Загальні положення
При проведенні обстеження хворих необхідно пам'ятати наступні правила:
При збиранні анамнезу в питаннях не повинно звучати натяку на очікувану відповідь (наприклад, перевіряючи симптом Розвінга, не треба питати "чи віддає біль вправо?", Краще запитати: "Що Ви відчуваєте?") Нехай сам хворий визначить свої відчуття. Якщо хворий не може знайти відповідне визначення, можна перелічити кілька різних характеристик, серед яких буде очікувана Вами.
Перевірка більшості симптомів супроводжується больовими відчуттями, тому не можна починати з визначення симптомів, що викликають найбільшу болючість. Це особливо ставитися до симптомів подразнення очеревини (ЩеткінаБлюмберга і Менделя), ці симптоми перевіряються в останню чергу.
Обстеження живота після проведення орієнтовною поверхневої пальпації у хворих з гострими запальними захворюваннями черевної порожнини починається з областей найбільш віддалених від патологічного вогнища з поступовим наближенням до нього, а не навпаки.
Більшість симптомів, що перевіряються з одного боку, необхідно контролювати перевіркою і з протилежного боку (наприклад, симптом Ортнера, ГеоргіевскогоМюссі, Пастернацького і т.п.), також як і ступінь напруження м'язів і болючість при пальпації.
Необхідно знати і вміти показати проекцію всіх органів черевної порожнини і заочеревинного простору на передню черевну стінку.
Слід знати норму клінічних аналізів і біохімічних показників крові і сечі.
Перелік практичних навичок, якими повинні володіти студенти після закінчення курсу факультетської хірургії.
З'ясування симптому ВолковічаКохера.
Локальні симптоми: Ровзінга, Сітковського, БартомьеМіхельсона, Образцова, Воскресенського, АуреРозанова.
Симптоми перитоніту: Щоткіна, Менделя, захисне напруження м'язів черевної стінки.
Проекція червоподібного відростка на передню черевну стінку. Визначення точок Ланца, МакБурнея.
Вагінальна або ректальне дослідження.
Трактування даних аналізу крові.
Особливості ведення післяопераційного періоду.
* * *
Симптом ВолковічаКохера (Kosher) (з'ясовується анамнестично). Поява болю на початку захворювання в епігастральній ділянці або по всьому животі з наступним зміщенням в праву клубову область.
Симптом Ровзінга (Rousing) - поява болю у правій здухвинній ділянці при толчкообразних рухах рукою по черевній стінці в лівій здухвинній ділянці (або лівому мезогастріі).
Симптом Сітковського. Посилення болю в правій здухвинній ділянці в положенні хворого на лівому боці.
Симптом Бартомье (Bartomier) Міхельсона - посилення болю при пальпації у правій здухвинній ділянці в положенні хворого на лівому боці в порівнянні з положенням на спині.
Симптом Образцова. Придавити черевну стінку у правій здухвинній області до появи помірної помірного болю і зафіксувати руку. Хворобливість посилюється при підніманні хворим випрямленою правої ноги (характерно для ретроцекальном положення червоподібного відростка).
Симптом Воскресенського ("симптом сорочки", "симптом ковзання") - лівою рукою лікар натягує сорочку за нижній край. Кінчики 234 пальців правої руки встановлюються в подложечной області і під час вдиху хворого (при розслабленій черевній стінці) починають швидко ковзати з помірним тиском на живіт до правої клубової області і далі на стегно. У момент ковзання пальців хворий відзначає різке посилення болю у правій здухвинній ділянці. Зліва біль відсутня.
Симптом АуреРозанова: виникнення болю при пальпації пальцем в трикутнику Пті праворуч (може бути позитивним симптом ЩеткінаБлюмберга) - характерно для ретроцекальном положення червоподібного відростка.
Симптоми перитоніту: Щоткіна - Блюмберга (Blumberg), Менделя (Mendel), захисне напруження м'язів черевної стінки (опис див на стор 4 "Перитоніт").
Типова проекція червоподібного відростка на передню черевну стінку. Точка МакБурнея - точка на кордоні латеральної та медіальної третини відстані від пупка до передневерхней ості крила клубової кістки. Точка Ланца - точка на межі середньої та правої третини відстані між передневерхнем остюками крил клубових кісток.
