Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
РЕФЕРАТ
на тему:
«Невідкладна патологія черевної порожнини»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Біль
2. Блювота
3. Кровотеча
4. Огляд
5. Гастроінтестинальна невідкладна патологія у немовлят у перший рік життя
6. Гастроінтестинальна невідкладна патологія у дітей 2 років і старше
7. Застереження
Література
ВСТУП
Надзвичайно важливе значення для розуміння проблем, пов'язаних з невідкладної шлунково-кишковою патологією у дітей, є вік хворого. При діагностиці у дорослих вік не настільки важливий, особливо якщо мова йде всього лише про декілька років (у більшу чи меншу сторону). У дітей же зовсім по-іншому. Спектри патологічних станів, пов'язаних з шлунково-кишковим трактом, у новонародженого у віці 2 днів і у 2-тижневого немовляти абсолютно різні, і обидва вони значно відрізняються від такого у дитини 2 років.
Тим не менш, слід визнати, що багато хто з цих патологічних станів, які класично вважаються "тільки дорослими", іноді зустрічаються і в дітей будь-якого віку; наприклад, холецистит, апендицит, перфоративна дуоденальна виразка і перекрут яєчника можуть виявлятися у дітей вже з першого року життя.
Успішне лікування названих невідкладних станів, безумовно, залежить від ретельної оцінки їх симптомів і ознак. І тут ми знову-таки стикаємося з проблемою, яка відсутня у більшості хворих більш старшого віку, а саме - з комунікабельністю. Історія захворювання дитини часто записується зі слів батьків, зазвичай - зі слів матері. У більшості випадків батьківська оцінка змін в стані дитини досить надійна. Коли батько заявляє: "Моя дитина захворіла", до його слів слід поставитися з повною довірою.
Важлива тріада симптомів, пов'язаних з шлунково-кишковим трактом, така: 1) біль, 2) блювота, 3) кровотеча.
Ці симптоми настільки красномовні, що необхідність в докладних розпитах відпадає. На жаль, діти, які у відділення невідкладної допомоги рідко можуть повідомити що-небудь про себе, так як вони або занадто малі, або дуже налякані, зважаючи на це, а також зважаючи на брак часу для спостереження в них може бути пропущена травма як фактор розвитку невідкладної шлунково-кишкової патології, особливо специфічна форма травми, яка нерідко спостерігається у дітей, що піддаються фізичному насильству. При цьому може мати місце умисне укриття батьком (опікуном чи іншою особою, що доглядають за дитиною) справжньої причини захворювання, що нерідко ставить лікаря в скрутне становище. Тому при обстеженні хворої дитини, що надійшов до ОНП з ознаками шлунково-кишкової патології, слід завжди мати на увазі травму як можливу причину спостережуваного стану.
1. БІЛЬ
Біль у животі може бути проявом багатьох хворобливих станів, необов'язково пов'язаних з шлунково-кишковим трактом. Це особливо стосується дітей у віці 3-6 років з тонзилітом та пневмонію. У пацієнтів цієї вікової групи біль у животі (суб'єктивний симптом) на відміну від пальпаторной хворобливості (об'єктивний симптом) найчастіше локалізується навколо пупка. Важливо вміти розрізняти два типи болю: обумовлену перитонітом і пов'язану з непрохідністю кишечнику (обструктивна біль).
1. Біль при перитоніті схильна до загострення при найменшому русі, що робить хворого відносно нерухомим, як, наприклад, при апендициті.
2. Обструктивна біль зазвичай носить спазматичний характер і супроводжується занепокоєнням і рухової активності, як. наприклад, при інвагінації кишечника.
У дуже маленьких дітей (до 2-річного віку) біль зазвичай описується матір'ю; це опис залежить від того, наскільки добре вона знає свою дитину. Але лікареві доводиться покладатися на це. У дітей від 2 до 6 років біль шлунково-кишкового походження звичайно зв'язується з періумбілікальной областю, діагноз вимагає кореляції між спостереженнями хворого і лікарської оцінкою (візуальної і тактильної). Підлітки з болем перітонітного походження при ходьбі відчувають явний дискомфорт і тому воліють спокійно лежати. Навпаки, підлітки з обструктивною болем часто нездатні залишатися нерухомими на кушетці.
2. БЛЮВОТА
Не всяка блювота пов'язана з шлунково-кишковою патологією. Блювота може бути обумовлена крововиливом у мозок, пухлиною мозку або пневмонією.
Блювота або регургітація у дитини може бути пов'язана з відносно невеликою проблемою, наприклад з насильницьким годуванням, нервозністю батьків або з гастроезофагеальним рефлюксом. У подібних випадках діагноз може прояснитися при ретельному розпиті батьків.
Блювота з жовчю завжди є серйозним проявом патології у дитини, тому її причина повинна бути встановлена, перш ніж хворий буде відпущений додому.
Блювота (з жовчю або без неї) - це класичний симптом механічної кишкової обструкції у дітей. На ранніх стадіях захворювання до появи порушень електролітного обміну (як, наприклад, у разі стенозу воротаря) або розвитку обмеженою гангрени кишечника (як при внутрішньому завороту) загальний стан дитини може видаватися цілком задовільним. На ранніх стадіях такого процесу хлопчики-підлітки нерідко відчувають почуття голоду відразу ж після блювоти і навіть з жадібністю накидаються на їжу. Отже, можливість серйозної попередньої внутрішньочеревної патології не повинна ігноруватися тільки тому, що загальний стан у дитини з блювотою видається цілком задовільним.
