Основні практичні навички інфекціоніста.
Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження. Бактеріологічні методи засновані на виділенні мікробів-збудників в чистій культурі шляхом посівів матеріалу, взятого від хворого, на штучні живильні середовища. Крім того, маючи, мікроб-збудник в чистій культурі, можна визначати його чутливість до антибіотиків і хіміопрепаратів.
Забір матеріалу для бактеріологічних досліджень повинен здійснюватися до початку лікування етіотропними засобами, посів необхідно виробляти негайно після забору матеріалу безпосередньо біля ліжка хворого. Якщо зібраний матеріал не можна направити в лабораторію, в нього додають консервуюча суміш. При відсутності останньої матеріал потрібно зберігати в холодильнику при температурі +4. ° С або на льоду.
Посів крові краще за все робити в початковому періоді хвороби або в розпалі, відразу після ознобу (найбільш виражена бактеріємія). Посів крові проводиться на рідкі поживні середовища - цукровий, сироватковий, жовчний бульйон і ін Склад середовища вибирається залежно від біологічних особливостей збудника передбачуваної у хворого інфекції. Щоб уникнути впливу бактерицидних властивостей крові, її необхідно розводити великою кількістю середовища, приблизно у відношенні 1:10. Зазвичай беруть 10 - 20 мл крові і засівають в колбу, що містить 90 - 180 мл середовища. Переливати кров зі шприца в колбу треба над полум'ям спиртівки, попередньо знявши голку. Колбу з посівом направляють до лабораторії, а ввечері і вночі поміщають у термостат. При відсутності живильного середовища кров збирають у стерильну пробірку з дотриманням таких же правил.
Посіви випорожнень виробляються при кишкових інфекціях (черевний тиф, паратифи А і В, дизентерія, сальмонельози, ешерихіози та ін), а також коли виникає підозра на кишкові інфекції або є ознаки ураження шлунково-кишкового тракту.
Забір випорожнень (2-3 г) проводиться стерильним дерев'яним шпателем або скляною паличкою з судна, горщика, спеціального лотка, а також безпосередньо з прямої кишки за допомогою ватних тампонів, металевих петель або через трубку Ректоскопи. У судні або горщику не повинно залишатися слідів дезинфікуючого засобу, для чого їх необхідно ретельно промити гарячою водою. Потрібно прагнути взяти слиз, гній, фібрину плівки, уникаючи домішки крові в зв'язку з її бактерицидну дію. Забір матеріалу з прямої кишки не залежить від числа дефекацій і може бути зроблений в будь-який момент. Для забору матеріалу петлею (тампоном) хворого просять лягти на бік з приведеними до живота стегнами і долонями розвести сідниці. Петля обережним рухом вводиться в задній прохід на глибину 5-6 см і також обережно виймається. Потім петля поміщається в стерильну пробірку і направляють у лабораторію. Краще всього відразу ж зробити посів матеріалу на живильне середовище.
Сечу (20-30 мл) збирають у стерильну, щільно закривається посуд за допомогою стерильного катетера після попереднього обмивання статевих органів з милом і ополіскування їх стерильним фізіологічним розчином. У чоловіків допустимо збір сечі при природному сечовипусканні після туалету зовнішніх статевих органів (для посіву використовується друга порція сечі).
Жовч (10-20 мл) забирається під час дуоденального зондування. В окремі стерильні пробірки збирають всі три порції жовчі (А, В і С). Кінець зонда попередньо обробляють спиртом, потім після виділення 1-2 мл жовчі (не використовується для дослідження) наповнюють пробірки безпосередньо через зонд або з допомогою стерильного шприца. При наявності кислої реакції (домішки шлункового соку), пластівців, білястого відтінку рідини матеріал вважається непридатним.
Промивні води шлунка (20-50 мл) збираються в стерильні банки після промивання шлунка кип'яченою водою без додавання натрію гідрокарбонату, калію перманганату і ін
Взяття мазків із зіву і носа, змивів з носоглотки. Посіви слизу із зіву виробляються при дифтерії, менінгококової інфекції, ангіні, гострих респіраторних вірусних захворюваннях, коклюші та інших інфекціях. Тампон, за допомогою якого забирається матеріал, повинен бути заздалегідь простерізован в лабораторії. Зазвичай ватний або марлевий тампон навертається на дерев'яну паличку або дріт з нержавіючого матеріалу і опускається в пробірку.
Мазок із зіву беруть натще або не раніше 2 год після полоскання, пиття небудь їжі під візуальним контролем з використанням шпателя, як при огляді зіву, не торкаючись тампоном слизових оболонок рота, мови, 30 зубів. Корінь мови придавлюють донизу і вперед шпателем, тримаючи його лівою рукою, а правою рукою обережно вводять у ротову порожнину тампон і знімають наліт. Краще всього зняти наліт або слиз на кордоні ураженої ділянки, де збудників більше, ніж в інших місцях.
