1. У травматології (фізичне насильство, дія високих і низьких температур, електротравма, іонізуюча радіація, вібротравма, баротравма тощо) патогенетичні механізми складаються різна залежно від того, чи має місце фізичне руйнування тканин (травматичне розтрощення, коагуляція тканин міцними кислотами, жаром) або більш-менш сильний їх роздратування. Зв'язок травматизму з технічним прогресом, з розвитком транспорту, швидкостей пересування і т.д., інтенсивна і все розвивається діяльність людини з підкорення природи - все це зробило людину істотою, особливо схильним до травматичним діям. Це ж призвело до розвитку в організмі пристосувальних прогівотравматіческіх структур і реакцій, що дозволяють вирівнювати виникають розлади або попереджувати їх. До пристосувальним автоматично діючим механізмам при травмі відноситься ряд зрушень крові (підвищення згортання, збільшення кількості лейкоцитів, тромбоцитів, фібриногену та ін), а також нервові і судинні реакції безумовно-рефлекторного типу, що зводяться до гемостазу, набряку тканин, ацидотический зрушень в останніх з звільненням гістаміноподібні речовин, сульфгідрильних сполук, некрогормонов та інших продуктів розпаду, що стимулюють як процеси регенерації на місці травми, так і загальні кореляції неврогуморального порядку, забезпечують нормальний розвиток травматичного процесу. Як прояв декомпенсації зазначених пристосувальних реакцій відзначають шок, кровоточивість (гемофілія), місцеву. або загальну інфекцію, незаживление і т.п.
2. У токсикології іноді також можна говорити про безпосереднє пошкодженні тканин, наприклад при блокаді дихальних ферментів шляхом впливу ціанистими сполуками. Найчастіше мова йде про механізми побічної дії; цей механізм може бути пов'язаний із всмоктуванням тих чи інших начал (наприклад, сулеми, холерного ендотоксин) поверхнею слизових оболонок. Слід мати на увазі труднощі, які неминучі при розмежуванні процесів, що виникають при всмоктуванні патогенних почав, від процесів, що виникають при безпосередньому пошкодженні всмоктуючої поверхні тими чи іншими речовинами, а також в силу виділення відповідних почав тими ж поверхнями. Механізм виникнення патологічних процесів по ходу всмоктування, напр. отрути, сам по собі здається очевидним. З іншого боку, не підлягає сумніву, що більшість отрут всмоктується без особливих ушкоджень всмоктуючої поверхні, ж те, що схильні тлумачити як ушкодження при всмоктуванні, фактично часто не є таким і обумовлюється або безпосередньою дією, напр. коагуляцією білків слизової оболонки (така коагуляція швидше перешкоджає, чим сприяє подальшому всмоктуванню), або зворотним механізмом, а саме виділенням отруйної речовини і до того ж не в оригінальному, а у вже так чи інакше зміненому вигляді. Сулема, що потрапила у шлунково-кишковий тракт, в перший момент робить, безсумнівно, припікальне дію на слизову оболонку, перетворюючись одночасно в новий продукт - альбумінати ртуті, який, не викликаючи особливих змін по ходу всмоктувальної системи, в подальшому виділяється різними системами, особливо нирками , кишечником, слинними і слизовими залозами порожнини рота і т.д. Це виділення супроводжується, проте, значними змінами перерахованих органів. Кращим доказом того, що ці ушкодження зобов'язані своїм походженням виділенню, а не всмоктуванню або прямому пошкодження, служить те, що і при отруєнні парентеральному ці ушкодження бувають топографічно і принципово тими ж. Патогенез дизентерійних, холерних змін в кишечнику, патогенез уремічних, септичних кольок і т.