Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лікування деструктивних пневмонітом»
МІНСЬК, 2009
Лікування переважної більшості хворих, за винятком випадків з найбільш легким варіантом перебігу, повинно здійснюватися в спеціалізованих торакальних відділеннях.
При лікуванні повинні використовуватися як консервативні (в основному), так і оперативні (за спеціальними показаннями) методи.
Консервативне лікування проводиться за трьома наступними напрямками.
1. Заходи, спрямовані на підтримку і відновлення загального стану хворого і корекцію порушеного гомеостазу, у тому числі імунної.
2. Заходи, що мають на меті забезпечення оптимального дренування вогнищ деструкції в легені.
3. Заходи, безпосередньо спрямовані на придушення збудників інфекційного процесу.
До заходів першого напрямку належить ретельний догляд за хворим, який повинен міститися у світлій, добре провітрюваній палаті. Дуже бажано ізолювати хворого, що виділяє смердючу мокротиння, від інших пацієнтів.
Харчування має бути різноманітним, досить цілодобовим і обов'язково містити достатню кількість тваринних білків і вітамінів. При спостереженні анорексії слід призначати та вітамінні препарати аскорбінової кислоти в добу, краще внутрішньовенно.
Більшість хворих потребує тривалої й масивної, узіонной терапії. Останній переважніше вводити на стороні легені (для попередження пневмотораксу, що може призвести до катастрофічних наслідків) - З метою профілактики тромбофлебіту необхідний самий ретельний догляд за катетером у важко інфікованого хворого.
Енергетичний баланс слід підтримувати введенням концентрованих розчинів глюкози з обов'язковим додаванням інсуліну (1 ОД на 3 - 4 г глюкози). І. С. Колесніков рекомендували додавати до 1 л 25% глюкози 3 г калію хлориду і 0,8 г магнію хлориду, а у особливо виснажених хворих до 1 л 40% глюкози - 5 г калію хлориду, 2 г натрію хлориду, 1 г кальцію хлориду і 0,5 г магнію хлориду, а також відповідне глюкози кількість інсуліну. Зазначені розчини вводяться по 1 ~ 3 літри на добу залежно від стану хворого. Білковий баланс заповнюється інфузійним шляхом в розмірі не менш 40-50% добової потреби за допомогою амінокровін (освітленого), інфузоаміна, а також розчинів амінокислот (поліамін, панамін, амікон та ін.) При вираженій гіпоальбумінемії рекомендують вливання людського альбуміну по 100 мл 2 рази на тиждень.
З метою детоксикації у найбільш важких хворих широко використовуються екстракорпоральні методи, зокрема гемосорбція і плазмаферез. Гемосорбція вимагає повної гепарінізаіі і тому протипоказана у хворих зі схильністю до легеневих кровотеч. Певне значення в підвищенні неспецифічної резистентності організму має екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення крові, а також інші методи променевого впливу на кров.
Для відновлення імунологічної реактивності хворого в гострому періоді використовується в основному замісна імунотерапія. Рекомендуються повторні перелив свіжої цитратної крові і плазми, що містять антитіла, а деякі фактори неспецифічного захисту. При важкому перебігу застосовуються стафілококовий гаммаглобулін, а імуноглобуліни з підвищеним вмістом антитіл до синьогнійної палички, протею та інших грамнегативних мікроорганізмів. Ці препарати вводять внутрішньом'язово по 3-7 щодня або через день (всього 5-7 ін'єкцій). Вкрай важких хворих показані внутрішньовенні вливання нормального людського гамаглобуліну (по 25-50 мл щодня день протягом 5-7 днів).
Імуномодулююча терапія використовується при інфекційних деструкція легень, головним чином, при переході в підгостру фазу захворювання, а також при затяжному перебігу, причому показання до неї повинні встановлюватися в суворій відповідності з даними імунологічних досліджень (дефіцит Т-активних лімфоцитів та їх субпопуляцій, знижений рівень імуноглобулінів , фагоцитозу і т. д.). Накопичений досвід використання імуномодулюючих засобів при різних інфекційних процесах, проте деталі лікувального впливу і порівняльна ефективність цих засобів не можуть вважатися цілком вивченими. Найбільш часто застосовуються нуклеінат натрію, метилурацил, пентоксил, левамізол, диуцифон, Т-активін, тималін і деякі інші.
У хворих з довгостроково і мляво поточним інфекційним процесом може застосовуватися і специфічна вакцинація, сприяє не тільки виробленню антитіл до запроваджуваному антигену, а й стимулює імунну відповідь щодо інших антигенів, які циркулюють в організмі хворого. Під ВНДІ пульмонології є позитивний досвід застосування стафілококової моновакцини, а також асоційованої вакцини, яка містить антигенні компоненти стафілокока, протея, клеб-сіелли і кишкової палички.