3. Кровотеча
Рясне шлунково-кишкова кровотеча у новонародженого (незалежно від того, чи виділяється кров з блювотою або через пряму кишку) може бути результатом заковтування материнської крові (в родових шляхах). Лабораторні дослідження дозволяють відрізнити материнську кров від крові плоду. Геморагічний діатез рідко буває причиною шлунково-кишкової кровотечі у новонароджених. Невелика кількість крові в калі немовляти може бути обумовлено наявністю тріщини заднього проходу, що легко визначити. Безболісне кровотеча при невеликому або помірній кількості свіжої крові, звичайно змішаної з калом, у дітей 2-10 років може служити вказівкою на доброякісні гастроінтестинальні поліпи або інфекцію, що призвели до кривавого поносу. Наявність невеликого або помірної кількості крові в калі немовляти (особливо якщо це супроводжується блювотою) має навести лікаря на думку про можливість незавершеного повороту середньої кишки. Виникнення такої підозри вимагає негайного проведення дослідження з введенням барію в шлунково-кишковий тракт (перорально або за допомогою клізми), так як поєднання завороту та незавершеного повороту середньої кишки здатне привести до гангрени всій кишки, якщо ускладнення не розпізнається і вчасно не коригується.
Значне і безболісне кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у немовлят і дітей найчастіше буває результатом розриву варикозних вен стравоходу та (або шлунку) на тлі портальної гіпертензії.
Масивна і безболісне кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту у немовлят і дітей часто обумовлено наявністю меккелева дивертикула.
Причина присутності невеликого або помірної кількості крові в калі немовляти або дитини часто залишається невстановленою. Повторне шлунково-кишкова кровотеча вимагає проведення рентгенографії шлунково-кишкового тракту, ендоскопічного дослідження та ізотопного сканування меккелева дивертикула.
4. ОГЛЯД
Дуже важливо, щоб лікар, Той, Хто маленької дитини чи підлітка, робив це уважно, з посмішкою, обережно і навіть ніжно. Голос лікаря має бути досить гучною і разом з тим заспокійливим, що допоможе дитині звільнитися від страхів і підозр. Важливо, щоб під час огляду в лікарській кімнаті присутній хтось із батьків або близьких, що заспокоїть дитини. Під час огляду дитина повинна бути повністю роздягнена; його тіло слід ретельно оглянути з метою виявлення синців, рубців, петехій і особливо грижового утворень.
5. Гастроінтестинальна НЕВІДКЛАДНА ПАТОЛОГІЯ У НЕМОВЛЯТ У ПЕРШИЙ РІК ЖИТТЯ
Незавершена ротація. Ускладнення незавершеною ротації кишечника найчастіше спостерігаються в перший рік життя дитини, хоча її симптоми можуть виникнути в будь-який період життя людини. Це найбільш серйозне з невідкладних станів у немовлят і дітей через можливого розвитку завороту середньої кишки з наступною гангреною всій кишки. Весь процес від виникнення перших симптомів до розвитку тотальної гангрени середньої кишки може зайняти всього лише кілька годин, тому підозра на дану патологію диктує необхідність негайного проведення обстеження. Захворювання звичайно проявляється блювотою (неминуче стає жовчної) із здуттям живота (що буває не завжди) і наявністю домішки крові в калі. Цей симптомокомплекс зазвичай спостерігається у перш здорової дитини. Однак тут можуть відзначатися невеликі епізоди (в минулому) блювоти і абдомінального дискомфорту, які при оцінці цього стану дитини набувають важливого значення. При обстеженні дитини з підозрою на незавершену ротацію з можливою інвагінацією середньої кишки необхідно проведення рентгенографії шлунково-кишкового тракту. При цьому найчастіше використовується барієва клізма, що дозволяє встановити анатомічне розташування товстої кишки. Проте останнім часом все більшої популярності набуває рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту для ідентифікації розташування дуоденальної петлі. Слід зазначити, що звичайні оглядові знімки черевної порожнини можуть бути без відхилень від норми або виявляють основну масу тонкого кишечника у правому верхньому квадранті живота.
У кожної дитини з блювотою і (або) домішкою крові в калі, у якого визначається незавершена ротація кишки, показана термінова лапаротомія для попередження випадкового завороту з подальшою тотальної гангреною середньої кишки.
Защемлена грижа
Ущемлену грижу легко пропустити, якщо дитина при лікарському огляді не роздягнений повністю. Симптомами, що спонукають батьків звернутися за невідкладною допомогою, можуть бути дратівливість дитини, явний дискомфорт, блювота, наявність пухлинного утворення в мошонці або в області паху. Диференціальна діагностика найчастіше включає гідроцеле сім'яного канатика або мошонки, неопущення яєчка, перекрут яєчка, перекрут придатка яєчка, пахову лімфаденопатію, абсцес пахового лімфовузла, орхіт, пахову травму або пошкодження мошонки. Обмеження пахової грижі найчастіше за все зустрічається у дітей першого року життя. Як у дівчаток, так і у хлопчиків грижової мішок може містити тонку або товсту кишку. У дівчаток в грижового мішку часто перебуває яєчник. У більшості випадків за умови, що лікарський огляд здійснюється дуже обережно при довірчому відношенні хворого до лікаря, цілком можливо мануальне вправлення грижі (тільки якщо утиск відбулося недавно) без застосування седативних засобів. При безуспішності спроб мануального вправляння грижі позитивний результат у більшості випадків досягається за допомогою внутрішньом'язового введення пропоксифен (для немовлят у перший рік життя - до 2 мг на 1 кг маси тіла). Після введення пропоксифен дитину залишають у повному спокої в затемненій кімнаті на руках у батьків і без пелюшок. Не слід використовувати мочеприймальник, що прикріплюється до геніталій, і турбувати дитини за відсутності ургентних показань для втручання. Після закінчення години необхідно оглянути хворого (дуже обережно) з метою оцінки стану защемленої грижі. Досить часто в результаті релаксації, викликаної пропоксіфеном, відбувається спонтанне вправлення грижі. При відсутності спонтанного вправляння грижі може бути зроблена спроба її мануального вправляння при мінімальному неспокої хворого, що часто виявляється успішним. Мало хто хворі, що не піддаються описаним вище методів вправляння, піддаються хірургічної редукції грижі.
