Артеріальна гіпертензія гіпертрофія лівого шлуночка стенокардія напруги гіперхолестеринемія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайського державного МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної терапії
Зав. кафедрою: проф. Личев В.Г.
Викладач: ______________.
Куратор: студентка ______________..
Клінічна історія хвороби
______________.
Діагноз: Артеріальна гіпертензія, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка. ІХС: стенокардія напруги, III функціональний клас. ХСН II А стадії. Гіперхолестеринемія.
Барнаул - 2008 р .

Паспортна частина
П.І.Б.: ______________.
Вік: ______________.
Дата народження: 30. 08. 1936 р .
Адреса: м. Барнаул ______________.
Професія: ______________.
Місце роботи: ______________.
Дата надходження: 24. 02. 2008 р .
Дата виписки: 29. 02. 2008 р .
МЛ № 8, 2 е терапевтичне відділення, палата № 8.
Скарги
На задишку, яка виникає при повсякденній фізичному навантаженні (дійти до туалету, в сусідню кімнату). На відчуття серцебиття при тій же фізичному навантаженні або при психоемоційному перенапруженні. Серцебиття самостійно проходить після прийому нітрогліцерину.
На головні болі в потиличній і скроневої області на тлі підвищення артеріального тиску (максимально до 180/90 мм рт ст). Під час нападу з'являється важкість у голові, в потиличній її області, шум у вухах, різка слабкість, помутніння в очах, виражена пітливість, похолодання в кінцівках, часте в цей час відчуття перебоїв у роботі серця (чергування нормальних за частотою скорочень з епізодами різкого почастішання скорочень) почуття перевороту в грудях. Цей стан триває протягом 20 хв. Купірує прийомом гіпотензивних засобів.
Періодичні приступообразні болі за грудиною мають стискає, іноді колючий, характер, иррадиируют в ліве плече і в ліву лопаткову область, виникає при нервово-психічної та фізичної навантаженнях (хвилювання, підйом на 1-й поверх, ходьбі по рівній місцевості в помірному темпі на відстань 150-200м.), триває близько 15 хв. Напад купірується сублінгвальним прийомом нітрогліціріна (1-2 таб.).
Anamnesis morbi
Хворий протягом 3 років, коли після фізичного навантаження почали з'являтися задишка, систематичні болі в області серця стискає характеру, напад купірував прийомом нітрогліцерину. Поступово захворювання прогресувало, знижувалася толерантність до фізичного навантаження.
Приблизно з 30 років, у зв'язку з артеріальною гіпертензією, пацієнт постійно вживає гіпотензивні засоби (індапамід).
Остання госпіталізація в березні - квітні 2007 р ., Після чого постійно приймає кордарон. Ця госпіталізація з 24.02.08 р. бригадою СМП у зв'язку із зазначеними вище скаргами.
Anamnesis vitae
Народився 30.08.1936 року в м. Барнаулі. У розвитку від однолітків не відставав. Отримав середню спеціальну освіту за спеціальністю електрозварник. Зараз на пенсії. Живе з сином.
Захворювання: - АГ, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка (з 30 років).
- Сечокам'яна хвороба (ліворуч).
- Інсульт ( 2002 р .).
- ІХС (близько 3-х років).
З перенесених операцій:
2005 р . - Посічення гемороїдальних вузлів.
Туберкульоз, сифіліс, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
Алергічних реакцій на продукти харчування, засоби побутової хімії, лікарські препарати не відзначав.
Гемотрансфузії: одноразово в 2005 р . У зв'язку з оперативним втручанням.
Почав курити в 15 років (менше 1 пачки на день), в даний час не палить вже 7 років. Алкогольні напої не вживає.
Спадковість: ні в кого з близьких родичів захворювань серця не відзначалося.
Харчування: надмірне; завжди підсолюють їжу.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна, поведінка адекватне. Хворий орієнтується в часі, просторі. Емоційно лабиль. Статура правильне. Харчування підвищений. Зростання 168 см , Вага 105 кг .
