Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Мегалобластні і гемолітичні анемії»
МІНСЬК, 2008
Мегалобластні анемії - результат порушення синтезу ДНК, коли страждають, перш за все, швидко оновлюються тканини: кровотворна та епітелій шлунково-кишкового тракту. Розподіл клітин сповільнюється, цитоплазма дозріває нормально, в результаті чого клітини стають великими, вміст РНК перевищує ДНК. На рівні кісткового мозку з'являються мегалобластов - попередники еритроцитів. Вони руйнуються вже в самому кістковому мозку, а продукція еритроцитів знижується. Таким чином, еритропоез - неефективний.
ЕТІОЛОГІЯ
Основні причини мегалобластний анемій - дефіцит фолієвої кислоти і вітаміну В 12.
Причини дефіциту вітаміну В 12:
1) недостатнє надходження його з їжею;
2) порушення його всмоктування:
недолік внутрішнього чинника Касла (на рівні шлунку);
ураження дистальних відділів ileum (там В 12 теж всмоктується);
конкурентне поглинання вітаміну В 12 (при діфіллоботріозе);
застосування деяких лікарських засобів (аміносаліцилова кислота, неоміцин);
3) інші причини:
передозування закису азоту;
недостатність транскобаламіном II.
Причини дефіциту фолієвої кислоти:
1) недостатнє надходження з їжею (особливо у алкоголіків, підлітків, грудних дітей);
2) період підвищеної потреби в фолієвої кислоти:
вагітність;
грудної вік;
хворі зі злоякісними новоутвореннями;
гемолітична анемія (посилений еритропоез викликає підвищення потреби в фолієвої кислоти);
гемодіаліз;
3) порушення всмоктування:
всілякі хвороби тонкого кишечника: целіакія, спру;
застосування лікарських засобів: барбітурати, фенітоїн;
4) порушення метаболізму фолієвої кислоти:
її дефіцит внаслідок застосування інгібіторів дигідрофолатредуктази (метотрексат, триметоприм);
алкоголь;
недостатність дигідрофолатредуктази;
5) інші причини:
а) застосування лікарських засобів, що порушують синтез ДНК (онкологія):
антиметаболіти - структурні аналоги пуринів;
антиметаболіти - структурні аналоги піримідинів;
б) спадкові хвороби обміну речовин: оротовая ацидурія;
в) мегалобластні анемії невідомої етіології:
рефрактерна мегалобластна анемія (діагноз - методом виключення);
гострий еритромієлоз.
Фолієва (птероілглутаміновая) кислота синтезується рослинами і бактеріями. Джерело для людини - фрукти і овочі (особливо, зелені). Мінімальна добова потреба - 50 мкг, при вагітності вона підвищується в кілька разів. Всмоктування залежить від характеру їжі і способу її приготування. У їжі фолієва кислота знаходиться в кон'югованій формі у вигляді поліглютамата, який розщеплюється ферментом γ-глютамілгідролазой, що знаходяться в просвіті кишечника. Після розщеплення фолієва кислота всмоктується у вигляді моноглютамата в проксимальному відділі тонкої кишки, з допомогою переносника потрапляє в клітку, де втрачає метильную групу (за участі вітаміну В 12), знову перетворюється на поліглютамат і затримується в клітинах, де використовується на її потреби. Резерв фолієвої кислоти в організмі становить 5-20 мг, половина з яких міститься в печінці, тому при порушенні всмоктування або припинення надходження дефіцит кислоти розвивається тільки через кілька місяців.
Вітамін В 12 - кобаламін - за структурою нагадує порфірин, який входить до складу гема, але, на відміну від останнього, У 12 не синтезується в організмі, а повинен надходити з їжею. Джерело цього вітаміну - продукти тваринного походження (м'ясо, молоко, яєчні жовтки). Мінімальна добова доза - 2,5 мкг. У шлунку вітамін вивільняється з їжі і з'єднується з шлунковим R-білком (його структура невідома). Комплекс [В12 + R-білок] надходить потім у 12-палу кишку, де з'єднується з внутрішнім фактором Касла (який виробляється не duodenum, а парієтальних клітинами шлунка). У ентероцитах кінцевого відділу тонкої кишки цей комплекс розщеплюється, В 12 зв'язується з переносником - транскобаламіном II - і переноситься з кров'ю до тканин, зокрема, до кістковому мозку і печінки. Запас вітаміну В 12 становить 2 мг в печінці + 2 мг в інших тканинах. Таким чином, дефіцит розвивається лише через 3-6 років.
Метаболізм фолієвої кислоти
Основна функція фолієвої кислоти - перенесення метильної або формільной групи (1С - одноуглеродной) від однієї речовини до іншої.
Антагоністи фолієвої кислоти: аміноптерін, А-метоптерін.
