ГОУ ВПО ПГМА їм ак. Е.А. Вагнера Росздрава
Засоби ЛФК після оперативних втручань на органах черевної порожнини
Виконала студентка
603 групи лікувального факультету
Кравченко А. І.
При хірургічних втручаннях на органах черевної порожнини необхідно враховувати, що всі хворі з гострою хірургічною патологією черевної порожнини йдуть на операцію з гемодинамічними та метаболічними порушеннями в результаті гіповолемії, електролітних порушень і білкової недостатності, інтоксикації, при запущених механізмах адаптаційного синдрому. Додаткова травма у вигляді операції може призвести до ще більших, а часом незворотних змін у життєво важливих органах, небайдужих до впливу наркотичних засобів.
Для захисту хворого від нового стресу (при операції) необхідна раціональна передопераційна підготовка: усунення грубих порушень гемодинаміки, водно-електролітних зрушень і КОС. Операція повинна проводитися на тлі адекватної анестезіологічної захисту організму від травми, з достатньою блокадою больової чутливості, нейровегетативної блокадою, кого раю здатна створити умови для підтримання гомеостазу.
Завдання ЛФК в передопераційному періоді: підвищення психоемоційного тонусу хворого, поліпшення функціонального стану ССС, органів дихання та шлунково-кишкового тракту навчання вправ раннього післяопераційного періоду.
ЛГ протипоказана при загальному важкому стані хворого обумовленому основним або супутнім захворюванням, високої температурної реакції (38-39 ° С), стійкому больовому синдромі, анемії, небезпеки внутрішньої кровотечі.
ЛГ призначається з перших днів надходження хворого в стаціонар. З метою загальнотонізуючу впливу фізичних вправ на організм в заняття ЛГ включають вправи (динамічного і статичного характеру) для дрібних і середніх м'язових груп кінцівок. Для поліпшення функціонального стану шлунково-кишкового тракту використовуються вправи для м'язів передньої черевної стінки і тазового поясу. Те, що відбувається в ході занять ЛГ періодичне підвищення і зниження внутрішньочеревного тиску здійснює «масаж» органів черевної порожнини, сприяє нормалізації тонусу жовчного міхура і сфінктера Одді. Внутрішньочеревний тиск найбільш значно змінюється при нахилах і поворотах тулуба, рухах ногами з наближенням стегна до живота, а також при чергуванні скорочення і розслаблення м'язів черевного преса. Ці вправи прискорюють і збільшують виділення міхурової жовчі. При виражених болях виконання вправ протипоказано.
Для відтоку жовчі оптимально і.п. лежачи на лівому боці, тому що воно забезпечує переміщення жовчі під дією сили тяжіння до шийки міхура і по протоки міхура. Положення лежачи на правому боці не сприяє надходженню жовчі в жовчний міхур і її руху по протоки міхура. Однак при цьому збільшується рухливість правого купола діафрагми, що компенсує виникає обмеження реберного дихання в правій половині грудної клітини. У цьому положенні особливо доцільно включати дихання діафрагмального типу (В. К. Добровольський).
У ході занять освоюють також методичні прийоми, які будуть застосовуватися відразу після операції: відкашлювання з фіксацією області майбутнього післяопераційного рубця (шва) і нижніх відділів грудної клітини, повороти на бік, підведення таза з опорою на лікті і лопатки, ритмічні скорочення м'язів промежини, напруга сідничних м'язів. Фізичні вправи виконуються у вихідних положеннях лежачи, сидячи, стоячи. Дозування навантаження визначається клінічним проявом захворювання, віком хворого і його фізичною підготовленістю. Заняття проводять 1 - 2 рази на день індивідуальним або малогрупових методами.
У «післяопераційної хвороби» розрізняють три стадії (Р. Леріш): катаболічних, перехідну і анаболическую.
Післяопераційний період. Катаболічних стадія системної постагрессівной реакції настає відразу ж після операції і триває кілька днів (ранній післяопераційний період) залежно від характеру патологічного процесу, важкості хірургічного втручання, реактивності організму. Іноді ця стадія затягується у зв'язку з болями в операційній рані, легеневої гіповентиляцією (гіпоксія і гіперкапнія), атонією шлунка, парезом кишечника та іншими порушеннями.