Для боротьби з гипоксемией значної частини хворих показана киснева терапія. Є певний позитивний досвід застосування гіпербаричної оксигенації.
У випадку різко вираженої тахікардії, проявів серцевої недостатності використовують серцеві глікозиди (строфа1 тин, дигоксин) у звичайних дозуваннях.
Симптоматична терапія здійснюється за відповідними показниками.
Лікувальні заходи другого напрямку, мають на увазі мінімізацію дренування вогнищевих деструкції в легкому, в відповідають відомому з часом Гіппократа ФУ Д
Для полегшення відходження мокротиння природним шляхом застосовуються бронхорасширяющие засоби (еуфілін по 20-30 мл 2 4% розчину внутрішньовенно), а також засоби, що сприяють розрідженню мокротиння (2% розчин 'калію йодиду по столовій ложці кілька разів на день, бисольвон, мукалтін, глицирам та ін.) Багато авторів рекомендують так званий постуральний дренаж, при якому хворий повинен приймати особливі для кожної локалізації гнійника в легкому положення, при яких дренуючий бронх виявляється спрямованим вертикально вниз, і здійснювати максимальне відкашлювання в цьому положенні не менше 8-10 разів на добу.
Дуже ефективною є лікувальна бронхофіброскопія під місцевою анестезією, при якій активна аспірація з дренуючого бронха і навіть з порожнини розпаду, а також промивання останньої здійснюється під візуальним контролем з направленим ендобронхіальний введенням судинозвужувальних препаратів, що зменшують набряк слизової, муколітіки та антибактеріальних засобів. Маніпуляції у важких хворих здійснюються щодня, а після поліпшення стану - з великими проміжками.
Мікротрахеостомія, тобто введення через прокол шийного відділу трахеї тонкого катетера, дозволяє здійснювати санацію трахеобронхіального дерева і стимулювати кашель хворого за допомогою крапельного введення різних розчинів, що містять згадувані вище муколітичні та антибактеріальні засоби. За допомогою бронхоскопа або ж під кон-ролем рентгенотелевізійних екрану кінець катетера може бути єден в дренуючих бронх або навіть в порожнину (трансбронхіальное дренування), що робить мікротрахеостомію більш ефективною. Втім, утримати катетер в потрібному положенні вдається далеко не завжди, і проводять трансторакальної мікродренірованіе внутрішньолегеневого, запропоноване в минулому для лікування туберкульоз, знайшло широке застосування для лікування інфекціодеструкціі легенів. Метод використовується переважно "великих периферически розташованих гнійних абсцесах також плевролегочних порожнинах. При цьому тонкий катетер 3 допомогою троакара вводиться під місцевою анестезією через мереберье в точці, що відповідає нижній частині порожнини розпаду" Через катетер здійснюють щоденну аспірацію вмісту порожнини та її промивання антисептичними розчинами (фурацилін, йодинол, діокоідін та ін.) При цьому частина промивних вод віддаляється через катетер, а частина активно відхаркується природним шляхом, що сприяє відновленню прохідності дренуючого бронха.
Деякі автори рекомендують при вже згадуваної абсцессоскопіі робити під візуальним контролем видалення через торакоскопія великих секвестрів легеневої тканини, відторгнення яких природним шляхом могло б зайняти багато часу.
Третій напрям консервативного лікування деструктивних пневмонітом полягає у використанні антибактеріальних засобів. Практично всі зарубіжні автори вважають саме цей напрямок основою всього лікування відповідних хворих і майже ігнорують інші методи. З цим можна в якійсь мірі погодитися лише стосовно до початкового періоду захворювання, коли антибактеріальне лікування, мабуть, здатне попередити розпад легеневого інфільтрату або ж істотно обмежити його обсяг. Під ВНДІ пульмонології є певний позитивний досвід застосування інтенсивного лікування антибіотиками на ранній стадії хвороби. Проте в нашій країні переважна більшість хворих поступає в спеціалізовані відділення значно пізніше, за наявності масивного розпаду, важкої гнійної і токсикації і порушеною імунологічної реактивності, до та тільки антибактеріальна терапія не здатна забезпечення одужання.
Для антибактеріальних засобів, придатних для внутрішньовенного введення, останнє повинно вважатися найбільш ефект Інші препарати призначають внутрішньом'язово і він зміщується при кашльових рухах шанобливість регіонарного (в легеневу артерію або її і) і локального введення антибактеріальних засобів не може вважатися доведеною.
Аеробні і умовно анаеробні збудники деструктивних ревмонітов малочутливі до пеніциліну, і для лікування ответствующих хворих доводиться користуватися засобами, індивідуально підібраними по чутливості збудників а при часто зустрічаються труднощі з ранньої ідентифікацією останніх - застосовувати препарати широкого спектру дії в досить великих дозах.