Шкірні покриви і слизові: шкірні покриви і видимі слизові бліді, чисті, ділянок пігментації і гіпопігментація немає. Шкіра в'яла, тургор знижений. Набряків на тлі терапії немає. Висипання на шкірі відсутнє. Колір обличчя звичайний. Шкірні покриви звичайної вологості. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено.
Підшкірно жирова клітковина: виражена сильно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки під лопаткою 5 см ).
Периферичні лімфовузли не пальпуються.
Мускулатура розвинена помірно. Тонус не змінений. Сила збережена. Хворобливість і ущільнення при пальпації не визначаються.
Кістково-суглобовий апарат без деформацій, болючість при пальпації і постукуванні не виявляються. Вигини хребта без патології. Суглоби правильної конфігурації, почервоніння, припухлості, гіперемія відсутні. Об'єм активних і пасивних рухів повний, хворобливості при русі не відзначається.
Органи дихання
ЧД = 16 в, дихання ритмічне, змішаного типу. Носове дихання не порушено. Пальпація і перкусія придаткових пазух носа безболісна.
Форма грудної клітки правильна. Грудний відділ хребта без видимої патології. Міжреберні проміжки не збільшені, не вибухають, лопатки щільно прилягають щільно до грудної клітки, симетричні. Над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін.
Пальпація грудної клітки: тонус м'язів не змінений, стан грудини, ребер без особливостей. Голосове тремтіння проводиться в усі точки без змін.
При порівняльній перкусії грудної клітки відмічається ясний легеневий звук. Висота стояння верхівок лівого і правого легкого однакова і становить 4 см над рівнем ключиці. Ширина полів Креніга складає і праворуч і ліворуч 5 см . Нижня межа легень:
Топографічні лінії легкі
праве ліве
Окологрудінная V м / р -
Среднеключичной VI м / р -
Передня аксілярним VII м / р VII м / р
Середня аксілярним VIII м / р VIII м / р
Задня аксілярним IX м / р IX м / р
МПРБФПЮОБС X м / р X м / р
Навколохребцеві XI м / р XI м / р
Рухливість нижнього краю легенів по передній пахвовій лінії однакова з обох сторін і складає 3 см .
При аускультації над легеневими полями вислуховується жорстке дихання. Хрипів немає.
Серцево-судинна система
Огляд: При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована, верхівковий і серцевий поштовх візуально не визначається. Пульсація в епігастральній ділянці, під печінкою, в яремній ямці не визначається.
Пальпація: Верхівковий поштовх виражений, визначається в V міжребер'ї, на 2 см . назовні від l.medioclavicularis sinistra. Систолічного і діастолічного тремтіння в області верхівки і основи серця немає, симптом "котячого муркотіння" біля верхівки серця, над аортою відсутні.
Перкусія: Межі відносної тупості серця:
Права: IV міжребер'ї на 1,5 см. назовні від правого краю грудини.
Ліва: V міжребер'ї на 2,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra.
Верхня: нижній край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Ліва межа відносної серцевої тупості зміщена в ліво.
Розмір поперечної відносної тупості серця 14,5 см.
Ширина судинного пучка в II міжребер'ї становить 7 см .
Межі абсолютної тупості серця:
Права: IV міжребер'ї 1,5 см назовні від l. Parasternalis sinistra.
Ліва: V міжребер'ї на 2,5 см. досередини від l. medioclavicularis sinistra.
Верхня: IV міжребер'ї по l. sternalis sinistra.
Аускультація: тони серця глухі, ритм правильний. Відзначається акцент II тону над аортою. Розщеплення і роздвоєння тонів не виявлено. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. Пульс на обох променевих артеріях рівномірний, твердий, хорошого наповнення, ЧСС = 90 уд / хв. АТ = 120 \ 80 мм рт ст.
Органи травлення
Слизова оболонка порожнини рота і глотки рожева, чиста, помірно волога. Мова рожевий, вологий, без нальоту і тріщин. Сосочковий шар збережений. М'яке і тверде піднебіння, зів без нальоту, виразок, не кровоточать. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, однорідні, з чистою поверхнею, без виділень. Задня стінка глотки без особливостей. Акт ковтання не порушений.
При огляді живіт правильної форми, симетричний, в акті дихання бере участь, збільшений через надмірне відкладення жиру. Грижові випинання і розширення підшкірних вен не визначаються. Пульсацій в подложечной області немає.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, розходжень прямих м'язів не наголошується, пупкове кільце не розширене. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Патологічних вибухне і утворень не пальпується. Пальпація кишечника патології не виявляє.
Нижній край печінки - по краю реберної дуги, гладкий, безболісний.
Розміри печінки по Курлову:
по среднеключичной лінії - 9 см .
по серединній лінії - 8 см .
по краю лівої реберної дуги - 7 см .
Жовчний міхур не пальпується, пальпація в його проекції безболісна, симптом Ортнера негативний.
Додаткових патологічних утворень в черевній порожнині не пальпується. Ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожнині методами перкусії та флуктуації не визначаються. При аускультації виявляється шум перистальтики кишечника у вигляді бурчання і переливання рідини.
Сечостатева система
Поперекова область при огляді не змінена. Проникаюча пальпація в проекції нирок і сечоводів безболісна з обох сторін. Симптом покалачіванія негативний з обох сторін. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається. Акт сечовипускання не порушений.

Попередній діагноз і його обгрунтування
Скарги хворого на підвищення артеріального тиску (максимально до 180/90 мм рт ст), яке супроводжується типовими клінічними проявами: головними болями в потиличній і поета, шумом у вухах, помутнінням в очах - вказують на наявність гіпертензивного синдрому. З анамнезу захворювання видно, що пацієнт хворий протягом 40 років, тобто захворювання хронічне, з його приводу хворий проходить курс лікування. Звідси можна припустити наявність артеріальної гіпертензії. Виявлені об'єктивно ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (зміщення верхівкового поштовху і лівої межі серця вліво) вказують на поразку органу-мішені - серця. Скарги хворого на задишку при звичайній фізичному навантаженні, перебої в роботі серця при тому ж навантаженні і емоційному перенапруженні вказують на наявність захворювання серця - ІХС. Значне обмеження звичайної фізичної активності, підйом на 1-й поверх, ходьба по рівній місцевості в помірному темпі провокують виникнення нападу - це дозволяє поставити III функціональний клас. Підвищення артеріального тиску до 180/90 мм рт ст, ураження органів мішеней - гіпертрофія лівого шлуночка, інсульт, ішемічна хвороба серця - відповідає III стадії, а так само, так як вони стають асоційованими захворюваннями, дозволяють виставити дуже високий ступінь ризику (4).
Наявність у хворого задишки при звичайній фізичному навантаженні, швидка стомлюваність, відсутність набряків, дозволяють поставити ХСН стадії II А.
Таким чином, попередній діагноз звучить так:
Артеріальна гіпертензія, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка. ІХС: стенокардія напруги, III функціональний клас. ХСН II А стадії.

Додаткові методи діагностики
Лабораторні методи:
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, цукор крові, ПТІ, сечовина, креатинін, К +, Na +, холестерин)
Загальний аналіз сечі
RW
Кал на я / г
Рентгенологічні методи:
Рентгенограма органів грудної клітки
Функціональні методи:
ЕКГ, УЗД внутрішніх органів, ЕхоКГ
Фахівці:
окуліст
Результати додаткових методів обстеження:
ОАК від 24.02.08 р.:
Лейкоцити 7,2 × 10 9 л -1
Гемоглобін 110 г / л
ШОЕ 15 мм / год
Кров на RW від 24.02.08 р.:
Отр.
Біохімічний аналіз крові від 26.02.08 р.:
Цукор 7,0 ммоль / л
Сечовина 4,7 ммоль / л
Калій 4,19 ммоль / л
Натрій 135,7 ммоль / л
Загальний білок 74 г / л
Холестерин 5,21 ммоль / л
Ліпіди 720 α 320 β 400
Коагулограма від 24.02.08 р.:
ПТІ = 74%
ОАМ від 26.02.08 р.:
Колір з / ж
Від. щільність 1015 г / л
Прозорість + + +
Реакція кисла
Білок отр.
Лейкоцити од. в п / зр.
Епітелій од. в п / зр.
Rg-грама органів грудної клітини від 23.11.07 р.:
Легеневі поля без видимих ​​вогнищевих і інфільтративних тіней. Коріння малоструктурние. Синуси вільні. Серце збільшене вліво, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
ЕКГ від 26.02.08 р.:
Висновок: Ритм синусовий, ЧСС = 75/мін. Горизонтальне положення ЕОС. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (R I> R II> R III). Дифузні метаболічні зміни в міокарді.
Офтальмолог від 23.11.07 р.:
Відзначається звивистість артеріол, розширення венул, набряклість соска зорового нерва.
ФГДС від 26.02.08 р.:
Без патології.
Гематолог від 26.02.08 р.:
Хронічна залізодефіцитна анемія на тлі кровоточить геморою III ст.
УЗД органів черевної порожнини з ЦАК внутрішніх органів від 11.01.08 р.:
Дифузні зміни ехоструктури печінки, потовщення і дифузні зміни ехоструктури стінок жовчного міхура. Конкременти жовчного міхура. Дифузно / неоднорідні зміни ехоструктури підшлункової залози.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворої, анамнезу захворювання і життя, а так само на підставі об'єктивних даних було виявлено наступне:
гіпертензіонний синдром, що включає в себе підвищення артеріального тиску (максимально до 180/90 мм рт ст), що супроводжується головним болем, шумом у вухах, потемніння в очах.
Ознаки стенокардії напруги (задишка, серцебиття, що стискає біль за грудиною, що з'являються при фізичному або психоемоційному напруженні).
Ознаки ураження головного мозку (головні болі, шум у вухах, потемніння в очах, з'являються при підвищенні артеріального тиску, а так само наявність перенесеного інсульту в анамнезі).
Застій по малому колі, що виявляється задишкою при звичайній фізичному навантаженні.
На підставі цих даних був виставлений діагноз:
Артеріальна гіпертензія, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка. ІХС: стенокардія напруги, III функціональний клас. ХСН II А стадії.
Додаткові методи дослідження дозволили підтвердити наявність ураження серця: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка та метаболічні розлади по ЕКГ. Так само додатково були виявлені ураження сітківки (звивистість артеріол, розширення венул, набряклість соска зорового нерва).
Таким чином, має місце ураження органів-мішеней: головного мозку, серця, сітківки, а так само наявність асоційованих захворювань: ІХС, що характерно для III стадії ГБ і дуже високого ступеня ризику. Проведення велоергометрії не доцільно, так як виявлені при розпиті дані (задишка при повсякденній навантаженні) дозволять поставити хворому III ф к.
Таким чином клінічний діагноз звучить так:
Артеріальна гіпертензія, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка. ІХС: стенокардія напруги, III функціональний клас. ХСН II А стадії. Гіперхолестеринемія.
Диференціальний діагноз
Провідною скаргою хворого є скарга на задишку. Задишка характерна для багатьох захворювань, що протікають з ураженням легень і серця: ХОЗЛ, пневмонія.
Відсутність в анамнезі хворого будь-яких захворювань легенів, підтверджених Rg-грамою легенів, дозволяє виключити патологію легенів.
Для ХОЗЛ характерна експіраторна задишка, хворий часто займає вимушене положення, в акті дихання бере участь додаткова мускулатура, об'єктивно в легенях визначається мозаїчна картина: по всіх полях вислуховуються сухі, можуть бути вологі хрипи, визначаються осередки притуплення (аттелектаз, пневмофіброз), а також вогнища з тимпаническим відтінком (емфізема). При загостренні ХОБ поряд з експіраторной задишкою завжди є кашель з відділенням помірної кількості слизисто-гнійної мокроти, що відсутній у даної хворої.
