Медико соціальні аспекти виразкових кровотеч

Медико-соціальні аспекти виразкових кровотеч

У нашій країні проблема виразкових кровотеч має особливу актуальність тому що, незважаючи на успіхи консервативного лікування виразкової хвороби (ВХ), кількість хворих з цим ускладненням не стає менше, а навпаки - збільшується. Кровотечі з гастродуоденальних виразок є самим частим і небезпечним ускладненням захворювання і основною причиною смерті даного контингенту хворих. Ризик розвитку кровотечі протягом життя хворого ВХ становить не менше 15-25%. У 40% хворих після першого епізоду кровотечі рано чи пізно виникає повторне. У більшості випадків кровотечі розвиваються на тлі клінічного загострення ВХ, але у частини хворих - можуть бути першим проявом рецидиву або дебюту язвообразования. Близько 60-75% виразкових кровотеч припадають на дуоденальную локалізацію. Провокуючими факторами можуть бути прийом алкоголю, фізичне перевантаження, психо-емоційний стрес, гіпертонічний криз, прийом препаратів з побічним ефектом ульцерогенної (нестероїдних протизапальних препаратів - НПЗП, кортикостероїди та ін), тупа травма живота, переїдання.
В економічно розвинених країнах з кровотечами з верхнього відділу травного тракту щорічно госпіталізуються близько 100 осіб на 100 тис. населення. Більше 60% цих кровотеч мають виразкову етіологію. У Росії з виразковими кровотечами в 1990 р. всього було проліковано близько 29 тисяч хворих, через 30 років, у 2001 р. - вже більше 66 тисяч. Причому післяопераційна летальність (при хірургічній активності близько 25%) не змінилася, складаючи в середньому 13%. За даними багаторічних когортних досліджень, проведених в Західних країнах, летальність при виразкових кровотечах за останні 30-50 років залишається стабільною і у важких хворих сягає 25-30% і більше. В індустріальних країнах основний контингент таких пацієнтів - особи похилого та старечого віку. Не менш 20-40% з них приймають НПЗП або інші медикаменти з ульцерогенної ефектом з приводу ІХС, дегенеративних або ревматоїдних захворювань суглобів, хребта. Все це підкреслює високу соціальну значимість проблему виразкових кровотеч.
Хірургічні методи лікування хворих з кровоточащими гастро-дуоденальному виразками досить широко висвітлені в медичній літературі. Про динаміку абсолютного числа і частоти невідкладних операцій при цьому ускладненні ВХ в Гомельській області з 1980 р. і Білорусі за 1990-2005 рр.. можна судити за даними, представленим в таблицях 1 і 2.
Таблиця 1
Таблиця 2

РОКИ	Гомельська область		Республіка Білорусь
	Абсолютне число операцій	Частота опер. на 100 тис. населення	Абсолютне число операцій	Частота опер. на 100 тис. населення
1990	139	8,5	690	6,8
1991	109	6,8	768	7,5
1992	124	7,8	882	8,6
1993	135	8,5	980	9,6
1994	169	10,7	1054	10,3
1995	149	9,5	972	9,5
1996	179	11,5	1184	11,7
1997	183	11,8	1252	12,4
1998	214	13,8	1322	13,1
1999	226	14,6	1258	12,5
2000	230	15,0	1262	12,6
2001	230	15,0	1186	11,7
2002	176	11,6	1114	11,2
2003	188	12,4	1188	12,0
2004	174	11,6	1084	11,0
2005	182	12,2	1368	14,0

\ S
Рис.1 Динаміка частоти невідкладних операцій на 100 тис. населення на рік при виразкових кровотечах в Гомельській області за 1980-2004 рр..

\ S
Рис.2 Динаміка частоти невідкладних операцій на 100 тис. населення на рік при виразкових кровотечах в Білорусі за 1990-2004 рр..

Рис.3 Динаміка частоти госпіталізацій та операцій у хворих з виразковими кровотечами на 100 тис. населення Білорусі за 1990-2004 рр..