Перед взяттям слизу з носа необхідно попередньо очистити ніс (запропонувати хворому висякатися) сухим ватним гнотом і видалити кірки. Тампон вводять у кожну ніздрю, щільно торкаючись всіма сторонами його до стінок і перегородки носа. Отриманий матеріал з тампона негайно висівається на відповідні щільні живильні середовища, а також наноситься на предметне скло, обводиться склографом, підсушується і прямує в лабораторію для мікроскопічного дослідження.
Забір матеріалу для ріноцітологіческого дослідження виробляється в такий спосіб. Невеликий ватяний тампон на дерев'яній паличці, зволожений фізіологічним розчином, вводять у носовий хід на глибину 2-3 см, злегка притискаючи всіма сторонами до слизової оболонки нижньої носової раковини. Потім з тампона робляться відбитки на чистому, знежиреному ефіром предметному склі. Межі відбитків обводяться склографом. Відбитки підсушуються і направляються в лабораторію, де після спеціального фарбування при мікроскопії в них визначаються клітинний склад і характер внутрішньоклітинних включень.
Мазки-відбитки слизової оболонки носа можна приготувати також на спеціальних пластинках зі скла або плексигласу. Пластинки повинні мати довжину 70 - 80 мм, ширину 5-6 мм, товщину 2-2,5 мм, закруглені і добре відшліфовані краю. Після обробки пластинки ефіром її вводять у носовий хід на глибину 2-3 см, злегка притискаючи до носової перегородки. Виводять платівку назовні також по носовій перегородці, намагаючись не змазати відбиток. Межі відбитка відзначають склографом, підсушують і направляють в лабораторію для подальшого дослідження.
Для імунофлюоресцентної діагностики (Метод прискореної діагностики грипу та інших ГРВІ в перші дні хвороби) досліджуваний матеріал обробляють сироватками, що містять специфічні антитіла, мічені флюорохромами. З'єднання мічених антитіл з гомологічними антигенами супроводжується характерним світінням комплексів, що виявляються в люмінесцентному мікроскопі.
Змиви з носоглотки використовуються головним чином для виділення вірусів при грипі, кору, краснухи, вітряної віспи та інших вірусних інфекціях. Вони виробляються в перші дні хвороби, коли збудник інтенсивно розмножується в епітеліальних клітинах дихальних шляхів. Хворому пропонують прополоскати горло стерильним фізіологічним розчином. Процедуру повторюють тричі, використовуючи при цьому кожен раз по 10-15 мл рідини. Змиви збирають в шірокогорлую стерильну банку. Шматочками стерильної вати, захопленої пінцетом, протирають задню стінку глотки і носові ходи. Ватні тампони опускають в банку зі змивом. Матеріал направляють в лабораторію для подальшого вивчення (вірусологічний, імунофлюоресцентний та інші методи дослідження).
Мікроскопія мазка на дифтерію. Одним з методів прискореної діагностики дифтерії є попередня бактеріоскопія патологічного матеріалу (слиз із зіву або носа і плівки). Таке дослідження виконують тільки на вимогу лікуючого лікаря. У цих випадках матеріал беруть двома тампонами, один з яких використовують для виділення культури збудника, а іншим роблять кілька мазків для бактеріологічного дослідження. Мазки забарвлюють лужним розчином метиленового синього за Леффлера або іншими способами.
При позитивних результатах під мікроскопом серед банальної (переважно кокової) мікрофлори зіву і носа видно дифтерійні палички, розташовані під кутом один до одного. Дифтерійні палички поліморфні, часто потовщені на кінцях, нерівномірно пофарбовані. На кінцях паличок є зерна волютину (тільця Бабеша-Ернста), окрашивающиеся темніше, ніж решта тіла палички, що особливо добре виявляється при забарвленні за Нейссер (тіло палички світло-коричневе, а зерна волютину темно-сині).
При мікроскопії мазка дифтерійну паличку слід диференціювати від ложнодіфтерійной (паличка Гофмана), яка характеризується відсутністю поліморфізму, рівномірним фарбуванням (відсутність зерен волютину), паралельним розташуванням паличок.
Бактеріоскопічне дослідження повинні проводити досвідчені фахівці, оскільки в попередньому мазку типові дифтерійні палички рідко зустрічаються в достатній кількості. Не завжди допомагає і забарвлення другий мазка за Нейссер. Приблизно у половини хворих на дифтерію можна виявити збудника, таким чином, однак це не дозволяє встановити вид коринебактерій, їх тип і токсигенність. Разом з тим треба пам'ятати, що позитивний результат попереднього дослідження дуже цінний для лікуючого лікаря. Крім того, при бактеріоскопічному дослідженні можна виявити збудника ангіни Сі-мановского - Плаута - Венсана (спірохети і веретеноподібні палички) і микотической ангіни, а тим самим провести диференційну діагностику цих двох захворювань і дифтерії.
Після бактеріоскопії мазка обов'язково проводиться бактеріологічне дослідження матеріалу. Мета його - виділити культуру збудника і вивчити її властивості з обов'язковим визначенням токсигенності.