Хірургічне втручання супроводжується погіршенням як центральної, так і периферичної гемодинаміки. Пояснюється це тим, що в загальну реакцію компенсації включається ССС у відповідь на активацію симпатико-адреналової системи. Найчастіше АТ тримається на рівні, звичайному для хворого або трохи вище. ЧСС збільшується на 20-30% від вихідного, але ударний об'єм при цьому трохи знижується за рахунок зменшення діастолічного наповнення. Змінюється периферичний кровообіг внаслідок різного ступеня вазоконстрикції і зниження периферичного кровотоку. З'являється блідість шкірних покривів, периферична шкірна температура знижується.
Багато змін в органах нерозривно пов'язані з судинним тонусом, ступінь порушення якого залежить від тяжкості операційної травми, не дивлячись на те що операція проводиться під загальною анестезією. Вазоконстрикція у відповідь на симпатичну стимуляцію призводить до гіпоксії, порушення тканинного дихання, метаболічного ацидозу і як наслідок - до водно-сольовим порушень в результаті дисфункції калій-натрієвого насоса. Все це провокує вихід у тканини рідкої частини крові, гіповолемію і порушення реологічних властивостей крові, внаслідок чого може наступити декомпенсація. На цьому тлі будь-які ускладнення у вигляді кровотечі, інфекції, збереження некомпенсованих водно-електролітних порушень швидко стають причиною серйозних порушень гемодинаміки.
Після операцій на органах черевної порожнини амплітуда дихальних рухів знижується через больового синдрому, високого стояння діафрагми при парезах кишечника, а іноді в результаті надмірного призначення наркотичних анальгетиків з центральним пригніченням дихання. ЖЄЛ у хворих знижується майже наполовину, екскурсія грудної клітки зменшується і приходить в норму лише до 4 - 5-го дня після операції. При закупорці великих бронхів у хворих з пригнічення кашльового рефлексу і надлишкової бронхіальної секрецією виникає післяопераційний ателектаз. У цих випадках можливі інфекційні ускладнення. Не менш імовірна й поглиблюється при ателектазу післяопераційна гіпоксемія в результаті значного патологічного шунтування крові.
Атонію шлунка, парез кишечника можна пояснити різними причинами, перш за все високою активністю симпатичної нервової системи, вираженими зрушеннями водно-електролітного балансу, особливо гіпокаліємією, гіпоксією в результаті порушення кровообігу в стінці кишки, зниженням запасів глікогену в гладкій мускулатурі кишкової трубки.
При хірургічній патології органів черевної порожнини значного токсичного впливу піддається печінку зважаючи надходження в кров з кишечника мікробних ендотоксинів, аміаку. Має значення і пряму дію наркотичних речовин, які застосовуються під час операції. Все це призводить до зниження функціональної активності печінки, що проявляється диспротеинемией, зниженням ферментативної і збільшенням желчеобразовательной функції, особливо вираженою у хворих з патологією печінки.
Завдання ЛФК в ранньому післяопераційному періоді: профілактика можливих ускладнень (гіпостатіческіх пневмонія, атонія кишечнику, тромбози та ін), поліпшення загального та місцевого крово-і лімфообігу, відновлення порушеного механізму дихання, підвищення психоемоційного тонусу хворого.
ЛГ протипоказана при загальному важкому стані хворого, обумовленому шоком, кровотечею, гострою серцево-судинною недостатністю, розлитим перитонітом, інтоксикацією організму.
Режим суворо постільний. Положення хворого - лежачи на спині. При відсутності протипоказань гімнастика призначається з перших годин після операції. Руховий режим встановлюють в 1-у добу після апендектомії (перфоративна і гангренозна форми), операції з приводу защемленої грижі різної локалізації; в 1-2-у добу після резекції шлунка, ушивання проривної виразки, холецистектомії, операцій на кишечнику, oпeрацій, що супроводжуються значною крововтратою, у ослаблених хворих.
У заняття ЛГ включають дихальні вправи статичного характеру з використанням прийомів відкашлювання і динамічні вправи для дистальних відділів кінцівок.
Режим ліжковий. Положення хворого - лежачи, напівсидячи, сидячи.
Широко використовуються вправи для всіх суглобів і м'язових груп у поєднанні з дихальними вправами (статичного і динамічного характеру). У перші дні рекомендується масаж грудної клітини по 3 - 5 хв з прийомами погладжування, розтирання і легкої вібрації, поворотами тулуба в бік операційної рани, потім при задовільному стані - прісажіваніе хворого на ліжку. При положенні хворого лежачи на боці і сидячи на ліжку слід проводити і масаж м'язів спини (1 - 2 рази на день). На 2 - 3-й день після операції необхідно використовувати діафрагмальне дихання (по 3 - 5 разів через кожні 15 - 20 хв). Для попередження застійних явищ в області малого тазу призначають вправи в ритмічному скорочення і наступному розслабленні м'язів промежини, повороти тулуба в сторони і ін ЛГ проводиться 3 - 4 рази на день по 5 - 7 хв індивідуальним методом. Рекомендуються і самостійні заняття.
У пізньому післяопераційному періоді симпатоадреналовая активність нормалізується, знижується інтенсивність білково-жирового катаболізму. У більшості хворих припиняється біль, показники гемодинаміки стають стійкими, нормалізується робота травного тракту, тобто починається перехідна стадія постагрессівной реакції, яка настає в середньому через 3 - 7 днів і буває чітко виражена в період одужання хворого.
Завдання ЛГ в пізньому післяопераційному періоді: відновлення життєво важливих функцій організму (кровообіг, дихання, травлення, обмін речовин), стимуляція процесів регенерації в області хірургічного втручання, зміцнення м'язів черевного преса, адаптація серцево-судинної та дихальної систем до зростаючої фізичному навантаженні.
Палатний режим. Хворий перебуває в положенні сидячи до 50% часу протягом дня, самостійно ходить в межах палати і відділення.
У заняттях використовуються активні рухи для всіх суглобів і м'язових груп, дихальні вправи статичного і динамічного характеру і вправи для м'язів тулуба (у тому числі черевного преса), які хворий виконує у вихідних положеннях лежачи і сидячи. Тривалість заняття - від 7 до 12 хв 2 - 3 рази на день індивідуальним або малогрупових методами. Рекомендовані дозовані прогулянки, елементи трудотерапії, малорухливі ігри.
Вільний режим. Основне завдання - адаптація всіх систем організму хворого до зростаючої фізичному навантаженні з метою зміцнення організму і якнайшвидшого відновлення працездатності.
Заняття ЛГ проводяться в гімнастичному залі малогрупових чи груповим методом 15 - 20 хв. Широко використовуються вправи динамічного і статичного характеру для всіх груп м'язів і суглобів кінцівок, тулуба, вправи з гімнастичними снарядами, з обтяженням і опором, біля гімнастичної стінки, які хворий виконує у вихідних положеннях сидячи і стоячи.
Продовжується курс масажу: вводяться прийоми розтирання і вібрації, розминка. При атонії кишечника застосовується масаж живота (не зачіпаючи область операційного рубця), хворих навчають прийомам масажу кишечника. Рекомендуються дозована ходьба в середньому темпі в межах 2 - 3 поверхів, малорухливі ігри, трудотерапія. Показані водні процедури: обтирання, обливання, сонячні ванни (5-10 хв).
У віддаленому післяопераційному періоді (до 3 - 4-му тижні перехідна фаза поступово змінюється анаболической) видужуючий організм переходить на новий функціональний рівень, що характеризується мобілізацією ендокринно-вегетативних механізмів, спрямованих на стимуляцію процесів синтезу глікогену, білків з переважною активізацією парасимпатичної вегетативної нервової системи та гіперпродукцією анаболічних гормонів.
Завдання ЛГ: адаптація серцево-судинної та дихальної систем до зростаючої фізичному навантаженні, повне відновлення працездатності хворого.
Після виписки зі стаціонару хворому слід продовжувати регулярні заняття ЛГ в умовах поліклініки або санаторію.
Широко використовують фізичні вправи, які надають тонізуючу вплив на різні системи організму: для зміцнення м'язів черевного преса з метою профілактики рецидиву післяопераційної грижі, для зміцнення м'язів тулуба і кінцівок, вироблення правильної постави, вправи коригуючі і на координацію рухів, нормалізують динамічний стереотип.
Засоби ЛФК після оперативних втручань на органах черевної порожнини
Виконала студентка
603 групи лікувального факультету
Кравченко А. І.
При хірургічних втручаннях на органах черевної порожнини необхідно враховувати, що всі хворі з гострою хірургічною патологією черевної порожнини йдуть на операцію з гемодинамічними та метаболічними порушеннями в результаті гіповолемії, електролітних порушень і білкової недостатності, інтоксикації, при запущених механізмах адаптаційного синдрому. Додаткова травма у вигляді операції може призвести до ще більших, а часом незворотних змін у життєво важливих органах, небайдужих до впливу наркотичних засобів.
Для захисту хворого від нового стресу (при операції) необхідна раціональна передопераційна підготовка: усунення грубих порушень гемодинаміки, водно-електролітних зрушень і КОС. Операція повинна проводитися на тлі адекватної анестезіологічної захисту організму від травми, з достатньою блокадою больової чутливості, нейровегетативної блокадою, кого раю здатна створити умови для підтримання гомеостазу.
Завдання ЛФК в передопераційному періоді: підвищення психоемоційного тонусу хворого, поліпшення функціонального стану ССС, органів дихання та шлунково-кишкового тракту навчання вправ раннього післяопераційного періоду.
ЛГ протипоказана при загальному важкому стані хворого обумовленому основним або супутнім захворюванням, високої температурної реакції (38-39 ° С), стійкому больовому синдромі, анемії, небезпеки внутрішньої кровотечі.
ЛГ призначається з перших днів надходження хворого в стаціонар. З метою загальнотонізуючу впливу фізичних вправ на організм в заняття ЛГ включають вправи (динамічного і статичного характеру) для дрібних і середніх м'язових груп кінцівок. Для поліпшення функціонального стану шлунково-кишкового тракту використовуються вправи для м'язів передньої черевної стінки і тазового поясу. Те, що відбувається в ході занять ЛГ періодичне підвищення і зниження внутрішньочеревного тиску здійснює «масаж» органів черевної порожнини, сприяє нормалізації тонусу жовчного міхура і сфінктера Одді. Внутрішньочеревний тиск найбільш значно змінюється при нахилах і поворотах тулуба, рухах ногами з наближенням стегна до живота, а також при чергуванні скорочення і розслаблення м'язів черевного преса. Ці вправи прискорюють і збільшують виділення міхурової жовчі. При виражених болях виконання вправ протипоказано.
Для відтоку жовчі оптимально і.п. лежачи на лівому боці, тому що воно забезпечує переміщення жовчі під дією сили тяжіння до шийки міхура і по протоки міхура. Положення лежачи на правому боці не сприяє надходженню жовчі в жовчний міхур і її руху по протоки міхура. Однак при цьому збільшується рухливість правого купола діафрагми, що компенсує виникає обмеження реберного дихання в правій половині грудної клітини. У цьому положенні особливо доцільно включати дихання діафрагмального типу (В. К. Добровольський).
У ході занять освоюють також методичні прийоми, які будуть застосовуватися відразу після операції: відкашлювання з фіксацією області майбутнього післяопераційного рубця (шва) і нижніх відділів грудної клітини, повороти на бік, підведення таза з опорою на лікті і лопатки, ритмічні скорочення м'язів промежини, напруга сідничних м'язів. Фізичні вправи виконуються у вихідних положеннях лежачи, сидячи, стоячи. Дозування навантаження визначається клінічним проявом захворювання, віком хворого і його фізичною підготовленістю. Заняття проводять 1 - 2 рази на день індивідуальним або малогрупових методами.
У «післяопераційної хвороби» розрізняють три стадії (Р. Леріш): катаболічних, перехідну і анаболическую.
Післяопераційний період. Катаболічних стадія системної постагрессівной реакції настає відразу ж після операції і триває кілька днів (ранній післяопераційний період) залежно від характеру патологічного процесу, важкості хірургічного втручання, реактивності організму. Іноді ця стадія затягується у зв'язку з болями в операційній рані, легеневої гіповентиляцією (гіпоксія і гіперкапнія), атонією шлунка, парезом кишечника та іншими порушеннями.
Хірургічне втручання супроводжується погіршенням як центральної, так і периферичної гемодинаміки. Пояснюється це тим, що в загальну реакцію компенсації включається ССС у відповідь на активацію симпатико-адреналової системи. Найчастіше АТ тримається на рівні, звичайному для хворого або трохи вище. ЧСС збільшується на 20-30% від вихідного, але ударний об'єм при цьому трохи знижується за рахунок зменшення діастолічного наповнення. Змінюється периферичний кровообіг внаслідок різного ступеня вазоконстрикції і зниження периферичного кровотоку. З'являється блідість шкірних покривів, периферична шкірна температура знижується.
Багато змін в органах нерозривно пов'язані з судинним тонусом, ступінь порушення якого залежить від тяжкості операційної травми, не дивлячись на те що операція проводиться під загальною анестезією. Вазоконстрикція у відповідь на симпатичну стимуляцію призводить до гіпоксії, порушення тканинного дихання, метаболічного ацидозу і як наслідок - до водно-сольовим порушень в результаті дисфункції калій-натрієвого насоса. Все це провокує вихід у тканини рідкої частини крові, гіповолемію і порушення реологічних властивостей крові, внаслідок чого може наступити декомпенсація. На цьому тлі будь-які ускладнення у вигляді кровотечі, інфекції, збереження некомпенсованих водно-електролітних порушень швидко стають причиною серйозних порушень гемодинаміки.
Після операцій на органах черевної порожнини амплітуда дихальних рухів знижується через больового синдрому, високого стояння діафрагми при парезах кишечника, а іноді в результаті надмірного призначення наркотичних анальгетиків з центральним пригніченням дихання. ЖЄЛ у хворих знижується майже наполовину, екскурсія грудної клітки зменшується і приходить в норму лише до 4 - 5-го дня після операції. При закупорці великих бронхів у хворих з пригнічення кашльового рефлексу і надлишкової бронхіальної секрецією виникає післяопераційний ателектаз. У цих випадках можливі інфекційні ускладнення. Не менш імовірна й поглиблюється при ателектазу післяопераційна гіпоксемія в результаті значного патологічного шунтування крові.
Атонію шлунка, парез кишечника можна пояснити різними причинами, перш за все високою активністю симпатичної нервової системи, вираженими зрушеннями водно-електролітного балансу, особливо гіпокаліємією, гіпоксією в результаті порушення кровообігу в стінці кишки, зниженням запасів глікогену в гладкій мускулатурі кишкової трубки.
При хірургічній патології органів черевної порожнини значного токсичного впливу піддається печінку зважаючи надходження в кров з кишечника мікробних ендотоксинів, аміаку. Має значення і пряму дію наркотичних речовин, які застосовуються під час операції. Все це призводить до зниження функціональної активності печінки, що проявляється диспротеинемией, зниженням ферментативної і збільшенням желчеобразовательной функції, особливо вираженою у хворих з патологією печінки.
Завдання ЛФК в ранньому післяопераційному періоді: профілактика можливих ускладнень (гіпостатіческіх пневмонія, атонія кишечнику, тромбози та ін), поліпшення загального та місцевого крово-і лімфообігу, відновлення порушеного механізму дихання, підвищення психоемоційного тонусу хворого.
ЛГ протипоказана при загальному важкому стані хворого, обумовленому шоком, кровотечею, гострою серцево-судинною недостатністю, розлитим перитонітом, інтоксикацією організму.
Режим суворо постільний. Положення хворого - лежачи на спині. При відсутності протипоказань гімнастика призначається з перших годин після операції. Руховий режим встановлюють в 1-у добу після апендектомії (перфоративна і гангренозна форми), операції з приводу защемленої грижі різної локалізації; в 1-2-у добу після резекції шлунка, ушивання проривної виразки, холецистектомії, операцій на кишечнику, oпeрацій, що супроводжуються значною крововтратою, у ослаблених хворих.
У заняття ЛГ включають дихальні вправи статичного характеру з використанням прийомів відкашлювання і динамічні вправи для дистальних відділів кінцівок.
Режим ліжковий. Положення хворого - лежачи, напівсидячи, сидячи.
Широко використовуються вправи для всіх суглобів і м'язових груп у поєднанні з дихальними вправами (статичного і динамічного характеру). У перші дні рекомендується масаж грудної клітини по 3 - 5 хв з прийомами погладжування, розтирання і легкої вібрації, поворотами тулуба в бік операційної рани, потім при задовільному стані - прісажіваніе хворого на ліжку. При положенні хворого лежачи на боці і сидячи на ліжку слід проводити і масаж м'язів спини (1 - 2 рази на день). На 2 - 3-й день після операції необхідно використовувати діафрагмальне дихання (по 3 - 5 разів через кожні 15 - 20 хв). Для попередження застійних явищ в області малого тазу призначають вправи в ритмічному скорочення і наступному розслабленні м'язів промежини, повороти тулуба в сторони і ін ЛГ проводиться 3 - 4 рази на день по 5 - 7 хв індивідуальним методом. Рекомендуються і самостійні заняття.
У пізньому післяопераційному періоді симпатоадреналовая активність нормалізується, знижується інтенсивність білково-жирового катаболізму. У більшості хворих припиняється біль, показники гемодинаміки стають стійкими, нормалізується робота травного тракту, тобто починається перехідна стадія постагрессівной реакції, яка настає в середньому через 3 - 7 днів і буває чітко виражена в період одужання хворого.
Завдання ЛГ в пізньому післяопераційному періоді: відновлення життєво важливих функцій організму (кровообіг, дихання, травлення, обмін речовин), стимуляція процесів регенерації в області хірургічного втручання, зміцнення м'язів черевного преса, адаптація серцево-судинної та дихальної систем до зростаючої фізичному навантаженні.
Палатний режим. Хворий перебуває в положенні сидячи до 50% часу протягом дня, самостійно ходить в межах палати і відділення.
У заняттях використовуються активні рухи для всіх суглобів і м'язових груп, дихальні вправи статичного і динамічного характеру і вправи для м'язів тулуба (у тому числі черевного преса), які хворий виконує у вихідних положеннях лежачи і сидячи. Тривалість заняття - від 7 до 12 хв 2 - 3 рази на день індивідуальним або малогрупових методами. Рекомендовані дозовані прогулянки, елементи трудотерапії, малорухливі ігри.
Вільний режим. Основне завдання - адаптація всіх систем організму хворого до зростаючої фізичному навантаженні з метою зміцнення організму і якнайшвидшого відновлення працездатності.
Заняття ЛГ проводяться в гімнастичному залі малогрупових чи груповим методом 15 - 20 хв. Широко використовуються вправи динамічного і статичного характеру для всіх груп м'язів і суглобів кінцівок, тулуба, вправи з гімнастичними снарядами, з обтяженням і опором, біля гімнастичної стінки, які хворий виконує у вихідних положеннях сидячи і стоячи.
Продовжується курс масажу: вводяться прийоми розтирання і вібрації, розминка. При атонії кишечника застосовується масаж живота (не зачіпаючи область операційного рубця), хворих навчають прийомам масажу кишечника. Рекомендуються дозована ходьба в середньому темпі в межах 2 - 3 поверхів, малорухливі ігри, трудотерапія. Показані водні процедури: обтирання, обливання, сонячні ванни (5-10 хв).
У віддаленому післяопераційному періоді (до 3 - 4-му тижні перехідна фаза поступово змінюється анаболической) видужуючий організм переходить на новий функціональний рівень, що характеризується мобілізацією ендокринно-вегетативних механізмів, спрямованих на стимуляцію процесів синтезу глікогену, білків з переважною активізацією парасимпатичної вегетативної нервової системи та гіперпродукцією анаболічних гормонів.
Завдання ЛГ: адаптація серцево-судинної та дихальної систем до зростаючої фізичному навантаженні, повне відновлення працездатності хворого.
Після виписки зі стаціонару хворому слід продовжувати регулярні заняття ЛГ в умовах поліклініки або санаторію.
Широко використовують фізичні вправи, які надають тонізуючу вплив на різні системи організму: для зміцнення м'язів черевного преса з метою профілактики рецидиву післяопераційної грижі, для зміцнення м'язів тулуба і кінцівок, вироблення правильної постави, вправи коригуючі і на координацію рухів, нормалізують динамічний стереотип.