п. також ілюструє величезне значення саме видільних процесів як патогенетичної основи цих змін. Виділяються при цьому продукти можуть мати різну хімічну природу. Їх виникнення пов'язане з обмінними реакціями, а приуроченість процесу, напр. до нирок або товстому кишечнику, обумовлена специфічною здатністю цих органів виділяти вказані речовини. Отже, акт всмоктування чого-небудь веде до зміни властивостей всмоктуваного (фізичних, хімічних, біологічних); іншими словами, одне і те ж речовина при всмоктуванні і виділення може бути фактично різним; різним буде і його патогенетичне значення. Складність явищ полягає не тільки в тому, що всмоктуються або виділяється речовина щоразу є новим саме по собі до що новим є ставлення до нього з боку організму, але і в тому, що в процесі взаємодії з цією речовиною з боку організму виникає ряд нових продуктів , що підлягають виділенню, а кожен новий продукт може мати власні патогенетичними властивостями. І інфект, і організм в процесі їх взаємодії безперервно народжують величезна кількість нових патогенних факторів, які можуть мати і власне значення в патогенезі хвороби, напр. продукти обміну речовин; виділення цих продуктів або нове всмоктування може мати не менший, а навіть більше значення, ніж всмоктування і виділення самого інфекту. Цим не применшується значення в патогенезі всмоктуваних специфічних продуктів у вигляді екзо-і ендотоксинів, які мають антигенні властивості, а отже і ставлення до імуногенезу. Останній, таким чином, не можна відокремити від патогенезу і являє собою оборотну (пристосувальну) бік інфекційного процесу. Морфологічним відображенням імуногенезу є ті чи інші види запалення, зокрема продуктивні процеси у вигляді гранульом, плазмоклітинних інфільтратів і т.п.
Таким чином, патогенез, імуногенез та гістогенез інфекційних процесів мають спільну біологічну основу. Медицина не має у своєму розпорядженні необхідними відомостями про те, яким чином виділення відповідних речовин дає той чи інший патологічний ефект. Мабуть, не завжди цей ефект є прямим відносно безпосереднього ушкодження видільних елементів і систем. Необхідно мати на увазі вплив патогенних факторів на весь даний секреторний апарат, включаючи його нервові механізми і судинну систему. У той же час було б неправильно розглядати видільні процеси, що відбуваються в патологічних умовах, як обов'язково патогенні. Не тільки ті чи інші токсини, а й мікроорганізми можуть проходити через видільні системи без особливих змін з боку останніх, прикладом чого можуть бути бакте-ріохолія, бактеріурія при черевному тифі; лише в окремих випадках черевного тифу спостерігають при цьому запалення нирок або системи жовчних шляхів . З іншого боку, питання про патогенному значенні видільних процесів не зводиться тільки до факту пошкодження відповідного видільної органу; при черевному тифі проходження бацил тифу через печінку та жовчні шляхи має, мабуть, важливе значення в ланцюзі патогенетичних факторів для розгортання загальної картини тифу. При патологічних умовах функцією видільних механізмів можуть бути наділені і ті поверхні тіла (слизові, серозні оболонки, шкіра), і ті органи, які при физиол. умовах мають цю функцію лише в слабкому ступені. Виділення азотистих шлаків шкірою, слизовою оболонкою глотки, трахеї, кишечника, шлунка, матки, піхви, серозними оболонками (плевра, перикард) у нормі або зовсім відсутня, або нікчемно; при нирковій недостатності таке виділення, по суті компенсаторно-пристосувальне, може мати велике значення, оскільки у зв'язку з таким виділенням можливі важкі некробиотические і запальні процеси (уремічний фарингіт, лярінготрахеіт, вагініт, перикардит, ентероколіт і т.д.). У нормі кишечник лише резорбує і змінює жовчні пігменти; при природженому відсутності жовчних проток часто спостерігається фарбування калових мас, що можна уявити собі лише як наслідок виділення пігментів кишечником, як нову функцію останнього в нових умовах.
3. Величезне значення в патогенезі захворювань мають механізми, пов'язані із судинною системою, з динамікою крово-і лімфообігу. Значення цих механізмів слід розуміти двояко. З одного боку, судини транспортують речовини або мікроорганізми і тим самим сприяють поширенню процесу, його генералізації. З іншого боку, судини можуть бути самі по собі точкою докладання патологічних процесів, що пов'язане або з вазомоторними впливами, чи зі змінами проникності, або, що частіше, з тим і іншим одночасно. Судинний чинник у патогенезі може бути і самодостатнім, оскільки ендотелій, адвентіціальний клітини мають високий ступінь реактивності. Ця реактивність і висока проспективного названих клітин, їх широка здатність до диференціювання лежать в основі запальних, регенераторних, організаційних процесів.