\ S
Рис.4 Сумарна частота і структура операцій при виразковій хворобі на 100 тис. населення Білорусі за 1990-2004 рр..
До 1990 р відомості про кількість операцій при кровоточивих виразках не входили до звітні показники МОЗ УРСР. Гомельська область - єдиний регіон в РБ, за яким ми маємо дані про хірургію виразкових кровотеч з 1980 р. Інтерес цієї інформації у тому, що на 80-ті роки припала аварія на Чорнобильській АЕС, і Гомельська область зазнала максимальному радіаційного впливу.
У 80-ті роки в області виконувалося від 86 операцій (1984 р) до 139 (у 1990 р), в середньому за декаду - 109,9 +6,4 втручань на рік. Слід підкреслити, що до 1986 р. число операцій при виразкових кровотечах ніколи не перевищувало 100, а в 1986 і 1987 р. їх було виконано відповідно 131 і 134. У наступні роки було відзначене деяке зниження кількості операцій. Частота невідкладних втручань при виразкових кровотечах за 80-ті роки варіювала з 5,4 (1981 р) до 8,5 (1990 р), склавши в середньому 6,6 +0,4 на 100 тис. населення. Таким чином, обласний показник був істотно меншим 10 операцій на 100 тис. населення на рік.
90-і роки почалися з величини в 109 операцій з подальшим рівномірним зростанням до 230 в 2000 р. У середньому за 90-ті роки виконувалося 171,8 +13,5 операцій на рік. Щорічна частота операцій зростала з 6,8 (1991 р) до 15,0 (2000 р), тобто збільшилась в 2,2 рази, склавши в середньому 11,0 +0,9 на 100 тис. населення. На початку нинішнього десятиліття число операцій при кровотечах в області дещо знизилося. Якщо в 2001 р. (як і в 2000 р) було виконано 230 операцій, то в 2002 р. - 176, у 2003 р. - 188 і в 2004 р. - 174 (у 2005 р. - 182). За вказані роки відбулося зменшення частоти операцій при кровотечах з 15,0 до 11,6 на 100 тис. населення. При аналізі хірургічної активності в період зниження частоти операцій виявилося, що обидва показники (частота операцій і хірургічна активність) знизилися паралельно. Кількість же хворих, госпіталізованих з виразковими кровотечами після 2001 р., стабільно і наближається до 60 осіб на 100 тис. населення на рік.
Наочно динаміка частоти невідкладних операцій при виразкових кровотечах в області представлена ​​на рис.1. З 1980 по 2001 р. відзначається відносно стабільний тренд до зростання показника з невеликим пологим піком у 1986 і 1987
За 80-і роки операції при кровотечах в середньому становили 14,4% від всіх втручань при ВХ, за 90-е - 19,4%, а за 2000-2004 рр.. - Вже 23,2%.
Хірургічна активність при кровотечах за першу половину 90-х років становила 27,5%, за другу - 26,5%, за 2000-2004 рр.. - Знизилася до 22,0%. Післяопераційна летальність при кровоточивих гастродуоденальних виразках за першу половину 90-х років становила 9,1%, за другу половину - 5,5%, за останні 5 років аналізованого періоду - 3,1%.
Таким чином, в Гомельській області з 1980 до 2001 рр.. частота невідкладних операцій при кровоточивих гастродуоденальних виразках поступово потроїлася і досягла рівня в 15 втручань на 100 тис. населення з тенденцією до зниження в наступні роки. Після аварії на ЧАЕС відзначався 2-річну підйом частоти операцій приблизно на третину. Частка операцій цього роду у всій противиразкової хірургії виросла з 14,4% у 80-ті роки до 23,2% в 2000-2004 рр.. Середня хірургічна активність при кровоточивих виразках з 27,5% (в першу половину 90-х років) знизилася до 22,0% (за останні 5 років аналізованого періоду). Щорічна кількість пролікованих хворих з виразковими кровотечами зростала аж до 2001 р і стабілізувався в подальшому на рівні 55-60 осіб на 100 тис. населення.
В БССР в 1990 р. з приводу виразкових кровотеч було прооперовано 690 хворих. Найбільше число операцій за 15-річний період, що аналізується довелося на 1998 р. - 1322 втручання або в 1,9 рази більше. За першу половину 90-х років в середньому щорічно піддавалося операції 874,8 +63,7 хворих, за другу - 1197,6 +25,7, а за наступні 5 років - 1166,8 +23,9 хворих (у 2005 р . - 1368). Частота невідкладних операцій при кровотечах за весь аналізований період була в діапазоні 6,8-13,1 на 100 тис. жителів на рік. За першу половину 90-х років цей показник склав у середньому 8,6 +0,6 операцій на рік, за другу - 11,8 +0,2 або на 37,2% більше, за наступні 5 років він практично не змінився - 11,7 +0,4 (p> 0,05). На рис.2 представлена ​​динаміка частоти операцій при виразкових кровотечах в Білорусі. З 1990 р. до 1998 р. відзначається чітка тенденція до зростання даного показника, з 1998 р. - стабілізація з незначною тенденцією до зниження. Проте оцінити реальну динаміку частоти цього ускладнення ЯБ можливо тільки з урахуванням зміни хірургічної активності при кровотечах. Останній показник за першу половину 90-х років становив у середньому 26,0%, за другу - 25,7%, а за наступні 5 років - знизився до 20,2%. Після 2001 р. хірургічна активність при виразкових кровотечах в середньому не перевищує 20%. Хірургічна активність при кровотечах знижувалася за останні роки в РБ набагато швидше, ніж частота операцій. Це вказує на зберігається тенденцію до зростання самих виразкових кровотеч. Так, якщо в 1999 р. в стаціонарах РБ всього було проліковано близько 5,1 тисячі хворих з виразковими кровотечами, в 2000-2002 рр.. - Близько 5,7 тисяч пацієнтів щорічно, то в 2003 р. - вже близько 6,0 тисяч. На рис.3 представлено співвідношення загального числа хворих, пролікованих у стаціонарах РБ з виразковими кровотечами і оперованих з приводу цього ускладнення ЯБ за аналізований період. Як видно, є стійкий, близький дворазовому, зростання частоти виразкових кровотеч при відносній стабільності за останні роки кількості операцій. Складно однозначно прогнозувати ситуацію з виразковими кровотечами на найближче майбутнє. Однак з повною впевненістю можна стверджувати, що оптимізм лікарів терапевтів із приводу успіхів у лікуванні хворих на ВХ завдяки сучасним досягненням теоретичної гастроентерології та фармакології у вітчизняних умовах явно перебільшений. Декларовані гастроентерологами успіхи скоріше відносяться до намірів та можливостям, але поки не відображаються на частоті ускладнених форм ВХ. Частота невідкладних операцій при ВХ у нас в середньому в 5 разів вище, ніж в індустріальних країнах.
На відміну від економічно розвинених країн, кількість невідкладних операцій при виразкових кровотечах за 90-і роки в Білорусі в середньому було в 2,1 рази менше, ніж при перфоратівних виразках. Частка операцій з приводу кровотеч у сумарній кількості хірургічних втручань при ВХ за аналізований період виразно зростала. Так, якщо за 1990-1994 рр.. вона становила менше п'ятої частини (в середньому 18,3%), за 1995-1999 рр.. - 22,0%, то за 2000-2004 рр.. - Вже майже чверть (24,3%). Питома вага всіх невідкладних операцій (при виразкових кровотечах і прориву) за ті ж роки поетапно зріс: 57,1% .67,5% і 76,6%. Частка планових операцій при ВХ помітно знижувалася: 42,9%, 32,5% і лише 23,4% за 2000-2004 роки (рис. 4). При таких змінах зайво розраховувати на зниження загальної летальності при ВХ в Білорусі.
Післяопераційна летальність при виразкових кровотечах, за офіційними звітами, за першу половину 90-х років становила 10,6%, за другу - 5,8%, а за останні 5 років тільки 3,7%. Причому виражене зниження цифр летальності спостерігається повсюдно. У порівнянні з першою половиною 90-х цей показник зменшився від 2,4 разів у Вітебській області до 4,2 разів у Мінську, в середньому по РБ - в 2,9 рази. При збереженні такої тенденції в найближчому майбутньому летальність від виразкових кровотеч повинна досягти нуля! З обговорюваного показником ситуація в РБ виглядає значно сприятливішими, ніж у Росії, Україні, країнах Балтії, де цифри летальності становлять 10-15%, а у хворих старше 60 років - не менше 20%. За відомою емпіричної формулою в середньому не вдається врятувати кожного десятого пацієнта, оперованого при ВХ за невідкладними показниками (при виразкових кровотечах і прорив). Демонстроване у нас "цифрове благополуччя", перекручуючи медичне громадську думку, веде до замовчування гостроти проблеми і тим самим віддаляє її рішення.
Багаторічний аналіз кількості невідкладних операцій з приводу самого грізного ускладнення ЯБ і числа пролікованих хворих в Білорусі в цілому і Гомельської області вказує на зберігається тенденцію до зростання частоти виразкових кровотеч. При цьому відзначається збільшення пропорції втручань при кровоточивих виразках у структурі сумарною хірургічної активності при ВХ.
Сучасна медицина підвищила можливості лікарів боротися з виразковими кровотечами, але вирішення цього дуже непростого завдання лежить в першу чергу в організаційній сфері. Позитивним моментом є повсюдне зниження хірургічної активності при даному ускладненні ВХ. Цього вдалося досягти за рахунок підвищення ефективності ендоскопічного гемостазу, а також зниження ризику повторних кровотеч у стаціонарі надійної блокадою шлункової секреції і запобіганням пептического лізису тромботичних мас в хворобі. З урахуванням того, що близько 75% виразкових кровотеч мають дуоденальную локалізацію, більш широке застосування органозберігаючих технологій замість травматичних резекцій шлунка також може істотно знизити безпосередній ризик невідкладних операцій.
Необхідно визнати, що кризовий період, який переживає "пострадянськими" країнами, з об'єктивних причин загострив проблему ВХ як соціально залежного захворювання. Кількість операцій, вироблених у Білорусі при ВХ за життєвими показаннями, сьогодні в 1,5 і більше разів перевищує рівень "радянських" часів і в 4-5 разів аналогічний показник економічно розвинених країн. Прагнення сліпо слідувати "західним" стандартам щодо зниження планової хірургічної активності при ВХ в наших умовах обернулося значним підвищенням частоти невідкладних операцій, а отже - зростанням загальної летальності та інвалідності пацієнтів. Пріоритетним напрямком у вирішенні проблеми ВХ повинна стати не огульна боротьба з хелікобактерної інфекцією, до чого закликають окремі гастроентерологи, не намір викорінити саму хворобу, а попередження життєво небезпечних ускладнень ВХ. Ця стратегічна мета досяжна поєднанням сучасної консервативної терапії і превентивної планової хірургії у потенційно якому загрожує контингенту хворих. Критерієм ефективності організаційних та лікувальних заходів щодо вирішення даної проблеми буде стабільне зниження потреби у невідкладних операціях при виразкових кровотечах і прориву.