Гіпотеза «фолієвої пастки» пояснює, чому при дефіциті вітаміну В 12 знижується рівень кон'югованій фолієвої кислоти в тканинах і чому призначення великих доз фолієвої кислоти призводить до часткової ремісії (поліпшення гематологічної картини) при В 12-дефіцитної анемії (див. схему). Необхідно пам'ятати, що підвищений рівень гомоцистеїну в плазмі (при зниженій концентрації як В 12, так і фолієвої кислоти) - фактор ризику тромбозів. При малій активності метіоніну порушується синтез холіну, а отже, і холінфосфоліпідов, (компоненти мембран), в т.ч. лецитину і сірінгоміеліна. В результаті страждає нервова система, з'являються серйозні неврологічні порушення. Через руйнування еритроцитів з'являється жовтушність (не жовтяниця), може бути геморагічна висипка внаслідок тромбоцитопенії. Унаслідок атрофії ШКТ спостерігається диспепсія: мальдигестии, мальабсорбція.
Дефіцит вітаміну В 12
У 12-дефіцитна анемія:
мазок периферичної крові: міелоціти, еритроцити з тільцями Жолли і кільцями Cabot;
пунктат кісткового мозку: мегалобластов;
зміни спинного мозку: фунікулярний мієлоз (просвітлення).
Ця анемія може бути дуже важкою, але у зв'язку з повільним перебігом і періодом адаптації хворі переносять її відносно непогано.
Хвороба Аддісона-Бірмера (перніціозна анемія): блідість і заїди, губи бліді, склери жовтяничним, сосочки мови згладжені (лакований мова). Причина: атрофія ШКТ викликає порушення утворення внутрішнього чинника Касла і, отже, порушення всмоктування вітаміну В 12. У 60% випадків є аутоантитіла до парієтальних клітинами шлунка або тільки до внутрішнього чинника Касла. У цьому випадку застосовуємо ГКС.
Загальний аналіз крові при анеміях:
Кістковий мозок: співвідношення еритроцити: лейкоцити = 1:2-1:3 (норма - 3:1-4:1).
N. B. Після терапії адекватними дозами вітаміну В 12 кровотворення повертається до норми за 48-72 години, тому пункцію кісткового мозку необхідно виробляти до лікування.
Методи дослідження: ОАК, Мієлограма, обстеження шлунково-кишкового тракту для виключення пухлинних захворювань.
ЛІКУВАННЯ
Основний принцип: парентеральне призначення препаратів вітаміну В 12 (ціанокобаламін, Оксікобаламін) - 30-40 ін'єкцій по 400-500 мкг в / м, далі - підтримуюча доза 500 мкг 1 раз на тиждень до 3 місяців, потім 2 рази на місяць по 500 мкг протягом ще 3 місяців.
Рекомендації USA: підтримуюча терапія по 250 мкг 1 раз на місяць довічно.
Паралельно призначається фолієва кислота по 10-15 мг на добу до 6 тижнів, можна повторювати.
Ознаки ГА: виражений ретикулоцитоз у периферичній крові (ретикулоцити вказують на хорошу регенераторні здатність кісткового мозку); може бути гіпербілірубінемія; при позасудинному гемолізі може бути гіпергемоглобінемія; реактивна гіперплазія червоного паростка кісткового мозку.
I. Класифікація спадкових гемолітичних анемій:
1. Мембранопатія - спадковий мікросфероцітоз (хвороба Мінковського-Шоффара): спостерігається зниження кількості спектрина (особливого білка) в клітинній мембрані еритроцитів, що підвищує її проникність для води та іонів натрію: клітини набрякають, з діскоцітов перетворюються на микросфероцита, які гинуть в селезінці, а їх гемоглобін поглинається макрофагами (внутрішньоклітинний гемоліз). Симптоми: желтушность, збільшення селезінки, гіперхромний кал, анемія різного ступеня, можуть бути пігментні камені в жовчному міхурі, порушення кісткоутворення (там осередки кровотворення) з дитинства при важкій формі анемії. ОАК: нормохромная анемія , микросфероцита, ретикулоцити. Осмотична резистентність еритроцитів у гіпотонічних розчинах знижена (в нормі 0,36-0,42). У кістковому мозку співвідношення лейкоцити / еритроцити становить 1:1-1:2 при нормі 3:1-4:1. Основний метод лікування - спленектомія. При рівні Hb менше 70 г / л показано переливання еритроцитарної маси.
2. Ферментопатії - дефіцит активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів. У мазку периферичної крові - тільця Гейнца (деградація Hb). При дії агентів окисляє дії, що провокують гемоліз, в т.ч. медикаментів (сульфаніламіди), кінських бобів (фавізм), рідше чорниці, лохини людина жовтіє.
3. Гемоглобінопатії - порушення структури гемоглобіну:
а) кількісна - таласемія:
через наявність мутантного гена відбувається гальмування синтезу ланцюгів глобіну;
зовні: порушення скелета - квадратний череп та ін;
мазок крові: багато овальних і грушовидних еритроцитів (β-таласемія);
гомозиготи - хвороба Кулі: жовтяниця, гепатоспленомегалія, гіпохромія з мікроцитозом, зниження осмотичної резистентності еритроцитів.
гетерозиготна β-таласемія: може протікати безсимптомно або з помірною гіпохромною анемією з підвищеним залізом сироватки;
б) якісна - гемоглобінопатії S (серповидно-клітинна анемія):
в HbS в положенні 6 четвертого пептиду β-ланцюга гідрофільна глютамінова кислота замінена на валін, тому гемоглобін починає кристалізуватися;
зовні: високий баштовий череп, склери жовтяничним;
мазок: еритроцити деформовані: витягнуті і серповидні;
через кристалізації гемоглобіну: гомозиготи - інфаркти органів і систем в будь-якому віці, гемолітичні кризи, тромботичні ускладнення.
II. Класифікація придбаних гемолітичних анемій:
I. ГА при гиперспленизма;
II. Імунні ГА:
аутоімунні;
лікарські;
III. ГА, зумовлені механічним пошкодженням еритроцитів:
маршова гемоглобінурія;
ГА при протезуванні клапанів серця та судин;
IV. Токсичні ГА:
укуси змій і павуків;
метали (наприклад, мідь);
органічні речовини;
V. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
Аутоімунна ГА (АІГА)
мазок крові: зруйновані еритроцити;
кістковий мозок: гіперплазія еритроїдного паростка.
Класифікація АІГА по серологическому принципом:
1. АІГА з неповними тепловими агглютининами
2. АІГА з тепловими гемолізини
3. АІГА з повними холодовим агглютининами
4. АІГА з двофазними гемолізини
1. АІГА з неповними тепловими агглютининами
Найбільш часто має місце ідіопатичний варіант, але може бути і симптоматичний варіант (наприклад, при ВКВ).
Патогенез. На поверхні еритроцитів фіксуються IgG і IgА. Клас імуноглобуліну визначає гостроту гемолізу і місце переважної загибелі еритроцитів. Якщо бере участь ще й комплемент, то процес руйнування еритроцитів відбувається ще швидше. Переважне місце загибелі еритроцитів - селезінка. Її макрофаги мають рецептори до Fc-фрагменту імуноглобуліну та здійснюють імунний фагоцитоз. У цьому процесі також беруть участь макрофагальні системи печінки та кісткового мозку.
Клініка. Початок гострий, раптове. З'являються слабкість, задишка, артралгії, болі в попереку, підвищення температури через розпад еритроцитів. Хворі більш бліді, ніж жовтяничним. У 70% із них - спленомегалія, селезінка безболісна, хоча болі можуть з'явитися у випадку її інфаркту. При частих гемолітичних кризах розвивається вторинний токсичний гемолітичний гепатит, печінка збільшується. На тлі гіпербілірубінемії може розвинутися калькульозний холецистит. Кал темного кольору із-за підвищення рівня стеркобіліна, сеча світло-жовта - в ній немає уробіліну, але в подальшому він може підвищуватися.
Загальний аналіз крові: знижений гемоглобін (при гемолитическом кризі - до 30-40 г / л), ЦП в нормі. Можуть з'являтися поодинокі макроціти. З'являється ретикулоцитоз (знак гемолізу) - спочатку 2-3%, потім більше. У периферичної крові можуть з'являтися і поодинокі нормобластів. Лейкоцитоз до 10-15 * 10 9 / л, зсув вліво до мієлоцитів - лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу на гемоліз. ШОЕ - до 30 мм / ч. Тромбоцити в нормі або знижені (аутоімунний варіант). У кістковому мозку співвідношення еритроцити / лейкоцити становить 2:1-1:1 (при нормі 3:1-4:1). Тип кровотворення - нормобластичну, іноді з рисами мегалобластичного. Осмотична резистентність еритроцитів у нормі.
Реакція Кумбса (антіглобуліновой тест). Пряма: вивчаємо еритроцити хворого, виявляємо фіксовані на них антитіла. Відповідь - від 1 + до 4 + або зазначаються конкретні антитіла. Є поріг чутливості - близько 300 молекул Ig, - тому при їх кількості менше 300 реакція може бути негативною. Таким чином, позитивна реакція на 100% вказує на фіксацію антитіл до еритроцитів, в той час як негативна не знімає діагнозу АІГА. Непряма: визначаємо антитіла в сироватці хворого.
Лікування. Імуносупресія преднізолоном в дозі 1 мг / кг. Якщо через 3 дні рівень Hb не стабілізувався, то дозу збільшуємо до 2 мг / кг, потім поступово знижуємо. При рецидиві повертаємося до колишніх лікувальним дозам. Якщо за 6 місяців гемоліз не купірувався, виробляємо спленектомія. У 80% випадків це веде до клінічної стабілізації, у противному випадку в терапію вводимо азатіоприн (цитостатик) 50-100 мг на добу до 6 місяців. Оцінка ефективності через 3 місяці. Ефективний також плазмаферез, гемосорбція ж може посилити гемоліз (!). Якщо переливаємо еритроцитарну масу, то беремо тільки відмиті еритроцити.
2. АІГА з тепловими гемолізини
Зустрічається значно рідше.
Патогенез. Руйнування еритроцитів відбувається під впливом антитіл-гемолізинів у присутності комплементу. Гемоліз при цьому внутрішньосудинний.
Клініка. Блідість, жовтяничність. Селезінка не збільшена. На висоті внутрішньосудинного гемолізу може розвинутися ДВС (Гіперкоагуляційний синдром) через осколки еритроцитів, мікротромбози мезентеріальних судин. Може бути і поліорганна недостатність.
Діагностика. Гемоглобінемії, гемоглобінурія (небезпечна щодо розвитку гострої ниркової недостатності через слущивания епітелію ниркових канальців, тоді знадобиться гемодіаліз). ЛДГ підвищена до 1000 (у нормі - до 400) через руйнування клітин. Реакція Кумбса негативна. Осмотична резистентність - в нормі.
Якісна реакція на аутогемолизом. У чисту пробірку наливаємо 2-3 мл крові без стабілізатора, ставимо її в термостат на 24 години при температурі 37С. Відбувається гемоліз (в нормі - ні). Причина: аутоантитіла в сироватці при t = 37C фіксуються на поверхні еритроцитів, потім приєднується комплемент, в результаті чого мембрана руйнується.
Лікування. Спленектомія неефективна. Преднізолон в дозі 1-2 мг / кг, а якщо неефективно - цитостатики (див. вище). Якщо настала гіперкоагуляція, проводиться її корекція: гепарин, реополіглюкін. При кровоточивості - альбумін, сироватка, плазмаферез. СЗП може призвести до гемолізу (!), Тому що в ній міститься комплемент. При гемоглобіні нижче 70 г / л - переливання вимитій, індивідуально підібраних еритроцитарної маси.
3. АІГА з повними холодовим агглютининами
У цих хворих спостерігається погана переносимість холоду. Існують ідіопатичний та симптоматичний (микоплазменная пневмонія, системні захворювання сполучної тканини (ВКВ)) варіанти.
Клініка. Спостерігається взаємодія холодових аутоантитіл з антигенами власних еритроцитів і внутрикапиллярное аглютинація еритроцитів. Температурний оптимум для реакції АГ-АТ - від 4 до 15С. Ці аглютиніни мають високу молекулярну масу, що призводить до синдрому підвищеної в'язкості (гіпервіскозность). У холодну погоду у цих хворих спостерігається посиніння і набряк шкіри обличчя, синюшність шкіра рук, ніг, вух. Типовий синдром Рейно (аж до гангрени). Влітку симптоми проходять, але після купання в холодному водоймі настає рецидив. Шкіра бліда або синюшна, але жовтяниця відсутня (гіпербілірубінемія не характерна, тому що відбувається не гемоліз, а аглютинація). Селезінка не збільшена.
У крові: гемоглобін - до 90 г / л, невисокий ретикулоцитоз, лейкоцитоз до 10-12 * 10 9 / л, ШОЕ при цьому збільшена до 70 мм / год і більше. Осмотична резистентність еритроцитів не змінена. Реакція Кумбса негативна.
Лікування. Плазмаферез (корекція синдрому гіпервіскозності) 4-5 процедур, причому повертаються еритроцити підігрівають до 37С + реополіглюкін (дезагрегант) - теж 37С. Гемотрансфузія: відмиті, індивідуально підібрані, підігріті еритроцити.
4. АІГА з двофазними гемолізини
Рідкісне захворювання. Антитіла фіксуються на еритроцитах при температурі від 4С до 15С, а гемоліз відбувається після зігрівання (на комплекс АГ-АТ осідає комплемент, тому говоримо про 2-х фазах), і людина жовтіє. Гемоліз при цьому внутрішньосудинний. Антитіла належать до імуноглобулінів класу G.
Клініка. Напади ознобу, лихоманки, болю. Сеча темна. Іноді спостерігається синдром Рейно (до 2 діб). Печінка і селезінка не збільшені.
Кров: гемоглобін до 70 г / л, ШОЕ збільшена, але не так значно, лейкоцитоз, ретикулоцитоз. Якщо пробірку з кров'ю поставити на годину в холодильник, а потім зігріти в термостаті до температури 37С, то буде гемоліз.
Лікування. ГКС в дозах 1-2 мг / кг. Іноді в терапію додають цитостатики.
ЛІТЕРАТУРА
Райдужний Н.Л. Внутрішні хвороби Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005
Сирітка В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ, 2008 р .
РЕФЕРАТ
На тему:
«Мегалобластні і гемолітичні анемії»
МІНСЬК, 2008
Мегалобластні анемії - результат порушення синтезу ДНК, коли страждають, перш за все, швидко оновлюються тканини: кровотворна та епітелій шлунково-кишкового тракту. Розподіл клітин сповільнюється, цитоплазма дозріває нормально, в результаті чого клітини стають великими, вміст РНК перевищує ДНК. На рівні кісткового мозку з'являються мегалобластов - попередники еритроцитів. Вони руйнуються вже в самому кістковому мозку, а продукція еритроцитів знижується. Таким чином, еритропоез - неефективний.
ЕТІОЛОГІЯ
Основні причини мегалобластний анемій - дефіцит фолієвої кислоти і вітаміну В 12.
Причини дефіциту вітаміну В 12:
1) недостатнє надходження його з їжею;
2) порушення його всмоктування:
недолік внутрішнього чинника Касла (на рівні шлунку);
ураження дистальних відділів ileum (там В 12 теж всмоктується);
конкурентне поглинання вітаміну В 12 (при діфіллоботріозе);
застосування деяких лікарських засобів (аміносаліцилова кислота, неоміцин);
3) інші причини:
передозування закису азоту;
недостатність транскобаламіном II.
Причини дефіциту фолієвої кислоти:
1) недостатнє надходження з їжею (особливо у алкоголіків, підлітків, грудних дітей);
2) період підвищеної потреби в фолієвої кислоти:
вагітність;
грудної вік;
хворі зі злоякісними новоутвореннями;
гемолітична анемія (посилений еритропоез викликає підвищення потреби в фолієвої кислоти);
гемодіаліз;
3) порушення всмоктування:
всілякі хвороби тонкого кишечника: целіакія, спру;
застосування лікарських засобів: барбітурати, фенітоїн;
4) порушення метаболізму фолієвої кислоти:
її дефіцит внаслідок застосування інгібіторів дигідрофолатредуктази (метотрексат, триметоприм);
алкоголь;
недостатність дигідрофолатредуктази;
5) інші причини:
а) застосування лікарських засобів, що порушують синтез ДНК (онкологія):
антиметаболіти - структурні аналоги пуринів;
антиметаболіти - структурні аналоги піримідинів;
б) спадкові хвороби обміну речовин: оротовая ацидурія;
в) мегалобластні анемії невідомої етіології:
рефрактерна мегалобластна анемія (діагноз - методом виключення);
гострий еритромієлоз.
Фолієва (птероілглутаміновая) кислота синтезується рослинами і бактеріями. Джерело для людини - фрукти і овочі (особливо, зелені). Мінімальна добова потреба - 50 мкг, при вагітності вона підвищується в кілька разів. Всмоктування залежить від характеру їжі і способу її приготування. У їжі фолієва кислота знаходиться в кон'югованій формі у вигляді поліглютамата, який розщеплюється ферментом γ-глютамілгідролазой, що знаходяться в просвіті кишечника. Після розщеплення фолієва кислота всмоктується у вигляді моноглютамата в проксимальному відділі тонкої кишки, з допомогою переносника потрапляє в клітку, де втрачає метильную групу (за участі вітаміну В 12), знову перетворюється на поліглютамат і затримується в клітинах, де використовується на її потреби. Резерв фолієвої кислоти в організмі становить 5-20 мг, половина з яких міститься в печінці, тому при порушенні всмоктування або припинення надходження дефіцит кислоти розвивається тільки через кілька місяців.
Вітамін В 12 - кобаламін - за структурою нагадує порфірин, який входить до складу гема, але, на відміну від останнього, У 12 не синтезується в організмі, а повинен надходити з їжею. Джерело цього вітаміну - продукти тваринного походження (м'ясо, молоко, яєчні жовтки). Мінімальна добова доза - 2,5 мкг. У шлунку вітамін вивільняється з їжі і з'єднується з шлунковим R-білком (його структура невідома). Комплекс [В12 + R-білок] надходить потім у 12-палу кишку, де з'єднується з внутрішнім фактором Касла (який виробляється не duodenum, а парієтальних клітинами шлунка). У ентероцитах кінцевого відділу тонкої кишки цей комплекс розщеплюється, В 12 зв'язується з переносником - транскобаламіном II - і переноситься з кров'ю до тканин, зокрема, до кістковому мозку і печінки. Запас вітаміну В 12 становить 2 мг в печінці + 2 мг в інших тканинах. Таким чином, дефіцит розвивається лише через 3-6 років.
Метаболізм фолієвої кислоти
дУМФ |
10-форміл-ТГФК |
5,10-метилен-ТГФК |
дТМФ |
ДГФК |
ТГФК |
дТТФ |
дигідрофолат-редуктаза |
метотрексат |
5-метил-ТГФК |
У 12 |
гомоцистеїн |
гли |
сер |
пурини |
5,10-метение-ТГФК |
тіміділатсінтаза |
мет |
Недолік У 12 і 5-метил-ТГФК |
Мегалобластической кровотворення |
Основна функція фолієвої кислоти - перенесення метильної або формільной групи (1С - одноуглеродной) від однієї речовини до іншої.
Антагоністи фолієвої кислоти: аміноптерін, А-метоптерін.
Гіпотеза «фолієвої пастки» пояснює, чому при дефіциті вітаміну В 12 знижується рівень кон'югованій фолієвої кислоти в тканинах і чому призначення великих доз фолієвої кислоти призводить до часткової ремісії (поліпшення гематологічної картини) при В 12-дефіцитної анемії (див. схему). Необхідно пам'ятати, що підвищений рівень гомоцистеїну в плазмі (при зниженій концентрації як В 12, так і фолієвої кислоти) - фактор ризику тромбозів. При малій активності метіоніну порушується синтез холіну, а отже, і холінфосфоліпідов, (компоненти мембран), в т.ч. лецитину і сірінгоміеліна. В результаті страждає нервова система, з'являються серйозні неврологічні порушення. Через руйнування еритроцитів з'являється жовтушність (не жовтяниця), може бути геморагічна висипка внаслідок тромбоцитопенії. Унаслідок атрофії ШКТ спостерігається диспепсія: мальдигестии, мальабсорбція.
