Кардиалгический синдром

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«Кардіалгія»

Кардіалгія (кардіальний, кардіалгіческій синдром) - біль в області серця, часто за грудиною або зліва від неї, переважно у лівій половині грудної клітини.
Виділяють власне серцеві (кардіальні) болю, зумовлені захворюваннями серця, і некардіального, не пов'язані із захворюваннями серця. Серед кардіальних болів розрізняють коронарогенние (ангінозні) болю як прояви уражень або дисфункції коронарних артерій і некоронарогенних (без залучення коронарних артерій).
Різноманітність патологічних станів, що супроводжуються появою болю в ділянці серця, можна представити у вигляді 6 основних груп.
1. Болі, зумовлені різними захворюваннями серця і патологією великих судин (аорта, легенева артерія і її розгалуження).
2. Болі, пов'язані з патологією хребта, передньої грудної стінки і м'язів плечового пояса.
3. Болі, зумовлені психовегетативними розладами.
4. Болі, зумовлені патологією бронхолегеневого апарату і плеври.
5. Болі, зумовлені патологією органів середостіння.
6. Болі, пов'язані із захворюваннями органів черевної порожнини і патологією діафрагми.
Практично 90% всіх кардіалгій обумовлюються трьома основними причинами: ішемічною хворобою серця (ІХС), вертеброгенному-м'язової патологією та психовегетативними розладами.
При диференційній діагностиці кардіалгіческій синдрому слід враховувати такі особливості болю: її характер, інтенсивність, локалізацію, умови виникнення, тривалість, умови припинення.

Болі серцевого (кардіального) походження
Найчастішою і небезпечною є біль при ІХС, особливо при стенокардії та інфаркті міокарда.
Зазвичай біль при стенокардії має нападоподібний, що стискає, давить, пекучий, зрідка ниючий характер з наявністю супутніх симптомів (відчуття браку повітря, серцебиття, пітливість, незрозуміле занепокоєння, скутість, нерідко страх смерті). Інтенсивність больових відчуттів різна - від незначних до дуже сильних, але частіше вони слабкі або помірні. Спонтанні напади стенокардії та при розвивається інфаркті міокарда дуже сильні. Для спонтанної стенокардії характерні серія (3-5) нападів болю (зазвичай локалізується за грудиною, частіше у верхній третині її - 94% випадків, рідше в прекардіальной області з досить великою, переважно лівосторонньої іррадіацією - в ліві руку, плече і лопатку, в зуби , нижню щелепу), а також відчуття болю глибоко всередині грудної клітки, жест хворих на «стиснутий кулак». Причому болі виникають при фізичному навантаженні або емоційній напрузі, на холоді, після їжі, а при спонтанної (варіантної) стенокардії - у спокої, в певний час доби, часто вночі, під ранок, у момент пробудження. Тривалість болю при стабільній стенокардії 2-10 хв (зрідка - довше), при спонтанній до 15-20 хв, при затяжному нападі або розвивається інфаркті міокарда понад 30 хв. Основна умова купірування стенокардіческого болю - припинення навантаження. Болі, що виникають при ходьбі, зникають у спокої через 1-2 хв, а після прийому нітрогліцерину через 1-3, але не більше ніж через 10 хв. Триваюча біль вимагає застосування наркотичних анальгетиків, аспірину.
На ЕКГ у момент нападу стенокардії характерна ішемія міокарда, а при її відсутності доцільно в міжнападу проведення функціональних навантажувальних проб або добового моніторування ЕКГ. При спонтанній стенокардії виявляються минущий підйом сегмента ST, аритмії як в період нападу, так і якийсь час після нього (варіантна стенокардія Принцметала). При інфаркті міокарда в ранній стадії можливі ЕКГ-ознаки ушкодження і некрозу міокарда, а в подальшому типова динаміка ЕКГ.
Кардиалгический коронарогенну синдром, характерний для стенокардії, в даний час розглядається з урахуванням двох основних її форм - зі стабільним і нестабільним перебігом. Стабільна форма стенокардії характеризується відносною сталістю клінічної картини протягом більше 1 місяця, при цьому виділяють типові та атипові форми її.
Одним з найбільш частих ознак атипізму є незвичайна локалізація больових відчуттів (іноді і внесердечние), велика тривалість болю або її відсутність. Найчастіше внесердечние болю локалізуються в місцях їх типової іррадіації, тобто в області лівого плеча, лівої лопатки, лівої руки, в нижній щелепі, в зубах, рідко - в підкладкової області. Вирішальне значення у таких ситуаціях мають інструментальні методи дослідження, насамперед ЕКГ.
Нестабільна стенокардія як стан гостро виникла або посилюється (наростаючою) ішемії міокарда, важкість і тривалість якої недостатні для виникнення його некрозу, але дозволяють підозрювати розвивається інфаркт міокарда (ЕКГ зі зміщенням сегмента ST і змінами зубця Т, іноді нормальна ЕКГ), в даний час розцінюється як гострий коронарний синдром. Останній з підйомом сегмента SТ, як правило, завершується формуванням Q-інфаркту міокарда.
