Міністерство охорони здоров'я України
Кафедра внутрішніх хвороб № 1
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студентка
лікувального факультету,
5 курсу, 9 групи
Астахова О.П.
Луганськ 2010
Клінічний діагноз
1.Основное захворювання: ВПС (ДМЖП). ГБ II (гіпертрофія лівого шлуночка), 3 ступеня.
2.осложненія основного захворювання: СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ст. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія.
3.сопутствующіе захворювання: немає.
Паспортна частина
П.І.Б.: Чалий Володимир Іванович.
Вік: 63 роки.
Професія: інженер.
Місце роботи: інвалід 2 групи.
Домашня адреса: м.Луганськ, вул.Леніна, 28.
Дата вступу в стаціонар: 11.01.2010.
Дата виписки: 22.01.2010.
Скарги
Хворий пред'являє скарги на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие, на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), на періодичне серцебиття, стомлюваність, головний біль.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з дитинства, коли вперше був поставлений діагноз «мітральний порок», після чого проходить профілактичне лікування 2 рази на рік. Близько 10 років відзначається періодичне підвищення артеріального тиску, з максимальним підвищенням до 210/110 мм.рт.ст., у зв'язку з чим постійно приймає бісопролол. Дана госпіталізація планова.
Anamnesis vitae
Народився в 1947 р . У г.Мелекіно, Луганської обл., Одружений, має 2 дітей, матеріально-побутові умови вважає нормальними. В армії не служив у зв'язку з основним захворюванням. Шкідливих звичок немає. Вірусний гепатит, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, СНІД заперечує. Зазначає часті пневмонії в течні всього життя. Гемотрансфузії не проводилися. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Об'єктивний статус
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку. Антропометричні дані: зріст 168 см ., Вага 75 кг . Гиперстенический тип конституції. Температура тіла 36,7 ° С.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, гіперпігментації, підвищеної пітливості, висипів, лущення, расчесов немає. Гнійників, виразок, пролежнів і рубців на шкірі немає. Вологість шкіри помірна, тургор тканин збережений. Нігті, волосся без патологічних змін. Слизові губ, носа, рота - блідо-рожеві, вологі, висипань немає, склери не змінені, иктеричности не спостерігається.
Підшкірно-жировий шар розвинений добре. Помірний набряк обох ступень і гомілок (нижня 1 / 3).
Пальпуються поодинокі лімфатичні вузли: підщелепні, пахові. Розміром 1 см , Овальної форми, еластичні, безболісні, не клеєні зі шкірою, навколишніми тканинами і між собою, їхня шкіра над ними не змінена.
М'язова система
Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів задовільна, тонус збережений. Активні рухи в повному обсязі.
Кісткова система
Кістки черепа, грудної клітки, тазу, верхніх і нижніх кінцівок не мають видимих деформацій, безболісні при пальпації і перкусії, вогнищ розм'якшення в кістках не знайдено. Суглоби звичайної конфігурації, шкіра над ними нормальної температури і вологості.
Дихальна система
Носові ходи вільні, виділень з носа немає.
Грудна клітина нормальної форми.
Еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
При перкусії межі легень:
праву легеню ліва легеня
місце перкусії
окологрудінная лінія 5-е міжребер'ї
Среднеключичной лінія VI міжребер'ї
передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
середня пахвова
лінія VIII ребро VIII ребро
задня пахвова лінія IX ребро IX ребро
лопаткова лінія Х ребро Х ребро
Навколохребцеві
лінія на рівні ХI гр. хребця XI гр.позвонка
Висота стояння верхівок:
спереду 2.5 см вище ключиці
ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця
Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч - 7 см , Зліва - 7 см.
Поля Креніга справа - 6 см , Зліва - 5.5. см.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь легких перкуторно ясний легеневий звук.
Дихання над всією поверхнею легенів везикулярне. Бронхофонія збережена.
Серцево-судинна система
Видимої патологічної пульсації судин шиї немає. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх: локалізується в п'ятому лівому міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої среднеключичнойлінії.
