ЕКГ. 24.04. Ритм синусовий, правильний, ЧСС 66 уд / хв. RR 0.91 з P 0.10 з PQ 0.17 з QRS 0.10 з
У порівнянні з ЕКГ від 22 квітня ознаки порушення кровопостачання задньої стінки лівого шлуночка зникли: в 3 стандартному і аVF відведеннях сегмент ST вийшов на ізолінію, зубець Т став позитивним. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка зберігаються, але явищ перевантаження немає: в 5 і 6 грудних відведеннях зубець Т позитивний, сегмент ST на ізолінії.
УЗД серця. 26.04. Висновок: атеросклероз аорти, гіпертрофія лівого шлуночка, дилатація та рубцеві зміни задньої стінки лівого шлуночка з помірним гіпокінезії.
Рентгенограма органів грудної клітки. 21.04. Висновок: інфільтративних змін легеневої тканини не виявлено. Корені легень структурні, в них - великі кальцинати. Конфігурація серця збережена, контури діафрагми проглядаються зазвичай, синуси вільні. Є ознаки атеросклерозу аорти.
Дослідження очного дна. 22.04. Висновок: помірні явища артеріосклерозу судин сітківки.
Загальний аналіз сечі. 22.04.
Колір: жовтий Прозорість: прозора Питома вага: 1023 Білок: негативний Цукор: негативний Епітелій плоский: 3-4-5 в полі зору Лейкоцити: 2-3-4 в полі зору
Висновок: виявлено підвищений вміст лейкоцитів (в нормі у чоловіків - до 3 в полі зору) і плоского епітелію (у нормі 0-1 в полі зору). Загальний аналіз крові. 22.04.
Показник | Значення | Еритроцити | 4.7 х 10 12 / л | Гемоглобін | 132 г / л | | 7.3 х 10 9 / л | Еозинофіли | 4% | Сегментоядерние | 56% | Лімфоцити | 36% | Моноцити | 4% | ШОЕ | 20 мм / год |
Висновок: Патології не знайдено.
Біохімічний аналіз крові.
Показник | 21.04. | 22.04. | 24.04. | Глюкоза |
| 5.9 ммоль / л |
| Загальний білок |
| 79.4 г / л |
| Креатинін крові |
| 0.142 ммоль / л |
| -ліпопротеїди |
| 48 од |
| Сечовина |
| 9.8 ммоль / л |
| Холестерин |
| 5.27 ммоль / л |
| АЛТ | 0.2 |
| 0.4 | АСТ | 0.48 |
| 0.97 | Протромбіновий індекс |
| 104% |
| Фібриноген |
| 4.0 г / л |
| Етаноловий тест |
| - |
|
Висновок: 21.04.: Патології не виявлено. 22.04.: Підвищення рівня глюкози (норма 3.3-5.5 ммоль / л) підвищення креатиніну крові (норма 0.044-0.100 ммоль / л) підвищення рівня сечовини (норма 2.5-8.32 ммоль / л) підвищення рівня холестерину крові (норма до 5.2 ммоль / л). 24.04.: Підвищення концентрації АСТ в 2 рази в порівнянні з нормою.
