Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський державний університет
Кафедра мікробіології, епідеміології, інфекції і шкірних хвороб
Завідувач кафедрою
Мельников Віктор Львович
Завідувач курсом:
к. м. н. Рибалкін Сергій Борисович
Викладач:
ст. викладач Пьянова Марина Вікторівна
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Поширений великовогнищевий псоріаз прогресуюча стадія зимова форма
Ускладнення: поліартрит 1 ступеня
Супутнє захворювання: Гіпертонічна хвороба 2 стадія 3 ст. ризику, хронічний бронхіт
Куратор: студентка 4 курсу групи 05лл 4
Бабенко Тетяна Сергіївна
Дата початку курації: 10.11.08г.
Дата закінчення курації: 17.11.08г.
Пенза 2008
1. Паспортні дані
1. П.І.Б. :_________
2. Стать: чоловіча
3. Вік (повних років): 47 років
4. Постійне місце проживання: _________
5. Освіта: середня
6. Місце роботи та посада: не працює
7. Діагноз направив установи: Поширений псоріаз прогресуюча стадія
8. Дата надходження: 23 жовтня
9. Дата початку курації: 10 листопада
2. Скарги
Скарги на день курації: Наявність плоских запальних епідермальної-дермальних папул округлої форми з чіткими кордонами рожевого кольору діаметром близько 5 см , Локалізуються на грудях, верхніх кінцівках і кордон волосистої частини голови. На поверхні деяких папул відзначається лущення. Оздоблює папулу периферичний рожевий віночок. Зазначається легкий свербіж у місцях локалізації папул.
Загальний стан хворого задовільний. Скарг з боку інших органів не зазначає.
3. Історія захворювання
Зі слів хворого, захворювання вперше виникло взимку 1993 року з-за перенесеного стресу й переохолодження. Перші висипання з'явилися на ліктях і кордон волосистої частини голови у вигляді дрібних рожевих папул діаметром 1 - 2 мм . У подальшому папули збільшувалися в розмірах і спостерігалася тенденція до їх поширення. Звернувся до лікаря через 3 роки після початку захворювання і відразу був направлений до стаціонару внаслідок поширеності процесу та його прогресування. Спостерігає сезонність ремісій. Хворий вже 11 років, у періоди загострення отримує лікування в стаціонарі. У клініку надійшов 23 жовтня 2008 року з скаргами на численні папули рожевого кольору діаметром близько 5 - 7 см з чіткими кордонами і вираженим периферичним віночком, на поверхні папул відзначалися сріблясто-білі лусочки. Були призначені такі препарати як: дермовейт, аевіт, флюстерон, кальцій глюконат. Лікування виявилося ефективним. Переносимість на день курації задовільна.
4. Історія життя
Народився в м. Пенза в 1961 році, розвивався нормально, фізичний розвиток відповідно до віку. Закінчив 11 класів середньої загальноосвітньої школи. У даний час не одружений. Умови життя задовільні. Харчування нормальне. Переніс запалення легенів. У 1983 ламав ногу, з приводу чого проводився остеосинтез. Родичі шкірними захворюваннями не хворіли. З шкідливих звичок куріння, вживає алкоголь, наркотики не вживає. Непереносимість медикаментів та харчових продуктів відсутня. Переливання крові не проводилося.
5. Справжній стан (Status praesens)
Загальний стан: задовільний, обслуговує себе сам, прагне до спілкування. Всі функції організму перебувають у стадії відносної компенсації.
Свідомість: ясне
Положення: активне, самостійно пересувається. Хороше самопочуття.
Конституційний тип статури: нормостеніческій
Зовнішні покриви (шкіра, видимі слизові, нігті)
Колір шкіри: блідо-рожевий
Трофічні зміни: виразки, пролежні відсутні. Тургор шкірних покривів нормальний, тому що зібрана в складку шкіра швидко розправляється. Сало-і потовиділення в нормі.
Вологість шкіри: нормальна. Видимі слизові чисті, рожеві, вологі.
Стан волосся задовільний, чоловічий тип оволосенения. Нігтьові пластинки кистей рук деформовані, потовщені, жовтуватого забарвлення. Відзначається поперечна смугастість, точкові вдавлення (симптом "наперстка"). Вільний край легко ламається.
Підшкірно - жирова клітковина: розвиток підшкірно - жирової клітковини помірне. Набряків не спостерігається. Товщина підшкірно - жирового шару у нижнього кута лопатки становить 1 см .
