Великовогнищевий інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка

Російський Державний Медичний Університет

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб педіатричного факультету

Викладач Вершинін А.А.

Історія хвороби

П.І.Б. XXXXXXXXXX

Вік: 62 роки

Дата надходження: 16.11.02.

Клінічний діагноз

Основне захворювання: великовогнищевий інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка.

Ускладнення основного захворювання: постінфарктний кардіосклероз. Гіпертонія 2 стадії.

Супутні захворювання: варикозна хвороба ніг.

Паспортна частина.

П.І.Б.: Бондаренко Юрій Федорович.

Вік: 62 роки

Стать: чоловіча

Місце роботи: пенсіонер

Дата надходження: 16.11.02

Діагноз при поступленні: інфаркт міокарда

Скарги

Скарги на момент надходження: на болі за грудиною, і в області серця стискаючого характеру, і иррадиирующие в ліву лопатку; на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття, виникають одночасно з болями за грудиною або попередні ім. Напади болю супроводжувалися підвищеною пітливістю, запамороченням, задишкою. Також пред'являв скарги на головний біль (тяжкість у потилиці, скронях), підвищений артеріальний тиск (максимально 180/100, робоче 130/100-90).

Анамнез даного захворювання

Вважає себе хворим з серпня 1985 року, коли вперше під час відпочинку на морі з'явилися інтенсивні болі за грудиною, стискаючого характеру, иррадиирующие в ліву руку, ліву лопатку, що супроводжувалися інтенсивним потовиділенням, головним болем, страхом смерті, слабкістю. Була знята ЕКГ і з діагнозом інфаркт міокарда хворий

був доставлений до лікарні. Подібних нападів більше не відзначав. Проте, відзначалося підвищення тиску (180 \ 100). 16.11.02 був у гостях і раптово відчув біль в області серця стискаючого характеру, иррадиирующая в ліву руку, нижню щелепу. Хворий прийняв таблетку нітрогліцерину під язик, біль не зменшилася, через 1,5 години біль прийняла пекучий характер. Родичами була викликана швидка допомога, і з діагнозом повторний інфаркт міокарда хворий був доставлений в лікарню в блок інтенсивної терапії.

Анамнез життя

Народився в 1940 році в місті Россош, єдиною дитиною в сім'ї. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 8 класів середньої школи працював на заводі вантажником. Потім перебував на військовій службі Сімейний анамнез: одружений, має сина.

Спадковість: батько і мати померли від інсульту (страждали гіпертонічною хворобою).

Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 15 років. Робочий день був завжди нормований, робота була пов'язана з важким фізичним навантаженням. Останнє місце роботи - військовослужбовець. Відпустка надавалася щорічно, як правило, в літній час. Професійних шкідливостей не зазначає.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.

Наявність шкідливих звичок: кинув палити 17 років тому, алкоголь не вживає, наркоманією та токсикоманією не страждає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів (димедрол).

Перенесені захворювання

Перенесений інфаркт міокарда. Операція з приводу виразкової хвороби 12ПК і шлунка. Варикозна хвороба ніг.

Справжній стан

1.Загальні огляд

. Стан хворого задовільний (скарг немає). Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви блідо-рожеві.

Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Пульсація на периферичних артеріях збережена. Варикозні вени ніг. Кістково-суглобова система без видимої патології. Лімфатичні вузли не збільшені.

2. Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, болючості при пальпації м'язів немає. Деформацій кісток, болючості при пальпації суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Форма грудної клітки правильна.

Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.

3.Щітовідная залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

4. Серцево-судинна система. Пульс 100 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, симетричний.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи), а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 130/100 мм. рт. ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх на 3 см назовні від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, не посилений, не підводить.

Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсація слабшає на висоті вдиху.

Пульсація в області висхідної частини дуги аорти, легеневої артерії немає.

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації, ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум, добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область шум не проводиться.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.

5.Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне. Частота дихання 16 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 7 см

Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легенів.

При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.

6.Сістема органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха, перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник: обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з підреберної дуги не виходить. Межі печінки по Курлову: 9,8,7. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікуссимптом негативний. При пальпації точок проекції підшлункової залози болючості не спостерігається.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

7.Мочеполовая система. При огляді видимих ​​набряків немає, шкіра в поперекової області без особливостей. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, биття по поперекової області безболісно. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка, плотноеластіческой консистенції.

7.Нервно-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології.

Попередній діагноз. Інфаркт міокарда. Постінфарктний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II.

План обстеження хворого.

1. клінічний аналіз крові

2. клінічний аналіз сечі

3. аналіз крові ВІЛ і на RW

4. біохімічний аналіз крові: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, натрій, хлор, калій.

5. електрокардіографія

6. ехокардіографія

7. коронарографія

8. рентгенографія грудної клітки у двох проекціях (прямій та боковій)

9. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка)

10. Консультація окуліста, ендокринолога.

Дані лабораторних досліджень:

Клінічний аналіз крові.

гемоглобін 146 г \ л

еритроцити 4.7 х 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.96

кількість лейкоцитів 3 х 10 в 9 ступені на літр

еозинофіли 1

сегментоядерние 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 20 мм \ год

Аналіз сечі

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1012

білок 0.033 г \ л

цукор 0

лейкоцити 1-2 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Біохімічний аналіз крові:

Сечовина (моль / л) 10,9

Креатинін (мг%) 95

Холестерин загальний (моль / л) 4,7

Білірубін (мкмоль / л) 10.88

АлАТ (од / л) 73

АсАТ (од / л) 61

ЛДГ (од / л) 332

КФК 575

Електрокардіографія

Висновок: Синусова тахікардія 100 уд. за хв.

вогнищеві трансмуральний зміни передньо-перегородочной області, верхівки лівого шлуночка.

Ехокардіографічне дослідження:

Постінфарктний гіпокенез переднеперегородочного і верхівкового відділів. Пристінкові тромботичні маси в підставі верхівки. Потовщення стінки міокарда лівого шлуночка. Різко знижена загальна скоротність міокарда.

План лікування на день курації:

Режим постільний

Дієта 6

1. Аспірин 1 \ 4 таб. - 3 р.. в день

2. Капоте 12,5 мг - 3 р.. в день

3. Нітросорбіт 1т. - 4 р.

4. Фуросемід 1т. (40 мг) на день вранці.

5. Гентамецін 80 мг .- 3 р. в день

6. Віт. В1-2, 0 в \ м, В6-2, 0 в \ м

7. Кордарон 20 мг - 2р.

8. Нозепам 10 мг н. н.

9. Рибоксин 1т. - 3 р..

10. Кокарбоксилаза 5мл - 1 р.в день внутрішньом'язово.

Клінічний діагноз: великовогнищевий інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка, постінфарктний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II стадії.

Обгрунтування діагнозу

Враховуючи наявність скарг хворого: на що тиснуть болі за грудиною, иррадиирующие в ліву лопатку, що супроводжуються серцебиттям, слабкістю, пітливістю, задишкою, запамороченням.

Дані об'єктивного огляду: При аускультації визначається приглушеність серцевих тонів.

Дані інструментального дослідження:

ЕКГ:

QRS - 0,16; RR - 0,46; QT - 0,36; PQ - 0,20; ЧСС - 100 уд / хв;

Ритм синусовий. Вогнищеві зміни передньої стінки лівого шлуночка, гостра стадія, ішемічна стадія.

Враховуючи результати ЕхоЕкг і Доплерографіческое дослідження:

Трикуспідального клапан - рігургітація II ст.

Мітральний клапан - рігургітація I ст.

Дані додаткових методів дослідження:

Клінічний аналіз крові

ШОЕ - 20 мм / год

Біохімічний аналіз крові

ЛДГ - 332 (89 - 221)

КФК - 575 (26 - 174)

Можна поставити діагноз:

Діагноз: великовогнищевий інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка, постінфарктний кардіосклероз, гіпертонія 2 стадії.