Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Джерела енергії і амінного азоту в парентеральному харчуванні»
Пенза
2008
План
1. Джерела енергії
2. Джерела амінного азоту
Література
1. Джерела енергії
Основними джерелами енергії при ПП є вуглеводи, що вводяться у вигляді моносахаридів, і жири, вводяться у вигляді жирових емульсій.
Глюкоза. Одним з найбільш поширених інгредієнтів ПП є глюкоза (декстроза). Із загальної кількості введеної внутрішньовенно глюкози 65% циркулює в крові і розподіляється по органах, 35% - затримується в печінці, перетворюючись на глікоген або жир. Крім поставки енергії, глюкоза підсилює окислювально-відновні процеси, поліпшує антитоксичну функцію печінки, стимулює скоротливу здатність міокарда. Глюкоза - єдиний вуглевод, необхідний для нормальної функції мозку. При гіпоглікемії виникають різні форми енцефалопатії: психічні розлади, епілептичні напади, делірій і кома. Глюкоза необхідна також для запобігання надлишкових втрат води, деяких мікроелементів; вона стимулює секрецію інсуліну.
Добова потреба організму в глюкозі залежить від общеенергетіческой потреби, але не повинна бути менше 150-200 р., інакше глюкоза починає синтезуватися з амінокислот. Травматологічним і септичним хворим, що є глюкозо-і інсулінозалежним пацієнтами, вуглеводів, у тому числі глюкози, потрібно більше. Принаймні, 40-50% витраченої енергії має покриватися за рахунок надходження вуглеводів. Загальна доза глюкози може зрости до 200-500 м. на добу. Проте вуглеводи роблять значний вплив на ФЗД, підвищуючи дихальний коефіцієнт і MOB. Для ПП можуть застосовуватися різні концентрації глюкози, що залежить від балансу води та осмолярності, але частіше використовують 20-30% розчини. Оптимальна швидкість інфузії розчину глюкози дорівнює 0,5 г / кг / год або не більше 170 мл 20% розчину в 1 годину. При цьому вміст глюкози в сечі може коливатися від 0,4 до 2%. В умовах ПП необхідність у еквілібраціі інсуліном вводяться глюкозірованних розчинів необов'язкова.
Інсулін дає власні побічні ефекти (пригнічує мобілізацію жирних кислот із жирової тканини, не дозволяє використовувати ендогенне паливо), тому при ПП, якщо концентрація глюкози в сироватці крові стійко тримається вище 11,1 ммоль / л (200 мг%), додають інсулін (табл . 1). При нормальній концентрації глюкози в сироватці крові інсулін не призначають.
Таблиця 1. Визначення дози інсуліну, необхідної для введення при парентеральному харчуванні
Застосування глюкози в цілях ПП показало її гарну засвоюваність. Щоб уникнути подразнення інтими судин, виникнення флебітів концентровані розчини глюкози повинні вводитися тільки в центральні вени. Як вуглеводних розчинів для ПП можуть бути використані розчини глюкостеріла («Фрезеніус»).
Глюкостеріл - 5%, 10%, 20% і 40% розчини глюкози - дає організму калорії, які швидко засвоюються. Одночасно ці розчини можуть бути використані як донатори вільної безелектролітной води. Загальна добова доза - не більше 1,5-3 м. глюкози на 1 кг маси тіла. Вводять внутрішньовенно крапельно, контролюючи електролітний баланс (табл. 2). Осмолярність 5% розчину глюкостеріла дорівнює 277 мосм / л, 10% - 555 мосм / л, 20% - 1110 мосм / л та 40% розчину - 2220 мосм / л.
Фруктоза. Поряд з глюкозою для ПП застосовують фруктозу (левулеза), яка при ряді захворювань виявляється краще, ніж глюкоза. Вона метаболізується переважно в печінці незалежно від інсуліну і стимулює утворення глюкози; володіє сильним антикетогенну дією, швидко засвоюється і незначно посилює діурез, що дозволяє застосовувати підвищені добові дози. При захворюваннях печінки, серця і шоку обмін фруктози припиняється не так швидко, як глюкози. Вважають, що фруктоза надає специфічний вплив на обмін амінокислот, зупиняє глюконеогенез і таким чином зберігає амінокислоти. У той же час вона не може бути використана клітинами мозку. Ця властивість є основною функцією метаболічної глюкози. Розчини фруктози вводять зі швидкістю 0,25-0,5 г / кг / год. У клінічній практиці також застосовують інвертний цукор (інвертоза), який складається з рівних частин глюкози і фруктози.