Судинні реакції часто виявляються відображенням високих форм чутливості організму до тих чи інших антигенів (а також аутоантігенам), висловлюючись у специфічних гранулематозних процесах типу вузлуватого периартериита, ангіїт та інших алергічних форм васкулітів. Основна маса реакцій підвищеної чутливості, як і реакцій імунологічних, розгортається на території судинної системи. Чільне участь у цих реакціях приймає і гладка мускулатура судин. Транспортування тих чи інших натогенних почав з струмами крові і лімфи може сама по собі мати вирішальне значення, як це, напр., Має місце при емболії. Однак частіше це значення транспортування виявляється умовним для виникнення процесу. Останній є перш за все похідне місця транспортування: дисемінація струмом крові будь-якого патогенного початку не рівнозначна генералізації процесу; її може і не бути, тому що кров, лімфа, капіляри і тканини, в яких опиняються транспортованих початку, далеко не пасивно ставляться до них. Ці початку можуть в даному середовищі випробовувати настільки суттєві зміни, що саме питання про можливість генералізації або знімається, або змінюється форма останньої. Лімфогенні механізми зазвичай розпізнаються по тих процесів, які виникають по ходу лимф. системи (лімфангіти, метастази в лимф. вузли тощо). З іншого боку, відсутність цих процесів аж ніяк не знімає питання про лімф, шляхи поширення, оскільки мікроорганізми та клітини пухлини можуть проходити ті чи інші відрізки лімф, системи, не залишаючи в них особливих змін; питання імунітету мають тут вирішальне значення: первинний туберкульоз легенів, як правило, поєднується з лімфангітом і регіонарним лімфаденітом; при туберкульозному реінфектів цього майже не буває, хоча важко уявити, щоб не відбувалося всмоктування інфекту цими коліями.
Найбільше значення мають гематогенні механізми, оскільки головним чином циркуляція патогенних почав з потоком крові забезпечує і темпи розвитку, і обсяг тих чи інших процесів. Найпростішим прикладом використання гематогенного механізму є емболія. До гематогенним механізмів відносяться також всі процеси адсорбції і фагоцитозу з боку «берегових клітин» кровоносної системи, зокрема ретикуло-ендотелію. Процеси адсорбції і абсорбції, тобто поглинання речовин і розчинення їх у протоплазмі, супроводжуються зміною рН середовища, збільшенням або зменшенням поверхневого натягу її елементів, зміною контурів і об'єму клітин, а також порушенням клітинних зв'язків (десквамація, дис-комлексація); в подальшому до цього приєднуються моменти клітинної проліферації, т . е. створюються передумови для розвитку гіперпластичних, запальних, дегенеративно-некробіотичні фокусів. Природа колоїдів, що адсорбуються береговими клітинами, мабуть, різноманітна; сюди входять бактеріальні тіла, токсини, зважені в крові продукти обміну, зокрема продукти декомпозиції протоплазми, білки, ліпіди.
Описані процеси з переконливістю свідчать про зміну судинної проникності, а отже, і про порушення бар'єрних функцій відповідних органів. Ступінь такого порушення бар'єру прямо пропорційна ступеню змін клітинно-берегового, тобто судинного, апарату цього органу. Порушення гематоенцефалічний бар'єр є основна патогенетична передумова для розвитку енцефаліту; з порушенням печінкового бар'єру можна, мабуть, пов'язати деякі форми інфекційної жовтяниці. З тієї ж точки зору можна підійти і до питання про альбумінурія (порушення ниркового бар'єру), аліментарних інтоксикаціях, геморагічному діатезі, природженою (дісплацентарной) інфекції і т.п.