Приготування мазка і товстої краплі крові при малярії. Основний метод лабораторної діагностики малярії - виявлення еритроцитарних паразитів в товстій краплі або мазку крові. У практичній роботі досліджують переважно товсті краплі, так як за один і той же проміжок часу в товстій краплі можна переглянути в 30 - 50 разів більший об'єм крові, ніж у мазку, а, отже, і кількість плазмодіїв в ній більше. До мазку звертаються лише в тих випадках, коли видову приналежність знайдених паразитів по товстій краплі встановити не вдається. Для виявлення збудників малярії кров беруть за першої ж підозри на цю інфекцію незалежно від температури тіла (краще всього під час лихоманки або відразу після ознобу), оскільки паразити циркулюють в крові і в інтервалі між нападами.
Предметні скла, на яких готують препарати, повинні бути добре вимиті та знежирені. Кров береться з дотриманням правил асептики. Шкіру пальця протирають спиртом і проколюють простерилізованою голкою-списом або товстої ін'єкційною голкою.
Якщо кров з м'якоті пальця випливає погано, то хворого просять зробити кілька енергійних рухів рукою, пензлем і злегка масажують палець. Першу виступила краплю крові витирають сухою ватою, потім палець повертають проколом вниз і до другої краплі торкаються предметним склом.
Тонкі мазки крові готують за методикою, загальноприйнятою для гематологічних досліджень. Мазок не повинен доходити ні до кінця, ні до країв скла. Тому крапля крові повинна бути діаметром не більше 2-3 мм. Предметне шліфоване скло, яким робиться мазок, має бути вже скла, на яке наносять мазок. Для цього кути шліфованого скла обламують пінцетом. З метою приготування мазка шліфоване скло ставлять перед краплею крові під кутом 45 ° і просувають уперед до зіткнення з нею. Коли кров рівномірно розподілиться між обома стеклами, швидким рухом роблять мазок.
Для приготування товстої краплі крові на предметне скло наносять краплю крові діаметром близько 5 мм. Цю краплю розмазують голкою або кутом предметного скла в диск діаметром 10-15 мм. Товщина краплі повинна бути такою, щоб крізь неї можна було читати газетний шрифт. Мазки не повинні бути товстими, оскільки після висихання вони розтріскуються і відстають від скла. Зазвичай на скло наносять 2-3 краплі на деякій відстані одна від одної. Взяті краплі повинні бути відзначені. На зворотному боці скла восковим олівцем вказується прізвище хворого або відповідний реєстраційний номер.
Дуже зручно наносити товсту краплю на вологий товстий мазок крові. У цьому випадку крапля самостійно розтікається в правильний диск. Простим олівцем на мазку робиться маркування препарату. Такий препарат зручний ще й тим, що в мазку досить добре зберігається частина уражених еритроцитів, а це важливо для уточнення виду паразита. Перевага даного методу в тому, що крапля, нанесена на мазок, утримується більш міцно, ніж нанесена безпосередньо на скло.
Приготовлені товсті краплі висушують при кімнатній температурі не менше 2-3 год без будь-якого додаткового підігрівання щоб уникнути фіксації крові. Після висихання краплі на неї наливають фарбу Романовського - Гімзи, розведену як звичайно (2 краплі фарби на 1 мл дистильованої води). Тривалість забарвлення в середньому становить 30 - 45 хв. Забарвлену краплю обережно мити водопровідною водою (сильний струмінь може змити краплю) і просушують у вертикальному положенні. Фільтрувальним папером її висушувати не можна. При фарбуванні краплі у водних розчинах фарб відбувається вилуговування гемоглобіну з еритроцитів, внаслідок чого в пофарбованої краплі еритроцити вже не видно. З формених елементів зберігаються лейкоцити і тромбоцити.
Мазки фіксують, поміщаючи їх на 3 хв у метиловий або на 10 хв в 96% етиловий спирт. Зафіксовані препарати висушують на повітрі, захищаючи від пилу і мух. Потім препарати вміщують у спеціальний контейнер і забарвлюють АЗУР-еозіновим барвником за Романовським - Гімзою протягом 20 - 30 хв.
Після закінчення цього терміну контейнер підставляють під слабкий струмінь води і промивають. Після того як з контейнера поллється нефарбована вода, залишки її зливають і промивають ще раз. Не рекомендується спочатку зливати фарбу, а потім промивати мазок водою, оскільки плівка, що утворилася на поверхні барвника, може потрапити на препарати та виявитися причиною діагностичної помилки. Крапля на мазку забарвлюється так само, як товста крапля.
Промиті препарати висушують і досліджують під мікроскопом. У заражених еритроцитах видно плазмодії малярії з блакитною цитоплазмою і яскраво-червоним ядром. Знаходження плазмодіїв малярії в крові хворого є незаперечним доказом хвороби.
Забір крові для серологічного ис проходження.
Сутність серологічних методів дослідження полягає у визначенні зростання титру антитіл у сироватці крові хворого стосовно до відомого антигену, що вводиться в серологічну реакцію. У клінічній практиці найчастіше використовується РА (Відаля) і її різновиду, РНГА, РЗК.
Забір крові для серологічного дослідження виконується так само, як і при посіві, але на відміну від останнього його краще здійснювати самопливом, а не
шприцем. Для цього беруть голку з більш широким просвітом і вводять в ліктьову вену без шприца. У пробірку збирають 3-5 мл крові. При такому зборі еритроцити менше травмується і сироватка крові рідше буває з явищами гемолізу. Після відстоювання і центрифугування крові сироватку за допомогою піпетки переносять у іншу пробірку або епіндорф і зберігають у холодильнику при температурі +4 С до постановки реакції.
Оскільки імунна відповідь при більшості інфекційних хвороб розвивається з 5-7-го дня, а максимальне наростання антитіл відбувається лише в періоді реконвалесценції, серологічні методи менш придатні для ранньої діагностики і використовуються головним чином з метою ретроспективної розшифровки етіології вже перенесеного інфекційного захворювання. Проте кров для серологічних досліджень береться і в перші дні хвороби, що надалі дає можливість спостерігати за наростанням титру антитіл в динаміці захворювання. Повторні серологічні дослідження при бактеріальних інфекціях проводяться не раніше, ніж через 5-7 днів. При вірусних захворюваннях беруться «парні сироватки» з інтервалом 10-12 днів і при наростанні титру антитіл в 4 рази підтверджується діагноз можливого захворювання.
З впровадженням в практику методів ІФА, РІА та інших діагностична цінність серологічних досліджень в гостру фазу хвороби значно зросла.
Визначення відносної щільності плазми (крові) купросульфатним методом. При деяких інфекційних захворюваннях, які супроводжуються дегідратацією (холера, сальмонельози тощо), виникає необхідність у проведенні патогенетичної терапії, спрямованої на заповнення наявних і триваючих втрат води і електролітів (компенсаторна регідратація). Для визначення обсягу введеної рідини можна користуватися формулою Філліпса: 4 * 10
3 (D -1,025) XX Р = V, де 4 • 10 3 - коефіцієнт; D - Відносна щільність плазми хворого; 1,025 - відносна щільність плазми в нормі; Р - маса тіла хворого, кг; V - Необхідний обсяг рідини, мл.
Найбільш зручний для визначення відносної щільності плазми (крові) купросульфатний метод, 36 що можна використовувати в будь-якому лікувальному закладі. Для цього краплю крові або плазми занурюють в серію стандартних розчинів мідного купоросу з щільністю 1016-1036, а цільної крові - 1036-1076. Краплю слід опускати з висоти 1 см над поверхнею розчину. Якщо крапля відразу ж спливає, то її щільність менше щільності розчину, якщо тоне - більше, а якщо залишається в підвішеному стані протягом 3-4 с, то щільність її дорівнює щільності розчину.
Постановка і облік реакції Шика. Реакція Шика вказує на наявність або відсутність необхідного рівня антитоксину в крові для захисту організму від дифтерії. В даний час ця реакція застосовується рідше у зв'язку з впровадженням в практику більш чутливих методів (РПГА).
Реакцію Шика проводять щепленим проти дифтерії дітям із закінченою вакцинацією і не менше ніж з одного ревакцинацією. У віці 13 років і старше реакцію можна ставити і з невідомим прищеплювальним анамнезом. Стан протидифтерійного імунітету перевіряють не раніше ніж через 6 місяців після останньої ревакцинації і не раніше двох місяців після перенесеного гострого захворювання.
Реакцію Шика ставлять також у колективах, неблагополучних по дифтерії, новоприбулим дітям, коли немає відомостей про щеплення. Дітям з негативною реакцією Шика додаткові щеплення не роблять. Додаткові щеплення незалежно від імунного прошарку в колективі проводять дітям з позитивною і сумнівної реакціями.
Результати реакції Шика заносять в карту обліку профілактичних щеплень (ф. 63) із зазначенням дати постановки і перевірки реакції, серії токсину та інституту, який виготовив токсин.
Для постановки реакції Шика використовують розведений активний (негретий) дифтерійний токсин. В 0,2 мл міститься одна Шик-доза.
Для постановки реакції Шика повинні застосовуватися однограмовий (туберкулінові), ретельно перевірені шприци з точною градуювання, що не пропускають рідину між стінками шприца і його поршнем.
Категорично забороняється постановка реакції Шика в приміщеннях, де в цей день проводилася ревакцинація проти туберкульозу, а також використовувати шприци, голки та інший інструментарій, що застосовувалися при імунізації проти туберкульозу.