У літературі нерідко зустрічається опис незвичного (на мій погляд) методу вправляння грижі; він полягає в утриманні дитини за стопи (у вертикальному положенні над ліжечком) і прикладання подрібненого льоду до мошонки або пахової області. Кожному мислячому доктору зрозуміло, що при такій формі лікування ні в якому разі не повинна проводитися релаксація дитини.
Непрохідність кишечника
При кишкової непрохідності у немовлят і маленьких дітей спостерігається класична симптоматика: біль (виявляється дратівливістю), блювання (з плином часу стає жовчної), здуття живота і ослаблення кишкової перистальтики. Диференціальна діагностика кишкової непрохідності у новонароджених та немовлят включає ряд захворювань і станів.
1. Атрезія
2. Меконіевий ілеус (тільки у новонароджених)
3. Вражена пахова грижа
4. Незавершена ротація кишечника
5. Незавершена ротація з заворотом кишки
6. Заворот кишки навколо вроджених інтраабдомінальних (сполучнотканинних) пучків
7. Подвоєння кіст кишечника
8. Постнекротический стеноз товстої кишки
9. Хвороба Гіршпрунга.
Діагностика вимагає негайного отримання рентгенівських знімків черевної порожнини в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, на яких виявляються, розширення петлі кишечника та рівні повітря - рідина. Зазначені зміни на рентгенограмах черевної порожнини служать показанням до проведення дослідження з барієвої клізмою, яке допомагає диференціювати хвороба Гіршпрунга, незавершену ротацію і стеноз товстої кишки, а також дозволяє визначити локалізацію обструкції (нижні відділи товстої кишки або верхні відділи тонкої).
Після підтвердження діагнозу кишкової непрохідності хворого готують до операції.
Пілоростеноз
У дитини, що надходить у відділення невідкладної допомоги з анамнезом повторної рясної блювоти без домішки жовчі, передбачається наявність пілоростеноза. Стає все більш очевидним спадковий характер цього захворювання; при розпиті часто з'ясовується, що один з батьків (звичайно батько) або хто-небудь з близьких родичів (тітка, дядько, двоюрідний брат чи сестра) лікувався з приводу пілоростеноза. Класичний пацієнт - це практично здоровий 3-6-тижневий немовля з рясною блювотою (без домішки жовчі) після прийому їжі, який після закінчення блювоти переживає почуття голоду і просить їсти. Звичайно, це опис дитини на самому початку захворювання, у перші 24-48 годин. З часом і зі збільшенням тривалості блювоти до клінічної картині додаються прояви дегідратації та електролітного дисбалансу. Огляд хворого може виявити наявність хвиль перистальтики шлунку, які проходять від лівого квадранта живота до серединної лінії. При дуже обережною пальпації живота (після спорожнення шлунка) може визначатися класична олівоподобная пухлину в області пілоруса. Диференціальна діагностика пілоростеноза включає гастроезофагеальний рефлюкс, пілороспазм і гастроентерит. Діагноз підтверджується при дослідженні верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Після регідратації і відновлення електролітного балансу показана пілоротомія.
Інвагінація кишечника
Інвагінація проявляється повторними нападами переймоподібних болю в животі. Класичний пацієнт - це здоровий і міцний 8-18-місячне немовля без анамнезу будь-яких захворювань. Зовсім раптово у нього з'являються болі в животі. Дитина, спокійно грає в манежі, раптом припиняє гру, починає голосно плакати і навіть кататися по манежу, відчуваючи явний дискомфорт. Настільки ж раптово біль припиняється і дитина, яка виглядає таким же задоволеним і веселим, як до виникнення болю, продовжує грати з іграшками. Подібна ситуація повторюється, причому тривалість нападів збільшується, а інтервали між ними скорочуються. У перші кілька годин блювота спостерігається рідко; зазвичай вона виникає через 6-12 годин. Класичний стілець, що нагадує смородинове желе, є більш пізнім проявом прогресуючого захворювання, зумовленого порушенням циркуляції крові у слизовій оболонці кишечника, тому його відсутність не повинна бути причиною відкладення обстеження хворого.
При огляді дитини в проміжку між нападами може виявлятися колбасовідний пухлинне утворення в правій половині живота. Проте його відсутність не повинна впливати на проведення розпочатого обстеження.
Попередній діагноз інвагінації кишечника ставиться на підставі анамнестичних даних і може серйозно розглядатися вже після батьківського опису (по телефону) проявів захворювання у дитини. Цілком задовільний зовнішній вигляд дитини і відсутність клінічних ознак не повинні бентежити лікаря. Рентгенограми черевної порожнини можуть виявити новоутворення або дефект наповнення у верхньому правому квадранті живота. Навіть за відсутності звичайних оглядових знімків наявність відповідного анамнезу вимагає проведення дослідження з барієвої клізмою, яке демонструє класичний феномен - "спіральну пружину". Дослідження з барієвої клізмою не тільки діагностично інформативно, воно нерідко є і лікувальною процедурою. Якщо воно проводиться в перші 12-24 години розвитку захворювання, то приблизно в 80% випадків лікування може бути досягнуто тільки за допомогою барієвої клізми. При неефективності барієвої клізми показано хірургічне втручання. Якщо ж барієва клізма зменшила кишкову інвагінацію, то батьків дитини слід попередити про 5-10% ймовірності рецидиву захворювання. Рецидив звичайно має місце в перші 24 - 48 годин після процедури.