При стафілококових деструкція показані метицилін (4 - 6 г на добу) або оксацилін (3 - 8 г на добу) при чотириразовому введенні внутрішньом'язово або внутрішньовенно, а в особливо важких випадках - комбінація гентаміцину (240-480 мг на добу) і лінкоміцину ( 1,8 г на добу) при чотириразовому парентеральному введенні. При резистентності стафілококів до метициліну або алергії до препаратів пеніцилінового ряду найбільш ефективним препаратом є ванкоміцин.
У випадках грамнегативної паличкова умовно анаеробної мікрофлори використовують в основному препарати широкого спектру (гентаміцин, цефаміцін, кефзол, вібраміцін, Тіенам та ін.) При деструкція, пов'язаних з клебсієлою, рекомендується поєднання гентаміцину або канаміцину з левоміцетином або препаратами тетрациклінової групи. Синьогнійна паличка чутлива до гентаміцину у поєднанні з карбеніцилін, а також до поліміксину А, на жаль, відрізняється значними побічними реакціями. Найбільш ефективний відносно синьогнійної інфекції цефтазидим і його аналоги з групи цефалоспоринів.
При деструкція, що викликаються неклостридиальной анаеробною мікрофлорою ефективний хіміопрепарат метронідазол v 1.5- 2 г на добу при чотириразовому пероралиюм прийомі). На більшість анаеробних збудників (крім В. Fragilis) діють великі дози пеніциліну (20-50 млн. ОД внутрішньовенно-крапельно протягом доби), який зазвичай поєднують з метадазолом. Ефективні щодо майже всієї групи еробов лінкоміцин, кліндаміцин, а також левоміцетин. нкоміцін призначають всередину (1 - 1,5 г на добу в 2-3 прийоми), ж / м або внутрішньовенно до 2,4 г на добу (в 2-3 прийоми).
У випадках, коли в етіології деструктивного пневмоніту беруть участь респіраторні віруси, корисно використання проти грипозного гамаглобуліну внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 2-3 дози протягом 5-7 днів. При парагріппозной, аденовірусної і PC-вірусної інфекції застосовується протикорової гаммаглобулін в такому ж дозуванні. Досить ефективні нормальні імуноглобуліни людини, що вводяться внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 2-3 дози протягом 3-5 днів.
Інтерферон використовується у вигляді зрошень слизової носоглотки і бронхів, а також у вигляді інгаляцій протягом 5-19 днів Тривалість інтенсивного консервативного лікування інфекційних деструкції легень визначається, перш за все, його результативністю. При першому, найбільш сприятливому варіанті течії (див. вище) зазвичай вдається домогтися купірування інфекційного процесу протягом 2-4 тижнів.
При другому варіанті, який характеризується уповільненим очищенням легеневої тканини від некротичного субстрату і вимагає застосування активних маніпуляцій, спрямованих на оптимізацію дренування, лікування в усіх напрямках може тривати 6-8 тижні. Якщо після цього терміну належного ефекту не наступає і зберігається підгостра фаза інфекційно-некротичного процесу, - слід віднести протягом до третього варіанта, який вимагає радикальної операції в підгострому періоді (лобектомія, пневмонектомія, плевропневмонектомія і т. д.). Попереднє консервативне лікування в даному випадку слід розглядати як підготовку до втручання, більш тривале (понад 1,5-2 міс.) Консервативне лікування утрудняє наступне неминуче втручання, збільшує ймовірність ускладнень, невиправдано збільшує терміни госпіталізації та працевтрати.
Нарешті, при четвертому, самому несприятливому, варіанті перебігу, при якому консервативні заходи практично не викликають ефекту, що властиво поширеною гангрени легені, доводиться обмежувати тривалість інтенсивної терапії з-за високої ймовірності настання фатального ускладнень. У таких випадках вже через 1-2 тижні. доводиться вирішуватися на вкрай небезпечне радикальне втручання, що є єдиною мірою порятунку життя. Досвід показав, що «операції відчаю», що проводяться на тлі строфічної прогресуючого погіршення стану хворого, як правило, до успіху не приводять, і лише у випадках, коли максимально інтенсивне консервативне лікування за трьома напрямками дозволяє добитися деякої, хоча б короткочасної, стабілізації або ж незначного поліпшення, можна розраховувати на сприятливий результат. Втім, навіть у цьому випадку операційна летальність досягає 20-30% і навіть більше.
Лікувальна тактика при деяких найбільш важливих ускладненнях інфекційних деструкції легень вимагає окремого розгляду.