Шкіру на місці ін'єкції протирають ватою, змоченою 70% етиловим спиртом. Токсин (0,2 мл) вводять внутрішньошкірно в середню частину долонній поверхні, як правило, лівого передпліччя. Введення роблять повільно з відомим напругою, характерним для внутрішньошкірного введення рідини. Ін'єкцію роблять під дуже невеликим ухилом шприца до передпліччя, майже паралельно поверхні шкіри. Зріз голки повинен цілком увійти в шкіру і просвічувати через епідерміс. На місці ін'єкції повинен утворитися білуватий, добре обмежений бульбашка (папула) діаметром близько 1 см, що має вдавление на місці волосяних мішечків («лимонна скоринка»). Цей бульбашка (папула) розсмоктується через 10-15 хв. Якщо при введенні токсину бульбашка (папула) не утворюється або занадто швидко зникає, це вказує на те, що ін'єкція зроблена неправильно, глибоко і токсин, який потрапив підшкірно, може не викликати реакції. Внаслідок цього може бути отриманий неправильний результат.
Облік реакції проводять через 72 або 96 годин Результати оцінюють наступним чином:
а) реакція Шика позитивна, якщо на місці введення токсину з'являються почервоніння і інфільтрат.
Ступінь реакції позначається: «+» - якщо почервоніння
має діаметр 1 -1,5 см, "+ +" - якщо 1,5-3 см,
«+++» - Якщо більше 3 см;
б) реакція Шика негативна, коли на місці
введення токсину почервоніння і інфільтрат відсутні;
в) реакція Шика сумнівна, якщо почервоніння і
інфільтрат при введенні токсину або виражені не
чітко, або при вираженій реакції діаметр червоності
дорівнює приблизно 0,5 см (позначається «±»).
Протипоказання до постановки реакції Шика: спазмофілія, епілепсія, гнійничкові захворювання, контакт з хворими на вірусний гепатит, бронхіальна астма.
Постановка внутрішньошкірних алергічних проб. Одним з допоміжних методів при діагностиці ряду інфекційних захворювань є алергічний, що передбачає введення алергенів, які представляють собою безбарвну прозору рідину, отриману шляхом гідролізу мікробної маси в кислому середовищі. Алергічні проби засновані на підвищеній чутливості макроорганізму до збудника або його токсинів, специфічні і застосовуються для діагностики бруцельозу, туляремії, токсоплазмозу, черевного тифу, дизентерії, Ку-лихоманки, орнітоз та ін Перевага цього методу перед іншими в простоті і доступності виконання будь-яких умов .
У зв'язку з малими обсягами препаратів, що вводяться внутрішньошкірно (0,1-0,2 мл), для постановки алергічних проб необхідно застосовувати туберкулінові шприци. Після дезінфекції поверхні шкіри спиртом (середня частина долонній поверхні передпліччя) голку вколюють у товщу шкіри паралельно її поверхні. Введення препарату починають після того, як зріз голки, який повинен бути повернутий догори, буде повністю введений в шкіру. При правильному внутрикожном введення на місці ін'єкції утворюється невеликий білуватий, чітко окреслений і щільний на дотик бульбашка («гудзичок»), що має вигляд лимонної скориночки і зникаючий через 10-15 хв.
Внутрішньошкірна алергічна проба у хворого, сенсибилизированного до даного виду мікроба чи токсину, оцінюється через 24 і 48 год після введення алергену, при цьому враховуються розміри інфільтрату, а не гіперемії. Реакції діляться на різко позитивну (підвищення температури тіла, регіонарний лімфаденіт, діаметр інфільтрату більше 6 см), позитивну (загальна реакція відсутня, діаметр інфільтрату 3-6 см), слабко позитивну (діаметр інфільтрату 1-3 см) і сумнівну (діаметр інфільтрату менш 1 см). Реакція вважається негативною, якщо після введення алергену з'являється почервоніння шкіри (без набряку), яке зазвичай зникає протягом 1-3 ч. Проби стають позитивними, як правило, одночасно із серологічними реакціями або трохи раніше. Позитивні внутрішньошкірні проби можуть тривалий час зберігатися у перехворілих інфекційним захворюванням і в щеплених (при туляремії).
Техніка поперекового проколу (спинномозкової пункції). При багатьох захворюваннях головного мозку і його оболонок як інфекційного походження (менінгококова інфекція), так і неінфекційного (субарахноїдальний крововилив) в діагностичних і лікувальних цілях виробляється спинномозкова пункція з подальшим дослідженням ліквору.
Поперековий прокол субарахноїдального простору спинного мозку проводиться в положенні хворого на боці або сидячи. Тяжкохворих щоб уникнути ускладнень (вклинювання стовбура мозку у великий потиличний отвір тощо) слід пунктировать тільки лежачи. При пункції в положенні сидячи хворого потрібно посадити так, щоб його ноги, зігнуті в колінних суглобах, спиралися стопами на стілець, а спина була максимально зігнута в поперековому відділі.