Серед кардіальних некоронарогенних кардіалгій найбільш часто (80 - 90%) зустрічається кардіалгія психовегетативного характеру (психогенна, неврогенная) при нейроциркуляторної дистонії (НЦД), соматогенних неврозі, психічних і панічних розладах, при депресії. Болі при цьому не мають чіткої приступообразно, різноманітного характеру: в основному вони бувають ниючі, колючі, пекучі, іноді стискають або пульсуючі. нерідко пацієнти також вказують на пронизують тупі, Щиплющие, ріжучі болі або на дифузні, погано окреслені відчуття, власне не є болючими. Ряд хворих відзначають дискомфорт або неприємне відчуття, «почуття серця» різного ступеня вираженості, які в загальному досить стереотипні. Характерна надмірна барвистість опису хворими больових відчуттів. Іррадіація болю в ліві руку, плече, під ліву лопатку або в пахвову область досить закономірна, але не характерна в зуби, в нижню щелепу.
найчастіше болю локалізуються в областях верхівки серця і лівого соска, в прекардіальной області, але можуть бути і за грудиною. У ряді випадків хворий чітко вказує пальцем на місце болю. Іноді відзначається «міграція» болю, але для них частіше характерна стійка локалізація. Поява болю супроводжується відчуттям нестачі повітря, незадоволеністю вдихом, «грудкою в горлі», пітливістю (характерний гіпергідроз долонь), тахікардією, запамороченням, лабільністю пульсу і артеріального тиску (АТ), парестезією в дистальних відділах кінцівок, в області обличчя, мовою, зміною свідомості типу непритомності, іноді м'язовими судомами, тривожністю, дисфункцією шлунково-кишкового тракту та іншими симптомами, переважно суб'єктивними.
Біль виникає часто безпричинно, поволі, без зв'язку з фізичним навантаженням, іноді після неї, однак хвилювання, стомлення, зміна погоди, передменструальний період сприяють її появі.
найчастіше біль триває годинами, добами, зберігаючи монотонний характер і суттєво не відбиваючись на стані хворого. Однак досить часто можуть зустрічатися і швидкоплинні, короткочасні болі. При тривалих кардіалгіях (протягом багатьох років, нерідко з юнацького віку) найімовірніше болі в області серця не пов'язані з його органічною патологією.
Характерною особливістю психогенної кардіалгії є самостійне припинення болю - вони слабшають або взагалі зникають після прийому крапель валеріани, корвалолу, валокардина, валідолу, але не купіруються нітрогліцерином, не зникають при припиненні фізичного навантаження, хоча нерідко фізична робота, спортивні заняття сприяють припинення болю. Біль в області серця не заважає пацієнтам заснути - ситуація, неможлива в разі нападу стенокардії.
Для діагностики психогенних кардіалгій можна використовувати критерії психогенних болів взагалі. При цьому виділяють два основних і три додаткових критерію.
До основних критеріїв належать:
1. Переважання множинних і пролонгованих болів.
2. Відсутність органічної причини болю або за наявності будь-якої патології скарги пацієнта набагато перевищують ті, які можливі при наявних органічних змінах.
Додатковими критеріями є:
1. Існування тимчасового зв'язку між психогенної проблемою і розвитком або наростанням больового синдрому.
2. Існування болю дозволяє пацієнтові уникнути небажаної трудової діяльності.
3. Біль дає пацієнтові самому досягти певної соціальної підтримки, що не може бути досягнуто іншим шляхом.
В. І. Маколкін і С. А. Аббакумов (1985) виділяють 5 типів больових відчуттів в області серця при НЦД (НЦА):
I тип - «проста», або «класична», кардіалгія. це біль постійного ниючого характеру, помірна, легко переноситься, не обмежує фізичної активності і не знижує працездатності хворого, що локалізується в області верхівки серця або в прекардіальной зоні, иррадиирующая в ліву руку чи ліву лопатку (непостійно). На цьому тлі часто бувають епізоди появи «проколюють» болів в області серця.
II тип - «сімпаталгіческая» кардіалгія. виникає при подразненні симпатичних гангліїв, характеризується інтенсивним і тривалим печінням в прекардіальной області з вираженою гиперстезии. Біль, як правило, тривала, нерідко інтенсивна, погано купірується валідолом, валокордин, корвалол, але може значно зменшитися і навіть зникати після застосування гірчичників, примочок з новокаїном, анестезином, прийому анестетиків з седативними засобами.
III тип - приступообразная затяжна кардіалгія. характеризується раптовою появою інтенсивного болю в області серця з широким розповсюдженням її зазвичай по лівій половині грудної клітини. Біль супроводжується пароксизмальної вегетативною дисфункцією (серцебиття, пітливість, ознобообразний тремор, прискорене сечовипускання). Болю не купіруються валідолом, валокордин, нітрогліцерином, але швидко зникають після ін'єкцій седуксену.
IV тип - приступообразная короткочасна кардіалгія. Біль локалізується в парастернальних області, рідше - за грудиною, у ділянці верхівки серця, виникає раптово, продролжается протягом 2-20 хв. Добре купірується валідолом, валокордин, краплями Зеленіна. За своїм клінічним особливостям цей тип кардіалгії нагадує ангіоспастичний форму стенокардії і називається ще «ангіоспастичний кардіалгією».