Основним заходом лікування піопневмоторакса та емпієми плеври є дренування плевральної порожнини досить товстим дренажем з подальшою активною аспірацією повітря і гною з допомогою вакуумної системи. Популярний свого часу клапанний підводний дренаж по Бюлау, найчастіше менш ефективний. Деякі автори рекомендують здійснювати фракційної чи крапельне промивання плевральної порожнини антисептичними розчинами, що вводяться через додаткову трубку, що встановлюється у верхньому відділі порожнини емпієми.
При напруженому піопневмотораксе дренування плевральної порожнини здійснюється за невідкладними показниками. Хворому надається положення напівсидячи, проводиться киснева терапія. При некупіруемой емфіземі середостіння в передній його відділ через невеликий розріз в яремній ямці вводять дренаж з бічними отворами, який, як і плевральний дренаж, підключається до вакуумній системі.
Якщо у хворих піопневмотораксом, незважаючи на активну оспірацію, створити вакуум в плевральній порожнині і розправити спавшиеся легке не вдається, доцільно застосувати метод ремінної бронхоскопіческой оклюзії дренуючого бронха, рекомендований у 1974р. В.І. Гераськіна для лікування піопневмоторакса у дітей і надалі з успіхом застосований у дорослих пацієнтів. Метод полягає в тому, що в частковій, рідше - в сегментарний бронх, що сполучається з порожниною деструкції, вводять поролонову губку, яка містить порошок танталу, в результаті чого надходження повітря в плевральну порожнину припиняється і в ній вдається створити вакуум, необхідний для розправлення легені за рахунок аерованих його відділів. Через кілька діб залишкова плевральна порожнина ліквідується, париетальная і вісцеральна плевра склеюються фібрином, а губка видаляється. Іноді процедуру доводиться повторювати. Невдачі спостерігаються при наявності множинних вогнищ деструкції, дреніруемих різними бронхами, а також при дефектах в техніці процедури, що вимагає великого досвіду від бронхологи.
При невдачі консервативного лікування піопневмоторакса протягом 2-3 тижнів. слід, не чекаючи формування щільних плевральних швартується і появи інших ускладнень, вдаватися до оперативного лікування: видалення ураженої частини легені або ж всієї легені разом з организующейся фібринозними накладеннями. Така операція в підгострій фазі деструктивного процесу здійснюється технічно легше і дає кращі функціональні результати, ніж втручання при наявності хронічної емпієми плеври і стійких бронхіальних свищів.
При легеневій кровотечі консервативні методи гемостазу практично ніколи не дають стійкого результату, і необхідно невідкладне оперативне втручання, здійснюване за життєвими показаннями. Тимчасовий гемостаз, використовуваний для підготовки хворого до термінової операції, може бути здійснено бронхоскопіческой тампонадой дренуючого бронха, яка дозволяє запобігти наростаючу крововтрату і затікання крові в функціонуючі ділянки легеневої тканини. Операція полягає у видаленні ураженої частки і всієї легені і передбачає заходи, спрямовані на профілактику аспірації крові (використання для наркозу двухпросветнимі трубки Карленса, бронхоблокаторов і т. д.).
При бактеріеміческом шоці показана інтенсивна антітеріальная терапія препаратами широкого спектру дії, явними щодо грамнегативних паличок (цефалоспозіни, аміноглікозиди і т. д.). Доцільна і пасивна імунотерапія. Для усунення дефіциту ОЦК використовують препарати типу поліглюкін (декстран-40, декстран-70), але не більше 1 л на добу, доповнюючи їх вливаннями 5% розчину глюкози коригуючими гіперонкотичних властивості декстранів. Колоїдно-осмотичний тиск регулюється також і білковими препаратами (сироватковий альбумін, нативна плазма). При анемії використовують свежецітратную кров. Адекватність інфузійної терапії контролюється за артеріального (не нижче 90 мм рт. ст.) та центральному венозній (не вище 10 - 12 см вод. ст.) тиску. Для підтримки судинного тонусу і обмеження транссудації використовуються великі дози кортикостероїдів (до 10 мг / кг у розрахунку на преднізолон), а також (3-адреностимулятори (допмінноводрін), які вводять крапельницю під контролем частоти серцевих скорочень і годинного діурезу. З метою попередження ДВС- синдрому застосовують до 20000 ОД гепарину на добу. Надлишкова активність протеолітичних ферментів пригнічується за допомогою їх інгібіторів (контрикал до 150-200 ОД на добу і його аналоги).
При гострому респіраторному дистрес-синдромі головну роль грає лікування дихальної недостатності. Використовується інтенсивна киснева терапія, а при її неадекватності (контроль по газах крові) - штучна вентиляція легенів у режимі ПДКВ, причому особливу увагу слід звертати на підтримання прохідності та активну санацію бронхіального дерева. Застосовується також більшість коштів, що рекомендуються при бактеріеміческом шоці (гормональна терапія, гепарин, інгібітори протеаз), однак інфузійна терапія обмежується і призначаються діуретики (фуросемід, лазикс).
