Примітка: a, b, c, d, n - стандартні позначення таблиці "два на два". Далі розраховують критерій відповідності (Хі-квадрат) за формулою: n [(ad - bc) - n / 2] 2 Хі - квадрат =------------------------------------- (A + b) (c + d) (a + c) (b + d) Якщо значення Хі-квадрата більше величини 3.84, то з імовірністю 95% можна стверджувати, що між вживанням конкретного продукту або іншими впливом і захворюваністю є достовірна статистична зв'язок. Слід мати на увазі, що тест Хі-квадрат дає хороші результати, якщо кількість опитаних людей (число спостережень) не менше 30. У випадку меншого обсягу досліджень краще використовувати більш точний тест Фішера [4]. У нашому прикладі Хі-квадрат щодо вживання салату з буряка виявився рівним 5.6, тоді як його значення у відношенні всіх інших продуктів становило менше 3.84. Отже, спалах ротавірусної інфекції була пов'язана із вживанням салату з буряка. На додаток доцільно підрахувати відносний ризик захворювання при вживанні салату з буряка. Відносний ризик - це відношення ураженості осіб, які вживали салат з буряка (13.2%), до показника ураженості осіб, які не вживали цей продукт (2.6%). У нашому прикладі відносний ризик становив 5.0. Аналіз контрольних випадків є оптимальним при спалахах ГКІ, що охоплюють населення окремих територій. Під час аналізу контрольних випадків необхідно опитати не тільки хворих, але і осіб контрольної групи. При цьому контрольну групу повинні скласти здорові особи, що проживають на тій же території, вона може бути підібрана методом випадкової вибірки. При цьому кількість осіб контрольної групи буде визначатися інтенсивністю спалаху. При спалаху 50 випадків і більше число осіб контрольної групи приблизно має відповідати числу випадків захворювання. При спалахах меншої інтенсивності число осіб контрольної групи має бути в 2 - 3 рази більше, ніж число хворих. Після опитування хворих та осіб контрольної групи проводять статистичну обробку з метою виявлення того, з яким несприятливим впливом частіше зустрічалися хворі в порівнянні з особами контрольної групи. При цьому так само, як і при когортному дослідженні, користуються розрахунком критерію відповідності. В якості ілюстрації нижче наведено приклад аналізу контрольних випадків. У 1987 р. серед населення м. Пермі був зареєстрований різкий підйом захворюваності на сальмонельоз ентерітідіс. Проведено опитування 1998 хворих і 120 осіб контрольної групи. У результаті були отримані дані, що свідчать про суттєві відмінності характеру харчування хворих та осіб контрольної групи (табл. 2). Таблиця 2 Частота вживання різних харчових продуктів хворими на сальмонельоз ентерітідіс і ліцаміконтрольной групи Харчові продукти | Вживання за 3 дні | Число хворих | Число осіб контр. гр. | Значення Хі-квадр. | Яйця сирі, некруто, у вигляді омлету, яєчні | Так | 42 (а) | 22 (b) | 14.5 | Ні | 56 (с) | 98 (d) | Яйцесодержащіе страви | Так | 39 | 28 | 6.1 | Ні | 59 | 92 | Куряче м'ясо і птіцесодержащіе страви | Так | 22 | 10 | 7.5 | Ні | 76 | 110 | Яловичина, свинина | Так | 60 | 53 | 0.5 | Ні | 38 | 53 | Молочні продукти | Так | 28 | 37 | 0.1 | Ні | 70 | 83 | Овочі, салати | Так | 20 | 21 | 0.1 | Ні | 78 | 99 | Фрукти, ягоди | Так | 7 | 12 | 0.3 | Ні | 91 | 108 |