V тип - біль в області серця, що виникає під час фізичного навантаження (наприклад, під час ходьби), спостерігається у 10% хворих, але, на відміну від стенокардії, зв'язок кардіалгії з ходьбою не є абсолютною (біль не вимагає зупинки і не зникає відразу після припинення фізичного навантаження або ходьби).
Абсолютно виключають НЦД ознаками є:
1. Збільшення розмірів серця (за даними рентгенографії, ЕхоКГ).
2. Наявність діастолічних шумів в серці.
3. ЕКГ-ознаки великовогнищевий поразок міокарда (рубцеві зміни, повні блокади провідної системи серця, постійна миготлива аритмія та ін.)
4. Наявність застійної серцевої недостатності.
5. Гострофазові запальні і аутоімунні зрушення, якщо вони не пояснюються супутніми захворюваннями.
Курсове лікування бета-адреноблокаторами і психотропними засобами звичайно покращує самопочуття хворих і веде до припинення больових відчуттів в області серця. У таких випадках на ЕКГ ознаки ішемії міокарда відсутні, можливі нестійкі порушення ритму і провідності, згладжені або неглибокі асиметричні негативні зубці Т, зниження сегмента SТ, які зникають при проведенні проб з фізичним навантаженням, гіпервентиляцією і в ортостазе, з хлоридом калію, бета-блокаторами та ін
Серед інших захворювань серцево-судинної системи з некоронарогенних больовим синдромом слід виділити хвороби міокарда різного генезу (міокардити, кардіоміопатії, міокардіодистрофії), запальні ураження перикарда, хвороби клапанного апарату серця, артеріальні і легеневі гіпертензії. Кардиалгический синдром при них не є провідним, але може бути досить вираженим і потребує диференціації з коронарогенние.
Біль при міокардиті в області серця не приступообразная, тривала, ниючий, колючий, рідко давить, не іррадіює, не пов'язана безпосередньо з фізичним навантаженням (хоча після припинення останньої може посилюватися у наступні дні), не зникає після прийому нітрогліцерину. Характерні виражена слабкість, стомлюваність, пітливість, задишка, серцебиття, м'язові й суглобні болі, підвищення температури тіла.
При діагностиці (у тому числі і диференціальної) неревматичних міокардитів слід використовувати критерії Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (1980) в модифікації Ю.І. Новікова (1981):
I. попередня інфекція, доведена клінічними і лабораторними даними (включаючи виділення збудника, результати реакції нейтралізації, РЗК, РПГА, збільшення ШОЕ, поява УРП), або інше основне захворювання (лікарська алергія та ін), що поєднуються з будь-якими двома «малими» і одним « великим »або з будь-якими двома« великими »ознаками ураження міокарда.
II. «Великі» ознаки ураження міокарда:
1. Патологічні зміни ЕКГ (порушення ритму, провідності, зміна інтервалу S-Т та ін.)
2. Підвищення активності саркоплазматический ензимів і ізоензимів в сироватці крові (АСТ, ЛДГ, ЛДГ 1 / ЛДГ 2> 1, КФК).
3. Кардіомегалія, за даними рентгенологічного або ЕхоКГ-дослід-ження.
4. Застійна серцева недостатність або кардіогенний шок.
III. «Малі» ознаки ураження міокарда:
1. Тахікардія.
2. Ослаблений I тон.
3. Ритм галопу.
При диференційній діагностиці первинних кардіоміопатій слід враховувати особливості їх клінічного перебігу. Так, при дилатаційною і рестриктивною формах першою клінічною ознакою найчастіше є задишка при невеликому фізичному навантаженні або у спокої (іноді з болем у прекардіальной області), потім - набряки на ногах, важкість у правому підребер'ї, серцебиття, а при гіпертрофічній кардіоміопатії - кардіалгіческій синдром і порушення ритму серця, непритомність. Біль в області серця може тривати кілька годин і не купіруватися нітратами, бета-адреноблокаторами, антагоністами кальцію. Клінічний ефект настає тільки при використанні анальгетиків. З часом характер больових відчуттів в області серця змінюється, напади болю виникають епізодично, мають стискає характер, провокуються фізичним навантаженням, іноді купируются нітрогліцерином, хоча і не так виразно, як при стенокардії. Поряд з цим у хворих виявляються кардіомегалія і прогресуюча хронічна серцева недостатність, різноманітні порушення серцевого ритму, частіше за все у вигляді екстрасистолії та миготливої ​​аритмії, а також глухі тони серця, ритм галопу, систолічний шум, обумовлений відносною недостатністю двох-і / або тристулкового клапанів, найбільш виражені при дилатаційною кардіоміопатії. При цій же формі практично завжди є тромбоемболії в судини великого і малого кіл кровообігу.
Невідомість причини, кардіомегалія і серцева недостатність - основні критерії діагностики первинної кардіоміопатії.