Для визначення місця пункції паличкою з ваткою, змоченою йодом, проводять лінію, що сполучає гребені клубових кісток. Ця лінія перетинає хребет на рівні III або в проміжку між III-IV поперековими хребцями. Зазвичай роблять вкол між III і IV або IV та V поперековими хребцями. Корінці кінського хвоста, плаваючі в рідині, завдяки своїй еластичності «йдуть» від голки, і вона їх не ранить. Обробивши шкіру йодом, а потім етиловим спиртом, беруть голку для люмбальної пункції (довжина голки приблизно 9 см з мандреном) і вколюють безпосередньо над IV (V) поперековим хребцем. Голку вводять так, щоб вона перебувала в строго сагітальній площині. Кінець її повинен дивитися вгору, а тіло ковзати по остистого відростку IV хребця. У момент проходження твердої мозкової оболонки зазвичай відчувається характерне опір, а потім провал, іноді хрускіт, що вказує на проникнення голки в субарахноїдальний простір.
При правильному введенні голки витяг мандрена супроводжується закінченням ліквору. Якщо голка введена занадто глибоко або трохи убік від середньої лінії, то кінець її упреться в тіло хребця, у суглобовий відросток або в дужку. У такому випадку голку слід витягти, додати їй правильне положення і знову ввести на належну глибину, що залежить від статури і підшкірно-жирового шару хворого. Після отримання рідини голку швидко виймають, місце вкола змащують йодом і заклеюють стерильною серветкою. Після пункції, яку краще проводити натщесерце, хворий не менше 2 год повинен лежати на животі без подушок і добу не вставати з ліжка. Під час пункції хворий може відчути гострий біль у нозі, викликану уколом корінців кінського хвоста. Цей біль незабаром проходить.
Нерідко голкою ранять вени оболонок або венозні сплетення, внаслідок чого випливає рідина містить домішки крові, може витікати навіть чиста кров. У цьому випадку пункцію слід припинити. Ніякої небезпеки це кровотеча не представляє. Після пункції можуть спостерігатися явища менінгізму: головний біль, нудота, запаморочення, іноді легка ригідність потиличних м'язів, яка настає зазвичай на 2-й день і тримається 3-8 днів. Це найчастіше обумовлено втратою ліквору у зв'язку з витіканням його через пункционное отвір, який закривається через 3-4 дні.
Протипоказання до спинномозкової пункції: різко виражена гіпертонічна хвороба і атеросклероз, свіже оболонкової і мозковий крововилив (за життєвими показаннями з великою обережністю), пухлина задньої черепної ямки (небезпека вклинювання довгастого мозку у великий потиличний отвір).
Промивання шлунка. Виробляється з лікувальною і діагностичною метою для видалення з нього недоброякісної їжі, отрут, слизу. При цьому використовують принцип сифона. Для промивання шлунка хворий сідає на стілець, щільно притулившись до його спинки, злегка нахиливши голову вперед і розвівши коліна, щоб між ногами можна було поставити таз або відро. При наявності у хворого знімних зубних протезів їх необхідно видалити. Введення зонда може викликати нудоту і блювоту, тому хворого попереджають, що маніпуляція безпечна і безболісна, а блювотні руху він може придушити, роблячи ковтальні рухи й глибоко дихаючи через ніс. Для вибору довжини зонда треба виміряти відстань від пупка до зубів (різців), після чого додати відстань в одну долоню. Хворий широко відкриває рот, говорить «а» і глибоко дихає через ніс. Швидким рухом йому вводять зонд за корінь язика. Хворий закриває рот і робить кілька ковтальних рухів, потім зонд проштовхується по стравоходу. Якщо зонд вискочив або згорнувся, його витягають і, заспокоївши хворого, уводять знову. Зонд може потрапити в гортань, тоді хворий починає кашляти, задихатися, синіти й втрачати голос. У таких випадках зонд варто витягти і ввести знову.
Промивання шлунка складається з двох фаз. Перша фаза: воронку тримають на рівні колін хворого, кілька похило, щоб не ввести повітря в шлунок, і починають наливати в неї розчин, поступово піднімаючи воронку вище рівня рота. Рідина швидко проходить у шлунок. Друга фаза починається тоді, коли вода доходить до шийки воронки. Воронку опускають до рівня колін хворого, поки рідина не встигла піти з воронки, і чекають до наповнення її вмістом шлунку. Потім воронку перекидають над тазом і, як тільки рідина перестає витікати з воронки, її знов наповнюють розчином. Процедуру повторюють до тих пір, поки вода не буде чистою. Для цього потрібно 8-10 л води або промивний рідини. При появі прожилків крові в промивної рідини процедуру треба припинити.
Ослабленим хворим промивання шлунка роблять у постелі. Для цього хворого кладуть на бік, а щоб промивна вода не затікала в гортань, голову його треба укласти низько і повернути набік.
Якщо хворий не може проковтнути зонд, шлунок промивають таким способом: хворому дають випити 1-2 л теплої води, і, якщо блювота не настає, викликають її шляхом подразнення кореня язика або глотки пальцем або тампоном. Процедуру повторюють кілька разів.
Якщо промивання шлунка з приводу харчового отруєння зробили через якийсь час після отруєння і частина їжі вже потрапила в кишечник, то за відсутності частого рідкого стільця в кінці промивання шлунка необхідно ввести через зонд розчин сольового проносного (60 мл 25% розчину магнію сульфату).
Сифонне промивання товстого кишечника. Якщо звичайні очисні клізми не дають ефекту, то при наявності кишкової непрохідності, отруєнні отрутами, а також для видалення з кишечника продуктів бродіння, гниття, газів і швидкого його спорожнення застосовують сифоновий метод (багаторазове промивання кишечника), заснований на принципі сполучених посудин. Одним з судин є кишечник, іншим - воронка (гуртка) на зовнішньому кінці введеної в пряму кишку гумової трубки. Хворого укладають на лівий бік біля краю ліжку з притиснутими до живота ногами, що сприяє розслабленню м'язів черевного преса і тим самим краще введення води в кишечник. Під сідниці під-кладивают клейонку, а біля ліжка ставлять відро для зливу й глечик на 5-8 л з дезинфікуючої рідиною (слабкий розчин калію перманганату, 2% розчин натрію гідрокарбонату або кип'ячена вода, підігріта до 38 ° С). Кінець зонда (загальна довжина 75 см, діаметр 1,5 см) з одягненою на зовнішньому кінці воронкою (вміщає 0,5 л рідини), що вводиться в пряму кишку, рясно змазують вазеліном і просувають уперед на 20-30 см. Потрібно стежити, щоб зонд не згорнувся в ампулі прямої кишки, контролюючи його положення, якщо необхідно, пальцем. Воронку треба тримати трохи нижче тіла хворого в похилому положенні. Потім її поступово наповнюють рідиною і піднімають над тілом на відстань 1 м. Як тільки рівень убутної води досягне звуження лійки, останню опускають вниз, над тазом, не перевертаючи доти, поки вода не заповнить лійку. При такому положенні лійки добре видні пухирці повітря, грудочки калу. Потім вміст виливають у таз, знову заповнюють лійку водою, повторюючи процедуру кілька разів.
Необхідно, щоб з кишечника виділялося не менше рідини, ніж було введено. Кишечник промивають до тих пір, поки не припиниться відходження газів і в лійку не буде надходити чиста вода. Іноді на сифонне промивання кишечника йде до 10 л води. Після закінчення промивання лійку знімають, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20 хв, опустивши її зовнішній кінець у таз для стоку залишилася рідини і відходження газів.
Ректороманоскопія. Цей простий і доступний метод ендоскопічної діагностики застосовується для огляду прямий і дистального відділу сигмовидної кишок з метою виявлення патології слизової (запальні процеси, виразки, атрофія), злоякісних і доброякісних пухлин, фістул, сторонніх тіл. Через ендоскопічну трубку можна отримувати мазки і зіскрібки зі слизової оболонки прямої і сигмовидної кишок для бактеріологічного та цитологічного досліджень, виробляти прицільну біопсію для гістологічного вивчення підозрілих на злоякісне ураження ділянок кишки, виконувати низку лікувальних процедур (змазування або припудривание слизової, видалення сторонніх тіл).
Ректоскопіческій набір складається з трьох нікельованих трубок довжиною 20, 25 і 30 см, діаметром 2 см, а також однієї «дитячої» трубки довжиною 20 см і діаметром 1 см. Для кожної трубки є пров ° Д-ник - лампотримачі відповідної довжини, в кінець якого угвинчується електрична лампочка. Важливою частиною ректоскопа є головка-утримувач, в якій за допомогою різьбового замку закреп-ляется одна з оглядових трубок. Усередині головки знаходиться спеціальне контактне гніздо, куди угвинчується лампотримачі. На голівці-тримачі розташована контактна втулка, яка служить. Для приєднання до ректоскоп ручки-перемикача. Провідник угвинчується в гніздо лампотримачі, поєднаного з ручкою Ректоскопи, через яку проходить електрошнур. Наконечники електрошнура з'єднуються через понижуючий трансформатор з електричною мережею. На ручці ректоскопа є вимикач.
Ректоскоп забезпечений мандреном, на внутрішньому кінці якого є олива з вирізом для ламподержа-теля (обтуратор). Оглядовий трубка (тубус) щільно закріплюється у головки-власника за допомогою кільця. На наружнобоковой поверхні голівки-власника знаходиться кран, до нього приєднується гумова трубка від груші-балона для нагнітання повітря. У ректоскопіческій набір входять також окуляр і уве-лічітельная лупа.
В останні роки в гастроентерологічній практиці використовуються Ректоскопи з волоконним світловодом моделі РВС-1.
Перед проведенням ректороманоскопії необхідно засвоїти інструкцію по технічному пристрою ректоскопа і підготовці його до дослідження. Найбільш прийнятна для ректоскопії така методика: дві клізми увечері (напередодні) з наступним введенням газовідвідної трубки, легкий вечеря (чай з печивом), 2 клиз-ми вранці з перервою 30 мін та введення газовідвід-ної трубки. Найчастіше достатньо двох клізм: одна - на передодні дослідження, інша - за 3-4 год до нього.