Лімфатичні вузли: лімфовузли не візуалізуються. При пальпірованіі підщелепних, задніх шийних, передніх шийних, потиличних, надключичних, пахвових, ліктьових і пахових лімфатичних вузлів виявлено, що величина і форма їх не змінена, болючості немає, змін стану шкіри над лімфовузлами не спостерігається. Чи не спаени з оточуючими тканинами.
М'язи: різницю в розвитку задовільний, тонус збережений, сила м'язів збережена.
Суглоби: суглоби деформовані, шкіра над суглобами гіперемована, набрякла, температура не підвищена, стан навколосуглобових тканин не змінено, обсяг рухів у суглобах незначно обмежений.
Система органів дихання.
Форма грудної клітки: нормостеніческая, м'язи розвинені помірно, плечі похилі, епігастральній кут прямий (близько 90 градусів). Ребра йдуть косо, міжреберні проміжки приблизно 1 см . Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Симетрична грудна клітина. Випинання і западіння не спостерігається. Окружність грудної клітки 110см при звичайному диханні, екскурсія грудної клітки на вдиху 113см, екскурсія грудної клітки на видиху 108см. Екскурсія легенів становить 5 см .
Тип дихання: черевний
Симетричність дихання: симетричне .. Глибина дихання нормальна.
Ритм дихання: ритмічне. Співвідношення вдиху і видиху складає 3:1. ЧДД - 22 у хвилину. Задишки не спостерігається.
Пальпація. При пальпації грудної клітини хворобливих ділянок не виявляється. Резистентність грудної клітини в нормі. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.
Перкусія легень. Порівняльна перкусія: перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий, що вказує на відсутність виражених змін легеневої паренхіми.
Аускультація:
Основні дихальні шуми: Дихання жорстке.
Побічні дихальні шуми: вологі дріднопузирчасті хрипи.
Бронхофонія: бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу
Огляд голови і шиї: Шкірні покриви блідо-рожеві, не гіперемійовані.
Судини шиї не змінені, пульсація, набухання яремних вен, пульсація сонних артерій не спостерігається. Симптом Мюссе не виявляється. Комір Стокса не виявлено.
Пальпація:
Верхівковий поштовх: визначається в п'ятому міжребер'ї на 1 см назовні від средінноключічной лінії, помірної сили, площа верхівкового поштовху неразлитой.
Серцевий поштовх: не визначається
Перкусія:
За даними перкусії змін не виявлено.
Межі абсолютної тупості серця:
Права: лівий край грудини
Ліва: 2 см досередини від лівої межі відносної тупості серця
Верхня: на рівні 4 ребра
Аускультація:
Тони: приглушені, ритмічні
Кількість серцевих скорочень - 70уд/мін.
Перший тон:
посилений, розщеплення чи роздвоєння першого тону не вислуховується. Перший тон вислуховується на верхівці серця у п'ятому міжребер'ї в області верхівкового поштовху на 1 см назовні від средінноключічной лінії
Другий тон:
патологічних змін не виявлено.
Додаткові тони (екстратони) серця:
пресистолический (4 тон) і протодиастолический (3 тон) не вислуховуються. Ритм галопу, ритм перепела, внутрісістоліческій клацання не виявляються при вислуховуванні.
Шуми: не вислуховуються
Шум тертя перикарда: не виявляються при аускультації
Дослідження судин
Дослідження артерій:
При огляді і пальпації скроневих, сонних, променевих, підколінних артерій, артерій тилу стопи визначена нормальна пульсація, нормальна ригідність артерій, звитості артерій не виявлено. Пульсація аорти в яремної ямці злегка посилена.
Артеріальний пульс
На правій і лівій руках, на променевих артеріях пульс однаковий. Визначається пульс 70 ударів на хвилину. Пульс ритмічний, однакового наповнення. Дефіциту пульсу, аритмій, парадоксального пульсу не виявлено.
Артеріальний тиск
Вимірювання артеріального тиску проведено за методом Короткого на обох руках: 120/70мм.рт.ст.
Дослідження вен
При пальпації шийних вен змін не виявлено. При вислуховуванні яремної вени «шум вовчка» не вислуховується. Розширення вен грудної клітки і черевної стінки не виявлено. При огляді, пальпації та аускультації вен змін не відзначається.
Система органів травлення
Шлунково-кишковий тракт
Порожнина рота:
Мова: рожевий, вологий без нальотів. Тріщин та виразок не спостерігається. Псоріатичних висипань немає.
Стан зубів: ясен в нормі, не кровоточать. М'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, без видимого нальоту, геморагії виразки не виявлено.
Живіт:
Форма живіт: живіт симетричний. Рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика шлунку і кишечника не виявлено. Видимі венозні колатералі, рубці відсутні. Окружність живота на рівні пупка 100см.
Перкусія. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук. Наявність рідини в черевній порожнині не виявлено.
Пальпація. Поверхнева орієнтовна пальпація: при поверхневій пальпації хворобливість і напруга черевної стінки не виявлено. Розходження прямих м'язів живота і наявність грижі білої лінії, пупкової грижі, піретонеальних симптомів і симптому Щоткіна - Блюмберга не виявлено. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень не виявлено.
Методична глибока пальпація по Образцову - Стражеско
При пальпації сигмовидної кишки визначили, що орган являє собою циліндр гладкий, щільний, безболісний легко зміщується, розміром близько 3 см , При його пальпації бурчання не визначається. При пальпації сліпої кишки визначили, що орган м'який, еластичної консистенції, безболісний, розміром 3см, поверхня гладка, при пальпації бурчання не спостерігалося. При пальпації поперечної ободової кишки визначили, що орган м'який, еластичної консистенції, безболісний, легко зміщується, не бурчить, розмір 5 см . При пальпації низхідній і висхідній ободової кишки визначили, що органи у вигляді товстого, еластичного, безболісного циліндра, розміром близько 4 см , Бурчання відсутня. При пальпації великої кривизни шлунка визначили, що орган м'який, гладкий, у вигляді еластичного валика, практично безболісний. При пальпації воротаря (попереднє визначення нижньої межі шлунка методом перкусії, перкуторной пальпації - визначення шуму плескоту, а також методом аускультативной перкусії) визначили, що воротар пальпується у вигляді еластичного, косо розташованого, безболісного циліндра, розміром 2 см . Наявність пухлинних утворень не виявлено.
Аускультація: Вислуховується періодична перистальтика кишечника. Шум тертя очеревини не виявлено. Судинні шуми не вислуховуються.
Печінка і жовчний міхур. Втягування в області правого підребер'я і обмеження дихання не спостерігається.
Перкусія:
Межі печінки по Курлову
Верхня межа абсолютної тупості: по правій серединно - ключично лінії 6 ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
По правій серединно - ключично лінії: на рівні реберної дуги
По передній серединній лінії: на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка
По лівій реберної дузі: на рівні лівої парастернальних лінії
Розміри печінки по Курлову:
По правій серединно - ключично лінії - 9см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7см
Пальпація
Печінка:
Нижня межа печінки по серединно-ключичній лінії - на рівні правої реберної дуги
По передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка.
Характеристика нижнього краю печінки: безболісний, еластичний, гострий
Характеристика поверхні печінки: гладка, безболісна
Жовчний міхур: не прощупується, симптом Керра, френікус - симптом і симптом Ортнера негативні. Симптоми Мерфі, Лепене і Мюссе негативні.
Аускультація:
Шум тертя очеревини в області правого підребер'я не вислуховується.
Селезінка. Обмежене випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається.
Перкусія
Довжині селезінки становить 6см
Поперечник становить 4 см
Пальпація
При пальпації селезінка не прощупується
Аускультація
Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я не вислуховується.
Підшлункова залоза. Збільшення і ущільнення підшлункової залози не виявляється. При пальпації безболісна.
Клініка ураження шкіри
Процес поширений, симетричний. Висипання мономорфние, представлені папулами і бляшками різного розміру, червоного кольору. В основі елементів - хронічна запальна інфільтрація. Локалізація висипань - волосиста частина голови, тулуб, верхні кінцівки і груди.
Первинний морфологічний елемент - папула, діаметром від 0,5 см , Червоного кольору, округлих обрисів, чітко відмежована. Папули підносяться над рівнем шкіри, поверхня гладка, консистенція щільна. Є тенденція до периферичної росту і злиття з утворенням бляшок на грудях і верхніх кінцівках.
Бляшки розмірами до 10 см і більше, червоного кольору, плоскі, підносяться над рівнем шкіри. Обриси неправильні, крупно-фестончатие, по краях ободок гіперемії. Шкірний малюнок посилений.
Бляшки покриті білими лусочками. Луска необільние, дрібно-пластинчасті, видаляються легко, безболісно.
Нігтьові пластинки кистей рук деформовані, потовщені, жовтуватого забарвлення. Відзначається поперечна смугастість, точкові вдавлення (симптом "наперстка"). Вільний край легко ламається.
Результати спеціальних методів дослідження:
1. При диаскопии червоний колір папул зникає.
2. При поскабливании виявляється тріада псоріатичних феноменів (симптоми "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового крововиливу").
3. Тактильна, больова і температурна чутливість в патологічних вогнищах збережена.
Також присутній феномен Кебнера - при механічному подразненні уражених ділянок шкіри навколо з'являються нові вогнища. Слизові оболонки не вражені.
6. Попередній діагноз
Псоріаз вульгарний
7. План обстеження
1. ОАК, ОАМ.
2. Аналіз калу на я / глист
3. Біохімічний аналіз крові
4. Реакція на сифіліс, ВІЛ.
5. УЗД черевної порожнини.
6. Спеціальний метод для виявлення тріади Ауспітца
7. ЕКГ
8. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
Аналіз крові: від 30.10.08.
Гемоглобін 139 г / л
Еритроцити 4,22
Тромбоцити 299
Лейкоцити 8,1
Нейтрофіли:
паличкоядерні 5
сегментоядерние 41
еозинофіли 2
базофіли -
Лімфоцити 45
Моноцити 7
ШОЕ 3 мм / год
Гематокрит 41%
Аналіз крові: від 05.11.08.
Гемоглобін 125 г / л
Еритроцити 5,38
Тромбоцити 216
Лейкоцити 7,9
Гематокрит 52%
Аналіз крові: від 11.11.08.
Гемоглобін 142 г / л
Еритроцити 4,31
Тромбоцити 241
Лейкоцити 11,6
Нейтрофіли:
паличкоядерні 1
сегментоядерние 79
еозинофіли 3
базофіли -
Лімфоцити 13
Моноцити 4
ШОЕ 4 мм / год
Гематокрит 42%
Аналіз крові: від 23.10.08.
Гемоглобін 147 г / л
Еритроцити 4,57
Тромбоцити 128
Лейкоцити 7,4
Нейтрофіли:
паличкоядерні 7
сегментоядерние 39
еозинофіли 2
базофіли -
Лімфоцити 13
Моноцити 8
ШОЕ 3 мм / год
Гематокрит 44%
Аналіз сечі від 23.10.08.
Глюкоза не виявлена
Прозорість прозора
Реакція кисла
Колір солом'яно-жовта
Білок __
Лейкоцити 1-2 в полі зору
Реакції на сифіліс, ВІЛ та аналіз калу на яйця глист негативні.
9. Диференціальна діагностика
· Екзематозний процес - часто розвивається мокнутие, немає чітких меж, процес супроводжується сильним свербінням, що не характерно для псоріазу.
· Мікроспорії - випадання волосся або вони обламуються на рівні 4 - 6 см від рівня шкіри. Псоріаз не вражає волосся. При ураженні волосистої частини голови волосся стає сухим і тьмяним.
· Червоний плоский лишай - папули синюшно-червоного кольору, полігональної форми з пупкоподібне вдавлением, перламутровий блиск і сильний свербіж. Сітчастий малюнок на поверхні папул.
· Нейродерміт - супроводжується сильним свербінням, лихенификацией, білим дермографізм.
10. Клінічний діагноз та його обгрунтування
На основі зібраного анамнезу і виявленої клініки, огляду, даних лабораторних та інструментальних досліджень, проведеної диференціальної діагностики і проведених спеціальних методах обстеження можна поставити діагноз - поширений великовогнищевий псоріаз прогресуюча стадія зимова форма. Такий діагноз можна виставити на підставі фізикального обстеження: наявності рожевих папул з віночком зростання; даних опитування про процес розвитку захворювання: захворювання почалося з появи рожевих папул на волосистій частині голови і на верхніх кінцівках. Також для постановки діагнозу використовувалися діагностичні проби, такі як метод механічного подразнення уражених ділянок з метою отримання феномена Кебнера, а також метод відлущування з виявленням тріади Ауспітца. Обидва симптому позитивні, що також вказує на поставлений діагноз.
11. Лікування
Загальне лікування:
1. Дієта з обмеженням тваринних жирів, збагачена білками та вітамінами, стіл № 1
2. Патогенетична терапія, спрямована на усунення хронічної інфекції.
· Індометацин - протизапальну і болезаспокійливу дію
Rp.: Indometacini 0,025
Dtd № 20 in capsulis
S. По 1 капсулі 2 рази на день.
3. Седативні засоби - валеріана, собача кропива, реланіум.
4. Дезінтоксикаційна терапія - Гемодез 400 ml в / в крапельно № 3 через день.
5. Антигістамінні препарати - Димедрол
Rp.: Tab. Dimedroli 0,05 № 10
DSПо 1 таблетці 2 рази на день.
6. Тіаміну хлорид
Rp.: Thiamini chloridi 0,01
Dtd № 20 in tab.
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
7. Циклоферон в ампулах по 2 ml через день
8. Системний антімікотік - Флуконазол
Rp.: Flyconasoli 0,15
Dtd № 20 in caps.
S. По 1 капсулі на день.
9. Місцеве лікування:
2% саліцилова мазь
Rp.: Acidi salicylici 2,0
Sulfuris praecipitati 2,0
Lanolini ad 100
Mf unguentum
DS Зовнішньо наносити на уражені ділянки шкіри.
12. Прогноз та рекомендації
Прогноз для одужання задовільний, необхідно диспансерне спостереження двічі на рік. При загостренні звертатися до дерматолога і виконувати лабораторні дослідження, такі як ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз крові.
Пензенський державний університет
Кафедра мікробіології, епідеміології, інфекції і шкірних хвороб
Завідувач кафедрою
Мельников Віктор Львович
Завідувач курсом:
к. м. н. Рибалкін Сергій Борисович
Викладач:
ст. викладач Пьянова Марина Вікторівна
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Поширений великовогнищевий псоріаз прогресуюча стадія зимова форма
Ускладнення: поліартрит 1 ступеня
Супутнє захворювання: Гіпертонічна хвороба 2 стадія 3 ст. ризику, хронічний бронхіт
Куратор: студентка 4 курсу групи 05лл 4
Бабенко Тетяна Сергіївна
Дата початку курації: 10.11.08г.
Дата закінчення курації: 17.11.08г.
Пенза 2008
1. Паспортні дані
1. П.І.Б. :_________
2. Стать: чоловіча
3. Вік (повних років): 47 років
4. Постійне місце проживання: _________
5. Освіта: середня
6. Місце роботи та посада: не працює
7. Діагноз направив установи: Поширений псоріаз прогресуюча стадія
8. Дата надходження: 23 жовтня
9. Дата початку курації: 10 листопада
2. Скарги
Скарги на день курації: Наявність плоских запальних епідермальної-дермальних папул округлої форми з чіткими кордонами рожевого кольору діаметром близько
Загальний стан хворого задовільний. Скарг з боку інших органів не зазначає.
3. Історія захворювання
Зі слів хворого, захворювання вперше виникло взимку 1993 року з-за перенесеного стресу й переохолодження. Перші висипання з'явилися на ліктях і кордон волосистої частини голови у вигляді дрібних рожевих папул діаметром 1 -
4. Історія життя
Народився в м. Пенза в 1961 році, розвивався нормально, фізичний розвиток відповідно до віку. Закінчив 11 класів середньої загальноосвітньої школи. У даний час не одружений. Умови життя задовільні. Харчування нормальне. Переніс запалення легенів. У 1983 ламав ногу, з приводу чого проводився остеосинтез. Родичі шкірними захворюваннями не хворіли. З шкідливих звичок куріння, вживає алкоголь, наркотики не вживає. Непереносимість медикаментів та харчових продуктів відсутня. Переливання крові не проводилося.
5. Справжній стан (Status praesens)
Загальний стан: задовільний, обслуговує себе сам, прагне до спілкування. Всі функції організму перебувають у стадії відносної компенсації.
Свідомість: ясне
Положення: активне, самостійно пересувається. Хороше самопочуття.
Конституційний тип статури: нормостеніческій
Зовнішні покриви (шкіра, видимі слизові, нігті)
Колір шкіри: блідо-рожевий
Трофічні зміни: виразки, пролежні відсутні. Тургор шкірних покривів нормальний, тому що зібрана в складку шкіра швидко розправляється. Сало-і потовиділення в нормі.
Вологість шкіри: нормальна. Видимі слизові чисті, рожеві, вологі.
Стан волосся задовільний, чоловічий тип оволосенения. Нігтьові пластинки кистей рук деформовані, потовщені, жовтуватого забарвлення. Відзначається поперечна смугастість, точкові вдавлення (симптом "наперстка"). Вільний край легко ламається.
Підшкірно - жирова клітковина: розвиток підшкірно - жирової клітковини помірне. Набряків не спостерігається. Товщина підшкірно - жирового шару у нижнього кута лопатки становить
Лімфатичні вузли: лімфовузли не візуалізуються. При пальпірованіі підщелепних, задніх шийних, передніх шийних, потиличних, надключичних, пахвових, ліктьових і пахових лімфатичних вузлів виявлено, що величина і форма їх не змінена, болючості немає, змін стану шкіри над лімфовузлами не спостерігається. Чи не спаени з оточуючими тканинами.
М'язи: різницю в розвитку задовільний, тонус збережений, сила м'язів збережена.
Суглоби: суглоби деформовані, шкіра над суглобами гіперемована, набрякла, температура не підвищена, стан навколосуглобових тканин не змінено, обсяг рухів у суглобах незначно обмежений.
Система органів дихання.
Форма грудної клітки: нормостеніческая, м'язи розвинені помірно, плечі похилі, епігастральній кут прямий (близько 90 градусів). Ребра йдуть косо, міжреберні проміжки приблизно
Тип дихання: черевний
Симетричність дихання: симетричне .. Глибина дихання нормальна.
Ритм дихання: ритмічне. Співвідношення вдиху і видиху складає 3:1. ЧДД - 22 у хвилину. Задишки не спостерігається.
Пальпація. При пальпації грудної клітини хворобливих ділянок не виявляється. Резистентність грудної клітини в нормі. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.
Перкусія легень. Порівняльна перкусія: перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий, що вказує на відсутність виражених змін легеневої паренхіми.
Аускультація:
Основні дихальні шуми: Дихання жорстке.
Побічні дихальні шуми: вологі дріднопузирчасті хрипи.
Бронхофонія: бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу
Огляд голови і шиї: Шкірні покриви блідо-рожеві, не гіперемійовані.
Судини шиї не змінені, пульсація, набухання яремних вен, пульсація сонних артерій не спостерігається. Симптом Мюссе не виявляється. Комір Стокса не виявлено.
Пальпація:
Верхівковий поштовх: визначається в п'ятому міжребер'ї на
Серцевий поштовх: не визначається
Перкусія:
За даними перкусії змін не виявлено.
Межі абсолютної тупості серця:
Права: лівий край грудини
Ліва:
Верхня: на рівні 4 ребра
Аускультація:
Тони: приглушені, ритмічні
Кількість серцевих скорочень - 70уд/мін.
Перший тон:
посилений, розщеплення чи роздвоєння першого тону не вислуховується. Перший тон вислуховується на верхівці серця у п'ятому міжребер'ї в області верхівкового поштовху на
Другий тон:
патологічних змін не виявлено.
Додаткові тони (екстратони) серця:
пресистолический (4 тон) і протодиастолический (3 тон) не вислуховуються. Ритм галопу, ритм перепела, внутрісістоліческій клацання не виявляються при вислуховуванні.
Шуми: не вислуховуються
Шум тертя перикарда: не виявляються при аускультації
Дослідження судин
Дослідження артерій:
При огляді і пальпації скроневих, сонних, променевих, підколінних артерій, артерій тилу стопи визначена нормальна пульсація, нормальна ригідність артерій, звитості артерій не виявлено. Пульсація аорти в яремної ямці злегка посилена.
Артеріальний пульс
На правій і лівій руках, на променевих артеріях пульс однаковий. Визначається пульс 70 ударів на хвилину. Пульс ритмічний, однакового наповнення. Дефіциту пульсу, аритмій, парадоксального пульсу не виявлено.
Артеріальний тиск
Вимірювання артеріального тиску проведено за методом Короткого на обох руках: 120/70мм.рт.ст.
Дослідження вен
При пальпації шийних вен змін не виявлено. При вислуховуванні яремної вени «шум вовчка» не вислуховується. Розширення вен грудної клітки і черевної стінки не виявлено. При огляді, пальпації та аускультації вен змін не відзначається.
Система органів травлення
Шлунково-кишковий тракт
Порожнина рота:
Мова: рожевий, вологий без нальотів. Тріщин та виразок не спостерігається. Псоріатичних висипань немає.
Стан зубів: ясен в нормі, не кровоточать. М'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, без видимого нальоту, геморагії виразки не виявлено.
Живіт:
Форма живіт: живіт симетричний. Рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика шлунку і кишечника не виявлено. Видимі венозні колатералі, рубці відсутні. Окружність живота на рівні пупка 100см.
Перкусія. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук. Наявність рідини в черевній порожнині не виявлено.
Пальпація. Поверхнева орієнтовна пальпація: при поверхневій пальпації хворобливість і напруга черевної стінки не виявлено. Розходження прямих м'язів живота і наявність грижі білої лінії, пупкової грижі, піретонеальних симптомів і симптому Щоткіна - Блюмберга не виявлено. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень не виявлено.
Методична глибока пальпація по Образцову - Стражеско
При пальпації сигмовидної кишки визначили, що орган являє собою циліндр гладкий, щільний, безболісний легко зміщується, розміром близько
Аускультація: Вислуховується періодична перистальтика кишечника. Шум тертя очеревини не виявлено. Судинні шуми не вислуховуються.
Печінка і жовчний міхур. Втягування в області правого підребер'я і обмеження дихання не спостерігається.
Перкусія:
Межі печінки по Курлову
Верхня межа абсолютної тупості: по правій серединно - ключично лінії 6 ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
По правій серединно - ключично лінії: на рівні реберної дуги
По передній серединній лінії: на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка
По лівій реберної дузі: на рівні лівої парастернальних лінії
Розміри печінки по Курлову:
По правій серединно - ключично лінії - 9см
По передній серединній лінії -
По лівій реберної дузі - 7см
Пальпація
Печінка:
Нижня межа печінки по серединно-ключичній лінії - на рівні правої реберної дуги
По передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка.
Характеристика нижнього краю печінки: безболісний, еластичний, гострий
Характеристика поверхні печінки: гладка, безболісна
Жовчний міхур: не прощупується, симптом Керра, френікус - симптом і симптом Ортнера негативні. Симптоми Мерфі, Лепене і Мюссе негативні.
Аускультація:
Шум тертя очеревини в області правого підребер'я не вислуховується.
Селезінка. Обмежене випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається.
Перкусія
Довжині селезінки становить 6см
Поперечник становить
Пальпація
При пальпації селезінка не прощупується
Аускультація
Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я не вислуховується.
Підшлункова залоза. Збільшення і ущільнення підшлункової залози не виявляється. При пальпації безболісна.
Клініка ураження шкіри
Процес поширений, симетричний. Висипання мономорфние, представлені папулами і бляшками різного розміру, червоного кольору. В основі елементів - хронічна запальна інфільтрація. Локалізація висипань - волосиста частина голови, тулуб, верхні кінцівки і груди.
Первинний морфологічний елемент - папула, діаметром від
Бляшки розмірами до
Бляшки покриті білими лусочками. Луска необільние, дрібно-пластинчасті, видаляються легко, безболісно.
Нігтьові пластинки кистей рук деформовані, потовщені, жовтуватого забарвлення. Відзначається поперечна смугастість, точкові вдавлення (симптом "наперстка"). Вільний край легко ламається.
Результати спеціальних методів дослідження:
1. При диаскопии червоний колір папул зникає.
2. При поскабливании виявляється тріада псоріатичних феноменів (симптоми "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового крововиливу").
3. Тактильна, больова і температурна чутливість в патологічних вогнищах збережена.
Також присутній феномен Кебнера - при механічному подразненні уражених ділянок шкіри навколо з'являються нові вогнища. Слизові оболонки не вражені.
6. Попередній діагноз
Псоріаз вульгарний
7. План обстеження
1. ОАК, ОАМ.
2. Аналіз калу на я / глист
3. Біохімічний аналіз крові
4. Реакція на сифіліс, ВІЛ.
5. УЗД черевної порожнини.
6. Спеціальний метод для виявлення тріади Ауспітца
7. ЕКГ
8. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
Аналіз крові: від 30.10.08.
Гемоглобін 139 г / л
Еритроцити 4,22
Тромбоцити 299
Лейкоцити 8,1
Нейтрофіли:
паличкоядерні 5
сегментоядерние 41
еозинофіли 2
базофіли -
Лімфоцити 45
Моноцити 7
ШОЕ 3 мм / год
Гематокрит 41%
Аналіз крові: від 05.11.08.
Гемоглобін 125 г / л
Еритроцити 5,38
Тромбоцити 216
Лейкоцити 7,9
Гематокрит 52%
Аналіз крові: від 11.11.08.
Гемоглобін 142 г / л
Еритроцити 4,31
Тромбоцити 241
Лейкоцити 11,6
Нейтрофіли:
паличкоядерні 1
сегментоядерние 79
еозинофіли 3
базофіли -
Лімфоцити 13
Моноцити 4
ШОЕ 4 мм / год
Гематокрит 42%
Аналіз крові: від 23.10.08.
Гемоглобін 147 г / л
Еритроцити 4,57
Тромбоцити 128
Лейкоцити 7,4
Нейтрофіли:
паличкоядерні 7
сегментоядерние 39
еозинофіли 2
базофіли -
Лімфоцити 13
Моноцити 8
ШОЕ 3 мм / год
Гематокрит 44%
Аналіз сечі від 23.10.08.
Глюкоза не виявлена
Прозорість прозора
Реакція кисла
Колір солом'яно-жовта
Білок __
Лейкоцити 1-2 в полі зору
Реакції на сифіліс, ВІЛ та аналіз калу на яйця глист негативні.
9. Диференціальна діагностика
· Екзематозний процес - часто розвивається мокнутие, немає чітких меж, процес супроводжується сильним свербінням, що не характерно для псоріазу.
· Мікроспорії - випадання волосся або вони обламуються на рівні 4 -
· Червоний плоский лишай - папули синюшно-червоного кольору, полігональної форми з пупкоподібне вдавлением, перламутровий блиск і сильний свербіж. Сітчастий малюнок на поверхні папул.
· Нейродерміт - супроводжується сильним свербінням, лихенификацией, білим дермографізм.
10. Клінічний діагноз та його обгрунтування
На основі зібраного анамнезу і виявленої клініки, огляду, даних лабораторних та інструментальних досліджень, проведеної диференціальної діагностики і проведених спеціальних методах обстеження можна поставити діагноз - поширений великовогнищевий псоріаз прогресуюча стадія зимова форма. Такий діагноз можна виставити на підставі фізикального обстеження: наявності рожевих папул з віночком зростання; даних опитування про процес розвитку захворювання: захворювання почалося з появи рожевих папул на волосистій частині голови і на верхніх кінцівках. Також для постановки діагнозу використовувалися діагностичні проби, такі як метод механічного подразнення уражених ділянок з метою отримання феномена Кебнера, а також метод відлущування з виявленням тріади Ауспітца. Обидва симптому позитивні, що також вказує на поставлений діагноз.
11. Лікування
Загальне лікування:
1. Дієта з обмеженням тваринних жирів, збагачена білками та вітамінами, стіл № 1
2. Патогенетична терапія, спрямована на усунення хронічної інфекції.
· Індометацин - протизапальну і болезаспокійливу дію
Rp.: Indometacini 0,025
Dtd № 20 in capsulis
S. По 1 капсулі 2 рази на день.
3. Седативні засоби - валеріана, собача кропива, реланіум.
4. Дезінтоксикаційна терапія - Гемодез 400 ml в / в крапельно № 3 через день.
5. Антигістамінні препарати - Димедрол
Rp.: Tab. Dimedroli 0,05 № 10
DSПо 1 таблетці 2 рази на день.
6. Тіаміну хлорид
Rp.: Thiamini chloridi 0,01
Dtd № 20 in tab.
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
7. Циклоферон в ампулах по 2 ml через день
8. Системний антімікотік - Флуконазол
Rp.: Flyconasoli 0,15
Dtd № 20 in caps.
S. По 1 капсулі на день.
9. Місцеве лікування:
2% саліцилова мазь
Rp.: Acidi salicylici 2,0
Sulfuris praecipitati 2,0
Lanolini ad 100
Mf unguentum
DS Зовнішньо наносити на уражені ділянки шкіри.
12. Прогноз та рекомендації
Прогноз для одужання задовільний, необхідно диспансерне спостереження двічі на рік. При загостренні звертатися до дерматолога і виконувати лабораторні дослідження, такі як ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз крові.