6. Гастроінтестинальна НЕВІДКЛАДНА ПАТОЛОГІЯ У ДІТЕЙ 2 РОКІВ І СТАРШЕ
Апендицит
Класичне розвиток симптоматики при апендициті спостерігається як у дітей, так і у дорослих. Спочатку відзначається втрата апетиту, за якою йде розвиток болю (від слабкої до помірного) в області пупка, а потім блювота і зсув болю в правий нижній квадрант живота. Якщо у дитини підозрюється гострий апендицит, то слід звернути увагу на те, як він входить в лікарський кабінет: у більшості випадків процес ходьби утруднений. Дискомфорт, пов'язаний з рухом, може посилитися, якщо попросити дитину підстрибнути, перш ніж він ляже на кушетку для огляду. При огляді лікар може відзначити обмежений рух нижньої частини живота внаслідок перитоніту, а також (залежно від тривалості симптомів) розтягнення черевної стінки. При пальпації визначається характерна болючість в правому нижньому квадранті живота; дуже важливо відзначити цю хворобливість і її локалізацію саме в зазначеному квадранті. Захисне м'язову напругу і рикошетні болючість (симптом Блюмберга) в тій же області може і не бути. Чим більше часу пройшло після початку захворювання, тим вище ймовірність виявлення у правому нижньому квадранті певної маси, яка представляє локалізовану перфорацію з розвитком апендикулярного абсцесу. У відсутність певної хворобливості в правому нижньому квадранті проводиться ректальне дослідження з метою виявлення островоспаленного апендикса, розташованого низько в малому тазу. Дитина може мати субфебрильна температура і підвищена кількість лейкоцитів у периферичній крові в межах від 11 000 до 20 000. Якщо весь симптомокомплекс викликає сумнів щодо апендициту, то оглядовий знімок черевної порожнини може виявити ознаки аппендіколіта. Клінічні симптоми, сумісні з апендицитом, при наявності аппендіколіта підтверджують діагноз апендициту і виправдовують проведення лапаротомії.
Дані, здатні направити діагностику апендициту по хибному шляху:
1. Температура тіла може залишатися нормальною.
2. Число лейкоцитів периферичної крові може бути в межах норми.
3. Дитина може не втрачати апетиту.
4. Вгодований і міцний дитина може виявити лише мінімальну болючість при пальпації в правому нижньому квадранті живота, як і при ректальному дослідженні.
5. Гастроентерит досить часто поєднується з апендицитом. Тому в дитини із зазначенням на блювоту і понос протягом декількох днів (навіть при наявності подібного захворювання у його братів і сестер) не слід виключати апендициту з диференціального діагнозу тільки на цій підставі. Посилення болю при наявності анамнезу гастроентериту передбачає гострий апендицит, вторинний щодо гастроентериту.
6. Апендицит достовірно діагностується у дітей у віці до 1 року, він не так вже рідкісний і у дітей другого року життя. Частота перфорації в цій віковій групі значно вище, ніж у решти дітей, що пов'язано з труднощами діагностики апендициту у немовлят, а також з помилковим визначенням гастроентериту.
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля може зумовити появу самих різних ознак і симптомів, таких як шлунково-кишкова кровотеча, перитоніт, інвагінація кишечника або кишкова непрохідність. Ектопічна локалізація слизової оболонки шлунка в дивертикулі може зумовити виразка прилеглої частини клубової кишки, що здатне викликати безболісне ректальні кровотеча чи перфорацію дивертикула з подальшим розвитком перитоніту. Ізотопне сканування дозволяє виявити дивертикул Меккеля з ектопірованной в ньому слизовою оболонкою шлунка майже в 50% випадків. Негативні скани не виключають даного діагнозу. Гостре запалення дивертикула Меккеля може симулювати гострий апендицит або ініціювати інвагінацію кишечника. Нарешті, залишки желточно-кишкового каналу, що з'єднують внутрішньочеревно верхівку дивертикула Меккеля з умбілікальной областю, можуть виявитися тим центром, навколо якого формуються заворот тонкої кишки або внутрішні (абдомінальні) грижі, що в кінцевому підсумку призводить до виникнення кишкової непрохідності.
Поліпи товстої кишки
Одиночний або множинні поліпи товстої кишки, як і класична форма сімейного поліпозу, можуть сприяти виникненню безболісного кровотечі (яскраво-червона кров) з нижніх відділів кишечника. Найчастіше спостерігаються поодинокі (їх може бути два або три). Це звичайно доброякісні поліпи (ювенільні), не схильні до виникнення злоякісної пухлини. Нерідко батьки описують явно пролабує (випадає) поліп, легко пальпуємих при ректальному дослідженні. Кровотеча з поліпа рідко носить жізнеугрожаюшій характер.
Сторонні тіла в шлунково-кишковому тракті
В цілому слід визнати, що всі сторонні тіла, які потрапляють в шлунок, зрештою, проходять по кишечнику і спонтанно виводяться через пряму кишку. Такими тілами можуть виявитися цвяхи, відкриті англійські шпильки, шматочки скла і монети. Повне проходження, наприклад монети, до ануса може зайняти кілька місяців. Цілком очевидно, що сторонні тіла, що застрягли у верхніх або середніх відділах стравоходу і не просуваються далі, повинні бути видалені езофагоскопією. Хірургічне видалення сторонніх тіл з шлунка або дистальних відділів здійснюється дуже рідко.
Портальна гіпертензія
Портальна гіпертензія рідко зустрічається у дітей, хоча вона є однією з найчастіших причин масивної кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Причиною портальної гіпертензії з варикозно розширених вен стравоходу і шлунку у дітей можуть бути позапечінкових портальний тромбоз, дифузне паренхіматозне ураження печінки на тлі фіброкістозной дегенерації підшлункової залози, а також біліарний цироз у дітей з вродженою біліарної атрезією.