З таблиці. 2 видно, що суттєвої різниці між хворими і особами контрольної групи в частоті вживання таких продуктів, як свинина, яловичина, молочні продукти, овочі, салати, фрукти, ягоди, немає (Хі-квадрат склав 0.1 - 0.3). У той же час хворі на сальмонельоз достовірно частіше, ніж особи контрольної групи, вживали курячі яйця, яйцесодержащіе страви, а також куряче м'ясо і птіцесодержащіе страви (Хі-квадрат склав 6.1 - 14.5). Отримані дані дозволяють стверджувати, що провідними факторами передачі сальмонельозу ентерітідіс з'явилися м'ясопродукти, особливо курячі яйця. У всіх випадках, коли гіпотеза про тип спалаху (харчова, водна, побутова) отримує аналітичне підтвердження, визначають об'єкти харчування, водопостачання, торгівлі тощо, які доцільно обстежити для встановлення умов інфікування факторів передачі інфекції. Етап 7. Організація протиепідемічних заходів Основна мета розслідування спалаху ГКІ - розробка і здійснення ефективних заходів боротьби та профілактики. Основний принцип заходів полягає в одночасному впливі на всі три ланки епідемічного процесу. При цьому основну увагу має бути приділено організації протиепідемічних, санітарно-гігієнічних і ветеринарно-санітарних заходів, спрямованих на розрив механізму передачі збудників. Етап 8. Підготовка донесення про спалах Останнім етапом розслідування спалаху є повідомлення про результати. Попередні дані розслідування повідомляють в усній формі на адресу місцевого управління охорони здоров'я та вищого центру держсанепіднагляду. Остаточне донесення оформляється у вигляді письмового звіту з висновком про характер спалаху. Орієнтовна форма донесення представлена в додатку 3. При цьому доцільно оцінити економічний збиток, пов'язаний з виникненням спалаху, який складається з витрат на медичні заходи і збитку від непрацездатності хворих. Розрахунок економічних витрат слід проводити у відповідності з методичними рекомендаціями, розробленими І.Л. Шаханина [6]. ДОДАТОК 1 Збудники гострих кишкових інфекцій
| СEМЕЙСТВО | РІД | ОСНОВНІ ВИДИ | Б А До Т Е Р І І | Enterobacterioceae | Shigella | S. dysenteriae, S. sonnei, S. flexneri, S. boydii | Escherichia | E. coli | Salmonella | S. typhimurium, S. enteritidis та ін | Yersinia | Y. enterocolitica, Y. Pseudotuberculosis | Klebsiella | K. pneumoniae | Proteus | P. vulgaris, P. mirabilis, P.rettgeri | Providencia | P. stuarti, P. alcalifaciens | Morganella | M. morganii | Edwardsiella | E. tarda | Serratia | S. marcescens | Citrobacter | C. freundii, C.intermedius | Enterobacter | E. cloacae, E. Aerogenes | Hafnia | H. alvei | Erwinia | E. amylovora та ін | Bacillaceae | Bacillus | B. cereus | Clostridium | Cl. perfringens, Cl. difficile | Micrococcaceae | Staphilococcus | S. aureus, S. epidermidis | Pseudomonadaceae | Pseudomonas | P. aeruginosa і ін | Spirillaceae | Campylobacter | C. fetus та ін | Streptococcaceae | Streptococcus | S. faecalis, S. faecius | Vibrionaceae | Aeromonos | A. hydrophila та ін | Plesiomonos | P. schigelloides | Vibrio | V. cholerae 01, non 01, V. Parahaemolyticus та ін | У І Р У З И | Picornaviridae | Enterovirus | Ентеровіруси Коксакі, ЕСНО, 68 - 71 | Reoviridae | Rotavirus | Ротавіруси людини | Adenoviridae | Mastadenavirus | Аденовіруси людини | Caliciviridae | Calicivirus | Норволк - віруси | Coronaviridae | Coronavirus | Коронавіруси людини | П Р Про З Т Е Й Ш І Е | Criptosporididae | Criptosporidium | C.mirus та ін | Hexamitidae | Lamblia | L.intestinalis | Entamoebidae | Entamoeba | E. histolytica | Balantididae | Balantidium | B. coli | Eimeriidae | Isospora | I.belli |