Таблиця 2. Концентрація глюкостеріла та швидкість введення
Загальні протипоказання до призначення розчинів глюкози і фруктози: непереносимість глюкози або фруктози, цукровий діабет без одночасного контролю концентрації глюкози крові, гіпергідратація, підвищення осмолярності крові, отруєння метиловим спиртом, гіпокаліємія. Нерідко ці розчини комбінуються з електролітами. У цих випадках їх не можна застосовувати при нирковій недостатності, гіперкаліємії та декомпенсованої серцевої недостатності.
Жирові емульсії знаходять широке застосування в якості енергетичного забезпечення при ПП. Висока калорійність жиру (9,3 ккал / г) у малій кількості рідини, що вводиться дозволяє забезпечити 30 - 40% і більше небілкових енергетичних потреб. Сировиною для виробництва жирових емульсій є рослинні олії: соєве, бавовняне або сафлорова. Для емульгування масел до хіломікронів розміром до 1 мкм використовуються або яєчний лецитин, або соєві фосфоліпіди. Ізотонічность з кров'ю досягається шляхом додавання гліцеролу. Дана властивість жирових емульсій дуже важливо, тому що дозволяє вводити їх у периферичні вени без небезпеки виникнення флебітів.
Найбільш відомими жировими емульсіями є ліповеноз, ліпофундін, інтраліпід та ін Як правило, жирові емульсії випускаються у вигляді 10% і 20% розчинів, що містять в 1 л відповідно 1000 і 2000 ккал.
Метаболізм жирів складний. При всмоктуванні через кишкову стінку під впливом ліпаз і жовчних кислот тригліцериди, фосфоліпіди і певні білки утворюють частинки розміром близько 1 мкм - хіломікрони, які роблять можливим існування жиру у воді. Це основна транспортна форма жиру у воді.
Сучасні вимоги до жирових емульсій: відсутність побічних реакцій, максимальну схожість жирових часток з хіломікронів людини, наявність незамінних жирних кислот, відсутність впливу на згортання крові і накопичення в ретикулоендотеліальної системи. Таким вимогам відповідає застосування ліповеноза.
Ліповеноз (10% і 20% емульсії) являє собою набір жирних кислот для ПП (табл. 3). Ліповеноз відрізняють висока калорійність, великий вміст незамінних кислот (лінолева і ліноленова), високий вміст холіну, достатню для покриття добової потреби в калоріях, і низький вміст фосфоліпідів. Ліповеноз не впливає на функцію нирок, виключаючи таким чином втрати енергії; ізотонічний діє на кров, забезпечуючи можливість його введення в периферичні вени.
Таблиця 3. Склад 1 л ліповеноза
Ліповеноз, як і інші жирові емульсії (табл. 4), не можна змішувати з іншими інфузійними розчинами або препаратами в одному флаконі. Такі добавки можуть порушити структуру емульсії і в кров'яне русло потраплять великі частки жиру. Протипоказана його комбінація зі спиртами. Введення ліповеноза можна проводити одночасно з розчинами амінокислот і / або з розчинами вуглеводів через роздільні інфузійні системи та вени.
Таблиця 4. Жирові емульсії
Дуже важливо повільне крапельне введення. Максимально вводять 0,125 г. жиру на 1 кг маси тіла в 1 ч. Однак спочатку цю дозу зменшують до 0,05 р. / кг / год. Інфузія починається з 5 крапель (!) В хвилину і протягом 30 хв поступово збільшується до 13 крапель / хв. Добова доза жирових емульсій не більше 250-500 мл. Середня швидкість введення 50 мл / год
Проникнення в мітохондрії жирних кислот з довгим ланцюгом відбувається більш фізіологічно, ніж жирних кислот зі середнім ланцюгом. Це підтверджується тим, що в процесі мітохондріального обміну не спостерігається накопичення побічного продукту - дікарбоксіленовой кислоти, що є токсичною для ЦНС.