Найбільш інформативна в цих ситуаціях ЕхоКГ. Вона найчастіше дозволяє також і розмежувати форми кардіоміопатій. При дилатаційною кардіоміопатії виявляється розширення всіх порожнин серця, особливо лівого шлуночка. При цьому товщина стінок міокарда і міжшлуночкової перегородки не змінюється, відзначаються збільшення кінцевого діастолічного і кінцевого систолічного об'ємів серця, зменшення фракції викиду лівого шлуночка. При гіпертрофічній кардіоміопатії мають місце асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки, більш виражена у верхній третині, у поєднанні з її гипокинезой, переднесістоліческое рух передньої стулки мітрального клапана, зменшення порожнини лівого шлуночка при схоронності його скоротливої ​​здатності. При рестриктивної кардіоміопатії характерні різке потовщення ендокарда, зменшення порожнини головним чином правого шлуночка.
Виключно рідко зустрічається аритмогенної кардіоміопатія (дисплазія) правого шлуночка починається в підлітковому або юнацькому віці. Вона проявляється аритміями і раптовою смертю, підтверджується результатами ЕхоКГ-досліджень, але «золотим стандартом» її діагностики є рентгеноконтрастні вентрикулографія.
Нерідко причинами кардіалгій є специфічні ураження міокарда (міокардіодистрофії), найчастіше дисгормональна (клімактерична) і алкогольна.
Хворі дисгормональної кардіоміопатією, як правило, пред'являють три найбільш постійні скарги: болі в області серця, задишка і серцебиття. Дисгормональних кардіалгіческій синдром виникає зазвичай на тлі патологічного клімаксу (у жінок і чоловіків), обтяженого гінекологічного анамнезу у жінок (хронічний аднексит, дисфункція яєчників, міома матки, кісти яєчників, резекція або видалення яєчників, матки) та передменструального синдрому.
Болі в області серця при цьому можуть носити різноманітний характер і інтенсивність. Вони тривають дуже довго (дні, тижні, місяці), майже постійно, то слабшаючи, то дужче. Іноді дисгормональна кардіоміопатія проявляється не стільки болями, скільки почуттями тупого тиску, тривалої тяжкості в області серця, відчуттям дискомфорту в грудній клітці. Локалізуються ці болі, як правило, зліва від грудини, в області верхівки серця або лівого соска, іноді за грудиною, иррадиируют в ліву руку, ліву лопатку і ніколи вправо, в шию, в нижню щелепу, в епігастральній ділянці. Болі зазвичай не провокуються фізичним напругою, хоча іноді і відзначається посилення вже наявних больових відчуттів при підйомі по сходах або тривалої ходьбі. Поряд з цим деякі хворі вказують на ослаблення або зникнення болю при фізичному навантаженні. Характерно, що постільний режим не змінює ні частоти, ні інтенсивність больових нападів і нерідко вони навіть частішають в умовах вимушеного спокою. Нітрогліцерин і валідол, як правило, не купируют їх, а якщо і купируют, то через півгодини-годину і більше, однак через деякий час болі поступово возобновлются. Набагато кращий ефект дають валеріана, валокордин, корвалол, гірчичники (на область серця). Слід зазначити, що кардіалгія в таких випадках часто супроводжується вегетативної реакцією (вазомоторний синдромом і вегетативними кризами). При цьому задишка як інший найбільш частий суб'єктивний симптом характеризується незадоволеністю вдихом, малою глибиною дихання. Виникає вона в спокої, пароксизмально, незалежно від фізичного навантаження. Незважаючи на відчуття хворими серцебиття, лише у деяких з них відзначається почастішання пульсу, що зазвичай відчувається у вигляді «ударів», «биття серця». У цілому типові об'єктивні ознаки патології серця при фізикальному дослідженні серцево-судинної системи у хворих не виявляються. Електрокардіографічно дуже часто у них виявляються зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу - сегменту ST і зубця Т. Поява сплощеного, двофазного або негативного зубця Т нерідко зі зміщенням сегмента SТ (менше 1 мм) на початку захворювання частіше реєструється в правих грудних відведеннях, надалі вони можуть з'являтися в лівих грудних і стандартних відведеннях. При цьому діагностичної особливістю є також тривале збереження їх на ЕКГ (від декількох тижнів до декількох місяців) або швидка мінливість без будь-якого зв'язку з клінічним перебігом кардіоміопатії. При диференціації некоронарогенних і коронарогенние змін ЕКГ у цих випадках використовуються калій-обзідановая (анапріліновая) проба з позитивною динамікою, велоергометрія та ін При наявності у пацієнтів ЕКГ-змін говорять про клімактеричний кардіоміопатії, при їх відсутності - про клімактеричний кардіалгії.
Діагностика алкогольної міокардіодистрофії вимагає всебічного розгляду у зв'язку не тільки з широкою поширеністю її в осіб, які страждають на хронічний алкоголізм, але і з загрозою для життя (раптової смерті). Відсутність «алкогольного анамнезу» або даних про ступінь зловживання алкоголем істотно ускладнюють оцінку симптомів, що мають місце при даній патології.
На ранній стадії алкогольного міокардіодистрофія проявляється наполегливими «безпричинними» колючими, ниючими або тягнуть болями в області серця (не за грудиною і не нападоподібний), серцебиттям, відчуттям нестачі повітря, незадоволеністю вдихом, слабкістю, головним болем, поганим сном, підвищеною дратівливістю, пітливістю. Причому біль у ділянці серця не пов'язані з фізичним навантаженням, не іррадіюють і дещо зменшуються після прийому нітратів. Спочатку тахікардія виникає у вигляді нападів, головним чином ночами, потім стає постійною, часто поєднується з екстрасистолією або пароксизмами миготливої ​​аритмії, які в подальшому стають постійними. Погіршення стану зазвичай наступає на 2-3-й день після вживання алкоголю (у період виходу з алкогольного запою). Об'єктивно у хворих відзначаються вологі, холодні на дотик долоні, в межах норми межі серця, достатньої звучності тони, слабкий систолічний шум над верхівкою серця, помірно підвищений АТ. На ЕКГ виявляються укорочення інтервалу Р - Q, подовження інтервалу Q - Т, гострий зубець Т, косовосходящій сегмент SТ в V 2-V 5 відведеннях, іноді суправентрикулярна екстрасистолія.
При класичній формі алкогольної міокардіодистрофії мають місце всі характерні ознаки хронічного алкоголізму: «особа алкоголіка», вегетативні порушення, збільшення печінки, зміни психіки, кардіалгія, особливо ночами, задишка, серцебиття, перебої в роботі серця, суб'єктивні та об'єктивні ознаки хронічної серцевої недостатності. Крім того, характерні збільшення серця в обидві сторони, глухі тони його, систолічний шум відносної недостатності мітрального клапана, ритм галопу, миготлива аритмія, екстрасистолія, іноді їх поєднання, акроціаноз, набряклі шийні вени, збільшена, щільна печінка, набряки на нижніх кінцівках та ін . На ЕКГ відзначаються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, внутрішньошлуночкові блокади, сплощення або негативний зубець Т, різного виду аритмії (нерідко миготлива аритмія).
При гострому перикардиті в анамнезі хворих є вказівка ​​на перенесені до виникнення больового синдрому грип чи інші гострі респіраторні захворювання, на травму грудної клітини та ін Біль при сухому перикардиті може бути ниючий, тупий, гострою, ріжучої, дуже інтенсивною. Вона локалізується в передсерцевій області, в області верхівкового поштовху, іноді в епігастральній області або в правому підребер'ї, нерідко іррадіює в праву половину грудної клітки і праве плече, пов'язана з рухом, диханням, зміною положення тіла, не купируется нітрогліцерином. У таких випадках при аускультації серця можна вислухати шум тертя перикарда. Для ЕКГ характерно конкордантності підвищення сегмента ST і зубця Т у стандартних, посилених відведеннях від кінцівок і в більшості грудних відведень з більш уповільненим, ніж при інфаркті міокарда (через кілька днів), його зниженням, з формуванням неглибокого негативного зубця Т; патологічний зубець Q відсутня .
При ексудативному перикардиті біль в області серця зазвичай не виражена, відзначається тяжкість або тупа тривалий біль в області верхівкового поштовху. При аускультації серця виявляється глухість тонів серця, іноді додаткові тони в систоле і діастолі. На ЕКГ виявляється значне зниження вольтажу всіх зубців, особливо у відведеннях від кінцівок. Підтверджують діагноз результати ЕхоКГ-дослідження, при якому виявляється рідина в порожнині перикарда.
Кардіалгії при вадах серця бувають різноманітного характеру, зустрічаються відносно часто, особливо при аортальних вадах і мітральному стенозі. при них зазвичай має місце відносна коронарна недостатність. У таких випадках болі в області серця дуже нагадують стенокардитических, але встановити їх зв'язок з фізичним навантаженням не вдається. Вони носять затяжний характер, не завжди купируются нітрогліцерином. При диференціації больового синдрому від класичної ІХС (якщо немає поєднання захворювань) мають значення анамнез (перенесена гостра ревматична лихоманка, інфекційний ендокардит, системні захворювання сполучної тканини, сифіліс тощо), ретельне Перкуторно і аускультативное дослідження серця, що дозволяють виявляти збільшення розмірів, зміна конфігурації , тонів, а також внутрисердечное шуми, що залежать від виду вади серця. У якості вирішальних методів діагностики в даний час широко використовується ЕхоКГ, а при вроджених пороках - вентрикулографія і ангіографія.
Наявність у хворого з пороком серця атеросклеротичного процесу, клінічним проявом якого є ІХС, не дозволяє стверджувати про некоронарогенних характер болю в області серця.
Пролапс мітрального клапана супроводжується болем в області серця, серцебиттям і аритміями. Болі, як правило, тривалі, ниючі, щемливі або тиснуть, локалізуються звичайно в III-IV міжребер'ї, зліва від грудини, іноді за грудиною або позаду мечоподібного відростка, нерідко иррадиируют в ліві руку і лопатку, не купіруються нітрогліцерином. У хворих часто відзначаються непритомність, напади мігрені, психопатологічні зміни, астенізація. При вислуховуванні серця виявляється систолічний «клацання» - ізольований мезо-або пізній систолічний шум, що посилюється у вертикальному положенні хворого і після припинення фізичного навантаження. На ЕхоКГ виявляється під час систоли провисання стулки мітрального клапана (частіше задній, рідше обох) у порожнину лівого передсердя.