ДОДАТОК Форма письмового повідомлення про спалах ОКИ Вступ (місце виникнення спалаху, час початку і закінчення, кількість хворих, діагноз, вид збудника). Санітарно-гігієнічна характеристика установи або території, де виник спалах (водопостачання, каналізація, питний режим, постачання харчовими продуктами, організація харчування, побутове пристрій, медичне обслуговування, результати лабораторного контролю об'єктів зовнішнього середовища до спалаху і т. д.). Матеріали і методи (обсяг та вид лабораторних досліджень, методи вивчення біологічних властивостей виділених збудників, використані прийоми аналітичної епідеміології та статистичної обробки і т. д.). Результати розслідування спалаху (характеристика передепідемічного фону; оцінка проявів епідемічного процесу; дані лабораторних досліджень під час спалаху; результати застосування когортного методу та методу "випадок - контроль"; конкретні санітарно - гігієнічні та протиепідемічні дефекти, які могли сприяти розвитку спалаху). Висновок про характер спалаху (передбачуваний джерело, шлях і фактор передачі збудника, місце і механізм інфікування фактору передачі; соціальні умови, що сприяють розвитку спалаху). Проведені заходи (організаційні, протиепідемічні, санітарно-гігієнічні, ветеринарно - санітарні). СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ - Тимчасові методичні рекомендації з розслідування спалахів дизентерії. МОЗ РРФСР. М., 1982. 35 с. - Інструкція про порядок розслідування, обліку і проведення лабораторних досліджень в установах санітарно-епідеміологічної служби при харчових отруєннях. МОЗ СРСР. М., 1975. 118 с. - Речкін В. І., Лебедєв А. І. Оперативна оцінка епідеміологічного стану території, що обслуговується: Навчальний посібник для слухачів циклів удосконалення з епідеміології / Под ред. проф. Л. І. Шляхтенко. Л., 1989. 23 с. - Урбах В. Ю. Статистичний аналіз в біологічних і медичних дослідженнях. М.: Медицина, 1975. 199 с. - Черкаський Б. Л. Епідеміологічний діагноз. М.: Медицина, 1990. 206 с. - Шаханина І.Л. / / Посібник з епідеміології інфекційних хвороб. М.: Медицина, 1993. Т.1.С.119-161. Укладачі В.І. Сергевнин, В.Л. Ярков, І.С. Шаріпова, О.М. Сковородин, Є.В. Сармометов Редактор Н.А. Щепіна Коректор М.М. Афанасьєва Ліцензія ЛП № 020930 від 26.10.94 Інфекційні діареї
Академік РАМН, професор Н.Д. Ющук, Л.Є. Бродів Московський державний медико-стоматологічний університет Гострі кишкові інфекції (ГКІ) (гострі діарейні хвороби) - за термінологією ВООЗ це велика група захворювань, об'єднаних розвитком діарейного синдрому. Число клінічних форм перевищує 30 нозологічних одиниць, збудниками яких можуть бути бактерії, віруси та найпростіші. Відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКБ-10 перегляду; 1995), у групі кишкових інфекцій (А.00-А.09) реєструються наступні захворювання: А.00 - холера; А.01 - черевний тиф і паратифи А, В, С; А.02 - інші сальмонельозні інфекції; А.03 - шигельоз; А.04 - інші бактеріальні інфекції у тому числі ешеріхиоз, кампілобактеріоз, кишковий ієрсиніоз, клостридіоз, викликаний Сl.difficile; А.05 - інші бактеріальні харчові отруєння і в тому числі стафілококові, ботулізм, клостридіоз, викликаний Cl.perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac.cereus, бактеріальне харчове отруєння неуточненої етіології; А.06 - амебіаз; А.07 - інші протозойні кишкові хвороби і в тому числі балантидиаз, лямбліоз, криптоспоридіоз, ізоспороз; А.08 - вірусні кишкові інфекції у тому числі ротавірусний ентерит, викликаний агентом Норфолк, аденовірусні гастроентерит; А.09 - діарея і гастроентерит імовірно інфекційного походження. Залежно від джерела інфекції та природного резервуара збудника ГКІ можуть бути розділені на антропоноз, зоонози і сапронозам. Доцільно привести сучасну еколого-епідеміологічну класифікацію ГКІ (див. таблицю).
