Уральська Державна Медична Академія

Курс Клінічної Фармакології

КЛІНІКО-ФАРМАКОЛОГІЧНА МАПА

П.І.Б., хворого:

Вік: 63 роки Зріст: 166 см Маса: 56 кг

Місце проживання: Єкатеринбург, Кіровський район, вул. Східна

Професія: пенсіонерка

Лікувальна установа: МКЛ № 7

Відділення: пульмонологічне; палата: № 654

Дата надходження: 25.05.02

Діагноз: ХОЗЛ, ендогенна бронхіальна астма, середньої тяжкості, гормонозалежна, фаза загострення, хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення; дифузний пневмосклероз; емфізема легенів; дихальна недостатність II ст.; Легенево-серцева недостатність у стадії компенсації; ГБ I ст.

П.І.Б. куратора:

Факультет:

Викладач:

Оцінка :_____________

1. СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ:

У момент надходження хвора пред'являла скарги на задуху; ниючі, що тиснуть болі в області серця; вимушене положення - ортопное; дифузний ціаноз. На момент курації скарг не пред'являла.

2. КОРОТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: (дата початку захворювання, перші симптоми, лікування до звернення до лікаря, ефект від нього; перше звернення до лікаря. Лікування і ефект; вказати дати наступних загострень, проведене лікування і ефект; причина даної госпіталізації)

Вважає себе хворою близько 10 років, коли з'явився перший напад задухи. Тоді була привезена на СМП - був поставлений діагноз бронхіальна астма. Брала бекотид, теопек - допомагали. Останній напад пов'язує з різкою зміною погоди. Вночі (25.05.02) відчула, що починає задихатися. Викликала СМП. Була доставлена ​​до пульмонологічного відділення в МКЛ № 7 в ПІТ.

3. КОРОТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: (де, в якій сім'ї народився, наявність спадкових захворювань у родичів, трудової анамнез з вказівкою наявності професійних шкідливостей і несприятливих умов праці; перенесені захворювання із зазначенням року встановлення діагнозу; алергологічний анамнез; шкідливі звички)

Народилася в Єкатеринбурзі.

У батька була виразкова хвороба, у матері ЖКБ. У старшого сина СС захворювання.

З 16 років працювала в кінопрокаті 10 років (вред. фактори: пил), потім 7 років в друкарні (вред. фактори: цинк, пил). Після цього працювала в телестудії проявщіцей 7 років. Потім у Міській Телефонної Мережі інкасатором. Зараз на пенсії.

Квартирні умови задовільні.

Аллергоанамнез спокійний.

Гемотрансфузій не було. Хворобою Боткіна, туберкульоз, венеричними хворобами не хворіла.

4. Об'єктивне дослідження ФІЗИЧНИМИ МЕТОДАМИ: (коротко загальний огляд і дослідження по системах) На момент курації.

Загальний огляд

Стан: задовільний

Положення: активне

Шкіра і слизові оболонки блідого кольору

Набряки не виявлені

Лімфовузли не пальпуються.

Органи дихання

Форма грудної клітки: бочкоподібна

Підвищена ригідність грудної клітини.

Тип дихання грудний. Число подихів 22 на хвилину.

В акті дихання беруть активну участь міжреберні м'язи.

Нижні межі легень по середній пахвовій лінії на рівні 9-го ребра, по задній пахвовій - 10 ребра, лопатки - 11 ребра, околопозвоночной - остистий відросток 12 грудного хребця.

У момент нападу у хворої вислуховуються жорсткі, сухі хрипи з обох сторін над всією поверхнею легенів, дихання ослаблене везикулярне.

На момент курації: ослаблене везикулярне дихання, хрипів немає.

При перкусії коробковий звук, однаковий на симетричних ділянках. Бронхофонія знижена. Голосове тремтіння не змінено. Частота подихів: 26 - 24 - 22.

Серцево-судинна система

Деформацій грудної клітини в ділянці серця немає.

Межі відносної тупості серця:

в 3 міжребер'ї: права на 4 см від серединної лінії

ліва на 4,5 см

в 4 міжребер'ї: права на 3,5 см

ліва на 8 см

в 5 міжребер'ї: -

ліва на 9 см

Поперечник відносної тупості: 3,5 + 9 = 12,5 см.

Судинний пучок визначається в 2 міжребер'ї: 6 см.

При аускультації тони серця приглушені, шуми не вислуховуються.

ЧСС = 86 '. Пульс: 100 - 90 - 82, задовільного наповнення і напруги.

Органи травлення

Мова вологий, рожевого кольору.

Живіт овальної форми, симетричний, середніх розмірів, окружність 62 (по талії). Приповерхневої і глибокої пальпації: безболісний, м'який; пропальпувати сліпа і ободова кишка без пат. змін.

Підшлункова залоза не пальпується.

Печінка виходить з-під реберної дуги на 2 см, безболісна, розміри за Курлову: 12 * 9,5 * 8 см.

Селезінка не пальпується.

Сечовидільна система

Симптом Пастернацького «-».

Нирки не пальпуються.

5. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ: (із зазначенням їх симптомів)

Бронхообструктивний синдром: задуха, ослаблене везикулярне дихання, хрипи.

Підвищена легкість легкого: емфізематозная форма грудної клітки, підвищена ригідність, коробковий відтінок перкуторного звуку, зміщення нижніх меж легкого, ослаблене везикулярне дихання.

Бронхітіческій синдром: сухі хрипи.

Синдром артеріальної гіпертензії: підвищення артеріального тиску, гіпертрофія лівого шлуночка.

Синдром хронічної дихальної недостатності: дихальна недостатність при помірному фізичному навантаженні.