Найбільш зручним для введення тубуса ректоскопа є колінно-ліктьове і колінно-плечове положе-ние, при якому відбувається спонтанне розширення ампули прямої кишки, згладжування вигину між нею і ректальним ділянкою сигмовидної кишки, що значно полегшує введення тубуса ректоскопа і огляд слизової оболонки. Якщо з якої-небудь причини (серцево-судинні захворювання, ураження суглобів та ін) хворий не може прийняти зазначену позу дослідження проводять у положенні його на правому або лівому боці з підведеним тазом і приведеними До живота стегнами.
Після того як хворий ухвалить відповідну позу ретельно оглядають анальну і періаналь-пук. 'Області з метою виявлення зовнішнього геморою, тріщин, параректальних свищів, кондилом, випадіння кишки На вказівний палець надягають тонкий гумовий напальчник, змащений вазеліном, і обережно обертальними рухами вводять його в пряму кишку Це дослідження дозволяє визначити тонус ректальних сфінктерів, наявність гемороїдальних вузлів, пухлин, інфільтрації стінок, глибоких виразок, хворобливості кишки, що є важливим орієнтиром для подальшої ректоскопії. У зв'язку з великою чутливістю анального сфінктера ректоскоп перед введенням слід злегка підігріти, а кінець його змастити вазеліном.
Пальцями лівої руки розсувають шкірні складки в анальній області і без зусилля, обережно натискуючи на трубку, обертальними рухами вводять кінець ректоскопа в анальний канал на 4-5 см у горизонтальному напрямку (при колінно-ліктьовому положенні хворого). Після цього з ректоскопа виймають обтуратор, включають освітлювальну систему і закривають окуляром зовнішній отвір. Подальше просування тубуса здійснюється під візуальним контролем. Для огляду ампули прямої кишки ректоскоп просувають вперед і кілька догори, а в міру наближення до сигмоподібної кишці поступово переводять у майже горизонтальне положення. Введення апарату в сигмовидну кишку нерідко утруднено, тому що вхід у неї часто відразу не виявляється. Для виявлення його кінцем трубки виробляють обережні рухи в різні сторони або нагнітанням на грушу піддуває в кишку невелика кількість повітря, що зазвичай веде до розкриття входу в сигмовидну кишку. Ректоскоп просувають в ній під кутом донизу, трохи ліворуч. Максимальна глибина введення ректоскопа - 30-35 см від ануса до місця перегину
нижньої частини сигмовидної кишки.
Виводять апарат також повільно, ще раз уважно оглядаючи слизову оболонку. Оглянути анус можна тільки при виведенні Ректоскопи, оскільки при введенні трубка проходить через нього закритої обтуратором.
При погано очищеному кишечнику проведення рек-тороманоскопіі неможливо. Якщо кишкового вмісту трохи, воно може бути вилучене ватними тампонами, введеними через тубус ендоскопа на ва-тодержателе.
Після кожного дослідження проводиться знезараження вузлів Ректоскопи. Трубки слід очистити від вазеліну, промити теплою водою і витримати у формаліні протягом 1 год, а потім в етиловому спирті протягом 30 хв. Обтуратори, щипці, коагулятори, ватодержателі знезаражують кип'ятінням в 2% розчині натрію гідрокарбонату з подальшим ретельним просушуванням. Інші вузли знезаражують протиранням тампоном, змоченим етиловим спиртом.
Показання до ректороманоскопії: больові і неприємні відчуття в прямій кишці, помилкові позиви, тенезми, проноси, тривалі запори, виділення з ануса крові, гною.
Протипоказання дуже обмежені і зустрічаються рідко: важкий загальний стан, гострий інфаркт міокарда, інсульт, значна декомпенсація серцево-судинної системи, психічні розлади, перитоніт, тромбоз гемороїдальних вузлів, гострі запальні процеси в навколишньому клітковині та органах малого тазу, виражені стриктури кишки, тріщини заднього проходу.
Найбільш важке ускладнення ректороманоскопії - прорив прямий або сигмовидної кишки, частіше за все обумовлене невмілим, необережним поводженням з ректоскопії. Велике значення має стан стінки кишки. У здорових людей вона еластична, легко розтяжна і може витримати певний фізичний тиск. При багатьох захворюваннях (рак, виразковий коліт, виражена атрофія, випадання прямої кишки), а також у старечому віці стінка кишки стає малоеластічной, тонкою і не може витримати навіть менш значне фізичне напруження.
Висока вимогливість до себе при оволодінні основними практичними навичками надання медичної допомоги хворим поліпшить якість лікувально-діагностичних заходів, які у роботі лікаря. Це прискорить постановку правильного діагнозу, підвищить ефективність лікування, дозволить уникнути ряду ускладнень і попередити несприятливі наслідки хвороби.