Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку
Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра дерматовенерології
історія хвороби
Викладач: Міхельсон І.В.
Куратор: ст-ка 425гр. Серякова О.В.
Барнаул 2006року
Паспортна частина
П.І.Б.: Дудкін Юрій Володимирович
Вік: 19 років
Місце проживання: вул. Павловський тракт, д.237, кв.54
Місце роботи: студент
Дата надходження: 22.05.2006р.
Клінічний діагноз: поширений бляшкової псоріаз.
Скарги
На появу висипки на обличчі та тілі, свербіж і лущення в місцях висипки.
Anamnesis morbi
Хворим себе вважає 5 місяців, коли після нервового перенапруження з'явився висип рожевого кольору на обличчі у вигляді шелушащихся бляшок різної форми і розмірів, почався незначний свербіж. За медичною допомогою не звертався, самостійно не лікувався. Але бляшки поступово збільшувалися в розмірах і кількості і поширилися на все тіло. У зв'язку з цим місяць тому звернувся в поліклініку за місцем проживання, де було призначено лікування (мазь Елаком-С, мазь саліцилова, таблетки Цетрин) яке не мало позитивної динаміки. Лікарем поліклініки направлений на лікування в дерматовенерологічний диспансер.
Anamnesis vitae
Народився в 1987році першою дитиною. Ріс і розвивався нормально. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав. Наявність хронічних соматичних захворювань не зазначає. Туберкульоз, венеричні захворювання, хвороба Боткіна у собі заперечує. Батько переніс туберкульоз легень (1993-1994р.). Дід по батьківській лінії страждає на псоріаз. Алергологічний анамнез не обтяжений. Гемотрансфузій не було. Проф.вредностей не відзначено. Курить протягом 5 років по 10 сигарет на добу.
Status praesens communis
Стан хворого задовільний, свідомість ясна, у просторі та часі орієнтований. Положення в ліжку - активне. Статура нормостеніческое. Шкірні покриви і видимі слизові нормального забарвлення. Периферичні лімфовузли не збільшені.
Носове дихання не утруднене, рівне, ритмічне, ЧД - 17 за хв. Грудна клітка при пальпації безболісна, резистентна, рівномірно бере участь в акті дихання. Аускультативно: везикулярне дихання по всіх точках, хрипів немає.
При огляді патологічних пульсацій і випинань в області серця і великих судин немає. Межі серця в межах норми. Аускультативно: тони ясні, ритмічні, ЧСС - 70 уд / хв, Ps - 70 уд / хв, АТ - 120 \ 90мм.рт.ст. на обох руках.
Апетит задовільний, диспепсичні розлади не виявлено. Живіт при пальпації м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Стілець не змінений, регулярний.
Припухлості, хворобливості в області нирок немає, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Набряків немає. Діурез в нормі.
Спеціальний статус
Анатомо-фізіологічні особливості шкіри
Шкіра - нормальна; пото-і саловиділення без патологічних змін. Пігментація шкіри не порушена (вогнищ депігментації або гіперпігментації не виявлено). Судинна реакція на механічні і психічні подразники - у межах норми. М'язово-волоскові рефлекс виражений досить.
Загальний опис дерматозу
Висипання локалізуються по обличчю і всьому тілу, без чіткого пріоритету. Висипання розташовується не симетрично. Висипання носять зливний характер. Елементи висипу мономорфних.
Детальний опис дерматозу
Величина висипань 1-1.5см в діаметрі, овальної форми, з чіткими кордонами, рожевого кольору, за формою - плоско підносяться, покриті білими пластинчастими лусочками. Периферичний зростання - необмежений. Після висипу рубців, ділянок депігментації не залишається.
Вторинні морфологічні елементи: лущення елементів висипу, з легко відокремлюваними лусочками, без освіти корок.
Попередній діагноз
На підставі скарг, даних анамнезу життя і клінічної картини можна припустити наступний діагноз: Поширений бляшкової псоріаз.
Диференціальний діагноз
Псоріаз необхідно диференціювати: з червоним плоским лишаєм, парапсоріаз і сифіліс.
Для червоного плоского лишаю характерні полігональні буро-синюшного кольору папули розміром 0,2-1,0 см. На поверхні папул помітний своєрідний сітчастий малюнок (нерівномірне потовщення зернистого шару епідермісу). Клінічна картина червоного плоского лишаю не відповідає такій у даного хворого, таким чином, немає підстав для постановки даного діагнозу.
При парапсоріаз відсутня спадковий фактор. Клінічні прояви у вигляді множинних вузликів або плям рожево-бурого кольору з щільно сидить в центрі коричнево-сіруватого лусочкою, яка при знятті має вигляд облатки або геморагічні папули з кров'яними корочками та елементами некрозу. Дані прояви також не відповідають клінічній картині хворого, тому парапсоріаз можна виключити.