Вагінальна або ректальне дослідження - виявлення запалення тазової очеревини - різка болючість ("крик Дугласа"), нависання стінки інфільтрату справа при тазовому абсцесі (див. "Перитоніт").
Трактування аналізу крові: лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво.
Особливості ведення післяопераційного періоду: дренажі з підшкірної клітковини віддаляється на 2 день; дренажі в черевній порожнині змінюються на 4 день, видаляються на 5 і пізніше (в залежності від кількості та характеру відокремлюваного).
Дозволяється вставати з ліжка: за відсутності дренажів - на 2 день, за їх наявності - після видалення.
Очисна клізма - на 4 день.
Зняття швів - на 7 день.
2. Перитоніт
Симптоми: ЩеткінаБлюмберга, Менделя, захисне напруження м'язів черевної стінки.
Аускультація живота.
Перкусія живота.
Ректальне пальцеве дослідження і вагінальне дослідження для визначення тазового абсцесу.
Читання і трактування рентгенограм при поддіафрагмальном абсцесі.
* * *
Дані лабораторних досліджень: Показники загального аналізу крові, гематокрит, вміст білірубіну, сечовини, амілази в крові, загальний аналіз сечі, показники кислотнолужні рівноваги та електролітного балансу. Показники, що характеризують ступінь інтоксикації - лейкоцитоз, токсичний зрушення у формулі крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації за КальфКаліфу (ЛІІ), кількість середніх молекул.
Дані огляду: втягнутий, "човноподібний" або роздутий (залежно від стадії) живіт, частково або повністю не приймає участі в акті дихання. При пальпації - пропозиція чи поширене напруження м'язів живота.
Симптом ЩеткінаБлюмберга (Bloomberg): визначається шляхом помірного натискання на черевну стінку з подальшим різким відібранням руки. Симптом позитивний, якщо біль при відібранні руки сильніше, ніж при натисненні. Доцільно акцентувати увагу хворого на порівняння ступеня вираженості болю при натисканні і відібрання руки.
Симптом Менделя (Mendel): поява різких болів над ділянкою запалення при поколачивании кінчиками пальців по 234 черевній стінці.
Відсутність перистальтики ("гробова тиша") або ослаблення її визначають шляхом аускультації черевної порожнини.
Ректальне і вагінальне дослідження: визначається різка болючість при пальпації передньої стінки прямої кишки або заднього зводу піхви - "крик Дугласа", та наявність інфільтрату з розм'якшенням у центрі - за наявності тазового абсцесу (дугласабсцесса).
Читання і трактування рентгенограм при поддіафрагмальном абсцесі (високе стояння діаграми, порожнина з газом і рівень рідини між куполом діаграми і печінкою, реактивний плеврит, нижнедолевая пневмонія).
Знайомство з технікою введення назогастрального зонда (опис див "Виразкова хвороба").
3. ГРИЖІ ЖИВОТА
Визначення розмірів грижового випинання, оцінка його поверхні, консистенції і даних перкусії.
Визначення розмірів грижового воріт.
Симптом "кашльового поштовху".
Симптом: "Шприц феномен".
Вправлення грижового вмісту.
Техніка накладення Лейкопластирна пов'язки при пупкових грижах у дітей.
Особливості ведення післяопераційного періоду.
* * *
Огляд хворих проводитися в положенні лежачи і стоячи. У положенні стоячи визначаються розміри грижового випинання, характер поверхні його, консистенція і болючість; проводитися перкусія над ним. У положенні лежачи наголошується, вправляється грижовоговипинання самостійно чи ні; проводитися пальцеве вправлення грижового вмісту і після цього визначаються розміри і форма грижових воріт, стан їх країв, а також симптом кашльового поштовху.
Визначення розмірів грижового воріт можливо тільки при вправімих грижах (при невправімих ущемлених грижах визначити грижові ворота неможливо).
Після вправлення грижі кінчиками одного або декількох пальців визначаються розміри грижових воріт у двох вимірах або їх діаметр (у см), а також стан їх країв.
Найбільш доступні дослідженню грижові ворота при пупкових, епігастральній і серединних післяопераційних грижах, при грижах іншої локалізації вони менш доступні.
Визначення грижових воріт при пупкових грижах проводитися при пальпації дна пупкової ямки.