При пневмонії поряд із задишкою часто змішаного характеру є общеінтоксікаціонний синдром (лихоманка, слабкість, млявість, головний біль), хоча у людей похилого віку може бути слабко виражений. Цей синдром поєднується з наявністю в легенях локальної симптоматики: притуплення перкуторного звуку над вогнищем, відставання половини грудної клітки при диханні, аускультативно вислуховуються або ослаблене дихання, або кріпітація і вологі частіше дріднопузирчасті хрипи. На рентгенограмі органів грудної порожнини виявляється осередкові чи інфільтративні зміни в легенях, що не виявлено у даного хворого.
Болі в грудній клітці при стенокардії слід диференціювати з болем при остеохондрозі грудного відділу хребта, перелом ребер.
При остеохондрозі біль має колючий і поверхневий характер (при стенокардії загрудинний і стискає) і з'являється не стільки при фізичному навантаженні, скільки при русі в ураженому відділі хребта, при натисненні вздовж задіян пучка біль посилюється. При переломі ребер, що трапляється часто у людей похилого віку при незначних травмах, і про які вони можуть і не пам'ятати, біль носить також поверхневий характер і посилюється при натисканні на область зламаного ребра.
Лікування
Режим: Стаціонарний.
Дієта: Стіл № 7.
Медикаментозне:
Індапамід - виявляє діуретичну і антигіпертензивну дію. У хворих на гіпертонічну хворобу знижує тонус периферичних судин і загальний периферичний опір.
Rp: Dragee Indараmidе 0, 0025
Dtd N 50
S. По 1 драже вранці до їжі.
Для зниження потреби міокарда в кисні шляхом нівелювання позитивного інотропного дії ангіотензину III на міокард, а так само для зниження і підтримки на низькому рівні АТ призначаємо іАПФ: еналаприл,
Rp: Tab. Еnаlаpril 0,01
Dtd № 30 in tabulettis
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
Може застосовуватися для монотерапії і в поєднанні з іншими антигіпертензивними засобами (діуретиками та ін.)
Призначають еналаприл всередину (незалежно від часу прийому їжі).
Аміодарон (кордарон). Антиангінальна дія аміодарону обумовлено частково його спазмолітичну (судинорозширювальною) і антиадренергическим дією. Він робить гальмуючий вплив на a і b-адренорецептори серцево-судинної системи, не викликаючи повної їх блокади. Разом з тим він підвищує тонус симпатичної нервової системи. Препарат зменшує опір коронарних судин серця і збільшує коронарний кровотік, зменшує серцеві скорочення, зменшує потребу міокарда в кисні, сприяє збільшенню енергетичних резервів міокарда (збільшує вміст креатінінсульфата, аденозину і глікогену). Він дещо знижує периферичний судинний опір і системний артеріальний тиск.
На відміну від препаратів, які повністю блокують b-адренорецептори, аміодарон практично не робить негативного інотропного дії.
Rp: Tab. Аmiodaroni 0,2
Dtd № 60 in tabulettis
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
Дилтіазем. Антагоніст іонів кальцію, який застосовується при стенокардії і гіпертензії. Чинить негативний хронотропное дію і зменшує частоту серцевих скорочень. Може уповільнювати атріовентрикулярну провідність і знижувати збудливість атріовентрикулярного вузла. Знижує тонус судин і загальний периферичний опір при гіпертонічній хворобі. Антиангінальна дія пов'язана зі зменшенням переднавантаження на міокард, дилатацією коронарних судин і поліпшенням постачання серця киснем. Володіє також антиаритмічної активністю.
Rp: Tab. Diltiazem 0,03
Dtd № 40 in tabulettis
S. По 1 таблетці 3 рази на день.
Нітрогліцерин. Нітратросодержащій препарат, є донаторами оксиду азоту, який сприяє розширенню коронарних артерій і периферичних судин. Здатність препарату усувати ішемію міокарда є результат поєднаного впливу препарату на споживання кисню і доставку його до міокарду. Найважливіші ланки механізму дії препарату: зниження потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення напруги стінки міокарда та підвищення доставки кисню в ішемізовані зони внаслідок перерозподілу коронарного кровотоку.
