Лекція з загальної хірургії.
Слово травма в перекладі з грецького означає пошкодження, рана. Травма - це морфологічні функціональні зміна в організмі, які наступають в результаті впливу, за своєю силою перевершує опірність тканини. У результаті механічних пошкоджень травма можуть бути відкриті і закриті та кататравми, тобто травми отримані при падінні з висоти. Як правило, при кататравме пошкоджується не один орган, а спостерігається множинні пошкодження - політравма. Травми також можуть бути термічними, хімічними, електротравми, психічні травми, баротравми, що виникають в основному після вибуху (за рахунок вибухової хвилі пошкоджуються середнє вухо, розрив барабанної перетинки, супроводжується це черепно-мозковими проявами - струсом, забоєм головного мозку). За умовами виникнення травми можуть бути виробничі і невиробничі. Виробничої називається травма, отримана на підприємстві, а також по дорозі на роботу або з неї. Військові травми поділяються на вогнепальні, неогнестрельние. Ятрогенні травми це травми отримані під час виконання будь-яких лікувальних чи діагностичних процедур (наприклад, при катетеризації). Травматизм ми називаємо сукупність травм, отриманих певною категорією населення, контингентів населення за певний проміжок часу. Розрізняють травматизм загальний (на 1000 чоловік на рік), а також показники виробничого, сільськогосподарського, транспортного, побутового та ін травматизму. Ці види травматизму визначаються у відсотках. За даними ВООЗ на 10 тис. Людина травми в різних країнах становлять від 9 до 15 щорічно. США за кількістю травм було на першому місці, у зв'язку з розвитком транспорту. Чоловіки отримують травми в 2.1 рази частіше, ніж жінки. Основу травматизму складають удари і розтягування (до 45% всіх травм), рани, садна складають близько 37%, 18% припадає на важкі травми. У СРСР середній показник травматизму становив 13.5% на 100 працюючих, на підприємствах кількість днів непрацездатності становило 25 днів. У 1988 році травму отримало 19 млн. Людина, загинуло 278 тис. Людина, 53576 травм отримали діти. У більшості цивілізованих країн серед причин смерті травма знаходиться на другому місці.
Політравма становить 9-15%. Великий небезпекою політравма є розвиток травматичної хвороби.
Травматична хвороба спостерігається у 50-60% з усіх перенесли політравму. У залежності від ступеня тяжкості летальність складає від 10 до 90%. Тяжкість травматичної хвороби визначається ступенем тяжкості травми. Про ступінь тяжкості травми ми можемо судити, виходячи з того супроводжувалася вона шоком, і якщо супроводжувалася, то якою мірою. Якщо шоку немає, не розвивається і травматична хвороба. Якщо в результаті травми розвивається шок першого ступеня, така травма називається легкою, і травматична хвороба теж не розвивається. При травмі середнього ступеня тяжкості ймовірність розвитку травматичної хвороби становить близько 20%, а летальність складає близько 10% у кожного хворого травматичною хворобою. При важкому ступені травми, коли розвивається шок 3 ступеня травматична хвороба спостерігається у всіх потерпілих, вірогідність одужання близько 60%. Якщо травма визнана несумісною з життям розвивається саме важкий перебіг травматичної хвороби та летальність складає 90% (всі таки 1 з 10 чоловік виживає, тому необхідно лікувати, навіть якщо травма визнана несумісною з життям). Для визначення тяжкості шоку існує декілька критеріїв: 1. Тривалість шоку. Шок першого ступеня триває не більше 6 годин. Шок другого ступеня - не більше доби. Шок третього ступеня не більше 48 годин. 2. Показники артеріального тиску. При шоку першого ступеня АТ не знижується. При шоку другого ступеня воно не буває нижче ніж 80, якщо шок третього ступеня, то АТ нижче 80, якщо стан несумісне з життям, то тиск може не визначатися. 3. Шоковий індекс, або індекс Альговера рівний частота пульсу, поділеній на систолічний тиск. При шоку першого ступеня не перевищує 1, при другого ступеня - не більше 2, а якщо індекс більше 2 - стан характеризують як несумісне з життям
Протягом травматичної хвороби стан шоку змінюється станом гострої токсемії. На цій стадії відбувається накопичення токсинів в крові. Токсини - це продукти метаболізму, які утворюються при некрозі тканин, і надають токсичну дію на організм, бактеріальні токсини - продукти мікробів, які розмножуються на поверхні рани. Клінічно гостра токсемія проявляється в різкому підвищенні температурної кривої вище 38 градусів (а при стані шоку температура нижча нормальної). Важка інтоксикація проявляється також у олігоуріі - виділенні всі зменшуваного кількості сечі. Ще в стані шоку при наданні допомоги пацієнтові необхідно дотримуватися правила трьох катетерів: один катетер повинен бути в підключичної вени, для того щоб забезпечити плазмозамещеніе, тому що шок будь-якого походження в основі своїй має порушення кровообігу, другий катетер повинен бути в дихальних шляхах - у носовій хід. Він забезпечує подачу кисню. А третій катетер повинен бути в сечовому міхурі, для того, щоб стежити за кількістю сечі по годинах. У нормі нирка виділяє від 30 до 50 мл на годину. Якщо менше 30 ми говоримо про олігоуріі, якщо менше 5 мл на годину - анурія. У стадії гострої токсемії настає відносне поліпшення самопочуття. Пацієнт перестає скаржитися на біль, нормалізується або вирівнюється рівень артеріального тиску. Характерні психічні розлади, які носять характер делірію з наявністю галюцинацій - слухових, зорових, у зловживають алкоголем - носять страхітливий характер, така людина може зробити суїцидні спроби, тому треба стежити за пацієнтом, нерідко фіксувати, застосовувати седативні засоби. Тривалість стадії гострої токсемії залежить від ступеня тяжкості шоку і становить від 3-5 до 7 діб.