4. Інтраканалікулярним (внутріканальцевие) механізми мають значення не стільки для виникнення, скільки для розповсюдження вже виникли процесів. Сюди відносяться, наприклад, ті випадки легеневої сухот, коли бацили з будь-якого вогнища аспирируют за системою бронхіального дерева, викликаючи множинні ателектази і нові вогнища ураження; в процес втягуються нові частини легені. До бронхогенної дисемінації збудника приєднується часто механізм ателектазу тих чи інших структурних утворень легенів. Інтраканалікулярним механізм грає роль при ізольованих туберкульозних ураженнях залозистих органів - нирок, статевих органів; такі форми висхідного нефриту, нек-риє форми паротит, пневмоній, холангітів і т.д. У всіх цих випадках передбачається, що патогенні початку спускаються чи піднімаються по залозистим ходам, вивідним протоках, звідси і відповідна термінологія, напр. висхідний або низхідний пієлонефрит і т.п. Інтраканалікулярним механізми рідко, проте, носять самодостатній характер. Зазвичай при них зазначається чинність додаткових механізмів, наприклад лімфогенних, гематогенних; так зв. сходження інфекції (за системою жовчних, статевих, сечових шляхів) часто поєднується або передує розладами самої секреції щодо зміни якості і кількості секрету, його реакції і т.п.
5. Близькими до вищевказаних є механізми поширення патологічних процесів шляхом прямого продовження і шляхом дотику двох поверхонь. У першому випадку передбачається, що розширення патологічного процесу йде шляхом прямого впливу патогенних факторів на найближчі здорові ділянки. Поширення передбачає зіткнення поверхні якого-небудь патологічного вогнища (запалення, пухлина) з протистоять нормальними тканинами; сюди відносяться парієтальні перитоніти, плеврити на ділянках запалення вісцеральної очеревини або плеври, випадки імплантації по очеревині клітин ракового новоутворення; імплантація на верхній губі раку нижньої губи і т . п. Слід вказати, що у всіх цих випадках контактного поширення має місце проста щеплення патологічного процесу на нормальну поверхню; такий щеплення завжди передує той або інший ступінь пошкодження цієї поверхні, хоча б у вигляді втрати нею епітеліального покриву.
6. Чільне місце в патогенезі займають механічні та фізичні фактори. Посилене тиск одних частин тіла на інші може викликати, напр., Атрофію цих останніх, подібно до того, як давить на кістку аневризма аорти викликає атрофію і узури кістки. Це ж тиск може викликати зсув органів, порушення їх функцій; напр., При сильному здутті кишечника високе стояння діафрагми може порушувати функцію дихання і кровообігу. Фактор зовнішнього механічного тиску в патогенезене є самодостатнім. Він супроводжується іншими механізмами, які й отримують вирішальне значення. При тиску таких щільних утворень, як аневризма аорти, механізм атрофії навіть щільних тканин, напр. кістки, пов'язаний з порушеннями крово-і лімфообігу в навколишніх тканинах. Атрофія нирки від тиску сечі, що скопилася в мисках, напр. при закупорці сечоводу каменем, зумовлена не стільки прямим тиском рідини на речовину нирки, скільки тиском розширюється балії на прилеглу ниркову артерію і ниркову вену. У кінцевому підсумку, отже, тут буде переважати фактор венозного застою і фактор кисневого голодування органу. Патогенним може бути і зменшення тиску, гезр. протитиску, що можна бачити на прикладах облітерації судин, чому-небудь виключених з кровообігу, або на прикладі розвитку легеневого ателектазу, коли певна ділянка легкого втрачає зв'язок із зовнішнім середовищем в силу закупорки секретом приводить бронха. Прикладом патогенної дії падіння зовнішнього (атмосферного) тиску може служити кесонна хвороба. У масштабі однієї порожнини тіла це може бути показано на прикладі резекції легенів, вслід за операцією в силу утворився вакууму відбувається пристосувальна гіпертрофія не тільки м'яких тканин середостіння і межреберий, але і кісткової тканини ребер. Анемія і гіперемія в принципі відображають значення тих же факторів тиску і протитиску. Швидке викачування асцитичної рідини, як і видалення величезних пухлин з черевної порожнини, створюючи гіперемію, одночасно породжує дефіцит наповнення правого серця і анемію головного мозку.