Принципи нехірургічного гемостазу при виразкових кровотечах

Враховуючи те, що вимушені операції на висоті кровотечі або за його рецидиві представляють максимальний безпосередній ризик, стає зрозумілою актуальність нехірургіческіх методів гемостазу. Останні мають на увазі комплекс різних заходів, що забезпечують зупинку кровотечі з виразкової та стабілізацію гемостазу. Спонтанний гемостаз розвивається в середньому у 70% хворих. У 5-10% пацієнтів кровотеча є профузним, їм прийнятний тільки хірургічний гемостаз. Післяопераційна летальність у цих хворих, як правило, не менше 20-25%. Звідси випливає необхідність мінімізації екстрених втручань з приводу кровоточивих виразок.
При гострих виразкових кровотечах початковим посібником, що визначає подальшу лікувальну стратегію (оперативну чи консервативну) є ендоскопія верхнього відділу травного тракту.
Завдання ендоскопії при кровотечі констатуючі і лікувальні:
Підтвердити (спростувати) факт кровотечі
Визначити локалізацію кровотечі
Визначити та оцінити джерело кровотечі
Встановити чи є кровотеча продовжується (інтенсивність?) Або зупинився (стабільність гемостазу?)
Ендоскопічний гемостаз або його стабілізація
Ендоскопія у хворого з кровотечею повинна бути своєчасною, інформативною і ефективною.
Своєчасність. Ендоскопічне дослідження повинне бути проведене протягом 2-х годин з моменту госпіталізації хворого з підозрою на наявність кровотечі. Екстрена фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) виконується в обладнаному ендоскопічному кабінеті, при необхідності - в операційній або відділенні реанімації.
Інформативність. Ендоскопічний кабінет повинен бути укомплектований ендоскопами з торцевого, бічній або косою оптикою, установкою для електрокоагуляції або іншою апаратурою для гемостазу та набором ендоскопічних інструментів. Останній включає в себе ендокатетери, ендоскопічні голки, ендоелектроди, ендокліпси. У кабінеті також повинні бути відповідні препарати для ін'єкційного і аплікаційного гемостазу (адреналін, ліфузоль, капрофер і т.п.).
Для характеристики кровотечі і (або) визначення ризику його рецидиву застосовується класифікація J. Forrest (1987):
Продовження кровотечі (кровотеча в ходу)
F-1-a Струминне, пульсуюче, артеріальна кровотеча
F-1-b Венозне, мляве, паренхіматозна кровотеча
Відбулося кровотеча (нестабільний гемостаз, високий ризик рецидиву)
F-2-a Видимий тромбірованний посудину
F-2-b Фіксований тромб або згусток
F-2-c Геморагічне просякання дна виразки
Відбулося кровотеча (стабільний гемостаз, низький ризик рецидиву)
F-3 Чисте дно виразки, відсутність візуальних перерахованих вище ознак
Ефективність. При "кровотечі в ходу" або при високому ризику рецидиву лікар-ендоскопіст повинен застосувати всі доступні способи ендоскопічного гемостазу або його стабілізації. Як показує практика, ефективність ендоскопічного гемостазу крім іншого залежить від основної спеціальності лікаря, що виконує ендоскопію. Більшого успіху досягають ендоскопісти-хірурги.
Види ендоскопічного гемостазу:
Аплікаційний. Область виразки зрошується розчином адреналіну, 5% амінокапронової кислотою, нітратом срібла, коларголом, капрофером. Аплікація виразки проводиться медичними плівкоутворюючими полімерами (ліфузоль, гастрозоль, клей МК-6 (-7, - 8), клей МВ 4197 та ін.)
Ін'єкційний. Виразка обколюють з 2-5 точок. Для цього використовується 70% спирт, розчин адреналіну, 3% тромбовар та ін
Коагуляційний. Електрокоагуляція проводиться моно - або біполярними електродами від периферії виразки до центру. При використанні аргоноплазменной коагуляції потік плазми спрямовується на джерело кровотечі.
Фотокоагуляціонний. На закривавлену виразку впливає сфокусований потік лазерного випромінювання.
Кріокоагуляція. Проводиться кріоелектрокоагулятором. За зонду через біопсійний канал прицільно розпорошується хлодагент (френон), що має температуру - 30 С.
Кліпування. За допомогою ендокліпатора виробляють накладення кліпси на судину, що кровоточить у виразці.
Комбіновані способи. При цьому поєднують різні види ендоскопічного гемостазу.
При нестабільному гемостазі через 6-12 годин проводиться контрольне ендоскопічне дослідження, при необхідності - повторний гемостаз і вирішується питання про подальшу лікувальної стратегії (продовження консервативної терапії або термінове хірургічне лікування).
Вважаємо доречним нагадати основні механізми спонтанного гемостазу при виразкових кровотечах, до них відносяться:
Тромбування судини, що кровоточить (тромбоутворення в виразці)
Спазм периферичного судинного русла (централізація кровообігу)
Гіпотонія
Після досягнення спонтанного гемостазу, при відсутності належної його стабілізації у 20-30% хворих може виникнути рецидив кровотечі.
Основні причини рецидиву кровотечі:

