Гострий холецистит
Гострий холецистит, часто поєднується і ускладнює жовчно-кам'яна хвороба (ЖКХ), серед всіх гострих захворювань органів черевної порожнини займає 2-З-е, а за деякими останніми статистичними даними навіть 1-е місце, складаючи від них 20.25%. ЖКБ страждають від 10 до 20% усього населення земної кулі, 40% осіб старше 60 і 50% старше 70 років. А.Т. Людський вважає ЖКБ однією з основних проблем геронтології. В останні роки відзначається почастішання захворювань жовчних шляхів, що пов'язано: а) з нераціональним, багатим жирами харчуванням, б) зі збільшенням тривалості життя.
Серед хворих нашої клініки 54% хворих були в віці, що перевищує 60 років. У залежності від переважання тих чи інших етіологічних факторів розрізняють: а) калькульозний гострий холецистит (у 76% випадків), б) бескаменний гострий холецистит (у 10%), г) ферментативний гострий холецистит (у 10%), д) судинний гострий холецистит (у 5% випадків).
У патологоанатомічному відношенні розрізняють:
Серед гострих холециститів -
1) простий (катаральний) холецистит,
2) деструктивний - флегмонозний, гангренозний, перфоративного.
Серед хронічних холециститів -
1) гіпертрофічний,
2) атрофічний,
3) водянка жовчного міхура.
Остання є абсолютним показанням до операції.
Діагностика гострого холециститу у випадках типового перебігу захворювання не складна. Характерні біль у ділянці правого підребер'я і епігастрію з іррадіацією в праве плече, лопатку, надключичні область (за діафрагмального нерва). Іноді болів супроводжує рефлекторна стенокардія, що відзначав ще Д.С. Боткін.
Болі носять або характер печінкової коліки - дуже різкі, при яких хворі неспокійні, метушаться, змінюючи положення тіла найчастіше при ЖКБ, при закупорці протоки міхура або холедоха каменем, рідше слизом або гноєм. В інших випадках болі наростають поступово, хворі лежать, боячись поворухнутися, "рушити", що спостерігається при превалювання запального процесу, розтягуванні міхура запальним ексудатом та залученні в процес очеревини.
Болям передують похибки в дієті (жирна, гостра, їжа), фізичне перенапруження, іноді нервове потрясіння. Супроводжує - блювота - повторна, убога, болісна, що не приносить полегшення. Пульс при наявності запального компонента прискорений, іноді арітмічен, при наявності жовтяниці може бути уповільнений. Температура тіла - при кольці нормальна, за наявності запалення піднімається, іноді до високих цифр, при ускладненні холангітом можуть мати місце озноби. У людей похилого віку навіть при деструктивних формах температура може бути нормальної.
Живіт обмежено бере участь в диханні у верхньому відділі, хворобливий і напружений в правому підребер'ї, тут же при деструктивних формах відзначається захисне напруження м'язів, позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга і Менделя.
Спеціальні симптоми холециститу:
Симптом Захар'їна - хворобливість при натисканні в проекції жовчного міхура.
Симптом Образцова - посилення болю при натисканні в області правого підребер'я на вдиху.
Симптом Ортнера-Грекова - болючість при поколачивании ребром долоні по правій реберної дузі.
Симптом Георгіївського-Мюссе (симптом діафрагмального нерва) - болючість при натисканні між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.
Іноді може бути позитивний симптом Курвуазьє - пальпується жовчний міхур або перепузирний інфільтрат (хоча цей симптом описаний при раку головки підшлункової залози і, строго кажучи, не є симптомом холециститу.
Жовтяниця - спостерігається у 40-70% хворих, частіше при калькульозний формах, коли вона носить характер обтураційної, механічної. Вона може бути наслідком вторинного гепатиту або супутнього панкреатиту, а також холангіту - тоді буває паренхіматозної. Обтураційній жовтяниці калькульозного генезу зазвичай передує напад печінкової кольки, вона може носити ремітуючий характер (на відміну від механічної жовтяниці пухлинного походження, яка розвивається поволі і прогресивно наростає). При повній обтурації холедоха крім інтенсивного забарвлення сечі (через наявність биллирубина) - "кольору пива", "міцного чаю", стає знебарвлені кал - в ньому відсутня стеркобілін - "жовтий людина з білим калом".
Печінка збільшується, спленомегалії (на відміну від гемолітичної жовтяниці) немає. При тривалій жовтяниці настає загибель печінкових клітин, виділяється "біла жовч", розвивається печінкова недостатність з переходом у кому. Швидко прогресують і переходять на деструктивну форму ферментативний і судинний холецистити.
Ускладнення спостерігаються у 15-25% (Лидский) і навіть до 45% (Маят) хворих, це:
Перфорація з місцевим отграничением процесу: а) інфільтрат; б) абсцес.
Розлитої жовчний перитоніт при відсутності відмежування.
Підпечінкової, піддіафрагмальний та іншої локалізації абсцеси,
Холангіт, ангіохоліт з наступним абсцедированием печінки і біліарним цирозом.
Панкреатит.
Додаткові дослідження
У терміновому порядку визначається кількість лейкоцитів у крові і амілаза крові та сечі. При можливості з біохімічних досліджень - кров на білірубін і його фракції, холестерин (у нормі до 6,3 м / моль / літр), В-ліпопротеїди (до 5,5 г / л), цукор, білок та його фракції, протромбіновий індекс , трансамінази і амілаза крові. При жовтяниці - у сечі досліджується білірубін та уробіліну, в калі - стеркобілін.
Ультразвукове дослідження (УЗД) є дуже цінним і при можливості повинна проводитися в порядку швидкої допомоги. Воно дозволяє виявити наявність каменів у жовчних шляхах, розміри жовчного міхура і ознаки запалення його стінок (потовщення їх, двоконтурного).
Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показане при наявності жовтяниці - дає можливість бачити виділення жовчі або її відсутність з фатерова соска, а також заклинили в ньому зрощення. При наявності апаратури можлива ретроградна холангіо-панкреатографія (РХПГ).
Холангіографія з контрастуванням перорально або внутрішньовенно може проводитися тільки після зникнення жовтяниці та стихання гострих явищ і до неї тепер вдаються рідко. У діагностично неясних випадках показана лапароскопія. яка дає позитивний результат у 95% випадків.
Диференційно-діагностичні труднощі виникають зазвичай у випадках атипового перебігу гострого холециститу.
1) З гострим апендицитом -
а) при високому розташуванні червоподібного відростка - подпеченочном або при завороту товстого кишечника в період ембріонального розвитку, коли в правому підребер'ї виявляється сліпа кишка разом з апендиксом.
б) При низькому розташуванні жовчного міхура, при вентероптозе, найчастіше у людей похилого віку.
2) З перфоративной виразкою зазвичай дуоденальної або пилорической, при малому діаметрі перфоративного отвори, при прикритої перфорації.
3) При наявності жовтяниці, коли виникає необхідність диференціювати механічну жовтяницю калькульозний природи від пухлинної (раку головки підшлункової залози або фатерова соска), а іноді від паренхіматозної і навіть гемолітичної.
4) З гострим панкреатитом, який часто супроводжує захворюванням жовчних шляхів і доводиться вирішувати що є первинним, превалює в клінічній картині холецистопанкреатит або панкреато-холецистит.
5) З правобічної ниркової колькою, іноді у відсутності типової іррадіації і симптоматики.
6) З високою тонкокишкової непрохідності, особливо при обтурації дванадцятипалої кишки жовчним каменем у результаті пролежня стінки жовчного міхура і дванадцятипалої кишки каменем.
7) З стенокардією та інфарктом міокарда, враховуючи, що напад печінкової кольки може провокувати і супроводжуватися стенокардією.
8) З нижнедолевой правобічної пневмонією, особливо при залученні в процес діафрагмальної плеври.
У випадках діагностичних труднощів особливо докладно повинен бути зібраний анамнез, ретельно проведено дослідження живота з перевіркою симптомів всіх перерахованих захворювань, проведені та проаналізовані дані додаткових досліджень.
Лікування хворих з гострим холециститом з першого ж години надходження в клініку повинно починатися з інтенсивною комплексної патогенетичної терапії, спрямованої як на основне захворювання, так і на можливе зменшення тяжкості стану хворого, пов'язаного з наявністю вікових чи супутніх захворювань (які потрібно за цей період виявити) . Воно включає в себе:
спокій (постільний режим у хірургічному стаціонарі),
дієту (стіл 5а, при наявності явищ панкреатиту - голод),
холод при наявності запальних явищ - лід на живіт; при печінковій кольці без запального компонента - тепло - грілка, ванна.
атропін, при кольці з промедолом,
новокаїнові блокади за Вишневським - паранефральній праворуч, круглої зв'язки печінки (Виноградів),
антибіотики широкого спектру дії, бажаного тетрациклінового ряду, що створює велику концентрацію в жовчних шляхах,
інфузійну дезінтоксикаційну терапію,
симптоматичну терапію супутніх захворювань. Показанням до операції є перфорація міхура з перитонітом, загроза перфорації, тобто деструктивний холецистит, особливо при ферментативної чи атеросклеротичної (судинної) його формі, ускладнені форми - абсцеси, механічна жовтяниця, холангіт.
По термінах оперативного втручання розрізняють:
а) Невідкладна операція, в перші години після надходження хворого, показана при наявності перфорації, перитоніту. Передопераційна підготовка проводиться на операційному столі. В інших випадках хворим призначається комплексна інтенсивна терапія, яка одночасно є і передопераційної підготовкою, проводиться обстеження, що включає ультразвукове дослідження.
б) Якщо консервативне лікування протягом доби не дає ефекту, показана термінова операція, яка зазвичай проводиться на 2-3 день від моменту початку захворювання.
в) Якщо консервативна терапія призводить до купіруванню гострого процесу, операцію краще проводити у відстроченому періоді (через 8-14 днів), не виписуючи хворого, після попередньої підготовки та обстеження.
Така тактика провідних хірургів країни (Петровський, Виноградів, Вишневський та ін.) У цих випадках (за відсутності жовтяниці в анамнезі) вона може бути зроблена лапароскопічно. Операція невідкладна супроводжується летальністю - 37,2%, термінова - 2,6%, відстрочена - 1,1% (Кузін). При безуспішності консервативного лікування, повторності нападів і відсутності ознак інтоксикації необхідно виключити дискінезію жовчних шляхів. Абсолютним показанням до операції є водянка жовчного міхура - показано оперативне лікування.
Знеболювання - інтубаційний наркоз, перидуральная анестезія. Доступи: частіше Федоровський, паралельний реберної дузі, рідше параректальної або серединний. Останній застосовується при поєднанні з пупкові грижі і диастазом прямих м'язів або при необхідності одночасного втручання на шлунку.
Операція на жовчних шляхах обов'язково повинна починатися
а) з ревізії гепато-панкреатодуоденальній зони.
б) огляд жовчного міхура, його розмірів, стану його стінок Визначення наявності в ньому каменів, що можливо іноді тільки при відсмоктуванні його вмісту,
в) огляд печінково-дванадцятипалої зв'язки і проходить в ній холедоха з визначенням його діаметра (більше 1,2 см говорить про порушення відтоку).
в) трансіллюмінація протоки з метою виявлення каменів,
г) холангіографія шляхом введення контрасту пункцією холедоха або канюлірованіем протоки міхура по Холстед-Піковський,
д) при наявності ознак гіпертензії - манометр,
е) огляд і пальпація підшлункової залози, особливо її голівки і фатерова соска,
ж) після розтину протоки - холедохотоміі - визначається характер жовчі-замазкоподобная, з каменем, прозора, мутна, зондування і бужування протоки з метою виявлення прохідності в 12-ти палу кишку,
з) при розширеному протоці і підозрі на наявність каменя - холедохоскопія,
Основним оперативним втручанням при холециститі є холецистектомія - видалення жовчного міхура: (від дна до шийки або від шийки з ізольованою перев'язкою міхурово артерії і протоки міхура).
У рідкісних випадках - у вкрай важких, літніх хворих, при технічних труднощі видалення і недостатньої кваліфікації хірурга проводиться холецістостомія - ("впритул" і "протягом") з дренуванням міхура. Ця операція є суто паліативної, вона неможлива при гангренозних формах, а в подальшому у значної частини хворих потрібна повторна операція-холецистектомія. В останні роки у літніх хворих, з високим ступенем операційного ризику особливо при наявності жовтяниці рекомендується холецістостомія шляхом лапароскопії, як перший етап, для декомпресії і санації жовчних шляхів.
Холедохотомія - розтин холедоха показана при розширенні холедоха більше 1,2 см, закупорка протоки каменем, множинних каменях, холангіті, недостатньою прохідності термінального відділу холедоха або сфінктера, явищах жовчної гіпертензії. Вона супроводжується витягом каменів, бужуванням і зондуванням, а іноді і холангіоскопіей. Вона може закінчуватися а) глухим швом, б) зовнішнім дренуванням (за Вишневським, по Піковський-Холстед через протоки міхура при достатньому його діаметрі, Т-образному). в) внутрішнім дренуванням - накладенням обхідних, біліодігестівние анастомозів - холедоха-дуоденальних йди холедоха-еюнальним.
Зовнішнє дренування показано за умови хорошої прохідності в 12-ти палої кишки: а) при холангіті (мутна жовч, озноби в анамнезі), б) при розширеннях холедоха. (1,2-1,5 см, в) жовчної гіпертензії, д) після тривалої обтурації каменем, е) супутньому панкреатиті за умови прохідності Фатерова соска. При ньому можлива в подальшому антеградная (через дренаж) холангіографія.
Внутрішнє дренування показано: а) при вираженій протяжної структурі дистального відділу холедоха, б) при щільно вклинення, що не піддається витяганню камені в області фатерова соска, в) при множинних каменях або замазкоподобной жовчі. У двох останніх випадках, а також при стенозуючому папілом в даний час частіше виробляється трансдуоденальне папілосфінктеротомія і папіллосфінктеропластіка. При наявності спеціального обладнання можливе проведення папіллотоміі ендоскопічно.
Всі операції на жовчних шляхах закінчуються обов'язковим дренуванням подпеченочного простору.
Післяопераційний період - за схемою, як в доопераційному періоді. Додаються інгібітори ферментів, дезінтоксикаційні засоби, переливання компонентів крові, білкових замінників, десенсибілізаторів; антикоагулянти (за показаннями). Ранні руху, вентиляція легень / оксигенація /. Дренаж змінюється зазвичай на 4-ий день, віддаляється індивідуально. Дренаж з холедоха витягується не раніше 10-12 дня.
Летальність коливається в широких межах залежно від термінів операції (про це вже сказано) віку хворих, ускладнень. У середньому вона коливається від 4 до 10%, у літніх - 10-26%. У нашій клініці загальна летальність складає 4,5%, у осіб старше 60 років, 18,6%.
Постхолецистектомічний синдром
Часто цей діагноз ставиться при наявності болю, диспептичних явищ у хворих, які перенесли холецистектомію. За даними клініки академіка Петровського тільки у 23,3% хворих ці явища були пов'язані з похибкою під час операції або самою операцією. У 53,3% хворих вони були зумовлені тривалим існуванням холециститу до операції, наявністю пов'язаних з ним хронічним панкреатитом, гепатитом або супутніми захворюваннями органів черевної порожнини. Необхідно раніше оперувати хворих, до виникнення ускладнень холециститу. "Хірурги повинні доводити необхідність своєчасного хірургічного втручання при холециститі і хворим, і їх лікуючим лікарям" (А. Д. Очкін).