ОБГРУНТУВАННЯ ОСТАТОЧНОГО ДИАГНОЗА
На ЕКГ, виконаних в динаміці, є ознаки ішемії міокарда, гіпертрофії та систолічної перевантаження лівого шлуночка. Знайдено також явища погіршення коронарного кровообігу в задній стінці лівого шлуночка. Все це є доказом наявності ішемічних змін у міокарді, характерних для стенокардії при ІХС. Крім того, діагноз ІХС підтверджується наявністю ознак атеросклерозу в інших органах (на рентгенограмі грудної клітини виявлені ознаки атеросклерозу аорти, в біохімічному аналізі крові є підвищення кровно холестерину). Ознаки постінфарктного кардіосклерозу на ЕКГ є в 3 і аVF відведеннях, отже, рубцеві зміни знаходяться в задній стінці лівого шлуночка. Порушення ритму виявляються у хворого у вигляді епізодів синусової аритмії. Відсутність інших ознак серцевої недостатності, крім задишки, підтверджує 1 стадію недостатності кровообігу. Остаточно диференціювати гіпертонічну хворобу від симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії у даного хворого не вдалося. Чіткої хронологічної зв'язку виникнення епізодів підвищення артеріального тиску з початком проявів ниркової патології зі слів хворого не встановлено. Підвищення артеріального тиску стало турбувати хворого приблизно з 40 років (не в молодому віці). Але є дані про наявність хронічного ураження нирок (по УЗД), в анамнезі є вказівка на ниркову патологію (сечокам'яна хвороба). У загальному аналізі сечі патологічного сечового осаду не знайдено. Для остаточного вирішення питання необхідні такі додаткові дослідження: аналіз сечі по Нечипоренко, дослідження питомої ваги сечі протягом доби, внутрішньовенна урографія. Діагноз сечокам'яної хвороби підтверджений ультразвуковим дослідженням нирок (виявлені камені в обох нирках), загострення хвороби проявляється клінічно больовим синдромом.
Таким чином, остаточний діагноз: Основний: ІХС, постінфарктний кардіосклероз (січень 1997 року, поразка задньої стінки лівого шлуночка), прогресуюча стенокардія напруги, синусова аритмія, недостатність кровообігу 1 ступеня.
Фоновий: Гіпертонічна хвороба II стадії? Симптоматична ниркова артеріальна гіпертензія?
Супутній: Сечокам'яна хвороба в стадії загострення.
Нестабільну стенокардію при ІХС у даного хворого необхідно диференціювати з повторним інфарктом міокарда. Підозрювати інфаркт міокарда змушує тривалий напад інтенсивної загрудинної болю (більше 30 хвилин), не купірувався нітрогліцерином, що передує госпіталізації. Відмінності інфаркту міокарда від стенокардії є на ЕКГ: у перші години розвитку інфаркту з'являються ознаки ішемічного ушкодження міокарда (підйом сегмента ST, негативний Т). ЕКГ у даного хворого була знята в перші години захворювання, і на ній немає цих ознак, зате є ознаки ішемії міокарда, характерні для нападу стенокардії. Крім цього, при біохімічному дослідженні крові підвищення АЛТ і АСТ не виявлено, що свідчить про наявність ішемії, а не інфаркту. На ЕКГ у динаміці явища ішемії зменшуються, і їх динаміка не нагадує картину інфаркту міокарда, що проходить певні стадії і що триває певний час. Епізоди підвищення артеріального тиску до 160-180/100-110 мм рт ст, гіпертрофію лівого шлуночка і артеріолосклероз судин очного дна у даного хворого можна пояснити наявністю симптоматичної артеріальної гіпертензії ниркового генезу, або гіпертонічну хворобу II стадії. В анамнезі у даного хворого є вказівка на наявність ниркової патології: 20 років тому йому був поставлений діагноз сечокам'яної хвороби, приблизно в цей же час з'явилися епізоди підвищення артеріального тиску. При лабораторному дослідженні отримані докази ураження нирок: підвищення цифр креатиніну і сечовини в крові, ознаки хронічного ураження нирок на УЗД, в клініці є загострення сечокам'яної хвороби, що виявляється болями в попереку. Але аналізи сечі (загальний, за Нечипоренком) у момент загострення взяті не були. Немає також результатів внутрішньовенної урографії. Для остаточної диференціальної діагностики цих станів необхідно отримання та оцінка вищеперелічених додаткових методів дослідження.
ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ
1. Режим для даного хворого рекомендований палатний.
2. Дієта при даному захворюванні повинна бути спрямована на обмеження надходження жирів і холестерину в організм: обмежуються тваринні жири та інші продукти з підвищеним вмістом холестерину.