Значення жирів у загальному метаболізмі важко переоцінити. Жири, як і вуглеводи, є найважливішими джерелами енергії, і спроба відшкодування енерговитрат організму одними вуглеводами неприпустима. Для відшкодування енерговитрат за рахунок вуглеводів потрібно застосовувати або дуже великі кількості рідини, або збільшувати концентрацію розчинів, що неминуче супроводжується осмотичним ефектом, посиленим діурезом та перерозподілом клітинної та позаклітинної рідини. При цьому перевантажується інсуліновий апарат підшлункової залози, хворий не отримує незамінних жирних кислот, необхідних для біосинтезу таких найважливіших сполук, як простагландини. Глюкоза сприяє збільшенню екскреції норадреналіну з сечею, надлишок її перетворюється в жир, що веде до жирової інфільтрації печінки. У комбінації з жировими емульсіями цей ефект відсутній.
Згідно сучасним уявленням, добова потреба організму людини в жирах (у вигляді жирових емульсій) складає в середньому 2 г / кг. Використовувати жирові емульсії у вигляді єдиного джерела енергії при ПП недоцільно. При ПП можливі різні співвідношення вводяться вуглеводів і жирів: 70% і 30%, 60% і 40%, 50% і 50%, 40% і 60%, що залежить від виду патології, переносимості вводиться субстрату і інших причин.
При використанні жирових емульсій, як і вуглеводних розчинів, необхідний лабораторний контроль (визначення рівня цукру крові, електролітів, холестерину, тригліцеридів, загальний аналіз крові), облік водного балансу. Щоб уникнути ліпемії, рекомендується проводити щоденний контроль складу сироватки. Для цього натщесерце беруть кров, центрифугують при 1200-1500 об / хв. Якщо плазма молочного кольору, то в цей день інфузію жирової емульсії не проводять.
Жирові емульсії протипоказані при порушеннях жирового обміну, важких геморагічних діатезах, нестабільному діабетичному обміні речовин, у першому триместрі вагітності, при емболії, гострому інфаркті міокарда, комі неясної етіології. Як і інші розчини для ПП, жирові емульсії не слід застосовувати при гострих і загрозливих станах (колапс, шок, тяжка ступінь дегідратації, гіпергідратація, гіпоглікемія, дефіцит калію).
Етанол - додаткове джерело енергії, який зазвичай застосовують при відсутності глюкози або жирових емульсій. При згорянні 1 г етанолу утворюється 7,1 ккал. Застосування етанолу не допускається в педіатрії, при порушеннях функції печінки і мозку. Іноді етанол використовується як добавка до амінокислотних сумішей. Утилізація етанолу забезпечується в тих випадках, коли швидкість його введення не перевищує 0,1 г / кг / год. Добавка етанолу в розчин не повинна перевищувати 5%. Такий розчин слід вводити у вену повільно із швидкістю 40 крапель / хв. Не можна вводити більше 0,5-1 м. етанолу на 1 кг маси на добу. Протипоказання: шок, кома, гепатаргія, гіпоглікемія.
2. Джерела амінного азоту
Амінокислотні суміші та білкові гідролізати
Найважливішою складовою частиною організму людини є білки, які, крім структурного елементу, виконують функцію регуляції багатьох метаболічних і ферментативних процесів, беруть участь в імунних процесах і численних життєзабезпечуючих реакціях. Інтенсивність білкового обміну у людини дуже велика. При недостатньому надходженні білкових субстанцій виникають глибокі зміни адаптивної та репаративної регуляції. За допомогою внутрішньовенних інфузій цільної крові, еритроцитів, плазми та альбуміну не можна забезпечити організм людини білками. Незважаючи на те що в 500 мл цільної крові міститься 90 г . білка, використовувати кров як джерело амінного азоту для ПП не представляється можливим, тому що середня тривалість життя еритроцитів становить 120 днів, після чого їх білки розщеплюються до амінокислот і можуть бути задіяні в процесах синтезу організму. Аналогічно йде справа і з інфузіями альбуміну, період напіврозпаду якого складає до 20 днів.