Расслаивающая аневризма грудного відділу аорти частіше має місце при атеросклерозі аорти в поєднанні з артеріальною гіпертензією. Клінічна картина в даному випадку надзвичайно різноманітна: біль раптово виникає, дуже інтенсивна, нестерпний, за типом інфарктної, для якої характерні хвилеподібний посилення та ослаблення, широка іррадіація (в обидві руки, спину, поперекову область, у нижні кінцівки). Часто одночасно з посиленням болю в грудях вони иррадиируют в нові області. На користь розшаровує аневризми аорти свідчать такі симптоми, як виражене запаморочення, різке ослаблення і асиметрія пульсу на променевих і сонних артеріях, коливання артеріального тиску, блідо-ціанотичним колір кистей рук, колапс. У разі розірвання висхідного відділу аорти та крововиливу в порожнину перикарда при аускультації серця можна виявити шум тертя перикарда, а за допомогою перкусії - прогресуюче збільшення абсолютної серцевої тупості. Іноді з'являються ознаки «аортального пороку»: систолічний і діастолічний шуми над аортою. Повторне введення наркотичних анальгетиків, включаючи внутрішньовенне, часто не купірує больовий синдром. При рентгенологічному дослідженні грудної клітини виявляється розширення аорти на більш-менш значному протязі, рідше - її двоконтурна тінь. Найбільшу інформацію дає ехографія, що дозволяє виявити подвійний контур аорти або парадоксальне систолічний випинання її. ЕКГ не інформативна.
Больовий синдром при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) має свої особливості: загрудинний або парастернальна біль при емболії великих стовбурів, в аксилярній області - при периферичних ураженнях, причому біль іноді буває неінтенсивним, рідше - відсутня. Для легеневої тромбоемболії характерна раптово з'являється задишка, що супроводжується почуттям страху, кашлем, нерідко кровохарканням. Крім того, відзначаються тахікардія, яка часто поєднується з екстрасистолією, зрідка - з миготливою аритмією, а також попелястий відтінок шкірних покривів, при закупорці великих судин - ціаноз. В анамнезі хворих вказуються хронічний тромбофлебіт, флеботромбоз вен ніг, важкі переломи, ускладнені пологи, недавно перенесені оперативні втручання, особливо на легких та органах малого тазу, хронічна серцева недостатність (у літніх), тривалий постільний режим та ін При об'єктивному дослідженні часто виявляються розширення серця вправо, пульсація в II міжребер'ї зліва від грудини, розщеплення II тону на легеневій артерії, систолічний шум над проекцією тристулкового клапана, набухання шийних вен, епігастральній пульсація, збільшення і болючість печінки. Рентгенологічно виявляються вибухання легеневої артерії, розширення тіні серця вправо за рахунок правого шлуночка, збіднення судинного малюнка в зоні постачання закупореній гілки, високе стояння діафрагми на боці ураження. Можлива поява в легенях дисковидні ателектазів. При розвитку інфаркту легені з'являється осередкове, неоднорідне затемнення, характерна трикутна тінь в одному з легеневих полів. На ЕКГ відзначаються ознаки перевантаження правих відділів серця (глибокі зубці S в I стандартному відведенні і глибокі зубці Q в III відведенні), відхилення електричної осі серця вправо, високий, розширений, зазубрений зубець Р у II, III і AVF відведеннях. Біль купірується наркотичними анальгетиками.
Кардіалгія вертеброгенного і м'язово-
фасциального походження
Остеохондроз шийних і верхніх грудних (D I-D V) хребців може супроводжуватися появою болів в прекардіальной області у зв'язку з рефлекторним впливом корінцевого больового синдрому через стискання та / або подразнення сполучних гілок симпатичної нервової ланцюжка випав міжхребцевим диском або остеофітами. Ці болі найчастіше бувають тривалі, постійні протягом дня, іноді виникають раптово, досить інтенсивні, стихають поступово протягом години і більше, локалізуються в області серця або за грудиною. Для них характерний зв'язок з рухами хребта (згинання, розгинання, повороти шиї, тулуба, закидання голови) і з різкими рухами лівої руки. Вони посилюються також у положенні хворого лежачи у м'якій постелі, при «незручному» становищі голови під час сну і після ночі, при кашлі, чханні, напруженні та ін У таких випадках нітрогліцерин не дає ефекту: біль припиняються або зменшуються лише після прийому анальгетиків, постановки гірчичників, масажу шийно-грудного відділу хребта, після фізіотерапевтичних заходів.
При диференційній діагностиці кардіалгії слід враховувати характер неврологічних розладів, обумовлених остеохондрозом.
Нерідко першим симптомом шийного остеохондрозу є цервікалгія, що виявляється постійної або приступообразной болем в області шиї, досить інтенсивною, що підсилюється при повороті голови і супроводжується болючим хрускотом. Приступообразно болю є важливою ознакою синдрому хребетного нерва (синоніми - синдром хребетної артерії, задній шийний симпатичний синдром, шийна мігрень, синдром Барре-Льеу), що виникає внаслідок подразнення або компресії симпатичного нервового сплетення хребетної артерії остеофітами унковертебральних зчленувань або підвивихи шийних хребців за наявності вродженого блоку нижніх шийних хребців. Біль у шиї переважно одностороння, поширюється на потиличну і тім'яно-скроневу області, на чоло, супроводжується запамороченнями, вегетативними, слуховими, вестибулярними і зоровими симптомами. Певне значення має виявлення місцевої хворобливості остистих відростків шийних хребців при натисненні або поколачивании (триггерная зона). При цьому болі можуть бути викликані або посилені натисканням на голову вертикально зверху вниз або витягуванням однієї руки хворого з одночасним поворотом його голови в протилежну сторону.
Кардіалгія може виникати і при міжреберної невралгії - оперізує болю, що поширюється суворо по одному-двом межреберьям внаслідок здавлення спінальних верхньогрудних корінців. Міжреберна невралгія може бути зумовлена ​​травмою, переломом ребер, здавленням межреберного нерва різної етіології (метастази злоякісної пухлини, мієломна хвороба, туберкульозний спондиліт та ін.) Вона може передувати розвитку оперізувального лишаю або бути його наслідком, через багато місяців і навіть років після зникнення шкірних висипань (постгерпетична міжреберна невралгія).
Діагноз міжреберної невралгії встановлюється на підставі наявності легкої гипостезии відповідного межреберья, посилення болю при нахилі тулуба в хвору сторону, при натисканні в точках Валле.
М'язово-фасциальні больові синдроми можуть бути одним із проявів остеохондрозу або мати інший генез (травма, розтяг, напруження м'язів і т.д.). Найбільші труднощі при диференційній діагностиці м'язово-фасциальних синдромів і болю кардіального походження виникають при наступних варіантах синдромів: плечі-лопатки періартриті, лопатково-реберном синдромі, межлопаточном больовому синдромі, синдромі великої і малої грудної м'язів, при синдромі передній сходовому м'язи (синдром Нафцігера). Діагностика їх заснована на виявленні локальної болючості і ущільнень відповідних м'язів, при виявленні тригерних точок, чіткого зв'язку болю з напругою тієї чи іншої групи м'язів, на результатах оцінки їх функції, на наявності факту зменшення болю при натирання різними мазями, після блокад, мануальної терапії та ін
При пальпації прекардіальной області можна виявити хворобливість, припухлість і потовщення хрящів II-IV ребер (частіше зліва) у місцях прикріплення їх до грудини (синдром Тітце). Біль виникає внаслідок запалення реберних хрящів (Хондрит) після вірусних інфекцій, мікротравми. Вона поверхнева, непостійна, різної інтенсивності, локалізується переважно зліва біля краю грудини, іррадіює в руку, плече, шию, посилюється при різких поворотах тулуба, глибокому вдиху, чханні. При даній патології іноді уражається грудинно-ключичне зчленування, що виявляється нападами гострого болю над верхньою частиною грудини. Ця біль зазвичай буває тривала (кілька місяців). З часом вона зникає, але потовщення реберних хрящів може зберігатися протягом багатьох місяців і навіть років. У таких випадках на рентгенограмі може виявлятися вогнищевий остеопороз ребер і грудини.
У всіх ймовірних випадках вертеброгенной кардіалгії необхідно провести рентгенографію хребта. Рентгенологічними ознаками остеохондрозу є випрямлення шийного лордозу, звуження міжхребцевої щілини, субхондральний склероз, спондилоартроз, у тому числі унковертебрального зчленування, спондилолістез, крайові остеофіти, грижі Шморля.
ЕКГ при остеохондрозі хребта зазвичай без ішемічних змін, якщо немає поєднання з ІХС. Часто на ній реєструються порушення фази реполяризації шлуночків (зміщення сегмента ST донизу, негативні несиметричні зубці Т), яка при проведенні проби з хлоридом калію та / або бета-адреноблокаторами тимчасово нормалізується. ЕКГ-проби з фізичним навантаженням, зокрема, велоергометріческая не виявляють ішемії міокарда.
Кардіалгії при захворюваннях легень і плеври
Болі в області серця при бронхо-легеневої патології зазвичай обумовлюються поразкою або парієтальної плеври або слизової великих бронхів і трахеї, від больових рецепторів яких аферентні волокна йдуть відповідно в складі міжреберних нервів або блукаючого нерва. Ці болі часто бувають колючі, іноді ниючі, тупі. Вони чітко пов'язані з кашлем, глибоким вдихом, відділенням мокротиння, задишкою, кровохарканням і з іншими ознаками ураження дихальної системи. Гостра нестерпна, але не нападоподібний біль виникає при спонтанному пневмотораксі, гострому плевриті; постійна сильний біль з різною іррадіацією - при проростанні ракової пухлини легені в грудну клітку, нервові стовбури, у решті випадках болі при бронхо-легеневої патології не іррадіюють.
При диференційній діагностиці больового синдрому велике значення мають анамнез гострого або хронічного легеневого захворювання, що часто підвищена температура тіла, особливості перкуторний (притуплення, дурість, тимпаніт, коробковий легеневої звук) і аускультативно даних (шум тертя плеври, крепітація, вологі хрипи, сухі хрипи) дані рентгенологічного дослідження органів грудної клітини; в ряді випадків - результати бронхоскопії з біопсією слизових бронхів (при необхідності). На ЕКГ ішемічні зміни міокарда звичайно не виявляються.
Кардіалгії при захворюваннях шлунково-
кишкового тракту і діафрагми
Болі в області серця можуть виникати при багатьох шлунково-кишкових захворюваннях, але найчастіше при патології стравоходу, шлунка та жовчного міхура.
Больові відчуття, зумовлені патологією стравоходу (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, езофагіт, ахалазія кардії, грижа стравохідного отвору діафрагми, рак та ін), дуже схожі зі стенокардитических, оскільки зазвичай локалізуються за грудиною і носять нападоподібний характер. Вони пекучі, нерідко досить сильні, особливо при діафрагмальної грижі, иррадиируют в шию, межлопаточную область, часто купируются нітрогліцерином. Однак ці болі відрізняються відсутністю зв'язку з фізичним навантаженням, виникають, як правило, під час їжі та при проходженні їжі по стравоходу, поєднуються з дисфагією, печією, відрижкою, посилюються в горизонтальному положенні хворого і слабшають - у вертикальному. Вони зменшуються або зовсім зникають після прийому антацидів, наприклад, соди, що не характерно для стенокардії.
Рефлюксной кардіалгії при діафрагмальної грижі, гастродуоденальних виразках, хронічному холециститі, особливо калькульозному, при панкреатиті та інших патологіях багато в чому аналогічні вищепереліченим. Болі при них також поєднуються з диспепсичними симптомами, локалізуються в подложечной області та в області нижньої третини грудини. Вони посилюються при фізикальному дослідженні подложечной та / або епігастральній ділянці, пов'язані з прийомом їжі, часто полегшуються після блювоти. Їх ритмічність залежить від виду та характеру шлунково-кишкової патології.
В анамнезі хворих у межприступном періоді, як правило, є вказівки на наявність симптомів диспепсії або шлунково-кишкового захворювання.
При даній патології на ЕКГ зазвичай немає ознак ішемії міокарда. Вирішальними методами діагностики служать рентгенологічний та ендоскопічний, що дозволяють виявляти часто прямі ознаки патології шлунково-кишкового тракту і діафрагми, що надалі підтверджується і результатами диференційованої терапії.
Одночасний кардіалгіческій синдром і остаточний достовірний діагноз конкретного захворювання можна встановити на підставі проаналізованого анамнезу, результатів оцінки больового синдрому, даних фізикального дослідження, ЕКГ, інших інструментальних досліджень і, безсумнівно, звичайних лабораторних, а при необхідності - і спеціальних інструментальних досліджень.
При кардіалгіческій синдромі, обумовленому як коронарогенние, так і некоронарогенних причинами, в процесі диференційної діагностики необхідно виділити захворювання, які становлять гострі невідкладні стани, що вимагають негайного лікарського втручання та екстреної госпіталізації, а також захворювання, які не загрожують життю хворого.
До невідкладних станів, які вимагають екстреної діагностики і терапії, відносяться напад стенокардії, гострий коронарний синдром, расслаивающая аневризма грудного відділу аорти, тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневматорокс та ін

ЛІТЕРАТУРА:
1. Аллілуєв І.Г. Біль у грудній клітці: діагностика та лікування / І.Г. Аллілуєв. М.: Еко-Трендз. 2000. 144 с.
2. Больові синдроми в неврологічній практиці / А.М. Вейн [и др.]; під ред. А.М. Вейна. М.: МЕДпресс-інформ. 2001. 368 с.
3. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб: довід. рук. для лікарів / О.В. Виноградов. Вид. 3-є, перераб і доп. М.: МІА. 2001. 606 с.
4. Діагностика та лікування стабільної стенокардії. Ріс. реком. Розроблено комітетом експертів Всерос. наук. о-ва кардіологів. Секція ішемічної хвороби серця / / Кардиоваскулярная терапія і профілактика. 2004. № 4. Додаток 1. 27 с.
5. Лікування гострого коронарного синдрому без стійких підйомів сегменту SТ на ЕКГ. Російські рекомендації. Розроблені Комітетом експертів Всерос. наук. о-ва кардіологів / / Кардіологія. 2001. № 10. Додаток. 23 с.
6. Керівництво по кардіології / Н.А. Манако [и др.]; під ред. Н.А. Манако. Мн.: Білорусь, 2003. 624 с.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
78.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Клімактеричний синдром
Бронхообструктивний синдром
Гіпертермічний синдром
Синдром Дауна 2
Піквікський синдром
Менінгоенцефалітній синдром
Метаболічний синдром X
ДВС синдром
Передменструальний синдром
© Усі права захищені
написати до нас