Синдром запалення: підвищену ШОЕ.

6. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Клінічний аналіз крові

27.05.02
Гемоглобін			130 г / л
Лейкоцити			8,9 * 10 9 / л
	Нейтрофіли		3
	Сегментоядерние		74 (47-72)
Еозинофіли			1
Лімфоцити			15 (19-37)
Моноцити			15 (3-11)
Швидкість (реакція) осідання еритроцитів			30 мм / год

Клінічний аналіз сечі

Колір солом'яно-жовтий

Прозора

Відносна щільність: 1030 (1005 - 1025)

Білок негативний

Глюкоза немає

Епітелій плоский: 2-3 в п / з

Лейкоцити: 1 в п / з

Біохімічний аналіз крові

27.05.02
Загальний білок	74,4
Альбуміни	50,9
Глобуліни:
a 1	5,6 г / л (1-3)
a 2	10,9 (6,10)
b	11,1 (7-11)
g	16,5 (8-16)
Сечовина	7,75
Білірубін	8,03 - 0
Глюкоза ск.	5,25
АЛТ	0,46
АСТ	0,12

Інші лабораторні та інструментальні методи дослідження:

УЗД черевної порожнини: нефроптоз 1-2 ст.

ЕКГ: синусовий ритм; дистрофічні зміни в міокарді гіпертрофованого лівого шлуночка. На ЕКГ від 25.05.02 немає ознак перевантаження правих відділів серця.

R: (25.05.02) легеневі поля без часткових і сегментарних затемнень; синуси вільні, діафрагма рухлива. Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз.

7. ЛІКУВАННЯ

Режим: вільний (палатний)

Дієта: немає

Не медикаментозні методи лікування: ЛФК.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ

8. ЩОДЕННИК Курація (з підписом куратора після кожного дня)

1.06.02

Хвора скарг не пред'являє.

Стан задовільний.

ЧСС = 87 уд '.

Температура = 36,7.

АТ = 130/90.

Підпис:

3.06.02

Скарг не пред'являє.

ЧСС = 85 уд '.

Температура = 36,9.

АТ = 130/90

Підпис:

4.06.02

Скарг немає.

ЧСС = 80 уд '.

Температура = 36,4

АТ = 130/80

Підпис:

8. ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ ПРЕПАРАТІВ, ХАРАКТЕРИСТИКА ЇХ фармакодинаміки та фармакокінетики:

«Вентолін»: за структурою і дії близький до інших b ₂ - адреностимулятори. Надає бронхорозширюючу і токолітічеськоє дію, інгібує вивільнення речовин, які обумовлюють бронхоспазм (гістамін), з тучних клітин, підвищують мукоциліарний транспорт, збільшують активність війчастого епітелію, блокує транспорт білків через ендотеліальні клітини, знижуючи ймовірність розвитку набряку легенів. Надає позитивний іно-і хронотропное вплив на серце, підвищують потребу міокарда в кисні, покращують передсердно-шлуночкову провідність, підвищують збудливість міокарда, розширюють коронарні артерії.

Показання: бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт.

«Бекотид»: відноситься до глюкокортикоїдів. Знижує вміст глобулінів в плазмі, посилює синтез вищих жирних кислот і тригліцеридів, збільшує всмоктування вуглеводів у шлунково-кишкового тракту, затримують іони натрію і води в організмі, збільшує виведення калію. Пригнічує синтез простагландинів і лейкотрієнів, інгібує синтез цитокінів та порушує взаємодію клітин, що беруть участь у запаленні, обмежує міграцію нейтрофілів у вогнище запалення, стабілізує лізосомальні мембрани, гальмує вивільнення гістаміну. Знижує кількість циркулюючих базофілів, Т-лімфоцити. Зменшує кількість еозинофілів у бронхіальної стінки.

Показання: замісна терапія при недостатності кори надниркових залоз, при шоках різної етіології, астматичному статусі, придушення запальних, алергічних, аутоімунних реакцій.

8. ВЗАЄМОДІЯ призначення лікарських засобів - ПРОГНОЗ І МЕХАНІЗМИ:

«Бекотид» потенціює бронхорозширюючий ефект «Вентолін» в слідстві збільшення b ₂ - адренорецепторів. Ці обидва препарати дуже добре взаємодіють і взаємодоповнюють один одного. Прогноз лікування даними препаратами сприятливий.

8. МОЖЛИВІ Побічна дія ВІД призначенні лікарських препаратів:

«Вентолін» при інгаляційному введенні побічні ефекти практично відсутні, в окремих випадках може бути: тахікардія, тремор, головний біль, нудота, блювання, запор, розвиток синдрому замикання легенів, синдром рикошету.

«Бекотид»: остеопороз, кровотечі, виразки, безсоння, ейфорія, збудження, тривога, депресія, психоз, кандидози в порожнині рота, м'язова слабкість.

8. Побічна дія ВІД ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ВИЯВЛЕННЯ У ХВОРОГО, МЕТОДИ ЇХ КОРЕКЦІЇ:

Побічних ефектів від призначених лікарських засобів у хворого немає. Скарг не пред'являє.

8. Оцінка ефективності застосування ЛЗ, можливі причини неефективності:

Призначена хворий лікарська терапія мала позитивний ефект: скарг не пред'являє.

14. Пропозиції щодо підвищення ефективності ФАРМАКОТЕРАПІЇ З УРАХУВАННЯМ фармакодинаміки та фармакокінетики ПРЕПАРАТІВ:

Я вважаю, що хворий була призначена адекватна терапія. Ніяких лікарських засобів поки що більше не треба призначати.