При пахових грижах дослідження грижових воріт (зовнішнього пахового кільця) у чоловіків проводитися в положенні хворого лежачи, вказівним або 3м пальцем через нижній полюс мошонки.
Симптом "кашльового поштовху" грунтується на передачі коливань внутрішньочеревного тиску, що мають місце при кашлі, через органи, розташовані в грижового мішку. Він визначається пальпаторно в положенні хворого стоячи. Кисть або пальці лікаря розташовуються на грижового випинання, хворий кашляє, при цьому відчувається поштовх - симптом позитивний.
Симптом може бути позитивним при неускладненій і невправімой грижах і негативним - при ущербною.
При пахових грижах симптом визначається і при вправлення грижі, в положенні лежачи, після введення кінчика пальця в паховий канал через зовнішнє пахові кільця описаним в п.1 способом. При цьому відчуття поштовху кінчиком пальця, як правило свідчить про косою пахової грижі, а бічною поверхнею з медіальної сторони по відношенню до насіннєвому канатику - про пряму грижі.
Вправлення грижового випинання проводиться після ретельно зібраного анамнезу, під час якого з'ясовується, чи немає анамнестичних ознак обмеження або невправимости грижі (різких болів і раптового припинення вправляння неускладненій грижі).
Хворому надається положення, при якому максимально розслаблюються м'язи, що оточують грижові ворота, як правило, в положенні лежачи на спині або на боці з приведеними нижніми кінцівками. М'якими, ненасильницькими рухами пензля в напрямку від дна грижового випинання до грижовим воріт проводиться вправлення: іншою рукою можна фіксувати грижової мішок з протилежного боку.
Лікування пупкових гриж у дітей (новонароджених і перших двох років життя) проводиться за допомогою Лейкопластирна пов'язок. Мета - створити оптимальні умови для облітерації пупкового кільця. Першим і другим пальцями обох кистей, розташованими з обох сторін пупка, створюється дві вертикальні "зустрічні" шкірні складки, які потім зближуються до зіткнення і фіксуються двома поперечними, паралельними один одному, смужками лейкопластиру, накладеними між обома передніми пахвовими лініями вище і нижче пупка. Через кілька днів положення смуг змінюється на перехрещуються.
Особливості ведення післяопераційного періоду: шви з шкіри знімаються на 7 день, мобілізують шви та хірургічні містки для закріплення швів - на 68 день.
Хворі піднімаються з ліжка при традиційних способах операцій на 35 день, для способів з іммобілізацією рани - на 23 день.
4. ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І 12ті палої кишки
Визначення печінкової тупості.
Визначення вільної рідини в черевній порожнині.
Симптом "шум плескоту".
Пальпація пухлини шлунка (розміри, рухливість, консистенція).
Визначення наявності віддалених метастазів: Вірхова, Крукенберга, Шніцлера.
Техніка назогастрального зондування.
* * *
1. Визначення печінкової тупості. У положенні хворого лежачи на спині, виробляють перкусію у правій половині живота у напрямку знизу вгору, від мезогастріі до реберної дузі, по среднеключичной лінії. У проекції печінки (від реберної дуги і вище), де зазвичай визначається тупий звук, при наявності вільного газу (при перфорації порожнистого органу) визначається тимпаніт.
Визначення вільної рідини в черевній порожнині. У положенні хворого лежачи на спині, виробляють перкусію на рівні пупка від середньої лінії живота до зовні. Якщо в бокових відділах живота є рідина, тимпанічний звук переходить у тупий, не віднімаючи пальця від живота хворого, просять його повернутися на протилежний бік і продовжують перкусію у тому ж напрямку - в результаті переміщення рідини вниз над зоною притуплення з'являється тимпаніт.
Симптом "шум плескоту" (при стенозі воротаря) - викликається штовхоподібними рухами черевної стінки в області епігастрію кінчиками 2х3х пальців. "Шум плескоту" з'являється за наявності в шлунку значної кількості рідини і газу (більш чітко виявляється за допомогою фонендоскопа).
Пальпація пухлини - вироблятися в проекції шлунка в положенні хворого лежачи на спині, лежачи на боці і стоячи. Визначають розміри, консистенцію, характер поверхні ступінь рухливості пухлини. Проводять перкусію над пухлиною.