Коагулопатія як наслідок масивної крововтрати

Пептичної лізис тромботичних мас і подальше прогресування виразки
Підвищення артеріального тиску (надмірна інфузійна терапія, зайва рухова активність хворого)
Методи нехірургічного гемостазу, не порушуючи його спонтанних механізмів, повинні забезпечувати досягнення стійкої зупинки кровотечі місцевим впливом на виразковий дефект, судину, що кровоточить, загальним впливом на організм хворого.
Місцеві впливу розуміють передусім ендоскопічні методи гемостазу, які повинні здійснюватися найближчим часом від надходження хворого. У практиці обласного охорони здоров'я найбільш широке застосування отримали наступні методи: аплікаційний, ін'єкційний, ГАЛЬВАНОВІДХОДІВ, фотокоагуляціоний і комбінований (поєднання електрокоагуляції та аплікації виразки копрофером або плівкоутворюючими складами; ін'єкційного і аплікаційного методів; ін'єкційного методу і фото - або електрокоагуляції).
Фармакологічний гемостаз включає корекцію гіповолемічний порушень. Крововтрату тяжкого ступеня (більше 25-30% ОЦК) слід розглядати як коагулопатії споживання, включаючи в інфузійну програму трансфузію свіжозамороженої плазми. При вираженій постгеморагічної анемії (Hb <80 г / л) проводиться гемокоррекція еритроцитарної масою. У пацієнтів молодого і середнього віку без вираженої соматичної патології інфузійна програма повинна забезпечувати режим керованої гіпотонії як один із суттєвих механізмів гемостазу.
Найважливішими умовами стабілізації гемостазу є застосування антисекреторних препаратів, блокаторів протеаз і фібринолізу. Для першого завдання доцільно застосування ін'єкційних форм блокаторів Н-2 гістамінових рецепторів (Н-2ГБ) або інгібіторів протоновой помпи (ІПП). Найбільшого поширення в Білорусі і зокрема в Гомельській області для цих цілей отримав препарат фамотидину для внутрішньовенного введення Квамател (А.О. "Гедеон Ріхтер", Угорщина). У порівнянні з іншими Н-2ГБ Квамател володіє найкращим профілем безпеки, не впливає на концентрацію інших препаратів, що особливо важливо у критичних хворих, вигідно відрізняється від ІПП за співвідношенням "ціна / ефективність". Препарат вводиться внутрішньовенно болюсно або краплинно по 20 мг через 12 годин протягом не менше 3-5 діб після зупинки кровотечі. Найважливішим ефектом препарату є тривале (не менше 12 годин) підтримання пристінкового і внутрішньошлункового pH> 4,0. При такому середовищі пепсиноген не трансформується в пепсин і не відбувається протеоліз. В останній день внутрішньовенного введення починають прийом таблетованих форм антисекреторних препаратів.
В якості блокатора протеаз застосовується внутрішньовенне введення овоміна (контрикал, гордокса або аналогів) та 5% розчин амінокапронової кислоти протягом 3 діб з моменту госпіталізації. Для зменшення проникності судинної стінки, активізації утворення протромбіну і трансформації його в тромбін призначають етамзілат натрію (дицинон), вікасол, препарати кальцію протягом перших 3-5 діб. З другого дня госпіталізації при відсутності загрози рецидиву кровотечі (після контрольної гастроскопії) хворому призначається щадний стіл за типом дієти Мейленграхта. Протягом 3 діб хворому необхідно забезпечити постільний режим. Традиційно рекомендований холод на живіт застосовувати не доцільно, оскільки останній не дозволяє охолодити зацікавлений орган (шлунок або дванадцятипалу кишку), а викликаючи загальне переохолодження, сприяє порушенню механізмів тромбоутворення.
Питання подальшої лікувальної стратегії має вирішуватися в індивідуальному порядку на основі аналізу клінічного варіанту ВХ (тяжкість перебігу захворювання, раніше перенесені ускладнення, що супроводжують "ульцерогенна" захворювання), медичної активності хворого (обертаність до фахівця, варіанти попередньої терапії, наявність додаткових факторів ризику: куріння, зловживання алкоголем, хронічні стреси, побутова та сімейна невлаштованість), загальносоматичної статусу пацієнта (наявність і ступінь вираженості супутньої патології), а також - можливості надання планової спеціалізованої медичної допомоги в даному лікувальному закладі (при доцільності хірургічного лікування - виконання як правило органозберігаючою операції у разі дуоденальної виразки, резецирують операції при виразці шлунка). При відсутності такої можливості необхідно перевести хворого до відповідного хірургічний стаціонар.
При доцільності курсу антихелікобактерної противиразкової терапії його проведення слід запланувати в амбулаторному порядку із суворим дотриманням відповідного протоколу.
Кожен хворий, переніс кровотеча виразкової етіології, в подальшому вимагає диспансерного спостереження.
Даним виданням автори прагнули підкреслити не знижується актуальність проблеми виразкових кровотеч, на цифрах продемонструвати її реальний стан, нагадати принципові підходи до ендоскопічного і загальному гемостазу. З жалем слід констатувати, що на сьогодні обговорюється проблема йде гостріше, ніж вона була 10 і 20 років тому. Причини цього неоднозначні. До них можна віднести і недостатнє розуміння лікарями соціальної обумовленості самої ВХ, підвищену увагу другорядним аспектам проблеми (спекулятивний інтерес до "хелікобактеріозу"), неадекватне зниження планової хірургії ВХ, дефіцит епідеміологічних досліджень з проблеми, відсутність зацікавленої співпраці терапевтів і хірургів, реклама симптоматичних засобів самолікування і т.д. Змінити ситуацію на краще можна тільки спільними зусиллями лікарів різного профілю, пам'ятаючи про те, що "неможливо вирішити проблему цвілі, без вирішення проблеми вогкості".