Дефіцит вітаміну В 12
Етіологічні чинники |
Дефіцит вітаміну В 12 |
Дефіцит коферменту метилкобаламина |
Порушення синтезу тимідину |
Порушення обміну жирних кислот |
Дефіцит коферменту аденооксиаденозилкобаламина |
Накопичення токсичних Метилмалоновой і Пропіонова кислот (З непарним числом атомів) |
ПОРУШЕННЯ СИНТЕЗУ ДНК |
Зміна кровотворення (Мегалобластична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) |
Поразка епітеліальних тканин (Атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту) |
Поразка нервової системи (Фунікулярний мієлоз, порушення чутливості по типу шкарпеток і рукавичок) |
У 12-дефіцитна анемія:
мазок периферичної крові: міелоціти, еритроцити з тільцями Жолли і кільцями Cabot;
пунктат кісткового мозку: мегалобластов;
зміни спинного мозку: фунікулярний мієлоз (просвітлення).
Ця анемія може бути дуже важкою, але у зв'язку з повільним перебігом і періодом адаптації хворі переносять її відносно непогано.
Хвороба Аддісона-Бірмера (перніціозна анемія): блідість і заїди, губи бліді, склери жовтяничним, сосочки мови згладжені (лакований мова). Причина: атрофія ШКТ викликає порушення утворення внутрішнього чинника Касла і, отже, порушення всмоктування вітаміну В 12. У 60% випадків є аутоантитіла до парієтальних клітинами шлунка або тільки до внутрішнього чинника Касла. У цьому випадку застосовуємо ГКС.
Загальний аналіз крові при анеміях:
| У 12-дефіцитна | Залізодефіцитна | |
| Еритроцити | 0,78 * 10 12 / л | 3,0 * 10 12 / л |
| Гемоглобін | 40 г / л | 50 г / л |
| ЦП | 1,5 | 0,5 |
| Тромбоцити | 40 * 10 9 / л | 180 * 10 9 / л |
| Лейкоцити | 3,9 * 10 9 / л | 5,1 * 10 9 / л |
| Розміри еритроцитів | Макроцитоз | Микроцитоз |
N. B. Після терапії адекватними дозами вітаміну В 12 кровотворення повертається до норми за 48-72 години, тому пункцію кісткового мозку необхідно виробляти до лікування.
Методи дослідження: ОАК, Мієлограма, обстеження шлунково-кишкового тракту для виключення пухлинних захворювань.
ЛІКУВАННЯ
Основний принцип: парентеральне призначення препаратів вітаміну В 12 (ціанокобаламін, Оксікобаламін) - 30-40 ін'єкцій по 400-500 мкг в / м, далі - підтримуюча доза 500 мкг 1 раз на тиждень до 3 місяців, потім 2 рази на місяць по 500 мкг протягом ще 3 місяців.
Рекомендації USA: підтримуюча терапія по 250 мкг 1 раз на місяць довічно.
Паралельно призначається фолієва кислота по 10-15 мг на добу до 6 тижнів, можна повторювати.
Гемолітичні анемії - відбувається підвищений гемоліз / руйнування еритроцитів, як внутрішньоклітинно (тканинної гемоліз - найчастіше в селезінці за участю клітин макрофагальної системи), так і безпосередньо в судинах - позаклітинний, внутрішньосудинний гемоліз.
Тривалість життя еритроцитів у нормі становить 100-120 днів, в той час як при гемолітичній анемії вона скорочується до 12-14 діб. Ознаки ГА: виражений ретикулоцитоз у периферичній крові (ретикулоцити вказують на хорошу регенераторні здатність кісткового мозку); може бути гіпербілірубінемія; при позасудинному гемолізі може бути гіпергемоглобінемія; реактивна гіперплазія червоного паростка кісткового мозку.
1. Мембранопатія - спадковий мікросфероцітоз (хвороба Мінковського-Шоффара): спостерігається зниження кількості спектрина (особливого білка) в клітинній мембрані еритроцитів, що підвищує її проникність для води та іонів натрію: клітини набрякають, з діскоцітов перетворюються на микросфероцита, які гинуть в селезінці, а їх гемоглобін поглинається макрофагами (внутрішньоклітинний гемоліз). Симптоми: желтушность, збільшення селезінки, гіперхромний кал, анемія різного ступеня, можуть бути пігментні камені в жовчному міхурі, порушення кісткоутворення (там осередки кровотворення) з дитинства при важкій формі анемії. ОАК: нормохромная анемія , микросфероцита, ретикулоцити. Осмотична резистентність еритроцитів у гіпотонічних розчинах знижена (в нормі 0,36-0,42). У кістковому мозку співвідношення лейкоцити / еритроцити становить 1:1-1:2 при нормі 3:1-4:1. Основний метод лікування - спленектомія. При рівні Hb менше 70 г / л показано переливання еритроцитарної маси.