7. ЗАСТЕРЕЖЕННЯ
Слід пам'ятати, що всі ускладнення та пов'язані з ними прояви, описані в цьому розділі, можуть бути обумовлені травмою - випадкової або навмисної, прихованої чи явної. Мінімальна травма може призвести до руйнування або розриву органу черевної порожнини, як, наприклад, у випадку вродженого обструктивного гідронефрозу нирок.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
РЕФЕРАТ
на тему:
«Невідкладна патологія черевної порожнини»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Біль
2. Блювота
3. Кровотеча
4. Огляд
5. Гастроінтестинальна невідкладна патологія у немовлят у перший рік життя
6. Гастроінтестинальна невідкладна патологія у дітей 2 років і старше
7. Застереження
Література
ВСТУП
Надзвичайно важливе значення для розуміння проблем, пов'язаних з невідкладної шлунково-кишковою патологією у дітей, є вік хворого. При діагностиці у дорослих вік не настільки важливий, особливо якщо мова йде всього лише про декілька років (у більшу чи меншу сторону). У дітей же зовсім по-іншому. Спектри патологічних станів, пов'язаних з шлунково-кишковим трактом, у новонародженого у віці 2 днів і у 2-тижневого немовляти абсолютно різні, і обидва вони значно відрізняються від такого у дитини 2 років.
Тим не менш, слід визнати, що багато хто з цих патологічних станів, які класично вважаються "тільки дорослими", іноді зустрічаються і в дітей будь-якого віку; наприклад, холецистит, апендицит, перфоративна дуоденальна виразка і перекрут яєчника можуть виявлятися у дітей вже з першого року життя.
Успішне лікування названих невідкладних станів, безумовно, залежить від ретельної оцінки їх симптомів і ознак. І тут ми знову-таки стикаємося з проблемою, яка відсутня у більшості хворих більш старшого віку, а саме - з комунікабельністю. Історія захворювання дитини часто записується зі слів батьків, зазвичай - зі слів матері. У більшості випадків батьківська оцінка змін в стані дитини досить надійна. Коли батько заявляє: "Моя дитина захворіла", до його слів слід поставитися з повною довірою.
Важлива тріада симптомів, пов'язаних з шлунково-кишковим трактом, така: 1) біль, 2) блювота, 3) кровотеча.
Ці симптоми настільки красномовні, що необхідність в докладних розпитах відпадає. На жаль, діти, які у відділення невідкладної допомоги рідко можуть повідомити що-небудь про себе, так як вони або занадто малі, або дуже налякані, зважаючи на це, а також зважаючи на брак часу для спостереження в них може бути пропущена травма як фактор розвитку невідкладної шлунково-кишкової патології, особливо специфічна форма травми, яка нерідко спостерігається у дітей, що піддаються фізичному насильству. При цьому може мати місце умисне укриття батьком (опікуном чи іншою особою, що доглядають за дитиною) справжньої причини захворювання, що нерідко ставить лікаря в скрутне становище. Тому при обстеженні хворої дитини, що надійшов до ОНП з ознаками шлунково-кишкової патології, слід завжди мати на увазі травму як можливу причину спостережуваного стану.
1. БІЛЬ
Біль у животі може бути проявом багатьох хворобливих станів, необов'язково пов'язаних з шлунково-кишковим трактом. Це особливо стосується дітей у віці 3-6 років з тонзилітом та пневмонію. У пацієнтів цієї вікової групи біль у животі (суб'єктивний симптом) на відміну від пальпаторной хворобливості (об'єктивний симптом) найчастіше локалізується навколо пупка. Важливо вміти розрізняти два типи болю: обумовлену перитонітом і пов'язану з непрохідністю кишечнику (обструктивна біль).
1. Біль при перитоніті схильна до загострення при найменшому русі, що робить хворого відносно нерухомим, як, наприклад, при апендициті.
2. Обструктивна біль зазвичай носить спазматичний характер і супроводжується занепокоєнням і рухової активності, як. наприклад, при інвагінації кишечника.
У дуже маленьких дітей (до 2-річного віку) біль зазвичай описується матір'ю; це опис залежить від того, наскільки добре вона знає свою дитину. Але лікареві доводиться покладатися на це. У дітей від 2 до 6 років біль шлунково-кишкового походження звичайно зв'язується з періумбілікальной областю, діагноз вимагає кореляції між спостереженнями хворого і лікарської оцінкою (візуальної і тактильної). Підлітки з болем перітонітного походження при ходьбі відчувають явний дискомфорт і тому воліють спокійно лежати. Навпаки, підлітки з обструктивною болем часто нездатні залишатися нерухомими на кушетці.
2. БЛЮВОТА
Не всяка блювота пов'язана з шлунково-кишковою патологією. Блювота може бути обумовлена крововиливом у мозок, пухлиною мозку або пневмонією.
Блювота або регургітація у дитини може бути пов'язана з відносно невеликою проблемою, наприклад з насильницьким годуванням, нервозністю батьків або з гастроезофагеальним рефлюксом. У подібних випадках діагноз може прояснитися при ретельному розпиті батьків.
Блювота з жовчю завжди є серйозним проявом патології у дитини, тому її причина повинна бути встановлена, перш ніж хворий буде відпущений додому.
Блювота (з жовчю або без неї) - це класичний симптом механічної кишкової обструкції у дітей. На ранніх стадіях захворювання до появи порушень електролітного обміну (як, наприклад, у разі стенозу воротаря) або розвитку обмеженою гангрени кишечника (як при внутрішньому завороту) загальний стан дитини може видаватися цілком задовільним. На ранніх стадіях такого процесу хлопчики-підлітки нерідко відчувають почуття голоду відразу ж після блювоти і навіть з жадібністю накидаються на їжу. Отже, можливість серйозної попередньої внутрішньочеревної патології не повинна ігноруватися тільки тому, що загальний стан у дитини з блювотою видається цілком задовільним.