Значну питому вагу серед інфекційних діарей належить харчовим інфекцій. Це велика група ГКІ, що розвиваються після вживання в їжу продуктів, інфікованих патогенними або умовно-патогенними збудниками. Клінічно захворювання характеризуються раптовим початком, поєднанням синдромів інтоксикації, зневоднення і гастроентериту. Діагноз харчової токсикоінфекції є збірним і об'єднує ряд етіологічно різних, але патогенетично і клінічно подібних хвороб. Визначення питомої ваги окремих нозологічних форм у структурі ГКІ показало, що провідні позиції займають сальмонельоз, шигельоз, ешеріхиоз, які досить широко поширені і реєструються на всіх континентах. Сальмонельоз - гостра зооантропонозних кишкова інфекція, викликане грамнегативними бактеріями роду Salmonellа, що передається в переважній більшості випадків за допомогою харчових продуктів і характеризується інтоксикацією, зневодненням і ураженням шлунково-кишкового тракту. Рідше спостерігається генералізована форма хвороби, що протікає по тіфоподобной або септичного варіанту. В даний час описано понад 2300 сероварів сальмонел. Сальмонельоз може зустрічатися як у вигляді спорадичних випадків, так і у вигляді спалахів. Механізм передачі збудника фекально-оральний, реалізований харчовим (ведучий), водним і контактно-побутовим шляхом. В останні роки виділяють пиловий фактор, що має значення у дітей з ослабленою резистентністю. У зв'язку з цим можливий так званий госпітальний сальмонельоз, коли джерелом інфекції є хвора людина або носій. Найчастіше вогнища (спалаху) внутрішньолікарняного сальмонельозу виникають у дитячих стаціонарах, онкологічних та гематологічних відділеннях і відрізняються млявим і тривалим перебігом. Шигельоз - антропоноз, що викликається бактеріями роду Shigella. Захворювання характеризується інтоксикацією, рідше - зневодненням, з вираженим ураженням слизової оболонки дистального відділу товстої кишки. Відомі 4 види шигел: S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S. sonnei. Джерелом інфекції є хворі шигеллезом люди і бактеріоносії. Механізм передачі інфекції - фекально-оральний, реалізований харчовим, водним або контактно-побутовим шляхом. Ешеріхиоз - гостра антропонозная інфекційна хвороба, що викликається діареегеннимі Esherichia coli і що протікає з клінічною картиною гострого гастроентериту або ентероколіту, у ряді випадків з вираженою інтоксикацією та зневодненням. Відомі 5 категорій E.coli: ентеротоксигенні (ЕТЕС), ентероінвазівние (ЕIЕС), ентеропатогенних (єресі), ентерогеморрагіческіе (ЕНЕС), ентероадгезівние (ЕАЕС). В останні роки повідомляється про важкому перебігу ентерогеморрагіческого ешерихіозу 0157. Джерелами інфекції є хворі люди, рідше носії. Механізм передачі збудника інфекції фекально-оральний, переважно харчової (у 88% випадків, за даними Н. С. Прямухіні; 1993). Синдроми при ГКІ Для ГКІ в клінічній картині характерна наявність 3 синдромів: гастроентериту або гастроентероколіту, ентероколіту чи коліту; інтоксикації; зневоднення. Основу лікування ГКІ складає регідратаційна терапія, в 85-95% випадків лікування повинно здійснюватися оральним шляхом. |
При різних кишкових інфекціях локалізація ураження того чи іншого відділу шлунково-кишкового тракту різна. Прикладами можуть служити харчові токсикоінфекції з переважним ураженням шлунка і тонкої кишки і шигельоз з переважним ураженням товстої кишки. Особливу значимість у патогенезі ГКІ мають синдроми інтоксикації і зневоднення. На думку В. І. Покровського та співавт. (1983), інтоксикація - це складний симптомокомплекс, обумовлений, з одного боку, інтегрованим дією мікробів та їх токсинів, і у відповідь реакцією організму, - з іншого. При цьому відбувається порушення функціонально-адаптаційних процесів у багатьох органах, системах і в підсумку обмінні порушення на рівні клітини (Н. Д. Ющук та Ю. Я. Тендетнік, 1980; П. Д. Горизонтов, 1981). Розрізняють 3 ступеня інтоксикації при ГКІ (Л. Є. Бродів, Н. Д. Ющук та ін; 1985): легку, середню і важку. Зневоднення - синдром, обумовлений втратами організмом рідини та солей, що має місце при блювоті і діареї. У дорослих хворих при ГКІ відзначається ізотонічний тип зневоднення. Виявляється транссудация бідної білком ізотонічної рідини, яка не в стані реабсорбироваться в товстій кишці. При цьому відбувається втрата не тільки води, але і електролітів Na +, K +, Cl-. Розрізняють 4 ступеня зневоднення при ГКІ (В. І. Покровський; 1978): при I ступеня втрата маси тіла не перевищує 3%, при II - 4-6%, при III - 7-9%, при IV - 10% і більше . Крім перерахованих вище інфекційних діарей, що характеризуються первинним ураженням кишечника, розрізняють так звані вторинні ураження кишечнику, що є одним із проявів основного інфекційного захворювання (глистова ентерит, шістосоматозний коліт, туберкульозний і сифілітичний ентероколіт, актиномікозного ентероколіт, дісбактеріозний ентероколіт). Патогенетичні види діареї Відомі 4 види діареї, в основі яких лежать різні патогенетичні механізми. Причому кожного захворювання кишечника властивий той чи інший вид діареї, а іноді їх поєднання. Секреторна діарея В основі її лежить посилення секреції натрію і води в просвіт кишки. Рідше вона обумовлена зниженням всмоктувальної здатності кишечника. Прикладом секреторної діареї може служити діарея при холері. Екзотоксин ("холероген") проникає через рецепторні зони в ентероцити і активує аденілатциклазу, яка сприяє посиленню синтезу циклічного 3'-5'-аденозин-монофосфату (цАМФ). Це призводить до підвищення секреції ентероцитами електролітів і води в кишці в досить постійному співвідношенні: 5 г натрію хлориду, 4 г натрію гідрокарбонату і 1 г калію хлориду в 1 літрі випорожнень. Певна роль відводиться простагландинам, стімуліруюшім синтез цАМФ. Крім холери, секреторна діарея спостерігається і при інших кишкових інфекціях - сальмонельоз, ешерихіози, клебсиеллеза. Однак, вона може виникати і у неінфекційних хворих при термінальному илеите, постхолецистектомічному синдромі, ураженні підшлункової залози (так звана панкреатична холера), ворсинчастою аденомі прямої кишки, а також під впливом підвищеної продукції вільних і довголанцюгових жирних кислот, секретину, серотоніну, кальцитоніну та високоактивних пептидів. При секреторній діареї осмотичний тиск калових мас нижче осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих водянистий, рясний, іноді зеленого кольору. Гіперекссудатівная діарея В основі її виникнення лежить випотівання плазми, крові, слизу і сироваткових білків в просвіт кишки. Цей вид діареї спостерігається при запальних процесах в кишечнику і в тому числі при шигельозі, кампилобактериозе, сальмонельозі, клостридіозу. Однак гіперекссудатівная діарея може спостерігатися у неінфекційних хворих і, зокрема, при неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона, лімфомі і карциномі кишечника. Осмотичний тиск фекальних мас вище осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рідкий, з домішкою слизу, крові і гною. Гіперосмолярна діарея Вона спостерігається при синдромі мальабсорбції - розладі всмоктування в тонкій кишці одного або декількох живильних речовин і порушенні обмінних процесів. В основі синдрому мальабсорбції лежать не тільки морфологічні зміни слизової оболонки, але і функціональні порушення ферментних систем, моторики і транспортних механізмів, а також розвивається дисбактеріоз. Гіперосмолярна діарея може спостерігатися при надмірному вживанні сольових проносних. Осмотичний тиск калових мас вище осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рясний, рідкий, з домішкою напівперевареною їжі. Гіпер-і гипокинетическая діарея Вона виникає при порушеннях транзиту кишкового вмісту. В основі її лежить підвищена або знижена моторика кишки. Вона часто спостерігається у хворих з синдромом роздратованого кишечника, при неврозах і зловживанні проносними і антацидами. Осмотичний тиск калових мас відповідає осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рідкий або кашкоподібний, необільний. Таким чином, третій і четвертий тип діареї зустрічається лише в неінфекційних хворих. Захворюваність і діагностика Рівень захворюваності ГКІ до теперішнього часу залишається досить високим і не має тенденції до зниження. Разом з тим при ряді ГКІ (шигельоз Флекснер 2а, ешеріхиоз 0157, клостридіоз) тяжкість перебігу хвороби і число ускладнень в останні роки зростають і прогноз захворювання найчастіше погіршується (Є. П. Шувалова, 1995, 1998; Т. В. Поплавська та співавт. , 1996). На жаль, діагностика ГКІ в багатьох випадках є пізньої, а число діагностичних помилок, за даними нашої клініки, за останні 20 років досягає 12,2-14,7% і залишається стабільним. Головна причина діагностичних помилок - прагнення лікарів здійснити нозологічну діагностику, засновану на етіологічної розшифровки захворювань. Однак треба мати на увазі, що сучасний рівень бактеріологічних, вірусологічних і серологічних досліджень не викликає оптимізму. За офіційними даними, у кваліфікованих лабораторіях інфекційних лікарень дворазове виділення монокультури умовно-патогенних бактерій з фекалій хворих у перші 3 дні хвороби вдається в середньому в 50%, однократне - в 30% випадків. При серологічних дослідженнях треба враховувати, що наростання титру антитіл у сироватці крові хворого залежить не тільки від виду збудника, але в більшій мірі від реактивності організму і часто виражене незначно або не має місця. Разом з тим біля ліжка хворого необхідна рання діагностика ГКІ, що виключає різні хірургічні, терапевтичні чи інші соматичні захворювання, що мають подібну симптоматику. При цьому етіологічна розшифровка ОКИ не потрібна, так як етіотропна (антибактеріальна) терапія при переважній числі цих захворювань (за винятком шигельозу) не проводиться або носить допоміжний характер (Н. Д. Ющук та співавт., 1992). Етіологічна розшифровка в основному визначається необхідністю проведення протиепідемічних заходів і здійснюється у трьох ситуаціях: 1) при підозрі на холеру; 2) при групових спалахи ГКІ; 3) при внутрішньолікарняної інфекції. У цих випадках необхідно проведення поглиблених епідеміологічних, бактеріологічних і серологічних досліджень. На жаль, для невідкладної діагностики ГКІ малоінформативні інструментальні дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія, іригоскопія). Рання діагностика ГКІ повинна носити синдромальний характер з метою виявлення симптомів, властивих синдромам інтоксикації і зневоднення. Тільки при цьому може бути забезпечено: зниження кількості діагностичних помилок і своєчасне та адекватне проведення невідкладної патогенетичної терапії (В. І. Покровський і співавт., 1989; Л. Є. Бродів, 1991; Н. Д. Ющук та Л. Є. Бродів , 1998; Н. Д. Ющук та співавт., 1998, 1999). Лікування ГКІ Регідратаційна терапія Основу лікування ГКІ складає регідратаційна терапія, яка ставить своїми цілями дезінтоксикацію та відновлення водно-електролітного і кислотно-основного станів. Регідратація в основному здійснюється полііонних кристалоїдними розчинами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доведено недоцільність використання моноіонних розчинів (фізіологічний розчин кухонної солі, 5% розчин глюкози), а також незбалансованих полііонних сольових розчинів, рекомендованих в нашій країні (мафусоль, лактасоль) або за кордоном (нормасоль). Колоїдні розчини (декстранів) можна використовувати з метою дезінтоксикації лише за відсутності зневоднення. На думку В.І. Покровського (1982), лише 5-15% хворих з ГКІ потребують внутрішньовенної терапії, в 85-95% випадків лікування повинно здійснюватися оральним шляхом. З цією метою використовуються розчини цітроглюкосалан, глюкосалан, регідрон. Регідратаційна терапія (внутрішньовенна і оральна) здійснюється в 2 етапи: I етап - ліквідація наявного зневоднення; II етап - корекція триваючих втрат. Водно-сольова терапія ГКІ (харчові токсикоінфекції, сальмонельоз) при важкому перебігу хвороби здійснюється внутрішньовенно зі швидкістю 70-90 мл / хв і в обсязі 60-120 мл / кг, а при середньотяжкому перебігу - зі швидкістю 60-80 мл / хв і в обсязі 55-75 мл / кг. При холері з зневодненням II-IV ступеня оптимальна швидкість внутрішньовенної інфузії становить 70-120 мл / хв, а обсяг інфузії визначається масою тіла і ступенем зневоднення (В. І. Покровський, В. В. Малєєв, 1978; В. В. Малєєв, 1986). При шигельозі об'ємна швидкість введення полііонних кристалоїдних розчинів становить 50-60 мл / хв. При більш низькій об'ємній швидкості і меншому обсязі регідратаційної терапії виникають умови для прогресування зневоднення, розвитку гемодинамічної недостатності, набряку легень і пневмонії, ДВЗ-синдрому і гострої ниркової недостатності. Оральна регідратаційна терапія проводиться в тих же обсягах, але з об'ємною швидкістю 1-1,5 л / ч. Наш досвід дозволяє стверджувати, що регідратаційна терапія є основою лікування ГКІ. Антидіарейні препарати Для лікування ГКІ запропоновано декілька груп препаратів з антидиарейні дією: Актібактеріальная терапія при переважній числі ГКІ не проводиться або носить допоміжний характер. |