3. Медикаментозна терапія. При лікуванні прогресуючої стенокардії напруги використовується та ж схема лікування, що і для стабільної стенокардії 4 функціонального класу: застосовується найбільш раціональна комбінація 3 і більше антиангінальних препаратів з обліків віку хворого та супутньої патології. Для попередження нападів стенокардії хворому призначений нітросорбід. Цей препарат показаний хворому для профілактики нападів, має тривалість дії до 6-8 годин, має, крім антиангінального, виражений антиішемічний ефект, що триває до 4 годин. Препарат призначений у дозі 40 мг на добу (по 10 мг 4 рази на день). Доза відповідає середній терапевтичній, кратність призначення обгрунтована. У схемі комбінованої антиангінальної терапії у даного хворого присутній -адреноблокатор анаприлін, призначений в середній терапевтичній дозі: 40мг/сут. Цей препарат показаний при поєднанні ІХС з гіпертонічною хворобою, він має гіпотензивний ефект і знижує потребу міокарда в кисні, що є бажаним ефектом при стенокардії. З антагоністів кальцію для комбінованої терапії були обрані 2 препарату: коринфар і верапаміл. У них різні точки прикладання дії: коринфар порушує активацію повільних каналів, а верапаміл затримує їх відновлення. Крім того, коринфар має гіпотензивну дію за рахунок артеріолярну вазодилатації, а при помірній серцевої недостатності (наявної у даного хворого) його застосування супроводжується помітним зменшенням порожнин серця і поліпшенням його насосної функції. Він також нормалізує функціональний стан тромбоцитарної ланки гемостазу. Верапаміл має антиангінальну дію за рахунок збільшення коронарного кровотоку, в тому числі і колатерального (у зоні ішемії міокарда), зниження потреби міокарда в кисні, сприяє кращому засвоєнню доставляється в міокард кисню. Тобто, цей препарат має власні механізми дії, що доповнюють ефекти інших препаратів у комбінації. Обидва препарати призначені в середніх терапевтичних дозах: верапаміл - по 40 мг 3 рази на день, коринфар - по 20мг 3 рази на день. Комбінація верапамілу з адреноблокаторами є небезпечною через потенціювання цими препаратами негативного інотропного ефекту один одного. Але у даного хворого серцева недостатність виражена незначно і за умови постійного спостереження за хворим цю комбінацію можна обережно призначити. Хворому додатково призначено аспаркам для поліпшення переносимості міокардом гіпоксії.
З метою профілактики внутрішньосудинних порушень мікроциркуляції, для покращення реологічних властивостей крові, запобігання внутрішньосудинної коагуляції, інгібування активності тромбоцитів, а також для усунення та запобігання спазму коронарних артерій у хворих на ІХС доцільно використовувати антикоагулянти і дезагреганти. З антикоагулянтів для терапії у даного хворого обраний гепарин. Він призначений у мінімальних дозах: по 5.000 ОД підшкірно 2 рази на день протягом 3 тижнів. При такій схемі призначення гепарину геморагічних ускладнень практично не спостерігається і частий контроль стану системи згортання крові не потрібен. Дезагрегаціонние терапія проводиться аспірином, призначеним в дозі 0.25 мг 1 раз на день. Курс лікування тривалий (кілька місяців). Аспірин пригнічує агрегаційну здатність тромбоцитів, зменшує в'язкість крові, попереджаючи микротромбообразования.
Етапний епікриз Хворий x 66 років вступив до 1 терапевтичне відділення 3 міської клінічної лікарні 21 квітня 1998 з наступними скаргами: болі за грудиною стискаючого характеру, приступообразні, що виникають після мінімальної фізичного навантаження, що супроводжуються страхом смерті, тривогою, не купирующиеся нітрогліцерином. Крім того, хворого турбували перебої в роботі серця, головний біль після прийому нітрогліцерину і задишка з утрудненням вдиху при фізичному навантаженні. З анамнезу відомо, що в січні 1997 року хворий переніс інфаркт міокарда, після якого періодично виникали напади стенокардії. Хворий постійно брав капотен, анаприлін, для купірування нападів нітрогліцерином не користувався. Кількість приступів почало наростати по силі і тривалості з осені 1997 року. 18 квітня напади стали дуже частими (до 10-15 в добу) і інтенсивними, з'явилося відчуття перебоїв у роботі серця. Стан погіршувався, нітрогліцерин перестав надавати дію і 21 квітня хворий викликав бригаду СМП, яка доставила його в 3 міську лікарню. В анамнезі є вказівка на перенесений 20 років тому напад ниркової коліки, після якого був поставлений діагноз сечокам'яної хвороби. Крім того, у стаціонарі хворий пред'явив скарги на інтенсивні болі в ділянці нирок. У хворого в анамнезі також є епізоди підвищення артеріального тиску до 160-180/110-100 мм рт ст. На підставі пред'явлених скарг, анамнестичних даних, результатів об'єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень був поставлений діагноз: Основний: ІХС, постінфарктний кардіосклероз (від січня 1997 року, поразка задньої стінки лівого шлуночка), прогресуюча стенокардія напруги, синусова аритмія, недостатність кровообігу 1 ступеня. Фоновий: Гіпертонічна хвороба II стадії? Симптоматична ниркова артеріальна гіпертензія? Супутнє захворювання: Сечокам'яна хвороба в стадії загострення. Призначено лікування гепарином, аспірином (антикоагулянтна і антиагрегантная терапія), -блокатор анаприлін, антагоністи кальцію верапаміл і коринфар. Після 2 тижнів терапії стан хворого покращився: напади загрудинної болю виникають значно рідше (3-4 рази на тиждень) вони стали менш інтенсивними, перебоїв у роботі серця немає. Хворому рекомендовано продовження лікування в стаціонарі, а також проведення додаткових досліджень для з'ясування природи артеріальної гіпертензії. Необхідно провести курс лікування сечокам'яної хвороби, або вирішити питання про оперативне втручання. Після виписки рекомендується продовжувати лікування комбінацією антиангінальних препаратів (їх кількість буде визначено в залежності від досягнутого функціонального класу стабільної стенокардії. Крім того, хворому необхідно продовжувати спостереження у дільничного терапевта, скоригувати дієту для попередження прогресування атеросклерозу (виключити продукти, багаті на холестерин).
ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ
27 квітня, понеділок. Хворий пред'являє скарги на напади загрудинної болю, які турбували його напередодні: було 3 нападу за 2 дні, тривалістю 3-4 хвилини, середньої інтенсивності, нітрогліцерин хворий не приймав. Один з цих нападів виникла вночі. У ніч з суботи на неділю у хворого з'явилися болі в попереку, різкі, колючі, приступообразні, з іррадіацією під ліву лопатку і в ліве плече. Зі слів хворого, при перенесеної їм 20 років тому нападі ниркової кольки болі в попереку були такими ж, але меншої інтенсивності. Об'єктивно: Пульс 68 уд / хв ЧДД 18 за хв АТ 130/80 мм рт ст У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця приглушені, ритм правильний. Живіт без особливостей. Симптомпоколачивания позитивний з обох сторін.
28 квітня, вівторок. Скарги на болі в попереку зберігаються, пізно ввечері ці болі різко посилилися, хворий не спав до 2 годин ночі. Ніяких препаратів для купірування болю призначено не було. Болючості сечовипускання, зміни кількості і кольору сечі хворий не зазначає. Нападів загрудинної болю в минулі добу не було. Об'єктивно: Пульс 72 уд / хв ЧДД 20 за хв АТ 140/90 мм рт ст Об'єктивний статус колишній. Хворому призначено УЗД органів черевної порожнини.
30 квітня, четвер. За минулі 2 доби у хворого було відзначено 3 нападу загрудинної болю слабкої інтенсивності тривалістю до 5 хвилин. Один з нападів хворий купірував нітрогліцерином, ефект досягнуто через 3 хвилини від однієї таблетки. Скарги на приступообразні болі в попереку зберігаються, розладів сечовипускання зі слів хворого немає. Об'єктивно: Пульс 64уд/мін ЧДД 18 за хв АТ 140/95 мм рт ст Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця приглушені, ритмічні. При глибокій пальпації латеральних відділів кишечника хворий відмічає посилення більш ю у попереку. Нирки пропальпувати не вдалося, але пальпація їх болюча. Симптомпоколачивания зберігається позитивним з обох сторін.
Результати УЗД органів черевної порожнини (висновок): Дифузні зміни печінки, підшлункової залози. Нефроптоз 1 ступеня ліворуч. Ознаки хронічного ураження нирок. У нижній чашечці правої нирки конкремент до 10 мм, в нижній чашечці правої нирки - підозріле на конкремент освіту до 7 мм.
4 травня, понеділок. За минулі 3 дні у хворого було кілька нападів стенокардії, інтенсивність їх була середньою, тривалість не більше 3-4 хвилин. Для купірування нападу нітрогліцерин хворий не застосовував. 3 травня у другій половині дня був більш інтенсивний і тривалий напад (до 10 хвилин), хворий купірував його 1 таблеткою нітрогліцерину, ефект наступив одразу. Крім того, хворий відзначає зменшення задишки та підвищення толерантності до фізичного навантаження (він може виконувати ті дії, які раніше викликали б напад болю). Хворого як і раніше турбують часті напади болю в попереку. Ніяких лікарських препаратів або процедур йому не призначається. Об'єктивно: Пульс 66 уд / хв ЧДД 16 за хв АТ 140/90 мм рт ст Об'єктивний статус без змін.
6 травня, середа. Хворий пред'являє скарги на закладеність носа, утруднення носового дихання, виділення з носа, сухий кашель, біль у горлі при ковтанні, погіршення загального стану. Зі слів хворого, напередодні в палаті цілий день було відчинене вікно. Нападів стенокардії за минулі 2 доби не було. Болі в попереку зберігаються, напади виникають з колишньою частотою та інтенсивністю. Об'єктивно: Пульс 72 уд / хв ЧДД 18 за хв АТ 120/80 мм рт ст Температура тіла 37.4 С. Носове дихання утруднене, голос має гугнявий відтінок. З носа - рясне слизисто-гнійне відокремлюване. Зів гиперемирован, мигдалини виступають за край піднебінних дужок, ковтання болісно. Періодично виникає сухий непродуктивний кашель. Дихання в легенях везикулярне, у верхніх відділах спереду прослуховуються поодинокі сухі хрипи. Серце і органи черевної порожнини без змін. Симптомпоколачивания позитивний з обох сторін. Додатково до лікування призначений бісептол-480 по 1 таблетці 4 рази на день. Крім того, хворий самостійно приймає настої трав: ромашки, подорожника, мати-й-мачухи.
8 травня, п'ятниця. За минулий час у хворого було 2 нападу стенокардії, один з них - вночі. Напади тривали не більше 5 хвилин, інтенсивність їх була середньою, нітрогліцерин хворий не застосовував. Скарг на задишку при фізичному навантаженні хворий не пред'являє. 7 травня в другій половині дня болі в попереку посилилися і хворий самостійно прийняв таблетку но-шпи, після якої болю зменшилися. Як і раніше хворого турбують болі в горлі, нежить, але кашель став вологим, закладеність носа зникла. Об'єктивно: Пульс 64 уд / хв ЧДД 18 за хв АТ 130/90 мм рт ст Виділення з носа і гіперемія задньої стінки глотки зберігаються. Дихання в легенях везикулярне, хрипів не вислуховується. Тони серця приглушені, ритм правильний. Живіт без особливостей. Пальпація верхніх і середніх сечовідних точок злегка болюча. Симптомпоколачивания позитивний з обох сторін. Змін в сечі зі слів хворого немає, аналізи сечі не проводилися.
СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра внутрішніх хвороб № 2. Зав. кафедрою: професор Волкова Л.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студентка 1324 гр. лікувального факультету СГМУ Голованова А.А.
Перевірив: доцент кафедри Жівотягіна Н.А.
ТОМСЬК-1998 |