Ускладнення інфекційних деструкцією сепсисом, що протікає по типу септицемії з розвитком вторинних гнійних вогнищ, є показанням для інтенсифікації антибактеріальної та імунотерапії. Вторинні гнійні вогнища в разі їх розпізнавання повинні розкриватися і дренувати. При гнійному перикардиті показана пункція перикарда, евакуація гною, промивання порожнини антисептичними розчинами і дренування тонким катетером для наступних санаційних маніпуляцій.
Флегмона грудної стінки, що виникає в зоні пункції або дренування плевральної порожнини найчастіше при анаеробних процесах (анаеробний целюліт і фасциит), широко розкривається, іноді двома і більше розрізами з видаленням фасцій та інших некротизованих тканин. Рани дренуються тампонами з розчином перекису водню. При щоденних перев'язках додатково січуть некротичний субстрат і виробляють ультрафіолетове опромінення ран.
Література
1. Хвороби органів дихання: Керівництво для лікарів / За ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.
2. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., Віннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
3. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина, 2007.
4. Керівництво по легеневій хірургії. - Л.: Медицина, 1989.
5. Керівництво по пульмонології / Под ред. Н.В. Путова і Г.Б. Федосєєва. - 2-е вид. перераб. і доп. - Л.: Медицина, 1984.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лікування деструктивних пневмонітом»
МІНСЬК, 2009
Лікування переважної більшості хворих, за винятком випадків з найбільш легким варіантом перебігу, повинно здійснюватися в спеціалізованих торакальних відділеннях.
При лікуванні повинні використовуватися як консервативні (в основному), так і оперативні (за спеціальними показаннями) методи.
Консервативне лікування проводиться за трьома наступними напрямками.
1. Заходи, спрямовані на підтримку і відновлення загального стану хворого і корекцію порушеного гомеостазу, у тому числі імунної.
2. Заходи, що мають на меті забезпечення оптимального дренування вогнищ деструкції в легені.
3. Заходи, безпосередньо спрямовані на придушення збудників інфекційного процесу.
До заходів першого напрямку належить ретельний догляд за хворим, який повинен міститися у світлій, добре провітрюваній палаті. Дуже бажано ізолювати хворого, що виділяє смердючу мокротиння, від інших пацієнтів.
Харчування має бути різноманітним, досить цілодобовим і обов'язково містити достатню кількість тваринних білків і вітамінів. При спостереженні анорексії слід призначати та вітамінні препарати аскорбінової кислоти в добу, краще внутрішньовенно.
Більшість хворих потребує тривалої й масивної, узіонной терапії. Останній переважніше вводити на стороні легені (для попередження пневмотораксу, що може призвести до катастрофічних наслідків) - З метою профілактики тромбофлебіту необхідний самий ретельний догляд за катетером у важко інфікованого хворого.
Енергетичний баланс слід підтримувати введенням концентрованих розчинів глюкози з обов'язковим додаванням інсуліну (1 ОД на 3 -
З метою детоксикації у найбільш важких хворих широко використовуються екстракорпоральні методи, зокрема гемосорбція і плазмаферез. Гемосорбція вимагає повної гепарінізаіі і тому протипоказана у хворих зі схильністю до легеневих кровотеч. Певне значення в підвищенні неспецифічної резистентності організму має екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення крові, а також інші методи променевого впливу на кров.
Для відновлення імунологічної реактивності хворого в гострому періоді використовується в основному замісна імунотерапія. Рекомендуються повторні перелив свіжої цитратної крові і плазми, що містять антитіла, а деякі фактори неспецифічного захисту. При важкому перебігу застосовуються стафілококовий гаммаглобулін, а імуноглобуліни з підвищеним вмістом антитіл до синьогнійної палички, протею та інших грамнегативних мікроорганізмів. Ці препарати вводять внутрішньом'язово по 3-7 щодня або через день (всього 5-7 ін'єкцій). Вкрай важких хворих показані внутрішньовенні вливання нормального людського гамаглобуліну (по 25-50 мл щодня день протягом 5-7 днів).
Імуномодулююча терапія використовується при інфекційних деструкція легень, головним чином, при переході в підгостру фазу захворювання, а також при затяжному перебігу, причому показання до неї повинні встановлюватися в суворій відповідності з даними імунологічних досліджень (дефіцит Т-активних лімфоцитів та їх субпопуляцій, знижений рівень імуноглобулінів , фагоцитозу і т. д.). Накопичений досвід використання імуномодулюючих засобів при різних інфекційних процесах, проте деталі лікувального впливу і порівняльна ефективність цих засобів не можуть вважатися цілком вивченими. Найбільш часто застосовуються нуклеінат натрію, метилурацил, пентоксил, левамізол, диуцифон, Т-активін, тималін і деякі інші.
У хворих з довгостроково і мляво поточним інфекційним процесом може застосовуватися і специфічна вакцинація, сприяє не тільки виробленню антитіл до запроваджуваному антигену, а й стимулює імунну відповідь щодо інших антигенів, які циркулюють в організмі хворого. Під ВНДІ пульмонології є позитивний досвід застосування стафілококової моновакцини, а також асоційованої вакцини, яка містить антигенні компоненти стафілокока, протея, клеб-сіелли і кишкової палички.
Для боротьби з гипоксемией значної частини хворих показана киснева терапія. Є певний позитивний досвід застосування гіпербаричної оксигенації.
У випадку різко вираженої тахікардії, проявів серцевої недостатності використовують серцеві глікозиди (строфа1 тин, дигоксин) у звичайних дозуваннях.
Симптоматична терапія здійснюється за відповідними показниками.
Лікувальні заходи другого напрямку, мають на увазі мінімізацію дренування вогнищевих деструкції в легкому, в відповідають відомому з часом Гіппократа ФУ Д
Для полегшення відходження мокротиння природним шляхом застосовуються бронхорасширяющие засоби (еуфілін по 20-30 мл 2 4% розчину внутрішньовенно), а також засоби, що сприяють розрідженню мокротиння (2% розчин 'калію йодиду по столовій ложці кілька разів на день, бисольвон, мукалтін, глицирам та ін.) Багато авторів рекомендують так званий постуральний дренаж, при якому хворий повинен приймати особливі для кожної локалізації гнійника в легкому положення, при яких дренуючий бронх виявляється спрямованим вертикально вниз, і здійснювати максимальне відкашлювання в цьому положенні не менше 8-10 разів на добу.
Дуже ефективною є лікувальна бронхофіброскопія під місцевою анестезією, при якій активна аспірація з дренуючого бронха і навіть з порожнини розпаду, а також промивання останньої здійснюється під візуальним контролем з направленим ендобронхіальний введенням судинозвужувальних препаратів, що зменшують набряк слизової, муколітіки та антибактеріальних засобів. Маніпуляції у важких хворих здійснюються щодня, а після поліпшення стану - з великими проміжками.
Мікротрахеостомія, тобто введення через прокол шийного відділу трахеї тонкого катетера, дозволяє здійснювати санацію трахеобронхіального дерева і стимулювати кашель хворого за допомогою крапельного введення різних розчинів, що містять згадувані вище муколітичні та антибактеріальні засоби. За допомогою бронхоскопа або ж під кон-ролем рентгенотелевізійних екрану кінець катетера може бути єден в дренуючих бронх або навіть в порожнину (трансбронхіальное дренування), що робить мікротрахеостомію більш ефективною. Втім, утримати катетер в потрібному положенні вдається далеко не завжди, і проводять трансторакальної мікродренірованіе внутрішньолегеневого, запропоноване в минулому для лікування туберкульоз, знайшло широке застосування для лікування інфекціодеструкціі легенів. Метод використовується переважно "великих периферически розташованих гнійних абсцесах також плевролегочних порожнинах. При цьому тонкий катетер 3 допомогою троакара вводиться під місцевою анестезією через мереберье в точці, що відповідає нижній частині порожнини розпаду" Через катетер здійснюють щоденну аспірацію вмісту порожнини та її промивання антисептичними розчинами (фурацилін, йодинол, діокоідін та ін.) При цьому частина промивних вод віддаляється через катетер, а частина активно відхаркується природним шляхом, що сприяє відновленню прохідності дренуючого бронха.
Деякі автори рекомендують при вже згадуваної абсцессоскопіі робити під візуальним контролем видалення через торакоскопія великих секвестрів легеневої тканини, відторгнення яких природним шляхом могло б зайняти багато часу.
Третій напрям консервативного лікування деструктивних пневмонітом полягає у використанні антибактеріальних засобів. Практично всі зарубіжні автори вважають саме цей напрямок основою всього лікування відповідних хворих і майже ігнорують інші методи. З цим можна в якійсь мірі погодитися лише стосовно до початкового періоду захворювання, коли антибактеріальне лікування, мабуть, здатне попередити розпад легеневого інфільтрату або ж істотно обмежити його обсяг. Під ВНДІ пульмонології є певний позитивний досвід застосування інтенсивного лікування антибіотиками на ранній стадії хвороби. Проте в нашій країні переважна більшість хворих поступає в спеціалізовані відділення значно пізніше, за наявності масивного розпаду, важкої гнійної і токсикації і порушеною імунологічної реактивності, до та тільки антибактеріальна терапія не здатна забезпечення одужання.
Для антибактеріальних засобів, придатних для внутрішньовенного введення, останнє повинно вважатися найбільш ефект Інші препарати призначають внутрішньом'язово і він зміщується при кашльових рухах шанобливість регіонарного (в легеневу артерію або її і) і локального введення антибактеріальних засобів не може вважатися доведеною.
Аеробні і умовно анаеробні збудники деструктивних ревмонітов малочутливі до пеніциліну, і для лікування ответствующих хворих доводиться користуватися засобами, індивідуально підібраними по чутливості збудників а при часто зустрічаються труднощі з ранньої ідентифікацією останніх - застосовувати препарати широкого спектру дії в досить великих дозах.
При стафілококових деструкція показані метицилін (4 -
У випадках грамнегативної паличкова умовно анаеробної мікрофлори використовують в основному препарати широкого спектру (гентаміцин, цефаміцін, кефзол, вібраміцін, Тіенам та ін.) При деструкція, пов'язаних з клебсієлою, рекомендується поєднання гентаміцину або канаміцину з левоміцетином або препаратами тетрациклінової групи. Синьогнійна паличка чутлива до гентаміцину у поєднанні з карбеніцилін, а також до поліміксину А, на жаль, відрізняється значними побічними реакціями. Найбільш ефективний відносно синьогнійної інфекції цефтазидим і його аналоги з групи цефалоспоринів.
При деструкція, що викликаються неклостридиальной анаеробною мікрофлорою ефективний хіміопрепарат метронідазол v 1.5-
У випадках, коли в етіології деструктивного пневмоніту беруть участь респіраторні віруси, корисно використання проти грипозного гамаглобуліну внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 2-3 дози протягом 5-7 днів. При парагріппозной, аденовірусної і PC-вірусної інфекції застосовується протикорової гаммаглобулін в такому ж дозуванні. Досить ефективні нормальні імуноглобуліни людини, що вводяться внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 2-3 дози протягом 3-5 днів.
Інтерферон використовується у вигляді зрошень слизової носоглотки і бронхів, а також у вигляді інгаляцій протягом 5-19 днів Тривалість інтенсивного консервативного лікування інфекційних деструкції легень визначається, перш за все, його результативністю. При першому, найбільш сприятливому варіанті течії (див. вище) зазвичай вдається домогтися купірування інфекційного процесу протягом 2-4 тижнів.
При другому варіанті, який характеризується уповільненим очищенням легеневої тканини від некротичного субстрату і вимагає застосування активних маніпуляцій, спрямованих на оптимізацію дренування, лікування в усіх напрямках може тривати 6-8 тижні. Якщо після цього терміну належного ефекту не наступає і зберігається підгостра фаза інфекційно-некротичного процесу, - слід віднести протягом до третього варіанта, який вимагає радикальної операції в підгострому періоді (лобектомія, пневмонектомія, плевропневмонектомія і т. д.). Попереднє консервативне лікування в даному випадку слід розглядати як підготовку до втручання, більш тривале (понад 1,5-2 міс.) Консервативне лікування утрудняє наступне неминуче втручання, збільшує ймовірність ускладнень, невиправдано збільшує терміни госпіталізації та працевтрати.
Нарешті, при четвертому, самому несприятливому, варіанті перебігу, при якому консервативні заходи практично не викликають ефекту, що властиво поширеною гангрени легені, доводиться обмежувати тривалість інтенсивної терапії з-за високої ймовірності настання фатального ускладнень. У таких випадках вже через 1-2 тижні. доводиться вирішуватися на вкрай небезпечне радикальне втручання, що є єдиною мірою порятунку життя. Досвід показав, що «операції відчаю», що проводяться на тлі строфічної прогресуючого погіршення стану хворого, як правило, до успіху не приводять, і лише у випадках, коли максимально інтенсивне консервативне лікування за трьома напрямками дозволяє добитися деякої, хоча б короткочасної, стабілізації або ж незначного поліпшення, можна розраховувати на сприятливий результат. Втім, навіть у цьому випадку операційна летальність досягає 20-30% і навіть більше.
Лікувальна тактика при деяких найбільш важливих ускладненнях інфекційних деструкції легень вимагає окремого розгляду.
Основним заходом лікування піопневмоторакса та емпієми плеври є дренування плевральної порожнини досить товстим дренажем з подальшою активною аспірацією повітря і гною з допомогою вакуумної системи. Популярний свого часу клапанний підводний дренаж по Бюлау, найчастіше менш ефективний. Деякі автори рекомендують здійснювати фракційної чи крапельне промивання плевральної порожнини антисептичними розчинами, що вводяться через додаткову трубку, що встановлюється у верхньому відділі порожнини емпієми.
При напруженому піопневмотораксе дренування плевральної порожнини здійснюється за невідкладними показниками. Хворому надається положення напівсидячи, проводиться киснева терапія. При некупіруемой емфіземі середостіння в передній його відділ через невеликий розріз в яремній ямці вводять дренаж з бічними отворами, який, як і плевральний дренаж, підключається до вакуумній системі.
Якщо у хворих піопневмотораксом, незважаючи на активну оспірацію, створити вакуум в плевральній порожнині і розправити спавшиеся легке не вдається, доцільно застосувати метод ремінної бронхоскопіческой оклюзії дренуючого бронха, рекомендований у 1974р. В.І. Гераськіна для лікування піопневмоторакса у дітей і надалі з успіхом застосований у дорослих пацієнтів. Метод полягає в тому, що в частковій, рідше - в сегментарний бронх, що сполучається з порожниною деструкції, вводять поролонову губку, яка містить порошок танталу, в результаті чого надходження повітря в плевральну порожнину припиняється і в ній вдається створити вакуум, необхідний для розправлення легені за рахунок аерованих його відділів. Через кілька діб залишкова плевральна порожнина ліквідується, париетальная і вісцеральна плевра склеюються фібрином, а губка видаляється. Іноді процедуру доводиться повторювати. Невдачі спостерігаються при наявності множинних вогнищ деструкції, дреніруемих різними бронхами, а також при дефектах в техніці процедури, що вимагає великого досвіду від бронхологи.
При невдачі консервативного лікування піопневмоторакса протягом 2-3 тижнів. слід, не чекаючи формування щільних плевральних швартується і появи інших ускладнень, вдаватися до оперативного лікування: видалення ураженої частини легені або ж всієї легені разом з организующейся фібринозними накладеннями. Така операція в підгострій фазі деструктивного процесу здійснюється технічно легше і дає кращі функціональні результати, ніж втручання при наявності хронічної емпієми плеври і стійких бронхіальних свищів.
При легеневій кровотечі консервативні методи гемостазу практично ніколи не дають стійкого результату, і необхідно невідкладне оперативне втручання, здійснюване за життєвими показаннями. Тимчасовий гемостаз, використовуваний для підготовки хворого до термінової операції, може бути здійснено бронхоскопіческой тампонадой дренуючого бронха, яка дозволяє запобігти наростаючу крововтрату і затікання крові в функціонуючі ділянки легеневої тканини. Операція полягає у видаленні ураженої частки і всієї легені і передбачає заходи, спрямовані на профілактику аспірації крові (використання для наркозу двухпросветнимі трубки Карленса, бронхоблокаторов і т. д.).
При бактеріеміческом шоці показана інтенсивна антітеріальная терапія препаратами широкого спектру дії, явними щодо грамнегативних паличок (цефалоспозіни, аміноглікозиди і т. д.). Доцільна і пасивна імунотерапія. Для усунення дефіциту ОЦК використовують препарати типу поліглюкін (декстран-40, декстран-70), але не більше
При гострому респіраторному дистрес-синдромі головну роль грає лікування дихальної недостатності. Використовується інтенсивна киснева терапія, а при її неадекватності (контроль по газах крові) - штучна вентиляція легенів у режимі ПДКВ, причому особливу увагу слід звертати на підтримання прохідності та активну санацію бронхіального дерева. Застосовується також більшість коштів, що рекомендуються при бактеріеміческом шоці (гормональна терапія, гепарин, інгібітори протеаз), однак інфузійна терапія обмежується і призначаються діуретики (фуросемід, лазикс).
Ускладнення інфекційних деструкцією сепсисом, що протікає по типу септицемії з розвитком вторинних гнійних вогнищ, є показанням для інтенсифікації антибактеріальної та імунотерапії. Вторинні гнійні вогнища в разі їх розпізнавання повинні розкриватися і дренувати. При гнійному перикардиті показана пункція перикарда, евакуація гною, промивання порожнини антисептичними розчинами і дренування тонким катетером для наступних санаційних маніпуляцій.
Флегмона грудної стінки, що виникає в зоні пункції або дренування плевральної порожнини найчастіше при анаеробних процесах (анаеробний целюліт і фасциит), широко розкривається, іноді двома і більше розрізами з видаленням фасцій та інших некротизованих тканин. Рани дренуються тампонами з розчином перекису водню. При щоденних перев'язках додатково січуть некротичний субстрат і виробляють ультрафіолетове опромінення ран.
Література
1. Хвороби органів дихання: Керівництво для лікарів / За ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.
2. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., Віннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
3. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина, 2007.
4. Керівництво по легеневій хірургії. - Л.: Медицина, 1989.
5. Керівництво по пульмонології / Под ред. Н.В. Путова і Г.Б. Федосєєва. - 2-е вид. перераб. і доп. - Л.: Медицина, 1984.