1. Індометацин - інгібітор біосинтезу простагландинів, сприяє купіруванню секреторної діареї. Призначається по 50 мг 3 рази з інтервалами в 3 години протягом 1 або 2 днів. Відсутність або недостатній ефект лікування у частині випадків залежить від того, що при сальмонельозі і харчових токсикоінфекціях патогенез діареї обумовлений не тільки її секреторної формою, на яку індометацин впливає, а й гіперекссудатівной, на яку індометацин впливу не надає. 2. Октреотид - інгібітор синтезу активних секреторних агентів, що сприяє зниженню секреції і моторної активності. Це синтетичний октапептид, що є похідним соматостатину. Випускається в ампулах по 0,05, 0,1 і 0,5 мг. Вводиться підшкірно 1-2 рази на день. 3. Препарати кальцію, активізують фосфодіестеразу, яка перешкоджає утворенню цАМФ. Рекомендують застосування 5 г глюконату кальцію per os 2 рази з інтервалом в 12 ч. 4. Сорбенти (поліфепан, полісорб, карболонг, пепідол і ін) застосовують з метою зменшення інтоксикації. 5. Діосмектіт - препарат багатоцільового дії (сорбент і протектор, що захищає слизову оболонку кишечника). У багатьох випадках забезпечує клінічний ефект. 6. Атропіноподобние препарати (реасек, ліспафен). 7. Препарати, що впливають на опіоїдні рецептори (лоперамід, тримебутин). 8. В'язкі засоби (десмол, порошки Кассирський). 9. Еубіотики (аципол, лінекс, ацілак, біфідумбактерин форте) і в тому числі биококтейль "NK". 10. Ферменти. 11. Кишкові антисептики. В основному, застосовується 4 препарату вказаної групи. Інтестопан має антибактеріальної і антипротозойної активністю, є 8-оксихинолином. Призначається дорослим по 1-2 таблетки 4-6 разів на день. Інтетрікс ефективний щодо широкого спектру грампозитивних і грамнегативних бактерій, дизентерійних амеб і грибів типу Сandida. Призначається по 1-2 капсулі 3 рази на день. Ентеро-седів активний проти широкого спектра грампозитивних і грамнегативних бактерій, деяких найпростіших, є оксихинолином. Призначається по 1 таблетці 3 рази на день. Ентерол - протидіарейні препарати біологічного походження. Протимікробну дію здійснюється дріжджами Saccharomyces boulardii. Призначається по 1-2 капсули 2 рази на день. Ефективність зазначених препаратів різна: від повної відсутності ефекту до цілком прийнятних результатів. Антибіотикотерапія Антибіотики використовуються для лікування чотирьох ГКІ. При холері використовується доксициклін (у 1-й день по 0,1 г 2 рази, на 2-4 добу по 0,1 г 1 раз на день). Можна використовувати тетрациклін по 0,3 г чотири рази на день протягом 4 днів. При стійкості V.cholera до тетрацикліну доцільне застосування ципрофлоксацину по 500 мг 2 рази на день протягом 4 днів. Хворі з гастроентерітіческій варіантом шигельозу в антибіотикотерапії, як правило, не потребують. При легкому і в частині випадків при середньотяжкому перебігу шигельозу доцільно використовувати фуразолідон по 0,1 г 4 рази на день протягом 5-6 днів. Клінічний ефект при середньотяжкому перебігу можна отримати від застосування триметоприму / сульфаметоксазолу в дозі 960 мг 2 рази на день протягом 5 днів або налідиксової кислоти по 1 г 4 рази на день протягом 5-7 днів. При важкому і в частині випадків середньотяжкому перебігу хвороби можна рекомендувати фторхінолони (ципрофлоксацин по 500 мг, офлоксацин по 400 мг, пефлоксацин по 400 мг 2 рази на день, 5-6 днів). У найбільш важких випадках застосовують поєднання препаратів за такими схемами: цефалоспорини II (цефамандол, цефуроксим, цефметазол та ін) або III покоління (цефотаксим, цефоперазон, цефтріаксон, цефтазидим та ін) по 1 г 3 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово в сполученні з фторхінолонами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день, офлоксацин