Уральська Державна Медична Академія
Курс Клінічної Фармакології
КЛІНІКО-ФАРМАКОЛОГІЧНА МАПА
П.І.Б., хворого:
Вік: 63 роки Зріст: 166 см Маса: 56 кг
Місце проживання: Єкатеринбург, Кіровський район, вул. Східна
Професія: пенсіонерка
Лікувальна установа: МКЛ № 7
Відділення: пульмонологічне; палата: № 654
Дата надходження: 25.05.02
Діагноз: ХОЗЛ, ендогенна бронхіальна астма, середньої тяжкості, гормонозалежна, фаза загострення, хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення; дифузний пневмосклероз; емфізема легенів; дихальна недостатність II ст.; Легенево-серцева недостатність у стадії компенсації; ГБ I ст.
П.І.Б. куратора:
Факультет:
Викладач:
Оцінка :_____________
СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ:
У момент надходження хвора пред'являла скарги на задуху; ниючі, що тиснуть болі в області серця; вимушене положення - ортопное; дифузний ціаноз. На момент курації скарг не пред'являла.
2. КОРОТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: (дата початку захворювання, перші симптоми, лікування до звернення до лікаря, ефект від нього; перше звернення до лікаря. Лікування і ефект; вказати дати наступних загострень, проведене лікування і ефект; причина даної госпіталізації)
Вважає себе хворою близько 10 років, коли з'явився перший напад задухи. Тоді була привезена на СМП - був поставлений діагноз бронхіальна астма. Брала бекотид, теопек - допомагали. Останній напад пов'язує з різкою зміною погоди. Вночі (25.05.02) відчула, що починає задихатися. Викликала СМП. Була доставлена до пульмонологічного відділення в МКЛ № 7 в ПІТ.
3. КОРОТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: (де, в якій сім'ї народився, наявність спадкових захворювань у родичів, трудової анамнез з вказівкою наявності професійних шкідливостей і несприятливих умов праці; перенесені захворювання із зазначенням року встановлення діагнозу; алергологічний анамнез; шкідливі звички)
Народилася в Єкатеринбурзі. У батька була виразкова хвороба, у матері ЖКБ. У старшого сина СС захворювання. З 16 років працювала в кінопрокаті 10 років (вред. фактори: пил), потім 7 років в друкарні (вред. фактори: цинк, пил). Після цього працювала в телестудії проявщіцей 7 років. Потім у Міській Телефонної Мережі інкасатором. Зараз на пенсії. Квартирні умови задовільні. Аллергоанамнез спокійний. Гемотрансфузій не було. Хворобою Боткіна, туберкульоз, венеричними хворобами не хворіла.
4. Об'єктивне дослідження ФІЗИЧНИМИ МЕТОДАМИ: (коротко загальний огляд і дослідження по системах) На момент курації. Загальний огляд Стан: задовільний Положення: активне Шкіра і слизові оболонки блідого кольору Набряки не виявлені Лімфовузли не пальпуються. Органи дихання Форма грудної клітки: бочкоподібна Підвищена ригідність грудної клітини. Тип дихання грудний. Число подихів 22 на хвилину. В акті дихання беруть активну участь міжреберні м'язи. Нижні межі легень по середній пахвовій лінії на рівні 9-го ребра, по задній пахвовій - 10 ребра, лопатки - 11 ребра, околопозвоночной - остистий відросток 12 грудного хребця. У момент нападу у хворої вислуховуються жорсткі, сухі хрипи з обох сторін над всією поверхнею легенів, дихання ослаблене везикулярне. На момент курації: ослаблене везикулярне дихання, хрипів немає. При перкусії коробковий звук, однаковий на симетричних ділянках. Бронхофонія знижена. Голосове тремтіння не змінено. Частота подихів: 26 - 24 - 22. Серцево-судинна система Деформацій грудної клітини в ділянці серця немає. Межі відносної тупості серця: в 3 міжребер'ї: права на 4 см від серединної лінії ліва на 4,5 см в 4 міжребер'ї: права на 3,5 см ліва на 8 см в 5 міжребер'ї: - ліва на 9 см Поперечник відносної тупості: 3,5 + 9 = 12,5 см. Судинний пучок визначається в 2 міжребер'ї: 6 см. При аускультації тони серця приглушені, шуми не вислуховуються. ЧСС = 86 '. Пульс: 100 - 90 - 82, задовільного наповнення і напруги. Органи травлення Мова вологий, рожевого кольору. Живіт овальної форми, симетричний, середніх розмірів, окружність 62 (по талії). Приповерхневої і глибокої пальпації: безболісний, м'який; пропальпувати сліпа і ободова кишка без пат. змін. Підшлункова залоза не пальпується. Печінка виходить з-під реберної дуги на 2 см, безболісна, розміри за Курлову: 12 * 9,5 * 8 см. Селезінка не пальпується. Сечовидільна система Симптом Пастернацького «-». Нирки не пальпуються.
5. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ: (із зазначенням їх симптомів) Бронхообструктивний синдром: задуха, ослаблене везикулярне дихання, хрипи. Підвищена легкість легкого: емфізематозная форма грудної клітки, підвищена ригідність, коробковий відтінок перкуторного звуку, зміщення нижніх меж легкого, ослаблене везикулярне дихання. Бронхітіческій синдром: сухі хрипи. Синдром артеріальної гіпертензії: підвищення артеріального тиску, гіпертрофія лівого шлуночка. Синдром хронічної дихальної недостатності: дихальна недостатність при помірному фізичному навантаженні. Синдром запалення: підвищену ШОЕ.
6. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Клінічний аналіз крові
27.05.02 |
| Гемоглобін |
| 130 г / л | Лейкоцити | 8,9 * 10 9 / л |
| Нейтрофіли | 3 |
| Сегментоядерние | 74 (47-72) | Еозинофіли | 1 | Лімфоцити | 15 (19-37) | Моноцити | 15 (3-11) | Швидкість (реакція) осідання еритроцитів | 30 мм / год |
Клінічний аналіз сечі Колір солом'яно-жовтий Прозора
Відносна щільність:
1030
(1005 - 1025)
Білок негативний Глюкоза немає
Епітелій плоский: 2-3 в п / з Лейкоцити: 1 в п / з Біохімічний аналіз крові
27.05.02
|
| Загальний білок | 74,4 | Альбуміни | 50,9 | Глобуліни: |
| a 1 | 5,6 г / л (1-3) | a 2 | 10,9 (6,10) | b | 11,1 (7-11) | g | 16,5 (8-16) | Сечовина
| 7,75 | Білірубін | 8,03 - 0 | Глюкоза ск. | 5,25 | АЛТ | 0,46 | АСТ | 0,12 |
Інші лабораторні та інструментальні методи дослідження:
УЗД черевної порожнини: нефроптоз 1-2 ст.
ЕКГ: синусовий ритм; дистрофічні зміни в міокарді гіпертрофованого лівого шлуночка. На ЕКГ від 25.05.02 немає ознак перевантаження правих відділів серця.
R: (25.05.02) легеневі поля без часткових і сегментарних затемнень; синуси вільні, діафрагма рухлива. Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз.
7. ЛІКУВАННЯ
Режим: вільний (палатний)
Дієта: немає
Не медикаментозні методи лікування: ЛФК.
ФАРМАКОТЕРАПІЯ
Препарат (основні синоніми, склад) | Разова доза
мл, таб, гр. краплі і або інш. кг. | Кратність введення | Добова доза | Особливості прийому (шлях, швидкість, зв'язок з прийомом їжі, розведення) | Дата призначення | Дата скасування | Тривалість курсу | Примітки |
«Вентолін» (сальбутамол): 2-трет-бутіламіно-1-(4-окси-3-оксиметил-феніл)-етанол
|
аерозоль для інгаляцій |
0,1 мг |
3 рази на добу |
0,3 мг |
Вдихається аерозоль для попередження нападу бронхіальної астми |
|
|
регулярно
|
|
«Бекотид» (беклометазону дипропіонат, бекломет): 9 a-хлор-11 b, 17 a, 21-тріоксі-16 b-метил-1, 4-прегнадіен-3, 20 - діона 12, 21 - дипропіонат, або 9 a - хлор-16 b - метил-преднізолонді-пропіонат)
|
аерозоль для інгаляцій |
50 мкг |
3 рази на добу |
150 мкг |
Вдихається аерозоль |
|
|
Для поліпшення ефекту. |
При тривалому застосуванні препарату може розвинутися кандидоз порожнини рота, що вимагає застосування протигрибкових засобів. |
ЩОДЕННИК Курація (з підписом куратора після кожного дня)
1.06.02 Хвора скарг не пред'являє. Стан задовільний. ЧСС = 87 уд '. Температура = 36,7. АТ = 130/90. Підпис:
3.06.02 Скарг не пред'являє. ЧСС = 85 уд '. Температура = 36,9. АТ = 130/90 Підпис:
4.06.02 Скарг немає. ЧСС = 80 уд '. Температура = 36,4 АТ = 130/80 Підпис:
ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ ПРЕПАРАТІВ, ХАРАКТЕРИСТИКА ЇХ фармакодинаміки та фармакокінетики:
«Вентолін»:
за структурою і дії близький до інших b 2 - адреностимулятори. Надає бронхорозширюючу і токолітічеськоє дію, інгібує вивільнення речовин, які обумовлюють бронхоспазм (гістамін), з тучних клітин, підвищують мукоциліарний транспорт, збільшують активність війчастого епітелію, блокує транспорт білків через ендотеліальні клітини, знижуючи ймовірність розвитку набряку легенів. Надає позитивний іно-і хронотропное вплив на серце, підвищують потребу міокарда в кисні, покращують передсердно-шлуночкову провідність, підвищують збудливість міокарда, розширюють коронарні артерії. Показання: бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт.
«Бекотид»:
відноситься до глюкокортикоїдів. Знижує вміст глобулінів в плазмі, посилює синтез вищих жирних кислот і тригліцеридів, збільшує всмоктування вуглеводів у шлунково-кишкового тракту, затримують іони натрію і води в організмі, збільшує виведення калію. Пригнічує синтез простагландинів і лейкотрієнів, інгібує синтез цитокінів та порушує взаємодію клітин, що беруть участь у запаленні, обмежує міграцію нейтрофілів у вогнище запалення, стабілізує лізосомальні мембрани, гальмує вивільнення гістаміну. Знижує кількість циркулюючих базофілів, Т-лімфоцити. Зменшує кількість еозинофілів у бронхіальної стінки. Показання: замісна терапія при недостатності кори надниркових залоз, при шоках різної етіології, астматичному статусі, придушення запальних, алергічних, аутоімунних реакцій.
ВЗАЄМОДІЯ призначення лікарських засобів - ПРОГНОЗ І МЕХАНІЗМИ:
«Бекотид» потенціює бронхорозширюючий ефект «Вентолін» в слідстві збільшення b 2 - адренорецепторів. Ці обидва препарати дуже добре взаємодіють і взаємодоповнюють один одного. Прогноз лікування даними препаратами сприятливий.
МОЖЛИВІ Побічна дія ВІД призначенні лікарських препаратів:
«Вентолін» при інгаляційному введенні побічні ефекти практично відсутні, в окремих випадках може бути: тахікардія, тремор, головний біль, нудота, блювання, запор, розвиток синдрому замикання легенів, синдром рикошету.
«Бекотид»: остеопороз, кровотечі, виразки, безсоння, ейфорія, збудження, тривога, депресія, психоз, кандидози в порожнині рота, м'язова слабкість.
Побічна дія ВІД ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ВИЯВЛЕННЯ У ХВОРОГО, МЕТОДИ ЇХ КОРЕКЦІЇ:
Побічних ефектів від призначених лікарських засобів у хворого немає. Скарг не пред'являє.
Оцінка ефективності застосування ЛЗ, можливі причини неефективності:
Призначена хворий лікарська терапія мала позитивний ефект: скарг не пред'являє.
14. Пропозиції щодо підвищення ефективності ФАРМАКОТЕРАПІЇ З УРАХУВАННЯМ фармакодинаміки та фармакокінетики ПРЕПАРАТІВ:
Я вважаю, що хворий була призначена адекватна терапія. Ніяких лікарських засобів поки що більше не треба призначати. |