Основними джерелами амінного азоту при ПП є білкові гідролізати та розчини кристалічних амінокислот (табл. 5). Головна вимога, що пред'являється до даного класу інфузійних середовищ, - обов'язковий зміст всіх незамінних амінокислот, синтез яких не може здійснитися в організмі людини. Це 8 незамінних амінокислот: ізолейцин, фенілаланін, лейцин, треонін, лізин, триптофан, метіонін, валін. Шість амінокислот - аланін, гліцин, серин, пролін, глютамінова і аспарагінова кислоти - синтезуються в організмі з вуглеводів, а 4 амінокислоти - аргінін, гістидин, тирозин і цистеїн не можуть бути синтезовані в достатній кількості, у зв'язку з чим їх відносять до полузаменімим амінокислотам . Амінокислоти повинні надходити в організм людини в суворо визначених кількості і пропорціях. Наприклад, співвідношення незамінних амінокислот (Н) і загального азоту (О) при проведенні ПП у дітей і виснажених хворих має дорівнювати близько 3. Якщо ж ПП проводиться для підтримки малонарушенних азотистого балансу, величина Н / О може бути нижчою - 1,4-1,8.
Міжнародним комітетом з харчування за стандарт найбільш повноцінного білка для харчування людини прийнятий яєчний білок. В даний час всі препарати білка порівнюють з цим стандартом. Величезний практичний досвід, накопичений провідними клініками світу, показує, що незбалансованість амінокислотного складу у використовуваних середовищах для ПП може завдати істотної шкоди організму людини. Причому це відноситься не тільки до недостатнього надходження однієї або декількох амінокислот, але і до їх надмірного введення. Так, надлишкове введення гліцину може призвести до тяжких токсичним реакцій, що нагадує інтоксикацію аміаком. Експериментальні дослідження показали, що надлишкові норми тирозину приводили до пошкодження у щурів лап і очей, а надмірні дози цистеїну надавали токсичну дію на печінку, викликаючи циротично зміни. Надлишок фенілаланіну може призвести до психічних розладів і епілептичних припадків. У той же час деякі амінокислотні розчини спеціально збагачуються амінокислотами для надання терапевтичної дії. Так, відзначено, що гістидин, будучи незамінною амінокислотою, знижує рівень залишкового азоту в крові у хворих з уремією, а пролін сприяє більш швидкому загоєнню ран.
Таблиця 5. Склад амінокислотних сумішей
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Джерела енергії і амінного азоту в парентеральному харчуванні»
Пенза
2008
План
1. Джерела енергії
2. Джерела амінного азоту
Література
1. Джерела енергії
Основними джерелами енергії при ПП є вуглеводи, що вводяться у вигляді моносахаридів, і жири, вводяться у вигляді жирових емульсій.
Глюкоза. Одним з найбільш поширених інгредієнтів ПП є глюкоза (декстроза). Із загальної кількості введеної внутрішньовенно глюкози 65% циркулює в крові і розподіляється по органах, 35% - затримується в печінці, перетворюючись на глікоген або жир. Крім поставки енергії, глюкоза підсилює окислювально-відновні процеси, поліпшує антитоксичну функцію печінки, стимулює скоротливу здатність міокарда. Глюкоза - єдиний вуглевод, необхідний для нормальної функції мозку. При гіпоглікемії виникають різні форми енцефалопатії: психічні розлади, епілептичні напади, делірій і кома. Глюкоза необхідна також для запобігання надлишкових втрат води, деяких мікроелементів; вона стимулює секрецію інсуліну.
Добова потреба організму в глюкозі залежить від общеенергетіческой потреби, але не повинна бути менше 150-200 р., інакше глюкоза починає синтезуватися з амінокислот. Травматологічним і септичним хворим, що є глюкозо-і інсулінозалежним пацієнтами, вуглеводів, у тому числі глюкози, потрібно більше. Принаймні, 40-50% витраченої енергії має покриватися за рахунок надходження вуглеводів. Загальна доза глюкози може зрости до 200-500 м. на добу. Проте вуглеводи роблять значний вплив на ФЗД, підвищуючи дихальний коефіцієнт і MOB. Для ПП можуть застосовуватися різні концентрації глюкози, що залежить від балансу води та осмолярності, але частіше використовують 20-30% розчини. Оптимальна швидкість інфузії розчину глюкози дорівнює 0,5 г / кг / год або не більше 170 мл 20% розчину в 1 годину. При цьому вміст глюкози в сечі може коливатися від 0,4 до 2%. В умовах ПП необхідність у еквілібраціі інсуліном вводяться глюкозірованних розчинів необов'язкова.
Інсулін дає власні побічні ефекти (пригнічує мобілізацію жирних кислот із жирової тканини, не дозволяє використовувати ендогенне паливо), тому при ПП, якщо концентрація глюкози в сироватці крові стійко тримається вище 11,1 ммоль / л (200 мг%), додають інсулін (табл . 1). При нормальній концентрації глюкози в сироватці крові інсулін не призначають.
Таблиця 1. Визначення дози інсуліну, необхідної для введення при парентеральному харчуванні
| Вміст глюкози в сироватці крові при інфузії її 5% розчину, ммоль / л | Доза інсуліну (на |
| 7,2 | 6 |
| 8,3 | 10 |
| 11.1 | 18 |
| 13.9 | 25 |
Глюкостеріл - 5%, 10%, 20% і 40% розчини глюкози - дає організму калорії, які швидко засвоюються. Одночасно ці розчини можуть бути використані як донатори вільної безелектролітной води. Загальна добова доза - не більше 1,5-3 м. глюкози на
Фруктоза. Поряд з глюкозою для ПП застосовують фруктозу (левулеза), яка при ряді захворювань виявляється краще, ніж глюкоза. Вона метаболізується переважно в печінці незалежно від інсуліну і стимулює утворення глюкози; володіє сильним антикетогенну дією, швидко засвоюється і незначно посилює діурез, що дозволяє застосовувати підвищені добові дози. При захворюваннях печінки, серця і шоку обмін фруктози припиняється не так швидко, як глюкози. Вважають, що фруктоза надає специфічний вплив на обмін амінокислот, зупиняє глюконеогенез і таким чином зберігає амінокислоти. У той же час вона не може бути використана клітинами мозку. Ця властивість є основною функцією метаболічної глюкози. Розчини фруктози вводять зі швидкістю 0,25-0,5 г / кг / год. У клінічній практиці також застосовують інвертний цукор (інвертоза), який складається з рівних частин глюкози і фруктози.
Таблиця 2. Концентрація глюкостеріла та швидкість введення
| Концентрація | Швидкість введення | ||
| % | ккал / л | мл / кг / год | крапель / хв |
| 5 | 200 | 3 | 70 |
| 10 | 400 | 2,5 | 60 |
| 20 | 800 | 1,7 | 40 |
| 40 | 1600 | 0,8 | 20 |
Жирові емульсії знаходять широке застосування в якості енергетичного забезпечення при ПП. Висока калорійність жиру (9,3 ккал / г) у малій кількості рідини, що вводиться дозволяє забезпечити 30 - 40% і більше небілкових енергетичних потреб. Сировиною для виробництва жирових емульсій є рослинні олії: соєве, бавовняне або сафлорова. Для емульгування масел до хіломікронів розміром до 1 мкм використовуються або яєчний лецитин, або соєві фосфоліпіди. Ізотонічность з кров'ю досягається шляхом додавання гліцеролу. Дана властивість жирових емульсій дуже важливо, тому що дозволяє вводити їх у периферичні вени без небезпеки виникнення флебітів.
Найбільш відомими жировими емульсіями є ліповеноз, ліпофундін, інтраліпід та ін Як правило, жирові емульсії випускаються у вигляді 10% і 20% розчинів, що містять в 1 л відповідно 1000 і 2000 ккал.
Метаболізм жирів складний. При всмоктуванні через кишкову стінку під впливом ліпаз і жовчних кислот тригліцериди, фосфоліпіди і певні білки утворюють частинки розміром близько 1 мкм - хіломікрони, які роблять можливим існування жиру у воді. Це основна транспортна форма жиру у воді.
Сучасні вимоги до жирових емульсій: відсутність побічних реакцій, максимальну схожість жирових часток з хіломікронів людини, наявність незамінних жирних кислот, відсутність впливу на згортання крові і накопичення в ретикулоендотеліальної системи. Таким вимогам відповідає застосування ліповеноза.
Ліповеноз (10% і 20% емульсії) являє собою набір жирних кислот для ПП (табл. 3). Ліповеноз відрізняють висока калорійність, великий вміст незамінних кислот (лінолева і ліноленова), високий вміст холіну, достатню для покриття добової потреби в калоріях, і низький вміст фосфоліпідів. Ліповеноз не впливає на функцію нирок, виключаючи таким чином втрати енергії; ізотонічний діє на кров, забезпечуючи можливість його введення в периферичні вени.
Таблиця 3. Склад 1 л ліповеноза
| Жирні кислоти | 10% емульсія | 20% емульсія |
| Гліцерол | ||
| Яєчний лецитин з холіном | 12г | |
| Олія сої | ||
| Калорії | 1100 ккал / л | 2000 ккал / л |
| Осмолярність | 310 мосм / л | 360 мосм / л |
| РН | 7,0-8,5 | 7,0-8,7 |
Таблиця 4. Жирові емульсії
| Ліповеноз | Інтраліпід | Ліпофундін | ||||
| Емульсія | 10% | 20% | 10% | 20% | 10% | 20% |
| Жирні кислоти,% | ||||||
| лінолева | 54 | 87 | 50 | 50 | 26,7 | 27,1 |
| олеїнова | - | - | 26 | 26 | 13,8 | 13,0 |
| ліноленова | 8 | 9 | 9 | 9 | 3,3 | 3,5 |
| Пальмітинова | - | - | 10 | 10 | 8,4 | 7,1 |
| Жирні кислоти з середньою довжиною ланцюга,% | - | - | - | - | 44,6 | 46,4 |
| Калорійність, ккал / добу | 1080 | 2000 | 1100 | 2000 | 1058 | 1908 |
| Осмолярність, мосм / л | 272 | 360 | 260 | 268 | 345 | 380 |
| Жирова складова | Соєве масло | |||||
Дуже важливо повільне крапельне введення. Максимально вводять 0,125 г. жиру на
Проникнення в мітохондрії жирних кислот з довгим ланцюгом відбувається більш фізіологічно, ніж жирних кислот зі середнім ланцюгом. Це підтверджується тим, що в процесі мітохондріального обміну не спостерігається накопичення побічного продукту - дікарбоксіленовой кислоти, що є токсичною для ЦНС.
Значення жирів у загальному метаболізмі важко переоцінити. Жири, як і вуглеводи, є найважливішими джерелами енергії, і спроба відшкодування енерговитрат організму одними вуглеводами неприпустима. Для відшкодування енерговитрат за рахунок вуглеводів потрібно застосовувати або дуже великі кількості рідини, або збільшувати концентрацію розчинів, що неминуче супроводжується осмотичним ефектом, посиленим діурезом та перерозподілом клітинної та позаклітинної рідини. При цьому перевантажується інсуліновий апарат підшлункової залози, хворий не отримує незамінних жирних кислот, необхідних для біосинтезу таких найважливіших сполук, як простагландини. Глюкоза сприяє збільшенню екскреції норадреналіну з сечею, надлишок її перетворюється в жир, що веде до жирової інфільтрації печінки. У комбінації з жировими емульсіями цей ефект відсутній.
Згідно сучасним уявленням, добова потреба організму людини в жирах (у вигляді жирових емульсій) складає в середньому 2 г / кг. Використовувати жирові емульсії у вигляді єдиного джерела енергії при ПП недоцільно. При ПП можливі різні співвідношення вводяться вуглеводів і жирів: 70% і 30%, 60% і 40%, 50% і 50%, 40% і 60%, що залежить від виду патології, переносимості вводиться субстрату і інших причин.
При використанні жирових емульсій, як і вуглеводних розчинів, необхідний лабораторний контроль (визначення рівня цукру крові, електролітів, холестерину, тригліцеридів, загальний аналіз крові), облік водного балансу. Щоб уникнути ліпемії, рекомендується проводити щоденний контроль складу сироватки. Для цього натщесерце беруть кров, центрифугують при 1200-1500 об / хв. Якщо плазма молочного кольору, то в цей день інфузію жирової емульсії не проводять.
Жирові емульсії протипоказані при порушеннях жирового обміну, важких геморагічних діатезах, нестабільному діабетичному обміні речовин, у першому триместрі вагітності, при емболії, гострому інфаркті міокарда, комі неясної етіології. Як і інші розчини для ПП, жирові емульсії не слід застосовувати при гострих і загрозливих станах (колапс, шок, тяжка ступінь дегідратації, гіпергідратація, гіпоглікемія, дефіцит калію).
Етанол - додаткове джерело енергії, який зазвичай застосовують при відсутності глюкози або жирових емульсій. При згорянні
2. Джерела амінного азоту
Амінокислотні суміші та білкові гідролізати
Найважливішою складовою частиною організму людини є білки, які, крім структурного елементу, виконують функцію регуляції багатьох метаболічних і ферментативних процесів, беруть участь в імунних процесах і численних життєзабезпечуючих реакціях. Інтенсивність білкового обміну у людини дуже велика. При недостатньому надходженні білкових субстанцій виникають глибокі зміни адаптивної та репаративної регуляції. За допомогою внутрішньовенних інфузій цільної крові, еритроцитів, плазми та альбуміну не можна забезпечити організм людини білками. Незважаючи на те що в 500 мл цільної крові міститься
Основними джерелами амінного азоту при ПП є білкові гідролізати та розчини кристалічних амінокислот (табл. 5). Головна вимога, що пред'являється до даного класу інфузійних середовищ, - обов'язковий зміст всіх незамінних амінокислот, синтез яких не може здійснитися в організмі людини. Це 8 незамінних амінокислот: ізолейцин, фенілаланін, лейцин, треонін, лізин, триптофан, метіонін, валін. Шість амінокислот - аланін, гліцин, серин, пролін, глютамінова і аспарагінова кислоти - синтезуються в організмі з вуглеводів, а 4 амінокислоти - аргінін, гістидин, тирозин і цистеїн не можуть бути синтезовані в достатній кількості, у зв'язку з чим їх відносять до полузаменімим амінокислотам . Амінокислоти повинні надходити в організм людини в суворо визначених кількості і пропорціях. Наприклад, співвідношення незамінних амінокислот (Н) і загального азоту (О) при проведенні ПП у дітей і виснажених хворих має дорівнювати близько 3. Якщо ж ПП проводиться для підтримки малонарушенних азотистого балансу, величина Н / О може бути нижчою - 1,4-1,8.
Міжнародним комітетом з харчування за стандарт найбільш повноцінного білка для харчування людини прийнятий яєчний білок. В даний час всі препарати білка порівнюють з цим стандартом. Величезний практичний досвід, накопичений провідними клініками світу, показує, що незбалансованість амінокислотного складу у використовуваних середовищах для ПП може завдати істотної шкоди організму людини. Причому це відноситься не тільки до недостатнього надходження однієї або декількох амінокислот, але і до їх надмірного введення. Так, надлишкове введення гліцину може призвести до тяжких токсичним реакцій, що нагадує інтоксикацію аміаком. Експериментальні дослідження показали, що надлишкові норми тирозину приводили до пошкодження у щурів лап і очей, а надмірні дози цистеїну надавали токсичну дію на печінку, викликаючи циротично зміни. Надлишок фенілаланіну може призвести до психічних розладів і епілептичних припадків. У той же час деякі амінокислотні розчини спеціально збагачуються амінокислотами для надання терапевтичної дії. Так, відзначено, що гістидин, будучи незамінною амінокислотою, знижує рівень залишкового азоту в крові у хворих з уремією, а пролін сприяє більш швидкому загоєнню ран.