3. Кровотеча
Рясне шлунково-кишкова кровотеча у новонародженого (незалежно від того, чи виділяється кров з блювотою або через пряму кишку) може бути результатом заковтування материнської крові (в родових шляхах). Лабораторні дослідження дозволяють відрізнити материнську кров від крові плоду. Геморагічний діатез рідко буває причиною шлунково-кишкової кровотечі у новонароджених. Невелика кількість крові в калі немовляти може бути обумовлено наявністю тріщини заднього проходу, що легко визначити. Безболісне кровотеча при невеликому або помірній кількості свіжої крові, звичайно змішаної з калом, у дітей 2-10 років може служити вказівкою на доброякісні гастроінтестинальні поліпи або інфекцію, що призвели до кривавого поносу. Наявність невеликого або помірної кількості крові в калі немовляти (особливо якщо це супроводжується блювотою) має навести лікаря на думку про можливість незавершеного повороту середньої кишки. Виникнення такої підозри вимагає негайного проведення дослідження з введенням барію в шлунково-кишковий тракт (перорально або за допомогою клізми), так як поєднання завороту та незавершеного повороту середньої кишки здатне привести до гангрени всій кишки, якщо ускладнення не розпізнається і вчасно не коригується.
Значне і безболісне кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у немовлят і дітей найчастіше буває результатом розриву варикозних вен стравоходу та (або шлунку) на тлі портальної гіпертензії.
Масивна і безболісне кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту у немовлят і дітей часто обумовлено наявністю меккелева дивертикула.
Причина присутності невеликого або помірної кількості крові в калі немовляти або дитини часто залишається невстановленою. Повторне шлунково-кишкова кровотеча вимагає проведення рентгенографії шлунково-кишкового тракту, ендоскопічного дослідження та ізотопного сканування меккелева дивертикула.
4. ОГЛЯД
Дуже важливо, щоб лікар, Той, Хто маленької дитини чи підлітка, робив це уважно, з посмішкою, обережно і навіть ніжно. Голос лікаря має бути досить гучною і разом з тим заспокійливим, що допоможе дитині звільнитися від страхів і підозр. Важливо, щоб під час огляду в лікарській кімнаті присутній хтось із батьків або близьких, що заспокоїть дитини. Під час огляду дитина повинна бути повністю роздягнена; його тіло слід ретельно оглянути з метою виявлення синців, рубців, петехій і особливо грижового утворень.
5. Гастроінтестинальна НЕВІДКЛАДНА ПАТОЛОГІЯ У НЕМОВЛЯТ У ПЕРШИЙ РІК ЖИТТЯ
Незавершена ротація. Ускладнення незавершеною ротації кишечника найчастіше спостерігаються в перший рік життя дитини, хоча її симптоми можуть виникнути в будь-який період життя людини. Це найбільш серйозне з невідкладних станів у немовлят і дітей через можливого розвитку завороту середньої кишки з наступною гангреною всій кишки. Весь процес від виникнення перших симптомів до розвитку тотальної гангрени середньої кишки може зайняти всього лише кілька годин, тому підозра на дану патологію диктує необхідність негайного проведення обстеження. Захворювання звичайно проявляється блювотою (неминуче стає жовчної) із здуттям живота (що буває не завжди) і наявністю домішки крові в калі. Цей симптомокомплекс зазвичай спостерігається у перш здорової дитини. Однак тут можуть відзначатися невеликі епізоди (в минулому) блювоти і абдомінального дискомфорту, які при оцінці цього стану дитини набувають важливого значення. При обстеженні дитини з підозрою на незавершену ротацію з можливою інвагінацією середньої кишки необхідно проведення рентгенографії шлунково-кишкового тракту. При цьому найчастіше використовується барієва клізма, що дозволяє встановити анатомічне розташування товстої кишки. Проте останнім часом все більшої популярності набуває рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту для ідентифікації розташування дуоденальної петлі. Слід зазначити, що звичайні оглядові знімки черевної порожнини можуть бути без відхилень від норми або виявляють основну масу тонкого кишечника у правому верхньому квадранті живота.
У кожної дитини з блювотою і (або) домішкою крові в калі, у якого визначається незавершена ротація кишки, показана термінова лапаротомія для попередження випадкового завороту з подальшою тотальної гангреною середньої кишки.
Защемлена грижа
Ущемлену грижу легко пропустити, якщо дитина при лікарському огляді не роздягнений повністю. Симптомами, що спонукають батьків звернутися за невідкладною допомогою, можуть бути дратівливість дитини, явний дискомфорт, блювота, наявність пухлинного утворення в мошонці або в області паху. Диференціальна діагностика найчастіше включає гідроцеле сім'яного канатика або мошонки, неопущення яєчка, перекрут яєчка, перекрут придатка яєчка, пахову лімфаденопатію, абсцес пахового лімфовузла, орхіт, пахову травму або пошкодження мошонки. Обмеження пахової грижі найчастіше за все зустрічається у дітей першого року життя. Як у дівчаток, так і у хлопчиків грижової мішок може містити тонку або товсту кишку. У дівчаток в грижового мішку часто перебуває яєчник. У більшості випадків за умови, що лікарський огляд здійснюється дуже обережно при довірчому відношенні хворого до лікаря, цілком можливо мануальне вправлення грижі (тільки якщо утиск відбулося недавно) без застосування седативних засобів. При безуспішності спроб мануального вправляння грижі позитивний результат у більшості випадків досягається за допомогою внутрішньом'язового введення пропоксифен (для немовлят у перший рік життя - до 2 мг на
У літературі нерідко зустрічається опис незвичного (на мій погляд) методу вправляння грижі; він полягає в утриманні дитини за стопи (у вертикальному положенні над ліжечком) і прикладання подрібненого льоду до мошонки або пахової області. Кожному мислячому доктору зрозуміло, що при такій формі лікування ні в якому разі не повинна проводитися релаксація дитини.