2. Ферментопатії - дефіцит активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів. У мазку периферичної крові - тільця Гейнца (деградація Hb). При дії агентів окисляє дії, що провокують гемоліз, в т.ч. медикаментів (сульфаніламіди), кінських бобів (фавізм), рідше чорниці, лохини людина жовтіє.
3. Гемоглобінопатії - порушення структури гемоглобіну:
а) кількісна - таласемія:
через наявність мутантного гена відбувається гальмування синтезу ланцюгів глобіну;
зовні: порушення скелета - квадратний череп та ін;
мазок крові: багато овальних і грушовидних еритроцитів (β-таласемія);
гомозиготи - хвороба Кулі: жовтяниця, гепатоспленомегалія, гіпохромія з мікроцитозом, зниження осмотичної резистентності еритроцитів.
гетерозиготна β-таласемія: може протікати безсимптомно або з помірною гіпохромною анемією з підвищеним залізом сироватки;
б) якісна - гемоглобінопатії S (серповидно-клітинна анемія):
в HbS в положенні 6 четвертого пептиду β-ланцюга гідрофільна глютамінова кислота замінена на валін, тому гемоглобін починає кристалізуватися;
зовні: високий баштовий череп, склери жовтяничним;
мазок: еритроцити деформовані: витягнуті і серповидні;
через кристалізації гемоглобіну: гомозиготи - інфаркти органів і систем в будь-якому віці, гемолітичні кризи, тромботичні ускладнення.
II. Класифікація придбаних гемолітичних анемій:
II. Імунні ГА:
аутоімунні;
лікарські;
III. ГА, зумовлені механічним пошкодженням еритроцитів:
маршова гемоглобінурія;
ГА при протезуванні клапанів серця та судин;
IV. Токсичні ГА:
укуси змій і павуків;
метали (наприклад, мідь);
органічні речовини;
V. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
Аутоімунна ГА (АІГА)
мазок крові: зруйновані еритроцити;
кістковий мозок: гіперплазія еритроїдного паростка.
Класифікація АІГА по серологическому принципом:
1. АІГА з неповними тепловими агглютининами
2. АІГА з тепловими гемолізини
3. АІГА з повними холодовим агглютининами
4. АІГА з двофазними гемолізини
1. АІГА з неповними тепловими агглютининами
Найбільш часто має місце ідіопатичний варіант, але може бути і симптоматичний варіант (наприклад, при ВКВ).
Патогенез. На поверхні еритроцитів фіксуються IgG і IgА. Клас імуноглобуліну визначає гостроту гемолізу і місце переважної загибелі еритроцитів. Якщо бере участь ще й комплемент, то процес руйнування еритроцитів відбувається ще швидше. Переважне місце загибелі еритроцитів - селезінка. Її макрофаги мають рецептори до Fc-фрагменту імуноглобуліну та здійснюють імунний фагоцитоз. У цьому процесі також беруть участь макрофагальні системи печінки та кісткового мозку.
Клініка. Початок гострий, раптове. З'являються слабкість, задишка, артралгії, болі в попереку, підвищення температури через розпад еритроцитів. Хворі більш бліді, ніж жовтяничним. У 70% із них - спленомегалія, селезінка безболісна, хоча болі можуть з'явитися у випадку її інфаркту. При частих гемолітичних кризах розвивається вторинний токсичний гемолітичний гепатит, печінка збільшується. На тлі гіпербілірубінемії може розвинутися калькульозний холецистит. Кал темного кольору із-за підвищення рівня стеркобіліна, сеча світло-жовта - в ній немає уробіліну, але в подальшому він може підвищуватися.
Загальний аналіз крові: знижений гемоглобін (при гемолитическом кризі - до 30-40 г / л), ЦП в нормі. Можуть з'являтися поодинокі макроціти. З'являється ретикулоцитоз (знак гемолізу) - спочатку 2-3%, потім більше. У периферичної крові можуть з'являтися і поодинокі нормобластів. Лейкоцитоз до 10-15 * 10 9 / л, зсув вліво до мієлоцитів - лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу на гемоліз. ШОЕ - до 30 мм / ч. Тромбоцити в нормі або знижені (аутоімунний варіант). У кістковому мозку співвідношення еритроцити / лейкоцити становить 2:1-1:1 (при нормі 3:1-4:1). Тип кровотворення - нормобластичну, іноді з рисами мегалобластичного. Осмотична резистентність еритроцитів у нормі.
Реакція Кумбса (антіглобуліновой тест). Пряма: вивчаємо еритроцити хворого, виявляємо фіксовані на них антитіла. Відповідь - від 1 + до 4 + або зазначаються конкретні антитіла. Є поріг чутливості - близько 300 молекул Ig, - тому при їх кількості менше 300 реакція може бути негативною. Таким чином, позитивна реакція на 100% вказує на фіксацію антитіл до еритроцитів, в той час як негативна не знімає діагнозу АІГА. Непряма: визначаємо антитіла в сироватці хворого.
Лікування. Імуносупресія преднізолоном в дозі 1 мг / кг. Якщо через 3 дні рівень Hb не стабілізувався, то дозу збільшуємо до 2 мг / кг, потім поступово знижуємо. При рецидиві повертаємося до колишніх лікувальним дозам. Якщо за 6 місяців гемоліз не купірувався, виробляємо спленектомія. У 80% випадків це веде до клінічної стабілізації, у противному випадку в терапію вводимо азатіоприн (цитостатик) 50-100 мг на добу до 6 місяців. Оцінка ефективності через 3 місяці. Ефективний також плазмаферез, гемосорбція ж може посилити гемоліз (!). Якщо переливаємо еритроцитарну масу, то беремо тільки відмиті еритроцити.
2. АІГА з тепловими гемолізини
Зустрічається значно рідше.
Патогенез. Руйнування еритроцитів відбувається під впливом антитіл-гемолізинів у присутності комплементу. Гемоліз при цьому внутрішньосудинний.
Клініка. Блідість, жовтяничність. Селезінка не збільшена. На висоті внутрішньосудинного гемолізу може розвинутися ДВС (Гіперкоагуляційний синдром) через осколки еритроцитів, мікротромбози мезентеріальних судин. Може бути і поліорганна недостатність.
Діагностика. Гемоглобінемії, гемоглобінурія (небезпечна щодо розвитку гострої ниркової недостатності через слущивания епітелію ниркових канальців, тоді знадобиться гемодіаліз). ЛДГ підвищена до 1000 (у нормі - до 400) через руйнування клітин. Реакція Кумбса негативна. Осмотична резистентність - в нормі.
Якісна реакція на аутогемолизом. У чисту пробірку наливаємо 2-3 мл крові без стабілізатора, ставимо її в термостат на 24 години при температурі 37С. Відбувається гемоліз (в нормі - ні). Причина: аутоантитіла в сироватці при t = 37C фіксуються на поверхні еритроцитів, потім приєднується комплемент, в результаті чого мембрана руйнується.
Лікування. Спленектомія неефективна. Преднізолон в дозі 1-2 мг / кг, а якщо неефективно - цитостатики (див. вище). Якщо настала гіперкоагуляція, проводиться її корекція: гепарин, реополіглюкін. При кровоточивості - альбумін, сироватка, плазмаферез. СЗП може призвести до гемолізу (!), Тому що в ній міститься комплемент. При гемоглобіні нижче 70 г / л - переливання вимитій, індивідуально підібраних еритроцитарної маси.
3. АІГА з повними холодовим агглютининами
У цих хворих спостерігається погана переносимість холоду. Існують ідіопатичний та симптоматичний (микоплазменная пневмонія, системні захворювання сполучної тканини (ВКВ)) варіанти.
Клініка. Спостерігається взаємодія холодових аутоантитіл з антигенами власних еритроцитів і внутрикапиллярное аглютинація еритроцитів. Температурний оптимум для реакції АГ-АТ - від 4 до 15С. Ці аглютиніни мають високу молекулярну масу, що призводить до синдрому підвищеної в'язкості (гіпервіскозность). У холодну погоду у цих хворих спостерігається посиніння і набряк шкіри обличчя, синюшність шкіра рук, ніг, вух. Типовий синдром Рейно (аж до гангрени). Влітку симптоми проходять, але після купання в холодному водоймі настає рецидив. Шкіра бліда або синюшна, але жовтяниця відсутня (гіпербілірубінемія не характерна, тому що відбувається не гемоліз, а аглютинація). Селезінка не збільшена.
У крові: гемоглобін - до 90 г / л, невисокий ретикулоцитоз, лейкоцитоз до 10-12 * 10 9 / л, ШОЕ при цьому збільшена до 70 мм / год і більше. Осмотична резистентність еритроцитів не змінена. Реакція Кумбса негативна.
Лікування. Плазмаферез (корекція синдрому гіпервіскозності) 4-5 процедур, причому повертаються еритроцити підігрівають до 37С + реополіглюкін (дезагрегант) - теж 37С. Гемотрансфузія: відмиті, індивідуально підібрані, підігріті еритроцити.
4. АІГА з двофазними гемолізини
Рідкісне захворювання. Антитіла фіксуються на еритроцитах при температурі від 4С до 15С, а гемоліз відбувається після зігрівання (на комплекс АГ-АТ осідає комплемент, тому говоримо про 2-х фазах), і людина жовтіє. Гемоліз при цьому внутрішньосудинний. Антитіла належать до імуноглобулінів класу G.
Клініка. Напади ознобу, лихоманки, болю. Сеча темна. Іноді спостерігається синдром Рейно (до 2 діб). Печінка і селезінка не збільшені.
Кров: гемоглобін до 70 г / л, ШОЕ збільшена, але не так значно, лейкоцитоз, ретикулоцитоз. Якщо пробірку з кров'ю поставити на годину в холодильник, а потім зігріти в термостаті до температури 37С, то буде гемоліз.
Лікування. ГКС в дозах 1-2 мг / кг. Іноді в терапію додають цитостатики.
ЛІТЕРАТУРА
Райдужний Н.Л. Внутрішні хвороби Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005
Сирітка В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ,