямку серця. Палець – плесиметр ставлять перпендикулярно до ребер, границю визначають по зовнішньому краю пальця.
Поперечник серця – відстань від правої до лівої границі – вимірюють у сантиметрах.
Верхня границя: палець – плесиметр ставлять біля лівого краю грудини паралельно до ребер і опускаються донизу від І міжребер’я. При вкороченні перкуторного звуку відмітку роблять по верхньому краю пальця.
Визначення абсолютної тупості серця проводять найтихішою перкусією за тим самим порядком, починаючи від границь відносної тупості.
Границі судинного пучка визначають у ІІ міжребер’ї справа і зліва. Палець – плесиметр ставлять по середньоключичній лінії перпендикулярно до ребер і пересувають його в напрямку грудини до появи притупленого звуку. Мітку ставлять по зовнішньому краю пальця – плесиметра, відстань вимірюють в сантиметрах.
Границі серцевої тупості при перкусії
| Вік | Відносна / Абсолютна | ||
| Верхня | Ліва | Права | |
| 0-2 р. | ІІ ребро / ІІІ ребро | 1-2 см назовні від лівої соскової лінії / між лівою сосковою і парастернальною лініями | Права парастернальна лінія/ лівий край грудини |
| 3-7 р. | ІІ міжребер’я / ІІІ міжребер’я | Досередини від правої парастернальної лінії / лівий край грудини | |
| 8-12 р | ІІІ ребро / ІV ребро | Ліва соскова лінія / між лівою сосковою і парастернальною лініями | Посередині між правою парастернальною лінією і правим краєм грудини / лівий край грудини |
В клініці діагностичне значення має збільшення або зменшення відносної серцевої тупості. В нормі розміри відносної серцевої тупості можуть збільшуватися або зменшуватися в зв’язку з різною висотою стояння діафрагми. Хибна уява про розміри відносної серцевої тупоті виникає при емфіземі легень.
Збільшення відносної тупості вправо обумовлено розширенням правого передсердя або правого шлуночка (в основному, при ізольованому стенозі легеневої артерії та недостатності тристулкового клапана); вліво – збільшенням лівого шлуночка, а вгору – лівого передсердя. Збільшення відносної серцевої тупості в усі сторони спостерігається при фіброеластозі ендокарду, ексудативному перикардиті, деяких вроджених вадах серця.
Крім того, за допомогою перкусії можна визначити зміщення серця вліво або вправо. Зміщення серця в ділянку ураження легень спостерігається при ателектазі легень, а зміщення серця в протилежну від ураження сторону можна спостерігати при ексудативному плевриті, пневмотораксі.
АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК
Артеріальний тиск (АТ) є важливою складовою обстеження дитини з патологією серцево – судинної системи. Ширина манжетки для вимірювання АТ повинна становити 40%-50% окружності плеча (чи 125%-155% діаметру), на якому вимірюють АТ і камера повинна бути доволі довгою, щоб повністю охопити плече. До цього вибір манжетки базувався на довжині плеча (3/4 довжини плеча), але дослідженнями останніх років було доведено, що така рекомендація не є достатньо точною і науково обґрунтованою. Тиск вимірюють у положенні дитини сидячи чи лежачи. Апарат установлюють так, щоб нульова поділка шкали знаходилась на рівні досліджуваної артерії і серця дитини. Манжетку накладають щільно на 2-3 см вище від ліктьового чи колінного суглобу (у випадку вимірювання АТ на стегновій артерії). Перша поява пульсової хвилі супроводжується появою І тону і відповідає систолічному тиску. Відсутність останнього тону фіксується як діастолічний тиск. Вимірювання необхідно проводити 2 – 3 рази з інтервалом в 2 – 3 хвилини і виводити середню величину з цих показників. Середнє значення АТ є максимально правдивим, оскільки показник єдиного виміру АТ завжди є вищим.
У дітей раннього віку АТ може бути виміряний осцилометричним методом за допомогою відповідний приладів. Доведено, що навіть у найновіших моделях систолічний тиск визначається на 10 мм рт.ст. вище, ніж при аускультативному методі. Однак, норми рівнів АТ у дітей до 5 років отримані саме за допомогою приладів. Це пов’язано з тим, що у дітей раннього віку неможливо достовірно визначити аускультативні рівні АТ.
Персентильні значення систолічного тиску (мм рт. ст.) (середнє значення з трьох вимірів)
| Вік (роки) | Персентилі | Середнє значення | Персентилі | ||||
| 5-та | 10-та | 25-та | 75-та | 90-та | 95-та | ||
| ХЛОПЧИКИ | |||||||
| 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 | 78 81 82 83 85 86 88 91 94 96 99 100 100 | 81 84 85 86 88 89 91 94 97 99 102 103 103 | 87 89 90 92 93 95 97 99 102 105 107 108 109 | 92 95 96 97 99 100 102 105 108 110 113 114 114 | 98 100 102 103 104 106 108 111 113 116 118 120 120 | 103 105 107 108 109 111 113 116 118 121 124 125 125 | 106 108 110 111 113 114 116 119 122 124 127 128 128 |
| ДІВЧАТКА | |||||||
| 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 | 79 80 81 83 85 87 89 91 92 93 94 94 95 | 82 83 84 86 88 90 92 94 95 96 97 97 98 | 87 88 89 91 93 95 97 98 100 101 101 102 103 | 92 93 94 96 98 100 102 104 105 106 107 107 108 | 97 98 99 101 103 105 107 109 110 111 112 112 113 | 102 103 104 106 108 110 112 113 115 116 117 117 118 | 105 106 107 109 111 113 115 116 118 119 119 120 121 |
Персентильні значення діастолічного тиску (мм рт. ст.) (середнє значення з трьох вимірів)
| Вік (роки) | Персентилі | Середнє значення | Персентилі | ||||
| 5-та | 10-та | 25-та | 75-та | 90-та | 95-та | ||
| ХЛОПЧИКИ | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 | 34 38 40 42 42 42 42 42 42 42 43 45 47 | 37 41 44 45 45 45 45 45 45 45 46 48 51 | 43 47 49 50 51 51 51 50 51 51 51 53 56 | 49 53 55 56 57 57 57 56 56 57 57 59 62 | 55 59 61 62 63 63 63 62 62 63 63 65 68 | 60 64 66 68 68 68 68 68 68 68 69 71 73 | 63 67 70 71 71 71 71 71 71 71 72 74 77 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| ДІВЧАТКА | |||||||
| 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 | 35 38 40 42 43 43 43 43 43 44 44 45 46 | 38 41 44 45 46 46 46 46 47 47 47 48 49 | 44 47 49 50 51 51 51 52 52 52 52 53 54 | 49 52 54 56 56 57 57 57 57 58 58 59 59 | 55 58 60 61 62 63 63 63 63 63 64 64 65 | 60 63 65 67 67 68 68 68 68 68 69 69 70 | 63 66 68 70 70 71 71 71 71 72 72 73 73 |
Норми АТ (систолічний/діастолічний [середній]) (мм рт.ст.) у дітей до 5 років
| Вік | Середній АТ | 90-та персентиль | 95-та персентиль |
| 1 -3 дні 1 міс.-2 р. 2 – 5 р. | 64/41 (50) 95/58 (72) 101/57 (74) | 75/49 (59) 106/68 (83) 112/66 (82) | 78/52 (62) 110/71 (86) 115/68 (85) |
Якщо рівень АТ є вищим 90 персентилі для цього віку і статі при трьох вимірюваннях, то діагностується артеріальна гіпертензія. Проте, в багатьох дослідженнях було доведено, що в даному випадку необхідно враховувати фізичний розвиток дитини (особливо вагу). Підвищення АТ у дітей буває первинним (гіпертонічна хвороба) та вторинним (симптоматична гіпертензія). Симптоматична гіпертензія виникає внаслідок захворювань серцево–судинної системи (КоА, хвороба Такаясу, вузликовий періартеріїт, вегето-судинна дистонія), захворювань нирок (гіпоплазія нирок, гострий гломерулонефрит, гідронефроз), цукровому діабеті.
Зниження АТ (рівень АТ < 10 персентилі) характерне для колапсу, шоку, міокардиту.
ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРОБИ
І. Найчастіше застосовуються в педіатричній практиці функціональні проби за Н.А.Шалковим з дозованим навантаженням. Дихальні проби (Штанге) важко провести у дітей до 5–6 р. і лікар не може бути впевнений в достовірності проведеної проби. Функціональні проби дозволяють визначити стан серцево-судинної системи (у спортсменів в тому числі) і об’єктивно встановити І ступінь хронічної серцево-судинної недостатності.
Дитина лежить чи сидить у стані спокою. Вимірюють АТ, пульс і частоту дихання за одну хвилину. Навантаження підбирають залежно від стану дитини та її фізичної підготовки. Усі вимірювання повторюють через 3 – 5 – 10 хв. після навантаження. При задовільній функції серцево-судинної системи усі визначені показники повертаються до вихідних через 3-5 хв.
| Номер проби | Характер фізичного навантаження | Категорії обстежуваних |
| 1, 2, 3 4, 5, 6 7 8 | Перехід із горизонтального у сидяче положення 3 або 5, або 10 разів 5-10-20 глибоких присідань протягом 10-20-30 секунд або піднімання на 10-20-30 сходинок Навантаження тренувального характеру (біг, велосипед, плавання) Навантаження спортивного характеру | Дітям, що перебувають на ліжковому режимі Дітям, що перебувають на загальному лікарняному режимі або для уточнення ССН І Здоровим дітям, які займаються фізкультурою Здоровим дітям, які займаються спортом |
ІІ. Для клінічно здорових дітей, з метою визначення толерантності фізичного навантаження застосовують тест Руф’є. Збільшення тесту Руф’є є також ознакою надмірних тренувань і перевтоми.
1. Після 5-хвилинного відпочинку в положенні сидячи дитині вимірюють частоту пульсу (Р1) за 15 секунд.
2. Дитина виконує 30 глибоких присідань, виводячи руки вперед, за 45 секунд.
3. Після цього дитина сідає і їй вимірюють пульс за перші 15 секунд (Р2) і останні 15 секунд 1-ої хвилини відпочинку (Р3).
Тепер необхідно обчислити індекс Руф’є.
ІР = 4 (Р1 + Р2 + Р3) – 200 / 10
Якщо: ІР < 0 – навантаження переносяться прекрасно;
ІР < 3 – висока здатність переносити навантаження;
ІР 3 – 5 – добра здатність переносити фізичні навантаження;
ІР 6 – 10 – задовільна;
ІР 11 – 15 – слабка;
ІР > 15 – незадовільна.
1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 35