або пефлоксацин по 400 мг 2 рази на день); або аміноглікозиди (нетилміцин внутрішньовенно або внутрішньом'язево у добовій дозі 0,4 г; амікацин - у добовій дозі 0,9-1, 2 г, гентаміцин - у добовій дозі 240 мг) у поєднанні зі фторхінолонами. Для лікування иерсиниозов використовують антибіотики тетрациклінового ряду, пефлоксацин, гентаміцин. Менш доцільне використання стрептоміцину. Для лікування кампілобактеріозу можна застосовувати еритроміцин, ципрофлоксацин, азитроміцин. Ми вважаємо протипоказаним застосування антибіотиків для лікування харчових токсикоінфекцій, гастроинтестинальной форми сальмонельозу та вірусних кишкових інфекцій. Протягом останніх 20 років летальність при ГКІ не знижується. Причин цього кілька: • велика кількість діагностичних помилок (12,2-14,7%); • зміна соціального складу хворих (серед померлих 60% страждали хронічним алкоголізмом, більше третини особи соціально не захищені); • зміна циркулюючого серовара шигел (Flexner 2a); • патоморфоз ГКІ - збільшення числа випадків з глибоким враженням кишки та розвитком перитоніту. У нашій клініці летальність при харчових токсикоінфекціях і сальмонельозах становить 0,1%, а при шигельозі - 1,4% (Л. Є. Бродів і співавт., 1997; Н. Д. Ющук та співавт., 1999). Для зниження летальності при ГКІ необхідні: • рання госпіталізація в інфекційні стаціонари важких і середньо хворих, а також соціально невлаштованих осіб за будь-якої тяжкості хвороби; • адекватна регідратаційна терапія; • раціональна етіотропна терапія шигельозу з використанням цефалоспоринів II-III покоління та фторхінолонів, особливо при тяжкому перебігу хвороби; • раннє виявлення ускладнень: інфекційно-токсичний шок (ІТШ), ДВС-синдром, гостра ниркова недостатність (ГНН), пневмонія і т.д.; • виявлення та адекватне лікування супутніх захворювань; 6) при виникненні у хворих невідкладних станів (ІТШ, ДВЗ-синдром, респіраторний дистрес-синдром, енцефалопатія, гостра ниркова недостатність, нестабільна гемодинаміка) своєчасне переведення хворих у реанімаційне відділення. Висновок Таким чином, ГКІ - це велика група поліетіологічним захворювань, що протікають з синдромами ураження шлунково-кишкового тракту, інтоксикації і зневодненні різного ступеня вираженості. Діагностика ГКІ повинна бути синдромально, а не етіологічної (за винятком холери та шигельозу). Діагностичні помилки при ГКІ значною мірою пояснюються спільністю клінічної симптоматики з багатьма соматичними захворюваннями (гострий апендицит, кишкова непрохідність, інфаркт міокарда, позаматкова вагітність, декомпенсований цукровий діабет та ін.) Основу лікування ГКІ складає регідратаційна терапія полііонних кристалоїдними розчинами, здійснювана перорально або внутрішньовенно. Лікування ускладнених форм ГКІ (ІТШ, ДВЗ-синдром, РДСД, ОПНі ін) у багатьох випадках має здійснюватися в умовах реанімаційних відділень. Література: 1. Бродів Л.Є. Клінічна діагностика і патогенетична терапія харчових токсикоінфекцій при одночасному і ускладненому перебігу - Автореф. дисс. доктора мед. наук, М., 1991. 2. Горизонтів П.Д. Гомеостаз, М., 1981. 3. Лекції з інфекційних хвороб, під ред. М. Д. Ющука і Ю. Я. Венгерова, т. I-II, М., 1999. 4. Малєєв В.В. Порушення водно-сольового обміну та його корекція у хворих на холеру і харчові токсикоінфекції - Автореф. дисс. доктора мед. наук, М, 1988 5. Покровський В.І., Малєєв В.В. Холера, М., 1978. 6. Покровський В.І., Бродів Л.Є., Малєєв В.В., Ющук Н.Д. Ж.Терап.архів 1983; 4: 138-41. 7. Покровський В.І., Кілессо В.А., Ющук Н.Д. та ін Сальмонельози, Ташкент, 1989. 8. Покровський В.І., Ющук Н.Д. Бактеріальна дезинтерії, М., 1994. 9. Поплавська Т.В., Парків І.В., Щербак Н.Д. Микробиол. 1996; 4: 49-53. 10. Прямухіні Н.С. Ешерихіози, в руков. по Епідеміології инфекц. хвороб, М., 1993; II: 61-78. 11. Шувалова Е.П. Інфекційні хвороби, М., 1995. 12. Ющук Н.Д., Тендетнік Ю.Я. Клін.мед., 1980; 8: 71-81. 13. Ющук Н.Д., Бродів Л.Є., Літинський Ю.І. Микробиол., 1992; 1: 43-5. 14. Ющук Н.Д., Бродів Л.Є., Ахмедов Д.Р. Діагностика і диференціальна діагностика гострих кишкових інфекцій, М., 1998. 15. Ющук Н.Д., Бродів Л.Є. Лікування гострих кишкових інфекцій, М., 1998
|