Реферат виконав Тимофєєв А.В., лікар-інтерн загальної практики - сімейної медицини
Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика
Київ - 2006
Інгаляційна терапія застосовується для лікування захворювань легень протягом багатьох століть. Відомо, що інгаляції парів ментолу, евкаліпту використовувалися античними цивілізаціями Єгипту, Індії, Китаю, Середнього Сходу. Згадки про інгаляціях ароматних димів різних рослин (беладони) зустрічаються в працях Гіппократа і Галена.
При захворюваннях легенів інгаляційна терапія є найбільш логічною, оскільки лікарський препарат безпосередньо спрямовується до того місця, де він повинен діяти - в дихальні шляхи. Розглядаючи інші шляхи введення лікарських препаратів, що використовуються для терапії захворювань легенів, звертає на себе увагу "нераціональність" такого вибору:
• для досягнення легенів препарат повинен бути абсорбований з шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і потрапити в системний кровотік;
• під час проходження через печінку препарат піддається активному метаболізму (т.н.еффект «first-pass»);
• до місця своєї дії препарат надходить через трахеобронхіальний кровотік, який складає лише близько 1% від серцевого викиду.
Можна виділити наступні переваги інгаляційного шляху введення в порівнянні з іншими:
• більш швидкий початок дії препарату;
• менша доза;
• менший ризик розвитку побічних ефектів.
Успішна інгаляційна терапія залежить не тільки від правильного вибору препарату, але і від адекватного способу доставки ліків у дихальні шляхи. В даний час існує декілька типів систем доставки:
· Небулайзери-пристрої для розпилення (т.е.перевода рідини в аерозоль) різних лікарських препаратів та їх доставки в дихальні шляхи;
· Індивідуальні дозуючі інгалятори (ДІ)-забезпечують інгаляцію певної дози суспензії лікарської речовини, що знаходиться в балончику під тиском;
· Порошкові інгалятори - розпилювачі сухих форм лікарських препаратів (спінхалер, діскхалер, мультідіск, Турбухалер, ціклохалер).
Найтривалішу історію використання мають небулайзери - вони застосовуються вже понад 100 років. Перший дозований інгалятор з'явився лише в 1956 р, а перший порошковий інгалятор - у 1971 р. Слово "небулайзер" походить від латинського "nebula" (туман, хмарка), вперше було вжито в 1874 р. для позначення "інструмента, що перетворює рідку речовину в аерозоль для медичних цілей ". Один з перших портативних "аерозольних апаратів" був створений J.Sales-Girons в Парижі в 1859 р. Перші небулайзери використовували в якості джерела енергії струмінь пари та застосовувались для інгаляції парів смол і антисептиків у хворих на туберкульоз. Сучасні небулайзери мало чим нагадують ці старовинні пристрої, проте вони повною мірою відповідають старому визначенням - продукції аерозолю з рідкого лікарського препарату.
В даний час в залежності від виду енергії, що перетворює рідину в аерозоль, розрізняють два основних типи небулайзеров:
• компресорні (струменеві, пневматичні) - використовують струмінь газу (повітря або кисень);
• ультразвукові - використовують енергію коливань пьезокристалла.
Струминні небулайзери набули більшого поширення, ніж ультразвукові, тому більшу увагу ми приділимо саме цього класу інгаляторів.
Пристрій і принцип дії
Небулізаціонная система являє собою прилад, що складається з ємності для рідкого лікарського препарату (власне небулайзера), загубника або маски, тонких пластикових трубочок і джерела "робочого" газу - компресора (машини, що виробляє потік повітря) або стаціонарного джерела кисню або повітря (в клініках) .