Під впливом нітрогліцерину зменшується кінцевий діастолічний тиск і об'єм лівого шлуночка, в результаті чого зменшується напруга стінки міокарда. При будь-якому рівні систолічного внутрішньошлуночкового тиску це веде до зниження потреби міокарда в кисні.
Певне значення у зменшенні напруги стінки міокарда має зниження систолічного артеріального тиску після прийому нітрогліцерину. Зменшення кінцевого діастолічного тиску та об'єму лівого шлуночка і пов'язане з цим зниження напрямки стінки міокарда веде до зменшення тиску на артерії і коллатеролі в ішемізованої зоні, в результаті чого в ній збільшується кровотік.
Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005
Dtd N 20 in tabulettis
S. по 1-2 таблетці під язик при болях у серці.
Аспірин. Призначений для зниження ризику розвитку ГІМ. Препарат має антиагрегаційну дію, інгібує спонтанну та індуковану агрегацію тромбоцитів.
Rp: Tab. Aspirini 0,25
Dtd N 20 in tabulettis
S. По 1 / 2 таблетки на обід.
Фенофібрат: викликає зниження вмісту холестерину і тригліцеридів у плазмі крові, тригліцеридів у ЛПДНЩ та холестерину в ЛПНЩ. Разом з тим, вони підвищують рівень холестерину в ЛПВЩ (антиатерогенних). Зниження вмісту холестерину пов'язано зі здатністю фібратів блокувати редуктазу гідроксіметілглутарового коферменту А (НМG СоА), що бере участь у біосинтезі холестерину, і посилювати розпад холестерину. Фібрати знижують також агрегацію тромбоцитів і в'язкість крові. Зменшують рівень сечової кислоти в плазмі крові. З метою профілактики ці препарати застосовують при сімейної гіперхолестеринемії, гіперліпідемії і гіпертригліцеридемії, ідіопатичному зниженні вмісту ЛПНЩ. В якості лікувальних засобів використовують у комплексній терапії при склерозі коронарних і периферичних судин, судин мозку, різних захворюваннях, сопровождаюшіхся гіперліпідемією, включаючи гіперліпідемії в поєднанні з підвищенням рівня сечової кислоти в плазмі крові. Знижує рівень холестерину і β-ліпопротеїдів у крові.
Rp: Рhenofibrate 0,1
Dtd N 50 in capsullis
S. Два рази на день під час їжі: 2 капсули під час сніданку і 1 капсула під час вечері.

Щоденник ведення хворого
Перебіг хвороби
Лікування
26.02.08г. Стан хворого середнього ступеня важкості. Скарги на болі за грудиною, який стискає характеру ірадіірующіе в ліве плече і подлопаточную область, що виникають при психічної і повсякденному фізичному навантаженні. На задишку у спокої, що посилюється при легкому фізичному навантаженні (дійти до туалету). На напади слабкості, потемніння в очах, пітливістю, похолоданням у кінцівках, перебої в роботі серця при легкому фізичному навантаженні.
Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, тепла, волога, набряків, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 120/80 мм. рт. ст. симетрично на обох руках, пульс м'який, симетричний, ЧСС - 90уд/мін. Аускультативно: жорстке дихання, хрипів немає. У спокої невелика задишка, підсилюється при будь-якому навантаженні. ЧД = 16/мин. Тони серця глухі, ритм правильний. Відзначається акцент II тону над аортою. Стілець, сечовипускання не порушені. Живіт м'який, збільшений в розмірі (надлишкове відкладення жиру), печінка по краю реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий.
#
Sol.Kalii chloridi 4% - 40 ml в / в
Sol.Glucosae 10% - 200 ml кап.
#
Sol. Cordaroni 300 mg в / в
Sol NaCl 0,9% - 200 ml кап.
#
Heparini 2,5 тис. ОД,
4 р / день (п / к живота).
#
Tab. Еnаlаpril 0,01 - по 1 таб.
2 р / день.
#
Dragee Indараmidе 0, 0025-1драже вранці до їжі.
#
Tab. Aspirini 0,5 - по ¼ таб.
в обід.
27.02.08г. Стан хворого задовільний. Скарги на дискомфорт за грудиною. На задишку при легкому фізичному навантаженні (дійти до туалету). На напади слабкості, потемніння в очах, головний біль.
Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, тепла, волога, набряків, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 110/80 мм. рт. ст. симетрично на обох руках, пульс м'який, симетричний, ЧСС - 86уд/мін. Аускультативно: жорстке дихання, хрипів немає. У спокої невелика задишка, підсилюється при будь-якому навантаженні. ЧД = 18/мин. Тони серця глухі, ритм правильний. Відзначається акцент II тону над аортою. Стілець, сечовипускання не порушені. Живіт м'який, збільшений в розмірі (надлишкове відкладення жиру), печінка по краю реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий.
#
Tab. Cordaroni 0,2 - по 1 таб.
2 р / день.
#
Heparini 2,5 тис. ОД,
4 р / день (п / к живота).
#
Tab. Еnаlаpril 0,01 - по 1 таб.
2 р / день.
#
Dragee Indараmidе 0, 0025-1драже вранці до їжі.
#
Tab. Aspirini 0,5 - по ¼ таб.
в обід.
28.02.08г. Стан хворого задовільний. Скарги на задишку при легкому фізичному навантаженні (дійти до туалету).
Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, тепла, волога, набряків, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 120/80 мм. рт. ст. симетрично на обох руках, пульс м'який, симетричний, ЧСС - 90уд/мін. Аускультативно: жорстке дихання, хрипів немає. У спокої невелика задишка, підсилюється при будь-якому навантаженні. ЧД = 16/мин. Тони серця глухі, ритм правильний. Відзначається акцент II тону над аортою. Стілець, сечовипускання не порушені. Живіт м'який, збільшений в розмірі (надлишкове відкладення жиру), печінка по краю реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий.
#
Tab. Cordaroni 0,2 - по 1 таб.
2 р / день.
#
Tab. Еnаlаpril 0,01 - по 1 таб.
2 р / день.
#
Dragee Indараmidе 0, 0025-1драже вранці до їжі.
#
Tab. Aspirini 0,5 - по ¼ таб.
в обід.
29.02.08г. Стан хворого задовільний. Скарги на задишку при невеликому фізичному навантаженні. Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, тепла, волога, набряків, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 120/80 мм. рт. ст. симетрично на обох руках, пульс м'який, симетричний, ЧСС - 78 уд / хв. Аускультативно: жорстке дихання, хрипів немає. ЧД = 16/мин. Тони серця глухі, ритм правильний. Відзначається акцент II тону над аортою. Стілець, сечовипускання не порушені. Живіт м'який, збільшений в розмірі (надлишкове відкладення жиру), печінка по краю реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий.
Продовжувати лікування амбулаторно.
Виписний епікриз
Хворий, ______________., ______________.года народження знаходився на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні № 2 з 24.02. 2008 р . по 29. 02. 2008 р . з діагнозом: Артеріальна гіпертензія, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка. ІХС: стенокардія напруги, III функціональний клас. ХСН II А стадії. Гіперхолестеринемія, для уточнення діагнозу і проведення лікувальних заходів.
Хворий поступив зі скаргами: на задишку, яка виникає при повсякденній фізичному навантаженні (дійти до туалету, в сусідню кімнату), на відчуття серцебиття при тій же фізичному навантаженні або при психоемоційному перенапруженні, на головні болі в потиличній і скроневої області на тлі підвищення артеріального тиску ( максимально до 180/90 мм рт ст), шум у вухах, різка слабкість, помутніння в очах, виражена пітливість, похолодання в кінцівках, відчуття перебоїв у роботі серця, почуття перевороту в грудях, періодичні приступообразні болі за грудиною (мають стискає, іноді колючий , характер, иррадиируют в ліве плече і в ліву лопаткову область).