Непрохідність кишечника
При кишкової непрохідності у немовлят і маленьких дітей спостерігається класична симптоматика: біль (виявляється дратівливістю), блювання (з плином часу стає жовчної), здуття живота і ослаблення кишкової перистальтики. Диференціальна діагностика кишкової непрохідності у новонароджених та немовлят включає ряд захворювань і станів.
1. Атрезія
2. Меконіевий ілеус (тільки у новонароджених)
3. Вражена пахова грижа
4. Незавершена ротація кишечника
5. Незавершена ротація з заворотом кишки
6. Заворот кишки навколо вроджених інтраабдомінальних (сполучнотканинних) пучків
7. Подвоєння кіст кишечника
8. Постнекротический стеноз товстої кишки
9. Хвороба Гіршпрунга.
Діагностика вимагає негайного отримання рентгенівських знімків черевної порожнини в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, на яких виявляються, розширення петлі кишечника та рівні повітря - рідина. Зазначені зміни на рентгенограмах черевної порожнини служать показанням до проведення дослідження з барієвої клізмою, яке допомагає диференціювати хвороба Гіршпрунга, незавершену ротацію і стеноз товстої кишки, а також дозволяє визначити локалізацію обструкції (нижні відділи товстої кишки або верхні відділи тонкої).
Після підтвердження діагнозу кишкової непрохідності хворого готують до операції.
Пілоростеноз
У дитини, що надходить у відділення невідкладної допомоги з анамнезом повторної рясної блювоти без домішки жовчі, передбачається наявність пілоростеноза. Стає все більш очевидним спадковий характер цього захворювання; при розпиті часто з'ясовується, що один з батьків (звичайно батько) або хто-небудь з близьких родичів (тітка, дядько, двоюрідний брат чи сестра) лікувався з приводу пілоростеноза. Класичний пацієнт - це практично здоровий 3-6-тижневий немовля з рясною блювотою (без домішки жовчі) після прийому їжі, який після закінчення блювоти переживає почуття голоду і просить їсти. Звичайно, це опис дитини на самому початку захворювання, у перші 24-48 годин. З часом і зі збільшенням тривалості блювоти до клінічної картині додаються прояви дегідратації та електролітного дисбалансу. Огляд хворого може виявити наявність хвиль перистальтики шлунку, які проходять від лівого квадранта живота до серединної лінії. При дуже обережною пальпації живота (після спорожнення шлунка) може визначатися класична олівоподобная пухлину в області пілоруса. Диференціальна діагностика пілоростеноза включає гастроезофагеальний рефлюкс, пілороспазм і гастроентерит. Діагноз підтверджується при дослідженні верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Після регідратації і відновлення електролітного балансу показана пілоротомія.
Інвагінація кишечника
Інвагінація проявляється повторними нападами переймоподібних болю в животі. Класичний пацієнт - це здоровий і міцний 8-18-місячне немовля без анамнезу будь-яких захворювань. Зовсім раптово у нього з'являються болі в животі. Дитина, спокійно грає в манежі, раптом припиняє гру, починає голосно плакати і навіть кататися по манежу, відчуваючи явний дискомфорт. Настільки ж раптово біль припиняється і дитина, яка виглядає таким же задоволеним і веселим, як до виникнення болю, продовжує грати з іграшками. Подібна ситуація повторюється, причому тривалість нападів збільшується, а інтервали між ними скорочуються. У перші кілька годин блювота спостерігається рідко; зазвичай вона виникає через 6-12 годин. Класичний стілець, що нагадує смородинове желе, є більш пізнім проявом прогресуючого захворювання, зумовленого порушенням циркуляції крові у слизовій оболонці кишечника, тому його відсутність не повинна бути причиною відкладення обстеження хворого.
При огляді дитини в проміжку між нападами може виявлятися колбасовідний пухлинне утворення в правій половині живота. Проте його відсутність не повинна впливати на проведення розпочатого обстеження.
Попередній діагноз інвагінації кишечника ставиться на підставі анамнестичних даних і може серйозно розглядатися вже після батьківського опису (по телефону) проявів захворювання у дитини. Цілком задовільний зовнішній вигляд дитини і відсутність клінічних ознак не повинні бентежити лікаря. Рентгенограми черевної порожнини можуть виявити новоутворення або дефект наповнення у верхньому правому квадранті живота. Навіть за відсутності звичайних оглядових знімків наявність відповідного анамнезу вимагає проведення дослідження з барієвої клізмою, яке демонструє класичний феномен - "спіральну пружину". Дослідження з барієвої клізмою не тільки діагностично інформативно, воно нерідко є і лікувальною процедурою. Якщо воно проводиться в перші 12-24 години розвитку захворювання, то приблизно в 80% випадків лікування може бути досягнуто тільки за допомогою барієвої клізми. При неефективності барієвої клізми показано хірургічне втручання. Якщо ж барієва клізма зменшила кишкову інвагінацію, то батьків дитини слід попередити про 5-10% ймовірності рецидиву захворювання. Рецидив звичайно має місце в перші 24 - 48 годин після процедури.