Таблиця 5. Склад амінокислотних сумішей
| Найменування | Аміностеріл КЕ 10%, безвуглеводних («Фрезеніус») | Аміноплазмалю лс 10 («Браун» | Вамін-9 без-електролітний («Р & U») |
| Ізолейцин Лейцин Лізин Фенілаланін Тирозин Метіонін Цистеїн Треонін Триптофан Валін | 4,67 7,06 5,97 4,82 - 4,10 - 4,21 1,82 5,92 | 5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80 | 2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70 |
| Загальна кількість незамінних амінокислот, г / л | 38,57 | 41,63 | 25,79 |
| Аланін | 15,0 | 13,70 | 8,0 |
| Аргінін | 10,64 | 9,20 | 5,60 |
| Кислота аспарагінова | - | 3,72 | 1,70 |
| »Глутамінова | - | 4,60 | 2,80 |
| »Аспартіновая | - | 1,30 | . |
| »Яблучна | - | 1,0 | 1 |
| Гістидин | 2,88 | 5,20 | 3.40 |
| Гліцин | 15,94 | 7,90 | 3,90 |
| Пролін | 15,0 | 8,90 | 3,40 |
| Серін | - | 2,40 | 30 лютого |
| Орнитин | - | 3,20 | ! |
| Сорбіт | - | 100,0 | 56,89 |
| Ебщее кількість амінокислот, г / л | 98,03 | 100,0 | 9,0 |
| Загальний азот, г / л | 16,0 | 16,0 | 230,0 |
| Калорійність, ккал | 400,0 | 800,0 | 530,0 |
| Осмолярність, мосм / л Н | 1050,0 | 1590,0 | 5,60 |
| Відношення незамінних мінокіслот до загального азоту | 2,40 | 2,60 | |
| Натрій, ммоль / л | 30,0 | 45,0 | |
| Калій | 20,0 | 25,0 | |
| Кальцій | |||
| Магній | 5,0 | ||
| Хлориди | 60,0 | 62,0 | |
| Ацетат | - | 7,50 | |
| Ємність флакона, мл | 500 | 500 | 500 |
Слід звернути увагу на рівень амінного азоту у використовуваній суміші амінокислот: чим вищий цей рівень, тим кращий поживна цінність даного препарату і тим менше його потрібно для покриття добової потреби в білку. Так, в одному флаконі 10% розчину аміностеріл КЕ міститься
Аміностеріл КЕ (10% розчин) містить незамінні, полузаменімие і замінні амінокислоти і електроліти. Він використовується як для часткового, так і для повного ПП в поєднанні з відповідною кількістю вуглеводів, жирів та електролітів; завдяки своїй біологічній структурі (принцип: картопля - яйце) повністю відповідає завданням ПП. Цей препарат показаний при недостатньому харчуванні в до-і післяопераційному періоді, травмах, опіках, виснажують захворюваннях. Його рекомендується комбінувати з вуглеводними розчинами (глюкостеріл) і жировими емульсіями (ліповеноз). Застосовується до 1000 мл на добу. Швидкість інфузії до 1,3 мл / кг / год, тобто 25-30 крапель / хв при масі тіла
Білкові гідролізати. Якість білкових гідролізатів оцінюється за змістом амінного азоту щодо загального азоту у препараті. Якщо розчини кристалічних амінокислот містять амінокислоти в чистому вигляді, то в розчинах гідролізатів частка вільних амінокислот варіює від 40 до 80%. Частина, що залишилася припадає на пептиди з різною довжиною амінокислотної ланцюга. Крім поліпептидів, що знижують живильну цінність білкових гідролізатів, в розчинах містяться аміак, хромогени і гумінові речовини.
При використанні для ПП розчинів кристалічних амінокислот і білкових гідролізатів необхідно пам'ятати, що їх оптимальна утилізація відбувається при достатньому постачанні організму енергією. Для повноцінної утилізації амінокислотної суміші останню слід вводити тривалий час - 14-17 годин, а в ряді випадків - протягом 24 години, дотримуючись при цьому швидкість інфузії - 0,15 р. / кг / год або 6 г / м 2 / год В іншому випадку препарат буде виводитися з сечею. Враховуючи, що амінокислотні суміші є осмотично активними сполуками, необхідно щодня досліджувати осмолярність плазми, а також вміст загального азоту в сечі, рівень електролітів, КОС, вміст сечовини в крові.
Базіснаясуточная потреба в поживних речовинах і енергії при парентеральному харчуванні:
| Вода | 1-1,2 мл / ккал |
| Білки | 1 г / кг |
| Жири | 2 г / кг |
| Вуглеводи | 2-3 р. / кг |
| Натрій | 1-1,4 ммоль / кг |
| Калій | 0,7-1 ммоль / кг |
| Кальцій | 0,2-0,25 ммоль / кг |
| Магній | 0,1 ммоль / кг |
| Хлор | 1,3-1,9 ммоль / кг |
| Фосфор | 0,15 ммоль / кг |
| Енергія | 25-30 ккал / кг |
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х