Межі відносної серцевої тупості:
права на 1 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер'ї
верхня у III міжребер'ї по l.parasternalis ліворуч.
ліва на 1 см назовні від среднеключичной лінії в V міжребер'ї.
Аускультація серця: акцент II тону над легеневою артерією, систолічний шум зліва в нижній частині грудини ..
ЧСС 80 уд / хв., АТ 175/110 мм.рт.ст., артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, арітмічен, помірного наповнення і напруження, з частотою 80 уд / хв.
Травна система
Мова вологий, обкладений білим нальотом, зуби жовтуватого кольору. . Десни рожеві, помірно вологі, вивідні протоки слинних залоз не гіперемійовані. Зів не гіперемована, мигдалики не виступають за край піднебінних дужок. При огляді живіт збільшений, правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. При пальпації живіт м'який, безболісний у всіх відділах, рідини в черевній порожнині немає (шум плескоту відсутня, притуплення в пологих місцях живота немає). Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Край печінки пальпується по правій серединно-ключичній лінії на 3 см нижче реберної дуги, ущільнений, злегка закруглений, безболісний. Розміри печінки по Курлову:
Жовчний міхур не пальпується, симптоми Курвуазьє, Ортнера і френікус-симптом негативні. Селезінка для пальпації в положенні лежачи на спині і на боці не доступна. Перкусія селезінки:
Сечостатева система
Область нирок не змінена. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області (Пастернацького) негативний. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання регулярне, безболісне. При огляді щитовидної залози збільшення розмірів не виявлено. Пальпується перешийок залози м'якої консистенції, безболісний, рухливий. Вторинні статеві ознаки виражені.
Нервова система
Розумовий розвиток не страждає. Нюх, смак виражені. Зір, слух, мова не порушені. Виділень із зовнішнього слухового проходу і сльозотечі немає. Рухи координовані, в позі Ромберга стійкий, Пальценосовая проба позитивна. Дермографізм чіткий, червоний.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Кардиалгический синдром: на підставі скарг на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие.
Гіпертензивний синдром: на підставі скарг на головний біль; анамнезу хвороби - близько 10 років відзначається періодичне підвищення артеріального тиску, з максимальним підвищенням до 210/110 мм.рт.ст.; даних об'єктивного статусу - АТ 175/110 мм.рт.ст., розширення лівої межі відносної серцевої тупості.
Аритмический синдром: на підставі скарг на періодичне серцебиття; даних об'єктивного статусу - артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, арітмічен.
Синдром серцевої недостатності: на підставі скарг на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), втомлюваність; даних об'єктивного статусу: помірний набряк обох ступень і гомілок (нижня 1 / 3), збільшення розмірів печінки (за Курлову 13 * 11 * 9, нижній край печінки виступає з-під правої реберної дуги на 3 см .), Розширення лівої межі відносної серцевої тупості (свідчить про гіпертрофії ЛШ), акцент II тону над легеневою артерією (свідчить про наявність легеневої гіпертензії).
Органічний синдром: на підставі об'єктивного статусу-систолічний шум зліва в нижній частині грудини.
На підставі сукупності даних синдромів можна виставити попередній діагноз: 1.Основні захворювання - вроджена вада серця.
2.осложненія-СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ступеня.
3. супутні - ГБ II (гіпертрофія ЛШ), 3 ступеня.
План обстеження
Аналіз крові клінічний.
Аналіз крові на цукор.
Аналіз крові на RW.
Коагулограма.
Біохімічний аналіз крові.
Аналіз сечі загальний.
Аналіз сечі по Нечипоренко.
Аналіз калу на я / р.
ЕКГ.
Ехо-КГ.
Консультація окуліста.
Результати додаткових досліджень
Аналіз крові клінічний (12.01.10).
Ер.-4.4 * 10
Л.-6.3 * 10
НВ-150г / л
ЦП-1.02
ШОЕ-11 мм / год
2. Аналіз крові на цукор (12.01.10) - 3.8 ммоль / л.
3. Аналіз крові на RW (13.01.10) - негативно.
4.Коагулограмма (12.01.10).