6. Гастроінтестинальна НЕВІДКЛАДНА ПАТОЛОГІЯ У ДІТЕЙ 2 РОКІВ І СТАРШЕ
Апендицит
Класичне розвиток симптоматики при апендициті спостерігається як у дітей, так і у дорослих. Спочатку відзначається втрата апетиту, за якою йде розвиток болю (від слабкої до помірного) в області пупка, а потім блювота і зсув болю в правий нижній квадрант живота. Якщо у дитини підозрюється гострий апендицит, то слід звернути увагу на те, як він входить в лікарський кабінет: у більшості випадків процес ходьби утруднений. Дискомфорт, пов'язаний з рухом, може посилитися, якщо попросити дитину підстрибнути, перш ніж він ляже на кушетку для огляду. При огляді лікар може відзначити обмежений рух нижньої частини живота внаслідок перитоніту, а також (залежно від тривалості симптомів) розтягнення черевної стінки. При пальпації визначається характерна болючість в правому нижньому квадранті живота; дуже важливо відзначити цю хворобливість і її локалізацію саме в зазначеному квадранті. Захисне м'язову напругу і рикошетні болючість (симптом Блюмберга) в тій же області може і не бути. Чим більше часу пройшло після початку захворювання, тим вище ймовірність виявлення у правому нижньому квадранті певної маси, яка представляє локалізовану перфорацію з розвитком апендикулярного абсцесу. У відсутність певної хворобливості в правому нижньому квадранті проводиться ректальне дослідження з метою виявлення островоспаленного апендикса, розташованого низько в малому тазу. Дитина може мати субфебрильна температура і підвищена кількість лейкоцитів у периферичній крові в межах від 11 000 до 20 000. Якщо весь симптомокомплекс викликає сумнів щодо апендициту, то оглядовий знімок черевної порожнини може виявити ознаки аппендіколіта. Клінічні симптоми, сумісні з апендицитом, при наявності аппендіколіта підтверджують діагноз апендициту і виправдовують проведення лапаротомії.
Дані, здатні направити діагностику апендициту по хибному шляху:
1. Температура тіла може залишатися нормальною.
2. Число лейкоцитів периферичної крові може бути в межах норми.
3. Дитина може не втрачати апетиту.
4. Вгодований і міцний дитина може виявити лише мінімальну болючість при пальпації в правому нижньому квадранті живота, як і при ректальному дослідженні.
5. Гастроентерит досить часто поєднується з апендицитом. Тому в дитини із зазначенням на блювоту і понос протягом декількох днів (навіть при наявності подібного захворювання у його братів і сестер) не слід виключати апендициту з диференціального діагнозу тільки на цій підставі. Посилення болю при наявності анамнезу гастроентериту передбачає гострий апендицит, вторинний щодо гастроентериту.
6. Апендицит достовірно діагностується у дітей у віці до 1 року, він не так вже рідкісний і у дітей другого року життя. Частота перфорації в цій віковій групі значно вище, ніж у решти дітей, що пов'язано з труднощами діагностики апендициту у немовлят, а також з помилковим визначенням гастроентериту.
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля може зумовити появу самих різних ознак і симптомів, таких як шлунково-кишкова кровотеча, перитоніт, інвагінація кишечника або кишкова непрохідність. Ектопічна локалізація слизової оболонки шлунка в дивертикулі може зумовити виразка прилеглої частини клубової кишки, що здатне викликати безболісне ректальні кровотеча чи перфорацію дивертикула з подальшим розвитком перитоніту. Ізотопне сканування дозволяє виявити дивертикул Меккеля з ектопірованной в ньому слизовою оболонкою шлунка майже в 50% випадків. Негативні скани не виключають даного діагнозу. Гостре запалення дивертикула Меккеля може симулювати гострий апендицит або ініціювати інвагінацію кишечника. Нарешті, залишки желточно-кишкового каналу, що з'єднують внутрішньочеревно верхівку дивертикула Меккеля з умбілікальной областю, можуть виявитися тим центром, навколо якого формуються заворот тонкої кишки або внутрішні (абдомінальні) грижі, що в кінцевому підсумку призводить до виникнення кишкової непрохідності.
Поліпи товстої кишки
Одиночний або множинні поліпи товстої кишки, як і класична форма сімейного поліпозу, можуть сприяти виникненню безболісного кровотечі (яскраво-червона кров) з нижніх відділів кишечника. Найчастіше спостерігаються поодинокі (їх може бути два або три). Це звичайно доброякісні поліпи (ювенільні), не схильні до виникнення злоякісної пухлини. Нерідко батьки описують явно пролабує (випадає) поліп, легко пальпуємих при ректальному дослідженні. Кровотеча з поліпа рідко носить жізнеугрожаюшій характер.
Сторонні тіла в шлунково-кишковому тракті
В цілому слід визнати, що всі сторонні тіла, які потрапляють в шлунок, зрештою, проходять по кишечнику і спонтанно виводяться через пряму кишку. Такими тілами можуть виявитися цвяхи, відкриті англійські шпильки, шматочки скла і монети. Повне проходження, наприклад монети, до ануса може зайняти кілька місяців. Цілком очевидно, що сторонні тіла, що застрягли у верхніх або середніх відділах стравоходу і не просуваються далі, повинні бути видалені езофагоскопією. Хірургічне видалення сторонніх тіл з шлунка або дистальних відділів здійснюється дуже рідко.
Портальна гіпертензія
Портальна гіпертензія рідко зустрічається у дітей, хоча вона є однією з найчастіших причин масивної кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Причиною портальної гіпертензії з варикозно розширених вен стравоходу і шлунку у дітей можуть бути позапечінкових портальний тромбоз, дифузне паренхіматозне ураження печінки на тлі фіброкістозной дегенерації підшлункової залози, а також біліарний цироз у дітей з вродженою біліарної атрезією.
7. ЗАСТЕРЕЖЕННЯ
Слід пам'ятати, що всі ускладнення та пов'язані з ними прояви, описані в цьому розділі, можуть бути обумовлені травмою - випадкової або навмисної, прихованої чи явної. Мінімальна травма може призвести до руйнування або розриву органу черевної порожнини, як, наприклад, у випадку вродженого обструктивного гідронефрозу нирок.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік