Введення
Сучасне уявлення про бронхіальну астму, відбите у міжнародних нормативних документах, трактує це захворювання як хронічне алергічне запалення, що веде до формування повністю або частково оборотною обструкції бронхів.
Бронхіальна астма в структурі загальної захворюваності входить до числа лідируючих за кількістю днів непрацездатності і причин інвалідності. Вона завдає значних економічних збитків, пов'язаний з тимчасовою і стійкою втратою працездатності найактивнішої частини населення. При цьому в розвинених країнах світу прогнозується збільшення смертності від БА в недалекому майбутньому.
Бронхіальна обструкція при БА характеризується мінливістю за своєю вираженості і часто є оборотною або спонтанно, або під впливом лікування. У хворих БА розрізняють оборотний і незворотний компоненти бронхообструктивного синдрому. Оборотний компонент обструкції бронхів визначає можливості лікувального впливу і включає в себе бронхоспазм, який домінує у хворих БА, запальний набряк слизової бронхів і обтурацію дихальних шляхів слизом внаслідок гіпер-і діскрініі з розвитком місцевих і загальних імунних зрушень, що виявляються при різних формах астми різними варіантами сенсибілізації . Незворотний компонент обструкції розвивається у хворих БА тяжкого ступеня тяжкості і визначається наявністю структурних змін стінок бронхів і експіраторного колапсу дрібних дихальних шляхів внаслідок розвивається емфіземи.
Сучасні схеми лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів практично завжди включають різні види інгаляційної терапії протизапальними та бронхолітичними засобами. У міжнародних нормативних документах з лікування БА основну увагу приділено саме ингаляционному застосування лікарських засобів. Разом з тим його ефективність визначається особливостями клінічної картини захворювання, методом генерації аерозолю, правильністю дихального маневру і іншими причинами.
Незважаючи на успіхи медикаментозної терапії, проблема ліквідації запалення і бронхіальної обструкції у хворих БА сьогодні в багатьох випадках залишається невирішеною. У зв'язку з цим актуальним є пошук немедикаментозних методів лікування, що володіють протизапальною, бронхолітичних та імуномодулюючою лікувальними ефектами і здатних покращити перебіг БА. Одним з таких методів є загальна аерокріотерапія (ОАКТ) - короткочасний вплив на шкірні покриви пацієнта газовим середовищем, температура якої становить від мінус 120 до мінус 170 ° С. Метою цієї процедури є охолодження шкірних покривів пацієнта в поєднанні з мінімальним поширенням переохолодження в глибину тіла.
В умовах природно-конвективного теплообміну між тілом пацієнта і охолоджуючої газовим середовищем, значення температури однозначно визначає інтенсивність відводу теплоти. Правильний підбір температури газу та тривалості впливу визначають ефективність і безпеку процедури. У цих умовах найбільш ефективні процедури з температурою газу від - 160 до - 130 ° С. Подальше зниження температури газу невиправдано через зменшення безпечної експозиції, підвищеного ризику легких обморожень поверхні тіла і наростання виділення вільної енергії. Підвищення тим-температуру до - 120 ° С і більше призводить до якісних змін характеру взаємодії пацієнта (об'єкта охолодження) і охолоджуючої середовища - процедура набуває виражений гіпотермічний характер. У цих умовах досягнення лікувального ефекту вимагає збільшення тривалості впливу, що підвищує ймовірність переохолодження пацієнта і визначає його дискомфорт від охолодження поверхні шкіри. Процедури при температурі газу нижче - 160 ° С (екстремальна кріотерапія) також супроводжуються значним дискомфортом і можуть викликати у пацієнтів холодової стрес. Загальна кріотерапія в діапазоні температур від - 160 до - 130 ° С по відчуттях і теп-лопотерям аналогічна дії води з температурою 10-14 ° С і справедливо може бути верифікована як низькотемпературна газова гіпотермія. З іншого боку, призначення процедур мінімальної тривалості різко знижує лікувальний результат процедури, так як ефективний вплив холод надає в другій фазі процедури. Виходячи з цього, найбільш ефективні процедури тривалістю більше 30 с.
При загальному впливі холоду у хворих настає короткочасний реактивний спазм поверхневих судин з наступною постреактівной гіперемією і компенсаторним підвищенням температури шкірних покривів протягом 1,5 годин. Після процедури у хворих відбувається стійке гальмування імунної відповіді, зменшується інфільтрація тканин, поряд з активацією проліферації та репаративної регенерації. У осіб з імунними дефектами на тлі зменшення клінічних ознак запалення сповільнюється диференціювання Т-лімфоцитів і руйнуються імуноглобуліни G і М, знижується швидкість реакції гальмування лейкоцитів і збільшується швидкість їх міграції. Реактивні зміни судинного тонусу сприяють посиленню скоротливої здатності міокарда, зниження артеріального тиску, підвищення кровонаповнення органів і тканин, а також підвищенню синтезу і виділення тропних гормонів (р-ендорфін, АКТГ) та посиленню метаболізму. У результаті курсу процедур у хворих БА посилюється функція зовнішнього дихання, відновлюється нормальна структура сну.
Виражена синдромних-патогенетична спрямованість методу загальної аерокріотерапії дозволяє припустити її високу ефективність у лікуванні хворих на бронхіальну астму.
Показання та протипоказання до застосування методу загальної аерокріотерапії
Процедури ОАКТ показані хворим:
бронхіальну астму інфекційно-алергічної і змішаної форм,
хворим на бронхіальну астму з Супутні захворювання:
неспецифічним ревматоїдним поліартритом,
аутоімунний тиреоїдит,
опіками, захворюваннями та травмами суглобів, зв'язок і сухожиль,
неспецифічним виразковим колітом,
системними захворюваннями сполучної тканини,
шкірними захворюваннями алергічного генезу.
Процедури ОАКТ протипоказані хворим з:
захворюваннями периферичних судин (хвороба Рейно, облітеруючий ендартеріїт, варикозна хвороба),
гіперчутливістю до холодового фактору.
Матеріально-технічне забезпечення методу загальної аерокріотерапії
Для проведення процедур ОАКТ використовують комплекс аерокріотерапевтіческій для гіпотермічну стимуляції і тренування системи терморегуляції КАЕКТ-01 "КРІОН" (реєстраційне посвідчення МОЗ РФ № 29/06101299/4972-03 від 20 лютого 2003 р, сертифікат відповідності № РОСС RU. ME 01. В02508, № 6282083) виробництва Науково-виробничого підприємства "КРІОН" (Санкт-Петербург).
Опис методу загальної аерокріотерапії
Процедури загальної ОАКТ проводять у спеціально обладнаному приміщенні-кабінеті ОАКТ - має виділений відсік-роздягальню і процедурний кабінет. Роздягальня повинна бути обладнана шафами для зберігання одягу та білизни пацієнтів, табуретами, підсобним інвентарем. У процедурному кабінеті площею не менше 12 м2 розміщують комплекс ОАКТ, що складається з кріогенної установки і процедурної камери, а також процедурну кушетку для попереднього огляду пацієнтів, стіл процедурної медичної сестри, місце для розміщення технічного персоналу, що обслуговує криогенний комплекс, шафка з набором медикаментів для надання невідкладної медичної допомоги.
Під час процедури пацієнт розміщується в теплоізольованій процедурної камері, яка виконана за принципом відкритого терапевтичного контуру (не закрита зверху). Це забезпечує можливість дихання пацієнта зовнішнім повітрям, у зв'язку з тим, що потік криогенного газу спадний. Процедурна камера забезпечена щільно зачиняються стулкою (дверима) для входу та виходу пацієнтів. Для евакуації криогенного газу кабінет ОАКТ приточно-витяжною вентиляцією. Перед кабінетом ОАКТ обладнають кімнату-рекреацію для очікування та відпочинку пацієнтів після процедури.
Температура повітря в кабіні пацієнта при проведенні процедури становить від мінус 130 до мінус 160 ° С. Час досягнення робочого режиму в кабіні складає 30 с. Дозування процедур проводять за температурою повітря в камері. Тривалість проводяться щодня процедур становить 30 зі збільшенням на 30 с через одну процедуру східчасто до 3 хв; курс - 8-10 процедур.
Процедури ОАКТ як правило не супроводжуються побічними ефектами. До їх числа не слід відносити різке почервоніння шкіри, що розвивається у деяких пацієнтів у різні терміни після процедури і є яскравим проявом фізіологічної гіперемії. У ряді випадків відмічено розвиток короткочасної холодової кропив'янки.
Методика проведення процедур
1. Процедури ОАКТ проводить середній медичний працівник.
2. Перед процедурою пацієнтові рекомендують попередній відпочинок протягом 10-20 хв для адаптації до умов приміщення, нормалізації функції шкірних (потових) залоз (підвищена вологість шкірних покривів є несприятливим фоновим фактором для проведення процедури ОАКТ у зв'язку з підвищенням теплоємності і теплопровідності поверхневого шару шкіри).
3. Середній медичний працівник проводить огляд, вимірювання артеріального тиску, контроль пульсу та інструктаж пацієнтів, роз'яснює порядок проведення процедури і правила поведінки в кабінеті ОАКТ.
4. Пацієнт заходить в процедурну камеру голим, в нижній білизні (верхній одяг має високу теплоємність і може значно пролонгувати ефекти охолодження, провокувати розвиток застудних захворювань).
5. На стопи і кисті пацієнта необхідно надіти шкарпетки (бахіли) і рукавиці з щільного матеріалу, щоб уникнути холодової травми.
6. Під час процедури середній медичний працівник підтримує вербальний контакт з пацієнтом з метою контролю його самопочуття і своєчасного запобігання епізодів асфіксії, які можуть виникнути при надлишку азоту у вдихуваному повітрі.
7. Процедури проводять при щільно закритій стулці процедурної камери.
8. Після розміщення пацієнта (голова повинна бути вище рівня камери) в неї подають криогенний газ.
9. Медсестра контролює параметри призначеної лікарем процедури.
10. Після закінчення процедури медсестра припиняє подачу криогенного газу в камеру і плавно відкриває двері.
11. Пацієнт обережно виходить з камери, знімає бахіли і рукавиці і переходить в роздягальню.
12. Після процедури пацієнт не поспішаючи одягається і відпочиває в роздягальні протягом 10 хв.
Ефективність використання методу
Для визначення ефективності ОАКТ обстежено 89 хворих на бронхіальну астму середнього ступеня тяжкості у фазі нестійкої ремісії. Методом рандомізації хворі БА були розділені на групи спостереження (65 хворих), отримуючу в комплексі лікування курс ОАКТ і групу порівняння (24 хворих), отримуючу традиційне медикаментозне лікування. Вплив холодом проводили в кріокамері, де за допомогою парів рідкого азоту досягали зниження температури повітря до -120-130 ° С. Тривалість першої процедури складала 30 с. У наступних процедурах здійснювали збільшення тривалості процедури на 30 с, доводячи до 180 с, яку підтримували до кінця курсу.
У результаті курсу ОАКТ у більшості хворих БА припинився кашель, харкотиння до кінця лікування була відсутня у 34 (52%) хворих БА, а у решти знижувалася її в'язкість і поліпшувався відділення, зменшилися або припинилися сухі хрипи в легенях. Загальна сума балів оцінки клінічного статусу хворих БА групи спостереження знизилася з 13,4 ± 0,4 до 4,2 ± 0,9 (р <0,01), групи порівняння - з 11,5 ± 0,5 до 6,1 ± 0,8 балів (р <0,01).
За динамікою інструментальних показників було виявлено кілька типів реакцій хворих БА на ОАКТ: 1). Поступовий приріст швидкісних показників до кінця курсу лікування (47 хворих, 72%), 2). Збільшення показників до 3-4-й процедурі з наступним поступовим зниженням до вихідних (14 пацієнтів, 22%), 3). Відсутність динаміки ФЗД до кінця курсу лікування (4 пацієнти, 6%).
У процесі курсу ОАКТ значимо збільшилися швидкісні показники ФЗД. У хворих БА першої групи спостерігали приріст показників петлі "потік-об'єм": ЖЕЛ - з 87 ± 1,4 до 95 ± 2,3, OФB1 - з 76 ± 2,8 до 83,1 ± 1,6 (р <0 , 05), ПОС - з 74 ± 1,6 до 86 ± 3,6, МОС25 - з 53 +1,7 до 57 ± 2,9 (р <0,05), МОС50 - з 45 +3,8 до 52 ± 2,1 (р <0,05), МОС75 - з 43 ± 3,2 до 45 ± 2,7 (р <0,05), СОС25-75-з 46 ± 2,7 до 47 ± 2, 5 (% від належного значення).
У хворих БА другої групи в результаті курсу ОАКТ приріст основних швидкісних та об'ємних показників кривої "потік-об'єм" до 5-й процедурі був менш виражений: ЖЕЛ збільшувалася з 81 ± 2,8 до 86 ± 1,4, OФB1 - з 53 ± 1,2 до 57 ± 3,2 (р <0,05), ПОС - з 53 ± 3,9 до 58 ± 3,2 (р <0,05), МОС25-з 41 ± 1,5 до 44 ± 0,9 (р <0,05), МОС50 - з 36 ± 1,4 до 41 ± 1,2 (р <0,05), МОС75 - з 29 ± 1,3 до 34 ± 2,0 (р < 0,05), СОС25-75-з 36 ± 2,6 до 43 ± 1,9 (р <0,05) (% від належного значення) (р <0,05). У хворих БА групи порівняння показники ФЗД покращилися в ще меншій мірі.
Під дією ОАКТ у 31 хворих БА з позитивною бронхолітичну пробою (63% від хворих даної групи) виявлено значуще зниження приросту швидкісних показників петлі "потік-об'єм" на інгаляцію сальбутамолу, що свідчить про зменшення бронхоспазму та гіперреоактівності бронхів під впливом курсу ОАКТ. Встановлено сильний кореляційний зв'язок (r = 0,64, р <0,05) між реакцією на сальбутамол і приростом швидкісних та об'ємних показників петлі "потік-об'єм" за курс лікування.
Через 15 хв після процедури ОАКТ виявлено приріст ПСВ у хворих БА першої групи на 13 ± З, 1%, а у пацієнтів БА другої групи (після 5-ї процедури) - на 8 ± 4%. Виявлено негативна кореляція між динамікою частоти дихання і виразністю приросту ПСВ (г =- 0,65, р <0,05), що свідчить про переважно рефлекторному впливі ОАКТ на механізми регуляції дихання.
Під дією ОАКТ значимо (р <0,05) зменшилась кількість пацієнтів з переважанням симпатичних впливів і зросло з 58 до 74% (р <0,01) число хворих БА з нормотония. У процесі курсу ОАКТ відбулася корекція вегетативного тонусу і до кінця курсу лікування у осіб з вихідним переважанням парасимпатичної іннервації переходу до сімпатйкотоніі не спостерігали. Після курсу лікування у хворих БА групи порівняння переходу ваготонії у симпатіях-котон не відбулося, що підтверджує вегетокоррігірующій ефект ОАКТ.
У результаті курсу ОАКТ кількість еозинофілів у мокротинні у 37 (57%) хворих БА зменшилася з 2 ± 0,4 до 1,4 ± 0,2 балів (р <0,05), а лейкоцитів - з 2,1 ± 0, 3 до 1,5 ± 0,3 балів (р <0,05).
Для оцінки імуннокоррігірующего дії ОАКТ були виконані дослідження імунологічних показників у 40 хворих БА (середній вік 26,7 ± 1,5 років) до і після курсу процедур. Отримані результати дослідження порівнювали з аналогічними показниками імунітету 20 практично здорових осіб (середній вік 20,5 ± 0,5 років), які добровільно погодилися пройти курс ОАКТ. Вихідні показники імунітету у хворих БА достовірно відрізнялися від вихідних показників у здорових осіб. Так, у хворих БА було більше CD4 + і менше CD8 + і CD25 +, ніж аналогічних популяцій Т - лімфоцитів у здорових осіб. Відзначено, що здатність лімфоцитів периферичної крові продукувати ІЛ-2 у хворих БА була значно нижче, ніж у здорових.
Після курсу ОАКТ розподіл лімфоцитів зазначених субпопуляцій не змінювалося, а також не було виявлено стійкого підвищення продукції лімфоцитарного ІЛ-2 ні у здорових осіб, ні у хворих БА, хоча на початку курсу ОАКТ було зареєстровано деяке збільшення секреції цього цитокіну в обох групах. На відміну від здорових, у хворих БА відзначене деяке наростання спонтанного рівня ІЛ-4. Однак підвищення продукції цього цитокіну парадоксальним чином асоціювалося зі зниженням рівня ІЛ-4 в сироватці крові. Причиною цієї невідповідності, по всій видимості, було те, що основним джерелом сироваткового ІЛ-4 є не лімфоцити периферичної крові, а Т-хелпери і огрядні клітини, розташовані в тканинах і залучені в алергічне запалення. Зі зменшенням активності запалення знижувалася і продукція ІЛ-4 клітинами, що знаходяться в тканинах, що і обумовлено зниження рівня сироваткового ІЛ-4.
ОАКТ надавала виражену дію на реакції природного імунітету, які досліджували шляхом визначення природної цитотоксичності лімфоцитів (активність НК-клітин) та бактерицидної активності фагоцитуючих клітин (НСТ-тест). І у здорових і у хворих БА відзначено достовірне підвищення активності НК-клітин до рівнів, що дозволяють ефективно здійснювати захист від внутрішньоклітинних інфекційних агентів, а також руйнувати з'явилися дефектні клітини. Аналогічним чином в обох групах підвищилася і спонтанна бактерицидна активність лейкоцитів, визначальна ранні події в протиінфекційних реакціях. Тим не менш, ми не спостерігали у хворих БА істотних змін загальної бактерицидної активності лейкоцитів (стимульований НСТ-тест), можливо, через порушення гранулоцітопоеза, що спостерігається у хворих БА.
Проведеними дослідженнями встановлено, що ОАКТ у відновлювальному лікуванні хворих БА надають виражений вплив на основні ланки патогенетичних механізмів запального процесу, бронхообструк-тивного синдрому, порушення дренажної функції бронхів, імуннопатологіче-ського синдрому. Отримані при дослідженні дані дозволяють вважати, що ОАКТ сприяє поліпшенню бронхіальної прохідності у хворих БА за допомогою протизапального впливу і значимого підвищення природної резистентності. Найбільш ефективна ОАКТ у хворих з інфекційно-алергічної формою БА.