Результати додаткових методів обстеження:
ОАК від 24.02.08 р.:
Лейкоцити 7,2 × 10 9 л -1
Гемоглобін 110 г / л
ШОЕ 15 мм / год
Кров на RW від 24.02.08 р.:
Отр.
Біохімічний аналіз крові від 26.02.08 р.:
Цукор 7,0 ммоль / л
Сечовина 4,7 ммоль / л
Калій 4,19 ммоль / л
Натрій 135,7 ммоль / л
Загальний білок 74 г / л
Холестерин 5,21 ммоль / л
Ліпіди 720 α 320 β 400
Коагулограма від 24.02.08 р.:
ПТІ = 74%
ОАМ від 26.02.08 р.:
Колір з / ж
Від. щільність 1015 г / л
Прозорість + + +
Реакція кисла
Білок отр.
Лейкоцити од. в п / зр.
Епітелій од. в п / зр.
Rg-грама органів грудної клітини від 23.11.07 р.:
Легеневі поля без видимих ​​вогнищевих і інфільтративних тіней. Коріння малоструктурние. Синуси вільні. Серце збільшене вліво, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
ЕКГ від 26.02.08 р.:
Висновок: Ритм синусовий, ЧСС = 75/мін. Горизонтальне положення ЕОС. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (R I> R II> R III). Дифузні метаболічні зміни в міокарді.
Офтальмолог від 23.11.07 р.:
Відзначається звивистість артеріол, розширення венул, набряклість соска зорового нерва.
ФГДС від 26.02.08 р.:
Без патології.
Гематолог від 26.02.08 р.:
Хронічна залізодефіцитна анемія на тлі кровоточить геморою III ст.
УЗД органів черевної порожнини з ЦАК внутрішніх органів від 11.01.08 р.:
Дифузні зміни ехоструктури печінки, потовщення і дифузні зміни ехоструктури стінок жовчного міхура. Конкременти жовчного міхура. Дифузно / неоднорідні зміни ехоструктури підшлункової залози.
Хворому було проведено наступне лікування:
Sol.Kalii chloridi 4% - 40 ml в / в
Sol.Glucosae 10% - 200 ml кап.
Sol. Cordaroni 300 mg в / в
Sol NaCl 0,9% - 200 ml кап.
Heparini 2,5 тис. ОД, 4 р / день (п / к живота).
Tab. Еnаlаpril 0,01 - по 1 таб., 2 р / день.
Dragee Indараmidе 0, 0025-1драже вранці до їжі.
Tab. Aspirini 0,5 - по ¼ таб. в обід.
Tab. Cordaroni 0,2 - по 1 таб., 2 р / день.
У результаті проведеного лікування стан хворого покращився: задишка зменшилася, загрудинний біль, головний біль, шум у вухах не відмічаються.
Виписується з поліпшенням.
Прогноз
Прогноз для життя сприятливий, тому що в даний момент стан хворого стабільний і загроза життю відсутня.
Прогноз для здоров'я несприятливий, тому що одужання неможливе, у подальшому буде спостерігатися лише прогресування основних симптомів з погіршенням загального стану.

Список літератури
1. Внутрішні хвороби. А. І. Мартинов, М. А. Мухін, В. С. Мойсеєв, А. С. Галявіч.
2. Внутрішні хвороби. С. І. Рябов.
3. Лікарські засоби. М. Д. Машковський.
4. Кардіологія, керівництво для лікарів, Фоміна, 2002 р .
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
64.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Гіпертонічна хвороба гіпертрофія лівого шлуночка гіперхолестеринемія ожиріння
Стенокардія напруги II функціональний клас Артеріальна гіпертензія II стадія 3 ступінь група
Гіпертрофія стінок лівого шлуночка
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги параксізмальная аритмія тріпотіння передсердь Артеріальна
Великовогнищевий інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка
Роль ремоделювання лівого шлуночка у патогенезі хронічної недостатності кровообігу
Артеріальна гіпертензія
Артеріальна гіпертензія 2
Артеріальна гіпертензія 2
© Усі права захищені
написати до нас