ПТИ -84%
ПТВ - 25ґґ
Толерантність - 11ґ55ґґ
Фібриноген - 4.44 г / л.
Фібриноген «Б» - слабо +.
5.Біохіміческій аналіз крові (12.01.10).
Білірубін - 20 ммоль / л.
Сечовина - 4.9 мм / л.
АСАТ - 0.2 ммоль / л.
АлАТ - 0.2 ммоль / л.
В-ліпопротеїди - 34 од.
6. Аналіз сечі загальний (12.01.10).
Кількість - 100 мл.
Уд.вес - 1016.
Колір - сол-жовтий.
Реакція - слабо-кисла.
Білок - ні.
Ер. - Ні.
Л. - 1-2 в п / з.
Еп. Плоский - 2-4 в п / з.
Циліндри - ні.
7. Аналіз сечі по Нечипоренко (12.01.10).
Л. - 250
Ер. - 0
Ц. - 0
8.Кал на я / р. (12.01.10) - не виявлені.
9.ЕКГ (12.01.10) - ритм синусовий, неправильний за рахунок екстрасистоли, ЕОС горизонтальна, вольтаж збережений, є ознаки гіпертрофії обох шлуночків. Міжпередсердної блокада, ЧСС 72 (20.01.10) - ритм синусовий, правильний, ЧСС 63 в хв. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
10.Ехо-КГ (12.01.10) - аорта-3, 6, ЛП-4,4, КДР-5,9, КСР-3,2, ФВ-77%, МЖП-1,0, ЗСЛЖ-1, 2. Гіпертрофія стінок ЛШ, випинання мембранозної частини МЖП під септальних стулку тристулкового клапана з наявністю шунтуючого потоку. Стулки мітрального клапана не змінені. Аорта щільна, кальциноз стулок аортального клапана. Максимальний градієнт тиску- 16 мм . Рт.ст. Висновок: Перімембранозние дефекти МЖП. Атеросклероз аорти, кальциноз стулок аортального клапана. Гіпертрофія стінок ЛШ.
11.Осмотр окуліста (12.01.10) - ангіопатія сітківки обох очей. Хронічний блефарит. Рек-но: флоксалу 0,3% 1-2 кап.3р / д - 7 днів.
Диференціальний діагноз
Обгрунтування клінічного діагнозу
Кардиалгический синдром: на підставі скарг на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие.
Гіпертензивний синдром: на підставі скарг на головний біль; анамнезу хвороби - близько 10 років відзначається періодичне підвищення артеріального тиску, з максимальним підвищенням до 210/110 мм.рт.ст.; даних об'єктивного статусу - АТ 175/110 мм.рт.ст., розширення лівої межі відносної серцевої тупості; даних додаткових досліджень: ЕКГ (ознаки гіпертрофії ЛШ), Ехо-КГ (гіпертрофія стінок ЛШ-ЗСЛЖ-1, 2), огляд окуліста (ангіопатія сітківки обох очей).
Аритмический синдром: на підставі скарг на періодичне серцебиття; даних об'єктивного статусу - артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, арітмічен.
Синдром серцевої недостатності: на підставі скарг на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), втомлюваність; даних об'єктивного статусу: помірний набряк обох ступень і гомілок (нижня 1 / 3), збільшення розмірів печінки (за Курлову 13 * 11 * 9, нижній край печінки виступає з-під правої реберної дуги на 3 см .), Розширення лівої межі відносної серцевої тупості (свідчить про гіпертрофії ЛШ), акцент II тону над легеневою артерією (свідчить про наявність легеневої гіпертензії), даних додаткових досліджень: Ехо-КГ (ФВ-77% - свідчить про діастолічної дисфункції ЛШ), ЕКГ (зниження вольтажу, порушення міжпередсердної провідності, гіпертрофія ЛШ).
Органічний синдром: на підставі об'єктивного статусу-систолічний шум зліва в нижній частині грудини, даних додаткових досліджень: Ехо-КГ (перімембранозние дефекти МШП).
На підставі сукупності даних синдромів можна виставити клінічний діагноз: 1.Основні захворювання - вроджена вада серця (дефект МШП).
2.осложненія-СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ступеня. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія.
3. супутні - ГБ II (гіпертрофія ЛШ), 3 ступеня.
Лікування
Режим загальний.
Стіл № 10.
Кардіомагніл-75 мг ввечері.
Бісопролол 10 мг-1 т. вранці.
Престаріум 5 мг-1 т. днем.
Індапамід-ратіофарм - 1 т. вранці.
Щоденник
11.01.10
t ° тіла-36, 7 ° С, АТ 170/100 мм.рт.ст., пульс-79 уд / хв. Скарги на тиснуть болі в області серця слабкої інтенсивності. Свідомість ясна. Положення активне. У легенях везикулярне дихання. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі. Лікування згідно з листом призначень.
12.01.10
t ° тіла-36, 8 ° С, АТ 180/110 мм.рт.ст., пульс-83 уд / хв. Скарги на тиснуть болі в області серця слабкої інтенсивності, періодичне серцебиття. Свідомість ясна. Положення активне. У легенях везикулярне дихання. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі. Лікування згідно з листом призначень.
Виписний епікриз
Хворий Чалий Володимир Іванович перебував на лікуванні в кардіологічному відділенні Луганської міської лікарні № 1 з 11.01.2010 по 22.01.2010 з діагнозом: ВПС (ДМЖП), СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ступеня. ГБ II (гіпертрофія ЛШ), 3 ступеня. Поступив зі скаргами на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие, на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), на періодичне серцебиття, стомлюваність, головний боль.Билі проведені наступні дослідження: Аналіз крові клінічний (Ер.-4.4 * 10 Л.-6.3 * 10, НВ-150г / л, ЦП-1.02, ШОЕ-11 мм / год). Аналіз крові на цукор (12.01.10) - 3.8 ммоль / л. Аналіз крові на RW (13.01.10) - негативно. Коагулограма (ПТІ -84%, ПТВ - 25ґґ, толерантність - 11ґ55ґґ, фібриноген - 4.44 г / л, фібриноген «Б» - слабо +). Біохімічний аналіз крові (білірубін - 20 ммоль / л, сечовина - 4.9 мм / л, АСАТ - 0.2 ммоль / л, АлАТ - 0.2 ммоль / л, В-ліпопротеїди - 34 од.). Аналіз сечі загальний (кількість - 100 мл, уд.вес - 1016, колір - солом'яно-жовтий, реакція - слабо-кисла, білок - ні, Ер. - Ні, Л. - 1-2 в п / з, Еп. Плоский - 2-4 в п / з, циліндри - ні). Аналіз сечі по Нечипоренко (Л. - 250, Ер. - 0, Ц. - 0). Кал на я / р. (12.01.10) - не виявлені. ЕКГ (12.01.10): ритм синусовий, неправильний за рахунок екстрасистоли, ЕОС горизонтальна, вольтаж збережений, є ознаки гіпертрофії обох шлуночків. Міжпередсердної блокада, ЧСС 72.; (22.01.10): ритм синусовий, правильний, ЧСС 63 в хв, ознаки гіпертрофії ЛШ. Ехо-КГ - аорта-3, 6, ЛП-4,4, КДР-5,9, КСР-3,2, ФВ-77%, МЖП-1,0, ЗСЛЖ-1,2. Гіпертрофія стінок ЛШ, випинання мембранозної частини МЖП під септальних стулку тристулкового клапана з наявністю шунтуючого потоку. Стулки мітрального клапана не змінені. Аорта щільна, кальциноз стулок аортального клапана. Максимальний градієнт тиску- 16 мм . Рт.ст.
Висновок: Перімембранозние дефекти ПЖП. Атеросклероз аорти, кальциноз стулок аортального клапана. Гіпертрофія стінок ЛШ. Огляд окуліста (12.01.10) - ангіопатія сітківки обох очей. Хронічний блефарит. Рек-но: флоксалу 0,3% 1-2 кап.3р / д -7 днів.
Хворий отримував лікування: стіл № 10, Кардіомагніл, бісопролол, престаріум, індапамід-ратіофарм.
Рекомендовано:
1.Діспансерное спостереження за місцем проживання.
2.Діета-стіл № 10.
3.Продліть прийом препаратів: Кардіомагніл, бісопролол, престаріум, індапамід.
Кафедра внутрішніх хвороб № 1
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студентка
лікувального факультету,
5 курсу, 9 групи
Астахова О.П.
Луганськ 2010
Клінічний діагноз
1.Основное захворювання: ВПС (ДМЖП). ГБ II (гіпертрофія лівого шлуночка), 3 ступеня.
2.осложненія основного захворювання: СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ст. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія.
3.сопутствующіе захворювання: немає.
Паспортна частина
П.І.Б.: Чалий Володимир Іванович.
Вік: 63 роки.
Професія: інженер.
Місце роботи: інвалід 2 групи.
Домашня адреса: м.Луганськ, вул.Леніна, 28.
Дата вступу в стаціонар: 11.01.2010.
Дата виписки: 22.01.2010.
Скарги
Хворий пред'являє скарги на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие, на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), на періодичне серцебиття, стомлюваність, головний біль.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з дитинства, коли вперше був поставлений діагноз «мітральний порок», після чого проходить профілактичне лікування 2 рази на рік. Близько 10 років відзначається періодичне підвищення артеріального тиску, з максимальним підвищенням до 210/110 мм.рт.ст., у зв'язку з чим постійно приймає бісопролол. Дана госпіталізація планова.
Anamnesis vitae
Народився в
Об'єктивний статус
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку. Антропометричні дані: зріст
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, гіперпігментації, підвищеної пітливості, висипів, лущення, расчесов немає. Гнійників, виразок, пролежнів і рубців на шкірі немає. Вологість шкіри помірна, тургор тканин збережений. Нігті, волосся без патологічних змін. Слизові губ, носа, рота - блідо-рожеві, вологі, висипань немає, склери не змінені, иктеричности не спостерігається.
Підшкірно-жировий шар розвинений добре. Помірний набряк обох ступень і гомілок (нижня 1 / 3).
Пальпуються поодинокі лімфатичні вузли: підщелепні, пахові. Розміром
М'язова система
Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів задовільна, тонус збережений. Активні рухи в повному обсязі.
Кісткова система
Кістки черепа, грудної клітки, тазу, верхніх і нижніх кінцівок не мають видимих деформацій, безболісні при пальпації і перкусії, вогнищ розм'якшення в кістках не знайдено. Суглоби звичайної конфігурації, шкіра над ними нормальної температури і вологості.
Дихальна система
Носові ходи вільні, виділень з носа немає.
Грудна клітина нормальної форми.
Еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
При перкусії межі легень:
праву легеню ліва легеня
місце перкусії
окологрудінная лінія 5-е міжребер'ї
Среднеключичной лінія VI міжребер'ї
передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
середня пахвова
лінія VIII ребро VIII ребро
задня пахвова лінія IX ребро IX ребро
лопаткова лінія Х ребро Х ребро
Навколохребцеві
лінія на рівні ХI гр. хребця XI гр.позвонка
Висота стояння верхівок:
спереду 2.5 см вище ключиці
ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця
Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч -
Поля Креніга справа -
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх поверхонь легких перкуторно ясний легеневий звук.
Дихання над всією поверхнею легенів везикулярне. Бронхофонія збережена.
Серцево-судинна система
Видимої патологічної пульсації судин шиї немає. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх: локалізується в п'ятому лівому міжребер'ї на
Межі відносної серцевої тупості:
права на
верхня у III міжребер'ї по l.parasternalis ліворуч.
ліва на
Аускультація серця: акцент II тону над легеневою артерією, систолічний шум зліва в нижній частині грудини ..
ЧСС 80 уд / хв., АТ 175/110 мм.рт.ст., артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, арітмічен, помірного наповнення і напруження, з частотою 80 уд / хв.
Травна система
Мова вологий, обкладений білим нальотом, зуби жовтуватого кольору. . Десни рожеві, помірно вологі, вивідні протоки слинних залоз не гіперемійовані. Зів не гіперемована, мигдалики не виступають за край піднебінних дужок. При огляді живіт збільшений, правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. При пальпації живіт м'який, безболісний у всіх відділах, рідини в черевній порожнині немає (шум плескоту відсутня, притуплення в пологих місцях живота немає). Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Край печінки пальпується по правій серединно-ключичній лінії на
| по правій серединно-ключичній лінії | |
| по серединній лінії | |
| по реберної дузі |
| Поперечник | ||
| Довжині |
Область нирок не змінена. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області (Пастернацького) негативний. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання регулярне, безболісне. При огляді щитовидної залози збільшення розмірів не виявлено. Пальпується перешийок залози м'якої консистенції, безболісний, рухливий. Вторинні статеві ознаки виражені.
Нервова система
Розумовий розвиток не страждає. Нюх, смак виражені. Зір, слух, мова не порушені. Виділень із зовнішнього слухового проходу і сльозотечі немає. Рухи координовані, в позі Ромберга стійкий, Пальценосовая проба позитивна. Дермографізм чіткий, червоний.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Кардиалгический синдром: на підставі скарг на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие.
Гіпертензивний синдром: на підставі скарг на головний біль; анамнезу хвороби - близько 10 років відзначається періодичне підвищення артеріального тиску, з максимальним підвищенням до 210/110 мм.рт.ст.; даних об'єктивного статусу - АТ 175/110 мм.рт.ст., розширення лівої межі відносної серцевої тупості.
Аритмический синдром: на підставі скарг на періодичне серцебиття; даних об'єктивного статусу - артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, арітмічен.
Синдром серцевої недостатності: на підставі скарг на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), втомлюваність; даних об'єктивного статусу: помірний набряк обох ступень і гомілок (нижня 1 / 3), збільшення розмірів печінки (за Курлову 13 * 11 * 9, нижній край печінки виступає з-під правої реберної дуги на
Органічний синдром: на підставі об'єктивного статусу-систолічний шум зліва в нижній частині грудини.
На підставі сукупності даних синдромів можна виставити попередній діагноз: 1.Основні захворювання - вроджена вада серця.
2.осложненія-СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ступеня.
3. супутні - ГБ II (гіпертрофія ЛШ), 3 ступеня.
План обстеження
Аналіз крові клінічний.
Аналіз крові на цукор.
Аналіз крові на RW.
Коагулограма.
Біохімічний аналіз крові.
Аналіз сечі загальний.
Аналіз сечі по Нечипоренко.
Аналіз калу на я / р.
ЕКГ.
Ехо-КГ.
Консультація окуліста.
Результати додаткових досліджень
Аналіз крові клінічний (12.01.10).
Ер.-4.4 * 10
Л.-6.3 * 10
НВ-150г / л
ЦП-1.02
ШОЕ-11 мм / год
2. Аналіз крові на цукор (12.01.10) - 3.8 ммоль / л.
3. Аналіз крові на RW (13.01.10) - негативно.
4.Коагулограмма (12.01.10).
ПТИ -84%
ПТВ - 25ґґ
Толерантність - 11ґ55ґґ
Фібриноген - 4.44 г / л.
Фібриноген «Б» - слабо +.
5.Біохіміческій аналіз крові (12.01.10).
Білірубін - 20 ммоль / л.
Сечовина - 4.9 мм / л.
АСАТ - 0.2 ммоль / л.
АлАТ - 0.2 ммоль / л.
В-ліпопротеїди - 34 од.
6. Аналіз сечі загальний (12.01.10).
Кількість - 100 мл.
Уд.вес - 1016.
Колір - сол-жовтий.
Реакція - слабо-кисла.
Білок - ні.
Ер. - Ні.
Л. - 1-2 в п / з.
Еп. Плоский - 2-4 в п / з.
Циліндри - ні.
7. Аналіз сечі по Нечипоренко (12.01.10).
Л. - 250
Ер. - 0
Ц. - 0
8.Кал на я / р. (12.01.10) - не виявлені.
9.ЕКГ (12.01.10) - ритм синусовий, неправильний за рахунок екстрасистоли, ЕОС горизонтальна, вольтаж збережений, є ознаки гіпертрофії обох шлуночків. Міжпередсердної блокада, ЧСС 72 (20.01.10) - ритм синусовий, правильний, ЧСС 63 в хв. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
10.Ехо-КГ (12.01.10) - аорта-3, 6, ЛП-4,4, КДР-5,9, КСР-3,2, ФВ-77%, МЖП-1,0, ЗСЛЖ-1, 2. Гіпертрофія стінок ЛШ, випинання мембранозної частини МЖП під септальних стулку тристулкового клапана з наявністю шунтуючого потоку. Стулки мітрального клапана не змінені. Аорта щільна, кальциноз стулок аортального клапана. Максимальний градієнт тиску-
11.Осмотр окуліста (12.01.10) - ангіопатія сітківки обох очей. Хронічний блефарит. Рек-но: флоксалу 0,3% 1-2 кап.3р / д - 7 днів.
Диференціальний діагноз
| Ознака | Придбана мітральна недостатність | ВПС (дефект міжшлуночкової перегородки) |
| 1.Одишка | Невмотивована. | Після фізичного навантаження. |
| 2.Кардіалгія | + | + |
| 3.Сердцебіеніе | + | + |
| 4.Верхушечний поштовх | Зміщений вліво і вниз, іноді з'являється серцевий поштовх. | Зміщений вліво, можливо систолічний тремтіння грудної клітини. |
| 5.Лев шлуночок | Збільшено значно. | Збільшено помірно. |
| 6.Сердечний шум | «Дме» систолічний шум на верхівці, який проводиться в ліву пахвову область. | Систолічний шум зліва в нижній частині грудини. |
| 7.Характерістіка серцевих тонів | Ослаблення 1 тону на верхівці, патологічний 3 тон на верхівці. | Можливий акцент 2 тону над легеневою артерією. |
| 8.Ехо-КГ | Гіпертрофія лівого шлуночка і лівого передсердя. | Візуалізація дефекту, гіпертрофія лівого шлуночка. |
Кардиалгический синдром: на підставі скарг на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие.
Гіпертензивний синдром: на підставі скарг на головний біль; анамнезу хвороби - близько 10 років відзначається періодичне підвищення артеріального тиску, з максимальним підвищенням до 210/110 мм.рт.ст.; даних об'єктивного статусу - АТ 175/110 мм.рт.ст., розширення лівої межі відносної серцевої тупості; даних додаткових досліджень: ЕКГ (ознаки гіпертрофії ЛШ), Ехо-КГ (гіпертрофія стінок ЛШ-ЗСЛЖ-1, 2), огляд окуліста (ангіопатія сітківки обох очей).
Аритмический синдром: на підставі скарг на періодичне серцебиття; даних об'єктивного статусу - артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, арітмічен.
Синдром серцевої недостатності: на підставі скарг на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), втомлюваність; даних об'єктивного статусу: помірний набряк обох ступень і гомілок (нижня 1 / 3), збільшення розмірів печінки (за Курлову 13 * 11 * 9, нижній край печінки виступає з-під правої реберної дуги на
Органічний синдром: на підставі об'єктивного статусу-систолічний шум зліва в нижній частині грудини, даних додаткових досліджень: Ехо-КГ (перімембранозние дефекти МШП).
На підставі сукупності даних синдромів можна виставити клінічний діагноз: 1.Основні захворювання - вроджена вада серця (дефект МШП).
2.осложненія-СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ступеня. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія.
3. супутні - ГБ II (гіпертрофія ЛШ), 3 ступеня.
Лікування
Режим загальний.
Стіл № 10.
Кардіомагніл-75 мг ввечері.
Бісопролол 10 мг-1 т. вранці.
Престаріум 5 мг-1 т. днем.
Індапамід-ратіофарм - 1 т. вранці.
Щоденник
11.01.10
t ° тіла-36, 7 ° С, АТ 170/100 мм.рт.ст., пульс-79 уд / хв. Скарги на тиснуть болі в області серця слабкої інтенсивності. Свідомість ясна. Положення активне. У легенях везикулярне дихання. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі. Лікування згідно з листом призначень.
12.01.10
t ° тіла-36, 8 ° С, АТ 180/110 мм.рт.ст., пульс-83 уд / хв. Скарги на тиснуть болі в області серця слабкої інтенсивності, періодичне серцебиття. Свідомість ясна. Положення активне. У легенях везикулярне дихання. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі. Лікування згідно з листом призначень.
Виписний епікриз
Хворий Чалий Володимир Іванович перебував на лікуванні в кардіологічному відділенні Луганської міської лікарні № 1 з 11.01.2010 по 22.01.2010 з діагнозом: ВПС (ДМЖП), СН II Б, ФК III. Легенева гіпертензія 1-2 ступеня. ГБ II (гіпертрофія ЛШ), 3 ступеня. Поступив зі скаргами на болі в області серця давить, стискає характеру, що виникають періодично як у спокої, так і після фізичного навантаження, помірної інтенсивності, неиррадиирующие, на задишку після фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), на періодичне серцебиття, стомлюваність, головний боль.Билі проведені наступні дослідження: Аналіз крові клінічний (Ер.-4.4 * 10 Л.-6.3 * 10, НВ-150г / л, ЦП-1.02, ШОЕ-11 мм / год). Аналіз крові на цукор (12.01.10) - 3.8 ммоль / л. Аналіз крові на RW (13.01.10) - негативно. Коагулограма (ПТІ -84%, ПТВ - 25ґґ, толерантність - 11ґ55ґґ, фібриноген - 4.44 г / л, фібриноген «Б» - слабо +). Біохімічний аналіз крові (білірубін - 20 ммоль / л, сечовина - 4.9 мм / л, АСАТ - 0.2 ммоль / л, АлАТ - 0.2 ммоль / л, В-ліпопротеїди - 34 од.). Аналіз сечі загальний (кількість - 100 мл, уд.вес - 1016, колір - солом'яно-жовтий, реакція - слабо-кисла, білок - ні, Ер. - Ні, Л. - 1-2 в п / з, Еп. Плоский - 2-4 в п / з, циліндри - ні). Аналіз сечі по Нечипоренко (Л. - 250, Ер. - 0, Ц. - 0). Кал на я / р. (12.01.10) - не виявлені. ЕКГ (12.01.10): ритм синусовий, неправильний за рахунок екстрасистоли, ЕОС горизонтальна, вольтаж збережений, є ознаки гіпертрофії обох шлуночків. Міжпередсердної блокада, ЧСС 72.; (22.01.10): ритм синусовий, правильний, ЧСС 63 в хв, ознаки гіпертрофії ЛШ. Ехо-КГ - аорта-3, 6, ЛП-4,4, КДР-5,9, КСР-3,2, ФВ-77%, МЖП-1,0, ЗСЛЖ-1,2. Гіпертрофія стінок ЛШ, випинання мембранозної частини МЖП під септальних стулку тристулкового клапана з наявністю шунтуючого потоку. Стулки мітрального клапана не змінені. Аорта щільна, кальциноз стулок аортального клапана. Максимальний градієнт тиску-
Висновок: Перімембранозние дефекти ПЖП. Атеросклероз аорти, кальциноз стулок аортального клапана. Гіпертрофія стінок ЛШ. Огляд окуліста (12.01.10) - ангіопатія сітківки обох очей. Хронічний блефарит. Рек-но: флоксалу 0,3% 1-2 кап.3р / д -7 днів.
Хворий отримував лікування: стіл № 10, Кардіомагніл, бісопролол, престаріум, індапамід-ратіофарм.
Рекомендовано:
1.Діспансерное спостереження за місцем проживання.
2.Діета-стіл № 10.
3.Продліть прийом препаратів: Кардіомагніл, бісопролол, престаріум, індапамід.