Для виключення сифілісу необхідні серологічні дослідження - КСР, РІФ, РПГА та ін У хворого проведені дослідження і діагноз сифілісу не підтверджено.
Остаточний діагноз
Таким чином, після проведення більш поглибленого вивчення, додаткових методів дослідження, а також на підставі На підставі скарг, даних анамнезу життя і клінічної картини остаточний діагноз: Поширений бляшкоподібний псоріаз.
Етіологія і патогенез
Не встановлені. Є дані про вірусну природу захворювання.
Існує припущення про виникнення псоріазу як інфекційно-алергічного захворювання, простежується зв'язок розвитку псоріазу з дією мікробного фактора в одних хворих, генетично зумовленої недостатністю протиінфекційного захисту, порушенням систем регуляції обміну речовин - у інших, що дає підставу виділити мікробно-середовищної і мікробно-генетичний варіанти етіології та патогенезу. Відомо також, що гострого каплевидної псоріазу, особливо у дітей та підлітків, часто передує розвиток гострої стрепто-або стафілококової інфекції верхніх дихальних шляхів. Загальновизнано, що псоріаз є системний процес, що формується у хворих не тільки з імунними порушеннями, але й вираженими функціоальнимі і морфологічними змінами ряду органів і систем (порушення функцій центральної, периферичної і вегетативної нервової системи, ендокринних залоз, метаболічні зміни).
Лікування
У даний момент хворий отримує 30% розчин тіосульфату натрію в / в (для десенсибілізації організму), зовнішнє лікування - 1-2% саліцилова мазь, мазь «Елаком-С» (протизапальну, протівопсоріатіческое дію).
Щоденник
22.05.06г.
Хворий перший день в стаціонарі. Множинні плями рожевого кольору вкриті білими лусочками, з чіткими кордонами на обличчі і по всьому тілу. Турбує свербіж. Призначено план обстежень.
23.05.06г.
Хворому призначено лікування. Змін в клінічній картині і скаргах немає.
24.05.06г.
Продовжує лікування. Зазначає зниження сверблячки, деяка стабілізація розмірів і кількості плям. Ставлення до захворювання адекватно, відмовлятися від лікування не наміряв.
Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра дерматовенерології
історія хвороби
Викладач: Міхельсон І.В.
Куратор: ст-ка 425гр. Серякова О.В.
Барнаул 2006року
Паспортна частина
П.І.Б.: Дудкін Юрій Володимирович
Вік: 19 років
Місце проживання: вул. Павловський тракт, д.237, кв.54
Місце роботи: студент
Дата надходження: 22.05.2006р.
Клінічний діагноз: поширений бляшкової псоріаз.
Скарги
На появу висипки на обличчі та тілі, свербіж і лущення в місцях висипки.
Anamnesis morbi
Хворим себе вважає 5 місяців, коли після нервового перенапруження з'явився висип рожевого кольору на обличчі у вигляді шелушащихся бляшок різної форми і розмірів, почався незначний свербіж. За медичною допомогою не звертався, самостійно не лікувався. Але бляшки поступово збільшувалися в розмірах і кількості і поширилися на все тіло. У зв'язку з цим місяць тому звернувся в поліклініку за місцем проживання, де було призначено лікування (мазь Елаком-С, мазь саліцилова, таблетки Цетрин) яке не мало позитивної динаміки. Лікарем поліклініки направлений на лікування в дерматовенерологічний диспансер.
Anamnesis vitae
Народився в 1987році першою дитиною. Ріс і розвивався нормально. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав. Наявність хронічних соматичних захворювань не зазначає. Туберкульоз, венеричні захворювання, хвороба Боткіна у собі заперечує. Батько переніс туберкульоз легень (1993-1994р.). Дід по батьківській лінії страждає на псоріаз. Алергологічний анамнез не обтяжений. Гемотрансфузій не було. Проф.вредностей не відзначено. Курить протягом 5 років по 10 сигарет на добу.
Status praesens communis
Стан хворого задовільний, свідомість ясна, у просторі та часі орієнтований. Положення в ліжку - активне. Статура нормостеніческое. Шкірні покриви і видимі слизові нормального забарвлення. Периферичні лімфовузли не збільшені.
Носове дихання не утруднене, рівне, ритмічне, ЧД - 17 за хв. Грудна клітка при пальпації безболісна, резистентна, рівномірно бере участь в акті дихання. Аускультативно: везикулярне дихання по всіх точках, хрипів немає.
При огляді патологічних пульсацій і випинань в області серця і великих судин немає. Межі серця в межах норми. Аускультативно: тони ясні, ритмічні, ЧСС - 70 уд / хв, Ps - 70 уд / хв, АТ - 120 \ 90мм.рт.ст. на обох руках.
Апетит задовільний, диспепсичні розлади не виявлено. Живіт при пальпації м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Стілець не змінений, регулярний.
Припухлості, хворобливості в області нирок немає, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Набряків немає. Діурез в нормі.
Спеціальний статус
Анатомо-фізіологічні особливості шкіри
Шкіра - нормальна; пото-і саловиділення без патологічних змін. Пігментація шкіри не порушена (вогнищ депігментації або гіперпігментації не виявлено). Судинна реакція на механічні і психічні подразники - у межах норми. М'язово-волоскові рефлекс виражений досить.
Загальний опис дерматозу
Висипання локалізуються по обличчю і всьому тілу, без чіткого пріоритету. Висипання розташовується не симетрично. Висипання носять зливний характер. Елементи висипу мономорфних.
Детальний опис дерматозу
Величина висипань 1-1.5см в діаметрі, овальної форми, з чіткими кордонами, рожевого кольору, за формою - плоско підносяться, покриті білими пластинчастими лусочками. Периферичний зростання - необмежений. Після висипу рубців, ділянок депігментації не залишається.
Вторинні морфологічні елементи: лущення елементів висипу, з легко відокремлюваними лусочками, без освіти корок.
Попередній діагноз
На підставі скарг, даних анамнезу життя і клінічної картини можна припустити наступний діагноз: Поширений бляшкової псоріаз.
Диференціальний діагноз
Псоріаз необхідно диференціювати: з червоним плоским лишаєм, парапсоріаз і сифіліс.
Для червоного плоского лишаю характерні полігональні буро-синюшного кольору папули розміром 0,2-1,0 см. На поверхні папул помітний своєрідний сітчастий малюнок (нерівномірне потовщення зернистого шару епідермісу). Клінічна картина червоного плоского лишаю не відповідає такій у даного хворого, таким чином, немає підстав для постановки даного діагнозу.
При парапсоріаз відсутня спадковий фактор. Клінічні прояви у вигляді множинних вузликів або плям рожево-бурого кольору з щільно сидить в центрі коричнево-сіруватого лусочкою, яка при знятті має вигляд облатки або геморагічні папули з кров'яними корочками та елементами некрозу. Дані прояви також не відповідають клінічній картині хворого, тому парапсоріаз можна виключити.
Для виключення сифілісу необхідні серологічні дослідження - КСР, РІФ, РПГА та ін У хворого проведені дослідження і діагноз сифілісу не підтверджено.
Остаточний діагноз
Таким чином, після проведення більш поглибленого вивчення, додаткових методів дослідження, а також на підставі На підставі скарг, даних анамнезу життя і клінічної картини остаточний діагноз: Поширений бляшкоподібний псоріаз.
Етіологія і патогенез
Не встановлені. Є дані про вірусну природу захворювання.
Існує припущення про виникнення псоріазу як інфекційно-алергічного захворювання, простежується зв'язок розвитку псоріазу з дією мікробного фактора в одних хворих, генетично зумовленої недостатністю протиінфекційного захисту, порушенням систем регуляції обміну речовин - у інших, що дає підставу виділити мікробно-середовищної і мікробно-генетичний варіанти етіології та патогенезу. Відомо також, що гострого каплевидної псоріазу, особливо у дітей та підлітків, часто передує розвиток гострої стрепто-або стафілококової інфекції верхніх дихальних шляхів. Загальновизнано, що псоріаз є системний процес, що формується у хворих не тільки з імунними порушеннями, але й вираженими функціоальнимі і морфологічними змінами ряду органів і систем (порушення функцій центральної, периферичної і вегетативної нервової системи, ендокринних залоз, метаболічні зміни).
Лікування
У даний момент хворий отримує 30% розчин тіосульфату натрію в / в (для десенсибілізації організму), зовнішнє лікування - 1-2% саліцилова мазь, мазь «Елаком-С» (протизапальну, протівопсоріатіческое дію).
Щоденник
22.05.06г.
Хворий перший день в стаціонарі. Множинні плями рожевого кольору вкриті білими лусочками, з чіткими кордонами на обличчі і по всьому тілу. Турбує свербіж. Призначено план обстежень.
23.05.06г.
Хворому призначено лікування. Змін в клінічній картині і скаргах немає.
24.05.06г.
Продовжує лікування. Зазначає зниження сверблячки, деяка стабілізація розмірів і кількості плям. Ставлення до захворювання адекватно, відмовлятися від лікування не наміряв.