1. основні анатомо- топографічні відділи нервової системи сторінка 6

прогресуючу периферичну вегетативну недостатність (прогресуюча дизавтономія). Клінічна картина складається з фіксованої тахікардії (незалежно від стану спокою чи навантаження), ортостатичної гіпотензії (падіння артеріального тиску при вставанні, що може супроводжуватись запамороченням, обмороками, падінням), порушень сечовипускання та дефекації (невтримання сечі, закрепи або ж проноси), статевою дисфункцією, порушенням потовиділення тощо.
Особливе клінічне значення мають дифузні ураження клітин бокових рогів, клітин симпатичних паравертебральних гангліїв та вегетативних волокон у складі периферичних нервів, які бувають при гострих та хронічних полінейропатіях (гостра демієлінізуюча запальна полірадікулонейропатія
Гійена-Барре, діабетична чи амілоїдна полінейропатія) чи при поширених нейродегенераціях
(хвороба Паркінсона, мультисистемна атрофія, синдром Шая-Драйджера). В таких випадках розвивається клінічний синдром, який позначають як прогресуючу периферичну вегетативну
недостатність (прогресуюча дизавтономія). Клінічна картина складається з фіксованої тахікардії
(незалежно від стану спокою чи навантаження), ортостатичної гіпотензії (падіння артеріального тиску при вставанні, що може супроводжуватись запамороченням, обмороками, падінням), порушень сечовипускання та дефекації (невтримання сечі, закрепи або ж проноси), статевою дисфункцією, порушенням потовиділення тощо.
З пошкодженням симпатичних волокон у складі крупних периферичних нервів (серединного, великогомілкового) пов'язують розвиток специфічного больового синдрому в кінцівках, коли ці нерви охоплюються у пошкодження (травматичне передусім) – так званого комплексного регіонального
больового синдрому (КРБС). Раніше його називали каузалгією (синдром Пірогова-Вейр Мітчела) чи симпаталгічним синдромом з трофічними порушеннями. Він відрізняється стійкістю, хронічним перебігом, поєднанням специфічного характеру болю (нейропатичний біль з механічною та динамічною
алодинією, коли будь-яке подразнення – дотик, температурне – сприймається як больове і стійко продовжується незважаючи на припинення подразнення, розпливається за локалізацією, вкрай негативно емоційно забарвлене) з місцевими трофічними розладами у тканинах – набряк, почервоніння чи синюшність шкіри, атрофії та остеопороз у кістках та суглобах). Аналгетики зазвичай не допомагають, хоча певне полегшення болю можна досягти застосуванням протиепілептичних засобів (топірамат, габапентін) чи антидепресантів (амітриптілін).
Різноманіття клінічних проявів ураження стовбура головного мозку залежить від локалізації і величини вогнища патологічного процесу. Найбільш частими топико-діагностичними ознаками ураження середнього мозку є альтернирующие синдроми, різні окорухові порушення, розлади свідомості і сну, децеребрационная ригідність. При локалізації вогнища в підставі середнього мозку переважають провідникові розлади.
Розвивається альтернірующій синдром Вебера, який характеризується ураженням окорухового нерва на стороні вогнища і геміплегією з центральним парезом м’язів обличчя і мови на протилежній стороні.
Клінічно крововиливи в стовбур мозку характеризуються порушеннями свідомості і вітальних функцій, симптомами ураження ядер черепних нервів, двосторонніми парезами кінцівок (іноді спостерігаються альтернирующие синдроми). Часто спостерігаються стробізм (косоокість), анізокорія, мідріаз, нерухомий погляд, «плаваючі» руху очних яблук, ністагм, порушення ковтання, двосторонні пірамідні рефлекси, мозочкові симптоми. При крововиливах в міст відмічаються міоз, парез погляду в бік вогнища. Раннє підвищення м’язового тонусу (горметонія, децеребрационная ригідність) виникає при крововиливах у оральні відділи стовбура мозку. Вогнища в нижніх відділах стовбура супроводжуються ранньої м’язовою гіпотонією або атонією.
Синдром ураження бічних рогів проявляється численними вегетативними, трофічними, секреторними, вазомоторними розладами в зонах іннервації відповідних сегментів. Основні порушення проявляються розширенням шкірних пір, гіпергідрозом (підвищене потовиділення), блідістю шкіри і гіперкератозом
(надмірний розвиток рогового шару шкіри). При синдромі бічного роги спостерігаються легко виникають тріщини, садна, рани, які довго гояться, легко інфікуються. Бічні роги крижових сегментів забезпечують парасимпатичну регуляцію органів сечової та статевої систем, а також прямої кишки. Патологія цього рівня пов'язана з розвитком нетримання сечі і калу. Синдром ураження бічних канатиків проявляється втратою больової і температурної чутливості на стороні, протилежній вогнищу. При залученні в процес розташованих в бічних канатиках пірамідних шляхів виникають парези (паралічі) спастичного характеру на стороні поразки.
(плексити) - ураження нервових сплетінь (шийного, плечового і попереково -крижового). Найчастіше зустрічається ураження плечового сплетіння.
Етіологія. Травма (пологи, вивих плечового суглоба, автомобільна катастрофа, здавлення під час тривалого наркозу або тривале носіння на плечі великих тягарів - "рюкзачними параліч" , ножове поранення), інфекція

(herpes zoster), аутоімунні порушення (введення сироватки), пухлини (карцинома верхівки легені), радіація
(променева терапія), синдром верхньої апертури грудної клітини (шийні ребра, кісткова мозоль ключиці).
Невралгії та неврити розвиваються в резутаті ураження периферичних нервів, яке обумовлене травмою, слабким кровопостачанням, здавлюванням, інфекцією, інтоксикацією та іншими факторами.
Неврит - це процес запалення, до якого заклучаються периферичні нерви. Неврити можна розділити на 2 категорії:
1. Мононевриты - вид невриту, що зачіпає один з нервів (сідничний або лицьовий).
2. Поліневрити зачіпають множинну кількість нервів. Наприклад, міжреберний неврит.
Невралгія - ураження периферичних нервів, що супроводжується больовими нападами в області іннервації.
При невралгії не спостерігаються рухові порушення або зниження чутливості. Захворювання розвивається в нервах, що проходять через тонкі отвори і/або канали.
Залежно від ділянки, в якій виникає біль, розрізняють такі типи невралгії:
• міжреберна невралгія;
• - потилична, лицьова невралгія;
• - постгерпетична невралгія;
• - невралгія трійчастого нерва;
48.Оболонки головного мозку.Менінгеальний синдром.Спинномозкова рідина,її
цркуляція.Люмбальна пункція.Лабораторне дослідження ліквора.
Головний мозок оточений трьома оболонками, які є продовженням оболонок спинного мозку. Павутинна оболонка головного мозку розташована всередині від твердої мозкової оболонки і відокремлюється від неї субдуральним простором. Павутинна оболонка у вигляді містків перекидається з однієї частини на іншу. Від м'якої оболонки павутинна відділена підпавутиним (субарахноїдальним) простором, в якому міститься спинномозкова рідина. Над широкими і глибокими борознами павутинна оболонка утворює подпавутинное цистерни. М'яка (судинна) оболонка - сама внутрішня оболонка мозку. Вона щільно прилягає до поверхні мозку, заходить у всі щілини і борозни. Складається з пухкої сполучної тканини, в товщі якої знаходяться кровоносні судини, що забезпечують харчування мозку.
Симптомокомплекс подразнення мозкових оболонок. Подразнення мозкових оболонок може бути зумовлене їх запаленням, інтоксикацією та крововиливом у субарахноїдальний простір. Виникає
менінгеальний синдром: упертий, стійкий головний біль, часто з явищами нудоти і фонтаноподібного блювання, гіперестезія шкіри, підвищення чутливості до зорових та слухових подразників (загальномозкові симптоми).
Досить типовою є поза хворого у ліжку, відома як поза «лягавої собаки»: хворий лежить із закинутою головою та підтягнутими до живота ногами.
Менінгеальний синдром характеризується наявністю менінгеальних симптомів: ригідністю потиличних м'язів, симптомами Менлеля, Керніга, Брудзінського, Бехтерева.
Ригідність потилиці викликана різким підвищенням тонусу м'язів, що розгинають голову. Спроби пасивно зігнути голову хворого закінчуються невдало: разом з головою піднімається верхня частина тулуба.
Симптом Менделя — різкий біль під час натискування на передню стінку зовнішнього слухового ходу.
Хвороблива гримаса виникає і тоді, коли хворий знаходиться у непритомному стані.
Симптом Керніга - хворий неспроможний розігнути ногу в колінному суглобі, якщо вона перед тим була зігнута під прямим кутом у кульшовому та колінному суглобах. М'язи, що згинають гомілку, у цей час напружені.
Верхній симптом Брудзинського мимовільне згинання ніг у кульшових і колінних суглобах та підтягування
їх до живота під час спроби пасивного згинання голови.
Середній симптом Брудзинського ті ж самі дії, що й у попередньому, у відповідь на натискування на лобок.
Нижній симптом Брудзинського, або контралатеральний, полягає в тому, що під час перевірки симптому
Керніга, інша нога згинається у кульшовому та колінному суглобах і підтягується до живота.
Симптом Бехтерева - перкусія виличної дуги викликає головний біль та хворобливу гримасу

Шлуночки мозку (як і під павутинний простір) містять спино-мозкову рідину (ліквор), яка виробляється переважно венозними судинними сплетеннями в бокових шлуночках. Звідти ліквор проходить у
III шлуночок, Сільвієв водогін і IV шлуночок і, далі – в субарахноїдальний простір. Всмоктується спино- мозкова рідина переважно Пахіоновими грануляціями – ворсинкоподібними виростами м’якої мозкової оболонки вздовж сагітального синусу. Частина ліквору розсмоктується периневрально, по ходу черепних та спинальних нервів.
Спино-мозкової рідини у людини небагато – 150 – 170 мл, але за добу її синтезується понад 700 мл, тобто обмін дуже інтенсивний, що вказує на важливе біологічне значення ліквору. Це не тільки внутрішнє середовище нервової системи, в якому вона «плаває», що захищає її від механічних поштовхів. Це середовище, в якому відбувається інтенсивний обмін речовин, медіаторів тощо, відбуваються поки не збагненні імунні реакції (як відомо, мозок відокремлений від загальної імунної системи організму, для чого слугує спеціальний гемато-енцефалічний бар’єр, частками якого є судинні стінка, периваскулярна глія, судинні сплетення та безпосередньо ліквор).
Нормальний склад та властивості ліквору показані в таблиці.
Колір
Безколірна
Прозорість
Прозора
Тиск
110 – 140 мм водного стовпа
Клітини
3 – 5 в 1 мм
3
, лімфоцити
Білок
0,2 – 0,3 г/л
Хлориди
115 – 125 ммоль/л
Глюкоза
2,2 – 3,6 ммоль/л *
Реакції Панді, Нонне-Апельта негативні
- вміст глюкози в лікворі дорівнює приблизно ½ вмісту її в крові, це важливо враховувати у хворих з цукровим діабетом тощо
. Найдоступнішим засобом отримання для дослідження спинномозкової рідини є люмбальна
пункція. Вона також надає можливість введення в субарахноїдальний простір лікарських препаратів та контрастних речовин. У певних ситуаціях роблять субокципітальні
пункції, проте ця маніпуляція потребує умов нейрохірургічного стаціонару.
Протипоказанням до проведення люмбальної пункції є підозра на об'ємний процес задньої черепної ямки або скроневої частки. У такому разі взяття спинномозкової рідини може посилити дислокаційні порушення і стати причиною защемлення мозкового стовбура у великому потиличному отворі або у вирізці намету мозочка. Люмбальна пункція у таких хворих має проводитися лише в умовах нейрохірургічного стаціонару. Пункція також є протипоказаною при наявності запальних уражень шкіри та кісткового апарату в поперековій ділянці.
Пункцію найчастіше виконують у положенні хворого лежачи на боці. З метою зменшення поперекового лордозу і розширення міжхребцевих проміжків ноги хворого треба зігнути таким чином, щоб стегна були приведені до тулуба. Згинання хребта посилюються нахилом голови вперед. У разі сильного поперекового сколіозу пункцію проводять у положенні хворою сидячи. Шкіру поперекової ділянки дезінфікують йодом. Шкіру і підшкірну жирову клітковину у ділянці пункції інфільтрують 0,5 % розчином новокаїну. Пункцію роблять спеціальною голкою з мандреном.
Спинний мозок закінчується біля верхнього краю другого поперекового хребця (L2), але у хворих низького зросту та дітей конус pозташований нижче. Голку звичайно вколюють між L3— L4, або між L4 —
L5. Орієнтиром є лінія, що з'єднує найвищі точки клубових кісток і перехрещує хребет на рівні L4.
Голку разом з мандреном вколюють сагітально у положенні трохи догори. На глибині 5 см відчувається опір жовтої зв'язки, після проходження якої голка проколює тверду мозкову оболонку, що іноді супроводжується характерним хрустінням. Заглиблюючись ще на 2-3 мм, голка опиняється у субарахноїдальному просторі. Мандрен вилучають і кладуть на стерильну серветку. Якщо пункція пройшла вдало, з голки починає капати спинномозкова рідина (50-60 крапель на хвилину.
Ненадходження спинномозкової рідини («суха» пункція) найчастіше зумовлено технічними помилками: голка або пішла в бік, або її було введено недостатньо глибоко, або, навпаки, занадто глибоко і вона уперлася в тіло хребця чи в хребцевий диск. В останньому випадку перфорація переднього листка оболонки може стати причиною кровотечі з епідуральної вени з потраплянням крові у спинномозкову рідину. Якщо корекція положення голки є безрезультатною, пункцію повторюють в іншому міжхребцевому проміжку. Справжня
«суха» пункція спостерігається у разі пухлин кінського хвоста, що заповнюють поперекову цистерну, або