Відоме значення в патогенезі різних розладів мають м'язові напруги: родовий акт, кашель, дефекація, навіть перехід із сидячого або лежачого положення в стояче і т.п. Сильні м'язові напруги, підвищуючи обмін і кров'яний тиск, впливаючи на кровораспределеніе, можуть викликати гостру декомпенсацію і параліч серця, напр. при ваді його. М'язову напругу, навіть фізіологічне, може викликати відрив пристінкових тромбів (на клапанах серця, де-небудь у венозній системі тіла) і спричинити за собою розвиток емболічних процесів, часто смертельних. Загальновідома зв'язок між посиленою м'язової роботою і гіпертрофією мускулатури (скелета, міокарда), напр. у спортсменів, при пороках серця, при гіпертонії. Будучи компенсуючим фактором, м'язова гіпертрофія, розвиваючись, несе в собі небезпеку перетворення у свою протилежність - в декомпенсацію (дегенерацію, ослаблення функції, параліч). Таке перетворення - закономірне явище при наростаючих пороках серця, коли активна, Тоногенная, тобто компенсаторно-пристосувальне, розширення порожнин серця і гіпертрофія міокарда переходять у пасивний, міогенні розширення з ознаками декомпенсації, а потім у параліч серця. Наведені приклади показують також, як тісно проблема генезу чисто фізіологічних пристосувальних процесів (гіпертрофія) зливається з проблемою патогенезу.
Патогенним може бути не тільки посилене м'язову напругу, але нерідко і зворотне стан, а саме - тривала відсутність рухів, спокій тіла; про це свідчить минуле хірургічної та акушерської практики, коли тривалий лежання хворих, тяжкопоранених або породіль, знижуючи у них кров'яний тиск і обмін , сприяло тромбоутворення у венах таза, нижніх кінцівок і створювало загрозу смертельних емболії. Оперативне втручання, викликаючи ацидотический зрушення крові та обмінні розлади, збільшує небезпеку розвитку тромбоемболії. Тривалий спокій тіла сприяє розвитку гіпостаз, пролежнів і т.п. Знайомство лікаря з цим патогенетичним фактором допомагає йому вибрати відповідний спосіб дії: по можливості раннє вставання, пророблення, хоча б пасивних, рухів і т.п. Патогенний значення статики людського тіла виявляється при вивченні таких процесів, як кіфосколіоз, рахіт, ортостатпческая альбумінурія, плоска стопа і т.п.
Механічний чинник лежить, мабуть, в основі нерівномірного потовщення артеріальних стінок (їх інтими) - обставина, що має деяке значення для пояснення, напр., Локалізації атеросклерозу: атеросклеротичні бляшки і дифузні склерози часто улюблене розташовуються по місцях найбільшого тертя кров'яного стовпа, а також на ділянках, де цей стовп зустрічає особливо сильні механічні перешкоди, наприклад негайно над клапанами аорти. Атеросклероз судин малого кола кровообігу порівняно рідкісне явище, а при гіпертонії того ж кола спостерігається часто і навіть вибірково.
7. Під нервово-психічними механізмами увазі всілякі дії, що йдуть з боку як центральної, так і периферичної нервової системи і мають точкою свого застосування ту чи іншу ділянку тіла, його систему чи організм в цілому. Надзвичайна складність псих, реакцій самих по собі, а також і нервнофункціональних механізмів в галузі соматичної, недостатня вивченість їх у фізіологічних умовах створюють значні труднощі в додатку цих механізмів до пояснення тих чи інших патологічних явищ.
У світлі вчення І.М. Сєченова, І.П. Павлова, Н.Є. Введенського, А.А. Ухтомського, Л.А. Орбелі, К.М. Бикова про умовні і безумовні рефлекси, про порушення та гальмуванні, про кортіковісцеральной рефлексах і т.д. значно розширилося коло уявлень про значення складних рефлекторних процесів у механізмі розвитку захворювань. В основному рефлекси, що формують ці захворювання, є переважно безумовними, що підкреслює історичну давність відповідних механізмів, вироблення їх в процесі тривалого еволюційного розвитку. Поряд з екстероцептори в патогенезі велику роль відіграють також интероцептивні рефлекси. Кортико-вісцеральна теорія хвороб (К. М. Биков) навіть стверджує, що «інтероцептивних аналізатору кори» належить така ж роль у виникненні хвороб, як і рефлексів на подразники зовнішнього середовища.