Виявлення віддалених метастазів. Досліджують хворого щодо можливої наявності віддалених метастазів: Вірхова (у лівій надключичній області), в пупку, Крукенберга (у яєчнику, при вагінальному дослідженні), Шніцлера (у дугласовому просторі, при ректальному дослідженні в положенні хворого на корточках).
Читання рентгенограм шлунка і 12ти палої кишки:
а) прямі ознаки виразки: ніша (її локалізація, розміри, глибина); стійке контрастне пляма - при локалізації виразки в 12ті палої кишки; непрямі ознаки - конвергенція складок, рубцева деформація.
При пенетрирующей виразці характерна глибока, що перевершує товщину стінки шлунка, іноді тришарова, ніша (барій, рідина, повітря).
б) При стенозі воротаря - шлунок у формі кисета або чаші, нижній полюс нижче гребішковою лінії; натщесерце містить рідину; барій внизу, над ним розташована рідина - визначаються два горизонтальних рівня, над ними - повітря. При дослідженні через 24 години - залишки барію в шлунку.
в) При перфорації виразки - серповидна прошарок газу між куполом діафрагми і печінкою.
г) При пухлини - дефект наповнення, обрив складок слизової, відсутність перистальтики; вал інфільтрації навколо ніші великих розмірів (при блюдцеобразние раках) - ніша "висить у повітрі".
6. Назогастральний зондування. У положенні хворого сидячи або лежачи зі злегка закинутою головою, в нижній носовий хід, відтягнувши кінчик носа вгору, вводиться попередньо змочений або змащений маслом (вершковим або вазеліном) тонкий (діаметром 0,50,8 см) гумовий або пластиковий зонд. Хворому пропонується глибоко дихати і періодично здійснювати ковтальні руху (при скруті - ковток води), зонд поступово, синхронно з ковтальні рухи, проводиться до 2й мітки - з нього має з'явитися шлунковий вміст. Про перебування зонда в шлунку свідчать також відсутній зригування та затримка рідини в шлунку - вона виливається назад не відразу після введення.
Зонд фіксується товстою шовковою лігатурою або марлевою турундой, яка обводиться і зав'язується навколо голови і утримується від зісковзування лейкопластиром в обох виличні областях.
5. ЗАХВОРЮВАННЯ жовчних шляхів
Пальпація і перкусія печінки.
Симптоми: Захар'їна, Образцова, Мерфі, ОртнераГрекова, ГеоргіевскогоМюссі.
Пальпація жовчного міхура (симптом Курвуазьє).
Читання, трактування біохімічних досліджень крові (білірубін, уробілін, лужна фосфатаза, АСАТ, АлАТ).
Техніка та трактування даних холеграмм до і інтраспераціонних.
Трактування даних УЗД печінки і жовчних шляхів.
* * *
Визначення розмірів печінки шляхом пальпації і перкусії по Курлову за среднеключичнойлінії.
Симптом Захар'їна (Кера / Kehr): поява болю при натисканні в проекції жовчного міхура (точці Кера - перетин реберної дуги і латерального краю піхви правого прямого м'яза).
Симптом Образцова: посилення болю у правому підребер'ї на вдиху під час легкого натискання і подальшої фіксації пальцями черевної стінки в проекції жовчного міхура.
Симптом Мерфі (Murphy): Хворий лежачи на спині. Кисть лівої руки укладається на край реберної дуги праворуч, великий палець при цьому поміщається нижче реберної дуги на область жовчного міхура. Якщо попросити хворого зробити глибокий вдих, то останній перерветься не досягши вершини за гострого болю в животі під великим пальцем.
Симптом Ортнера (Ortner) Грекова: поява болю при поколачивании ребром долоні по реберної дузі над печінкою (праворуч) за среднеключичнойлінії. Для більш точної порівняльної оцінки болю хворим доцільно бив спочатку зліва, потім - праворуч, у симетричних точках.
Симптом ГеогріевскогоМюссі (Mushy): поява болю під пальцем при натисканні між ніжками грудиноключичнососцевидной м'язи справа (відразу вище грудіноключічно зчленування).
Симптом Курвуазьє (Courvoisier): пальпація збільшеного розтягнутого безболісного жовчного міхура в поєднанні з механічною жовтяницею, зумовленої пухлиною (на практиці застосовується і при наявності інших причин, наприклад - обтурації холедоха конкрементом).
Трактування біохімічних і клінічних досліджень крові, сечі, калу, характерних для захворювань печінки і жовчних шляхів (білірубін, амілаза, АСАТ, АлАТ, лужна фосфотаза крові, уробілін, амілаза сечі, стеркобілін в калі).
Техніка холецістохолангіографіі
а) з введенням контрасту через рот (холевід, йопагност - 68 таблеток протягом 1030 хвилин, знімок через 1214 годин);
б) з внутрішньовенним введенням (білігност, біліграфін та ін, знімки через 30, 60 і 120 хвилин).
Після прийому 2х жовтків (для скорочення жовчного міхура) - знімки через 90 хвилин.
Оцінюється морфологічний стан жовчних шляхів - форма, розміри, наявність каменів (пористого, мармуровість тіні або відсутність її ("німий міхур"), наявність дефектів наповнення); довжина, звивистість протоки міхура, ширина холедоха; моторна функція - швидкість і ступінь скорочення міхура ( в нормі скорочення 2 / 3 свого об'єму).
Трактування даних УЗД печінки і жовчних шляхів. Печінки - стан
внутрішньопечінкових жовчних ходів, наявність пухлини, кісти, абсцесу, а також розміри печінки.
Жовчного міхура - розміри, товщина стінки, наявність конкрементів (кількість, розміри, їх розташування, консистенція жовчі). Ознаки гострого запалення при гострому холециститі - збільшення жовчного міхура, потовщення стінки і двоконтурні її, наявність конкременту блокуючого шийку жовчного міхура.
Холедоха - діаметр, товщина стінки, наявність конкрементів.
6. ЗАХВОРЮВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Симптом Керта.
Симптом Каменчік.
Симптом Бонда.
Симптом Воскресенського.
Симптом МейоРобсона.
Симптом Мондора.
Симптом ГреяТернера.
Симптом Кулена.
Трактування біохімічних досліджень крові та сечі.
Трактування даних УЗД підшлункової залози.
Техніка паранефральной блокади.
* * *
Симптом Керта (Korte) - болючість та резистентність при пальпації передньої черевної стінки на 56 см вище пупка по середній лінії живота (в проекції підшлункової залози).
Симптом Каменчік - болючість при натисканні під мечовидним відростком.
Симптом Бонда - випинання черевної стінки в епігастральній області за рахунок роздутою поперечної, ободової кишки.
Симптом Воскресенського - помилкове відсутність пульсації черевного відділу аорти в місці перетину її з підшлунковою залозою (на 56 см вище пупка і на 4 см вліво від середньої лінії).
Симптом МейоРобсона (MayoRobson) - болючість при інтенсивному або толчкообразное натисканні в області вершини кута, утвореного зовнішнім краєм довгих м'язів спини і нижнім краєм 12го ребра зліва (у області лівого ребернопозвоночного кута).
Симптом Мондора (Mondor) - ціаноз шкіри обличчя і губ.
Симптом ГрейТернера (GreyTurner) - ціаноз шкіри бічних відділів живота.
Симптом Кулена (Cullen) - ціаноз в області пупка.
Трактування біохімічних аналізів: збільшення вмісту аналізу крові, сечі, підвищення рівня трансаміназ, білірубіну, сечовини крові, при панкреонекроз можлива гіперглікемія, зменшення вмісту кальцію в крові.
Трактування даних УЗД підшлункової залози. Доступність дослідженню, розміри, щільність, наявність рідини в сальникове сумці, діаметр вірсунговому протоки, наявність пухлини, кальцинатів.
Техніка паранефральной блокади. Хворого укладають на бік, нижележащую ногу згинають у колінному суглобі, вищерозміщена - у витягнутому положенні. Знаходять кут між XII ребром і зовнішнім краєм довгою м'язи спини і на відстані 24 см за його бісектрисі роблять вкол голки, провівши її в напрямку до пупка. У міру просування голки вглиб тканин їй предпосилаєтся струменем розчину новокаїну. Проникнення кінчика голки у околопочечной простір розпізнається по вільному надходженню новокаїну в тканини і відсутності зворотного струму розчину з голки, "вбирання" розчину в мандреном - (ні краплі крові, ні краплі розчину з голки) при знятті шприца. У паранефральну клітковину повільно вводитися 60100 мл 0.50.25% розчину новокаїну відповідно з кожного боку.
7. НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКУ
Симптом Валя.
Симптом ШіманаДансе.
Симптом Тевенера.
Симптом Склярова ("шум плескоту").
Симптом Ківуля ("симптом балона").
Симптом "падаючої краплі" і "лопаються бульбашок".
Симптом Обухівській лікарні.
Симптом ЦегеМантейфеля.
Трактування клінічних та біохімічних досліджень крові.
Трактування даних рентгеноскопії та рентгенограм.
Техніка постановки сифонних клізм.
* * *
Симптом Валя (Wahl): асиметрія живота за рахунок перерастянутой кишкової петлі, перкуторно над нею високий тимпаніт.
Симптом ШіманеДансе: западіння правої клубової області, відчуття "порожнечі" і болючість при пальпації цій галузі. Характерна для завороту сліпої кишки.
Симптом Тевенара (Thevenard) - болючість при натисканні на 23 см нижче пупка - на корінь брижі тонкої кишки (при завороту її).
Симптом Склярова ("шум плескоту") визначається шляхом толчкообразно пальпації однією або двома руками, що розташовуються в бічних відділах живота або штовхоподібними рухами однією рукою з одночасним прослуховуванням живота фонендоскопом.
Симптом Ківуля (Kiwull): високий тимпанічний звук з металевим відтінком над роздутою петлею кишки.
Симптом "падаючої краплі" і лопаються бульбашок "- патологічні симптоми; визначаються шляхом аускультації черевної порожнини за допомогою фонендоскопа. Симптом" падаючої краплі "може визначатися пальпаторноаускультатівно: при повільному натисненні і повільному відпусканні з'являється шум" падаючої краплі ".
Симптом Обухівської лікарні (Грекова): при пальцевому ректальному дослідженні визначається розслаблення сфінктера прямої кишки і порожня ампула. Характерна для низької непрохідності кишечника.
Симптом ЦегеМантейфеля: зменшення об'єму рідини, яку вдається ввести при клізмі до 0.51 літра. Характерний для низької товстокишкової непрохідності.
Трактування клінічних та біохімічних показників крові (гемоконцентрації, високий гематокрит, зростання сечовини, індекана, білірубіну, глюкози, зниження вміст білка, хлоридів), показників кислотнолужні та електролітного балансу.
Читання і трактування рентгенограм: наявність "чаш Клойбер" на оглядових рентгенограмах, заповнення кишечника контрастом при прийомі через рот (пасаж барію) - при тонкокишкової непрохідності і через пряму кишку (іригоскопія, графія) - при товстокишковій.
Техніка постановки сифонних клізм (див. Захворювання ободової і прямої кишки).
8. ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ І оболонкой КИШКИ
Огляд анальної області.
Огляд дзеркалами.
Пальцеве дослідження.
Ректороманоскопія.
Рентгенологічне дослідження.
Симптом "малинового желе".
Симптом "Ілеусний стогін".
Техніка виконання сифонної клізми.
* * *
Огляд анальної області проводитися в коленнолоктевом положенні, у лежачих хворих - на спині з розведеними зігнутими ногами. Можна виявити запальний процес (парапроктит), збільшення зовнішніх або випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів, "сторожовий горбок" і т.д.
Огляд дзеркалами. Дзеркало змащується вазеліном, вводитися в пряму кишку і бранші розсуваються. Можна виявити внутрішні гемороїдальні вузли, анальні сосочки, поліпи, тріщини.
Пальцеве дослідження прямої кишки. Підготовки хворого не потрібно. Дослідження проводиться в коленнолоктевом положенні або в положенні лежачи на боці. При необхідності більш глибокого дослідження кишки можна використовувати положення "навпочіпки". Введення пальця в нормі безболісне, опір сфінктера невелике. Спереду від кишки промацується у чоловіків передміхурова заліза, у жінок - шийка матки. По інших напрямках ніяких ущільнень не повинно бути.
Ректороманоскопія. Огляд прямої кишки за допомогою металевої трубки, забезпеченою системою освітлення (ректороманоскоп). Підготовка хворого - напередодні дослідження рідка їжа і очисні клізми, однак нерідко можна оглянути кишку і без підготовки. Ректоскоп з мандреном проводитися тільки через область сфінктера (56 см). Далі мандрен витягається і ректоскоп проводитися по кишці під контролем зору при роздуванні кишки. Оглянути зазвичай вдається на глибину до 2530 см. Визначається характер слизової, деформація кишки, при виявленні пухлини береться біопсія.
Рентгенологічне дослідження товстої кишки. Барієм, прийнятим через рот, товстий кишечник обстежити марно, занадто бідна і недостовірна інформація. Необхідна іригоскопія (іригографія) з подвійним контрастуванням. Через пряму кишку вводитися суспензія барію, процес заповнення кишки контролюється на екрані. У разі необхідності робляться рентгенограми. Після цього хворий йде в туалет, оговтується від барію і його повторно беруть під екран, роблять рентгенографію, після чого роздмухують кишку і знов роблять рентгенограми. При цьому видно дефекти наповнення, звуження, дівертікуліти, відсутність гаустраціі (симптом "водопровідної труби") і т.д.
Симптом "малинового желе" - виділення слизу: злегка забарвленої кров'ю через пряму кишку. Симптом характерний для інвагінації (зустрічається частіше у дітей) або для мезентериального тромбозу.
Симптом "Ілеусний стогін". Зумовлений переймоподібний характер болю при кишкової непрохідності. При підході перистальтичні хвилі до перешкоди кишка розтягується вмістом, з'являється поступово наростаючий біль. Хворий починає стогнати спочатку тихо, потім все голосніше і голосніше. З переходом перистальтичні хвилі через перешкоду біль і стогін хворого припиняються. Все це повторюється ритмічно, частота сутичок може залежати від рівня непрохідності.
Сифони клізма. Для постановки сифонної клізми треба мати скляний кухоль Есмарха або скляну воронку, які дозволяють контролювати динаміку надходження води в кишечник.
Хворий укладається на лівий бік на каталку або щит, покладений на ванну (бажано висота від підлоги 6070 см). До гуртку приєднується гумова трубка діаметром не менше 1.21.5 см, довжиною 11.5 м, а до неї через скляну вставку під'єднується товстий шлунковий зонд з тупим кінцем і бічними отворами (загальна довжина трубки не менше 2.5 метра). Після змазування вазеліном, зонд повільно вводитися і просувається як можна глибше (бажано до 4060 см). Зонд проводитися з одночасним введенням води в кишечник. Це контролюється щодо зниження рівня рідини в гуртку Есмарха. Якщо рівень води зупинився, значить зонд в кишечнику перехилився і подальше просування його марно. У цьому випадку зонд трохи підтягується тому до зниження рівня рідини в гуртку Есмарха. При повному заповненні водою у хворого з'являються болі і позиви в туалет, в цьому випадку потрібно кухоль опустити на підлогу з тим, щоб за рахунок сифона вся вода з кухля була вилучена. Після цього гуртка знову заповнюється чистою водою і все повторюється знову. І так кілька разів. Води потрібно в цілому до двох відер. Вода повинна бути теплою (3435 °)
9. ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК
Огляд.
Проба ТрояноваТренделенбурга.
Кашляння проба Гаккенбруха.
Маршова проба ДельбеПертеса.
Трехжгутовая проба Шейніса.
Обстеження при тромбофлебітах.
Трактування даних показників системи згортання крові.
Трактування даних флебографії.
Трактування даних УЗД дослідження.
* * *
Огляд розширених поверхневих вен - проводиться в положенні хворого стоячи. Відзначається діаметр їх, ступінь звивистості, наявність вузлів, а також наявність трофічних розладів: пігментації шкіри, дерматитів і виразок. При пальпації визначається наявність ущільнень, болючість по ходу вен (при тромбофлебітах).
Проби на неспроможність клапанів поверхневих вен
Проба ТрояноваТренделенбурга (Trendelenburg) - у горизонтальному положенні хворої піднімає нижню кінцівку вгору. Лікар притискає велику підшкірну вену стегна відразу нижче місця її впадання в стегнову вену. Не відпускаючи руки, просить хворого встати на ноги. При відпуску руки кров заповнює вену зверху вниз зворотним струмом, що свідчить про неспроможність клапанів поверхневих вен.
Кашляння проба Гаккенбурха (Hackenbruch) - лікар прикладає руку до вені під пупартовой зв'язкою, нижче місця впадання великої підшкірної вени стегна в стегнову вену, і пропонує хворому покашляти, при цьому відчуває поштовх (позитивний симптом), що вказує на недостатність клапанів поверхневих вен.
Проба на прохідність глибоких вен.
Маршова проба ДельбеПертеса (DelbertPerthes) - на стегно, у вертикальному положенні хворого, накладають джгут, здавлюють поверхневі вени (пульс на артеріях стопи повинен залишатися незмінним). Просять хворого активно походити 35 хвилин. При прохідності глибоких вен підшкірні вени спадаються, при непрохідності - у хворого з'являються болі в литкових м'язах, вени не спадаються.
Проба на виявлення спроможності клапанів комунікантних вен.
Трехжгутовая проба Шейніса - у положенні хворого лежачи на спині накладають три джгута - під овальної ямкою, над коліном і нижче коліна (у верхній третині стегна, в нижній третині стегна і в нижній третині гомілки). Хворий встає. Поява варикозних вузлів вказує на недостатність клапанів комунікантних вен і їх локалізацію (у зонах між джгутами).
При тромбофлебітах поверхневих вен здійснюють пальпацію по ходу великої або малої підшкірних вен гомілки і стегна - визначається болючість, ущільнення, залучення в запальний процес шкіри.
При тромбофлебіті глибоких вен: гомілки - відзначається болючість при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса / Humans /) і здавленні литкових м'язів (шляхом підведення 25 пальців обох рук під литковий м'яз, а обох перших 1 пальців - на гребінь великогомілкової кістки); стегна - хворобливість по ходу глибоких вен стегна (у Скарповском трикутнику, Гунтеровом каналі, підколінної западині), а також набряклість кінцівки, інтенсивність якої характеризується різницею в окружності хворий і здорової ноги на різних строго симетричних рівнях стегна і гомілки (маркується на шкірі барвником).
Трактування даних, що характеризують стан системи згортання крові: коагулограми, тромбоеластограмми, в тому числі найбільш поширених показників системи згортання крові - протромбінового індексу і швидкості згортання крові.
Трактування даних інструментальних досліджень: флебографії, ультразвукових досліджень, у тому числі допплерівського сканування.
10. ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
Дані огляду (симптом "лимонної кірки", "умбілікаціі", асиметрія соска).
Дані пальпації залози, лімфовузлів.
Трактування даної мамографії, УЗД, пункційної біопсії.
Стадії раку молочної залози за міжнародною класифікацією (Т. N. М)
* * *
Огляд (обов'язково обох залоз) проводиться в положенні хворий стоячи з опущеними руками, в положенні лежачи на спині і лежачи на боці. Звертається увага на розвиток молочних залоз, їх розміри, форму, рівень стояння молочних залоз і ареол (симетрію їх), забарвлення шкіри, наявність втягнення, судинного малюнка, деформації, виразок, форму і контури соска, наявність симптомів "лимонної кірки", "умбілікаціі ", втянутость соска.
Пальпацію молочних залоз проводять також в положенні хворої стоячи, лежачи на спині і на боці. Дослідження починають з поверхневою пальпації, досліджують область ареоли, потім периферичні відділи молочної залози, починаючи з верхненаружного квадранта. У такій же послідовності виробляють глибоку пальпацію. Спочатку пальпують здорову залозу.
При пальпації пухлиноподібного освіти визначають його локалізацію по квадрантам залози, розміри, консистенцію, характер поверхні, рухливість по відношенню до шкіри і грудної стінки (при відведенні руки в сторону); перевіряють симптом "майданчика" при спробі взяти шкіру в складку.
При пальпації лімфатичних вузлів (пахвових, надключичних і підключичних) визначається їх величина, консистенція, болючість, рухливість і спаяність їх з шкірою і між собою (наявність конгломератів), набряклість руки.
За наявності запальних явищ визначають наявність або відсутність флуктуації в області інфільтрату.
Трактування даних: а) оглядової мамографії, б) контрастної мамографії, в) УЗД молочної залози, г) пункційної біопсії.
Визначення стадії раку молочної залози за міжнародною класифікацією (Т, N, М).