Септикопіємії. У цій стадії в патогенезі на перший план виходять розлади імунної системи. У зв'язку з тим, що імунна система повинна брати участь у ліквідації некротизованих тканин, ці імунні механізми починають впливати не тільки на мертві тканини, але і на живі клітини, розвивається аутоімунна агресія. Це призводить до генералізації інфекції. Генералізація інфекції в першу чергу позначається на легенях. У 90% всіх хворих з травматичною хворобою розвивається тяжка пневмонія. Друге за частотою ускладнення - сепсис різної етіології, включаючи і грибковий - кандідомікозний сепсис. У хворих розвиваються гнійники різних локалізацій, флегмонозні апендицити, холецистити, парапроктит, параколіт, флегмони тонкої кишки і шлунку. У таки випадках виникають показання до хірургічного втручання, яке представляє дуже велику складність на тлі автоімунних розладів. Внаслідок аутоімунної агресії в організмі розвивається некротичні явища - пролежні, які можуть призводити до кровотеч. Ще одне характерне прояв септико - ранова кахексія. Септико триває довго (від 1.5 до 6-8 днів). Щоденні втрати білка складають від 40 до 60 грам, це призводить до виснаження. Тому дуже важливі такі лікувальні заходи як імуномодуляція (придушення патологічних, активізація нормальних реакцій імунних), обов'язково антибактеріальне лікування. Дуже важливим є харчування, необхідно забезпечити організм необхідними енергетичними та пластичними матеріалами.
Реконвалесценция настає порівняно повільно. Чіткої межі не існує. Необхідна корекція всіх порушень виникли у попередніх стадіях. Ця стадія може тривати місяці, роки, до 60% перенесли травматичну хворобу є стійкими інвалідами.
Закриті пошкодження кінцівок. Відомо 7 видів закритих ушкоджень: 1. Струс - commotio. Якщо воно здійснюється не систематично то шкоди воно не представляє. При хронічних струси розвивається вібраційна хвороба. Природними амортизаторами струсів є суглоби. 2. Забій (contusio). при ударі якась частина клітин гине, обов'язково відбувається розрив судин з крововиливом різного характеру - петехіальні, синці, і т.п. кров може накопичуватися у вигляді порожнини, утворюються гематому. Друга ознака забиття - набряк є проявом запальної реакції. Більше при ударі має невизначений, розлитий характер. Порушення функції відбувається внаслідок болю, і внаслідок крововиливу внаслідок набряку. Функція повністю не втрачається, вона тільки порушується. У якості першої допомоги потрібно холод, для того щоб викликати спазм судин, їх закупорку і запобігти крововиливу. Для цього використовують Хлоретилу, він випаровується і забезпечує заморожування тканини. Значно зменшується при використанні холоду і болюче відчуття (дія на специфічні рецептори). Друге лікувальний захід - іммобілізація, знерухомлення кінцівки на термін від декількох годин до 2 - 3 доби. Щоб поставити точний діагноз забиття необхідно виключити всі інші види пошкоджень.
Розтягування (distorsio) і розрив (ruptura). Ці ушкодження стосуються тканин волокнистої будови - м'язів, сухожиль, зв'язок, фасцій. Для розтягання характерна наявність розриву окремих волокон без порушення анатомічної безперервності тканини. Разом з цими волокнами розриваються і судини, тому розтягнення завжди супроводжується кровотечею. Набряк може бути досить значним. Біль при розтягуванні носить чітко локалізований характер. Хірургічне лікування і при ударі і при розтягуванні не показано. Розрив характеризується повним або частковим порушенням анатомічної безперервності тканини. Часткове порушення називається надривом. При розриві волокон розриваються і судини, тому спостерігаються значні кровотечі, утворення гематом. Виявляються гематому при пальпації, спостерігається симптом флюктуації, зибленіе. При розриві може бути виражений дефект тканини, який супроводжується м'язової грижею тобто через цей дефект випинаються м'язи. Набряк дуже значний, біль дуже сильний, носить також локальний характер. Функція тканини буде відсутній тобто відповідні рухи будуть неможливі. Розрив завжди вимагає хірургічного втручання, за допомогою якого можна добитися повного відновлення функції. Призначають іммобілізацію протягом 2-3 тижнів, необхідна розсмоктуюча терапія.
Здавлення (comdivssio). Якщо кінцівку піддається тривалому здавлення розвивається особлива хвороба, що отримала назву "міоренальний синдром". При тривалому здавленні чоловік на початку відчувається біль, розвивається шок, але через 1 - 3 години біль зменшується. Як тільки ми звільняємо кінцівку шок знову розвивається і через кілька діб переходить в стан гострої ниркової недостатності, і протягом 4-5 діб людина помирає зазвичай від уремії.
Це ж явище було описано під назвою crush-syndrome або по російськи синдром тривалого здавлення. У нас синдром був вивчений М. І. Кузіним. Крім того використовується термін травматичний токсикоз. Існує також синдром позиційного здавлення - він розвивається у людей які тривало знаходяться в одному і тому ж положенні, не змінюючи його тобто якісь частини тіла стискаються своїм же тілом. Це найчастіше буває при отруєнні алкоголем, наркотиками тому при синдромі позиційного здавлення необхідно проводити і антидотную терапію проти того фактора, який викликав несвідомий стан. 79.9% краш синдрому відбувається при здавленні нижніх кінцівок, особливо м'язів стегна. У результаті тривалого здавлення м'язової тканини розвивається некроз клітин поперечно-смугастої мускулатури, звільняються такі компоненти як міоглобін, калій, креатин, фосфор. Накопичуються продукти розпаду білків - олігопептиди, лізосомальні ферменти, біологічні активні речовини. У результаті руйнування еритроцитів, відбувається звільнення гемоглобіну, при руйнуванні тромбоцитів і їх склеювання утворюються мікроглобули, які здатні проходити по дрібних венах. При тривалому здавленні відбувається різкий набряк дистальнее здавлення, за його рахунок відбуваються значні плазмовтрати. У залежності від тривалості розрізняють 4 ступеня здавлення. При 3-4 ступені плазмопотеря може складати до 40% обсягу циркулюючої крові. Після звільнення м'яз втрачає 75% фосфору (в АТФ, креатинфосфат), до 70% креатину, до 66% калію, вільні міо - і гемоглобін - всі ці компоненти і викликається синдром здавлення. У першу чергу розвивається мікротромбоз нирок. У результаті дії біологічно активних речовин спостерігаються спазм клубочкових судин і канальцевої судин, порушення фільтраційної функції, і реабсорбційну функції нирок. Білок починає виділятися в сечу (міоглобін, гемоглобін в сечі). Формується ОПН. Крім того, біологічно активні речовини і продукти розпаду потрапляють по малому колі в легені, розвивається набряк легенів, порушується синтез сурфактантів зливаються альвеоли. За рахунок плазмовтрати відбувається згущення крові, гематокритное число досягає 60-70%. В'язка кров погано проходить через капіляри, не забезпечує повноцінного газообміну. Тому першочерговим заходом є застосування засобів підвищують реологію (реополіглюкін). У синдромі здавлення виділяють 3 основних періоди:
ранній (шок) триває не більше 48 годин. Шок носить гіповолемічний характер. Характерні сильні болі розпирала характеру, ішемічні прояви в здавлених кінцівках, різке зниження артеріального тиску. У крові підвищується калій, фосфор, міоглобін, в сечі - гемоглобін. Підвищується креатинін, сечовина крові. Олігоурія переходить в анурию.
Період ОПН характеризується нормалізацією тиску. Прогресує азотемія, анурія порушення згортання крові може привести до ДВС-синдрому. Основним методом лікування є підключення гемодіалізу, що дозволяє позбавитися від азотистих шлаків, знизити гіперкаліємії. Застосування гемодіалізу знижує 100% летальність до 25-30%.
Період відновлення (пізній). Може йти багато років. Протягом цього періоду потрібна корекція функцій всіх органів. Працездатність відновлюється до 70% у тих, що вижили.