Принцип роботи струминного небулайзера заснований на ефекті Бернуллі (1732 р.) і може бути представлений таким чином. Повітря або кисень (робочий газ) входить у камеру небулайзера через вузький отвір Вентурі. На виході з цього отвору тиск падає, і швидкість газу значно зростає, що приводить до засмоктування в цю область зниженого тиску рідини через вузькі канали з резервуара камери. Рідина при зустрічі з повітряним потоком розбивається на дрібні частинки розмірами 15-500 мікрон ("первинний" аерозоль). Надалі ці частинки стикаються з "заслінкою" (платівка, кулька і т.д.), у результаті чого утворюється "вторинний" аерозоль - ультрадрібні частки розмірами 0,5-10 мкм (близько 0,5% від первинного аерозолю), який далі інгаліруется, а більша частка частинок первинного аерозолю (99,5%) осідає на внутрішніх стінках камери небулайзера і знову залучається до процесу утворення аерозоля.Ультразвуковие небулайзери для продукції аерозолю використовують енергію високочастотної вібрації пьезокристалла. Вібрація від кристала передається на поверхню розчину, де відбувається формування "стоячих" хвиль. При достатній частоті ультразвукового сигналу на перехресті цих хвиль відбувається утворення "мікрофонтана", тобто утворення аерозолю. Розмір часток обернено пропорційна частоті сигналу. Як і в струминному небулайзері, частки аерозолю стикаються з "заслінкою", більші повертаються назад в розчин, а більш дрібні - ингалируются. Продукція аерозолю в ультразвуковому небулайзері практично безшумна і більш швидка у порівнянні із струменевими. Однак їх недоліками є: неефективність виробництва аерозолю з суспензій і в'язких розчинів; як правило, більший залишковий обсяг; підвищення температури розчину під час небулізації з можливістю руйнування структури лікарського препарату.
Показання для застосування небулайзера
Абсолютних показань до застосування небулайзера відносно небагато, вони повинні використовуватися, коли:
• лікарський речовина не може бути доставлено в дихальні шляхи за допомогою інших інгаляторів, тому що існує досить багато лікарських препаратів, для яких не створено дозованих або порошкових інгаляторів: антибіотики, муколітики, препарати сурфактанту, анестетики та ін;
• необхідна доставка препарату в альвеоли (наприклад, пентамідин при профілактиці або лікуванні пневмоцистної пневмонії, препарати сурфактанту при синдромі гострого пошкодження легенів);
• стан пацієнта не дозволяє правильно використовувати портативні інгалятори.
Остання показання є найбільш важливим і значимим при виборі інгаляційної техніки. Незважаючи на відомі гідності дозованих інгаляторів (ДІ) (малі розміри пристроїв, більш низька вартість, швидкість використання), їх використання вимагає чіткої координації між вдихом хворого і вивільненням лікарського препарату, а також форсованого маневру. Дослідження показали, що лише 25-60% стабільних хворих з обструктивними захворюваннями легень здатні правильно користуватися ДІ. З огляду на тяжкість стану, виражене диспное, часте поверхневе дихання, стає ясним, що інгаляційна терапія за допомогою ДІ практично неефективна у важких хворих. Значно поліпшити проблему координації дозволяє використання спейсерів і порошкових інгаляторів, проте, на жаль, не завжди. Літній вік хворого часто служить перешкодою для правильного використання всіх видів інгаляційної техніки, крім небулайзера. Небулайзер є також єдино можливим засобом доставки аерозольних препаратів у дітей до 3 років.
Об'єктивні критерії, що вимагають використання небулайзера для проведення інгаляцій:
• зниження інспіраторной життєвої ємності менше 10,5 мл / кг (наприклад, <735 мл у хворого масою 70 кг);
• інспіраторний потік менше 30 л / хв;
• нездатність затримати подих більше 4 секунд;
• рухові розлади, порушення свідомості.
Всі інші показання є відносними (тобто, небулайзер можна замінити іншими інгаляційними системами).
Необхідність використання великої дози препарату. Дози лікарських препаратів можуть залежати від функціональної тяжкості захворювання. У деяких ситуаціях доступні рецептори насичуються препаратом при використанні щодо низьких його доз: наприклад, при легкій бронхіальній астмі повна бронходилатація може бути досягнута у відповідь на 100-200 мкг сальбутамолу. З іншого боку, максимального відповіді при важкої бронхіальної обструкції можна досягти тільки при використанні високих доз, причиною чого можуть бути анатомічні перешкоди (слиз, спазм, набряк слизової) для доступу препарату до рецепторів і необхідність більшої пропорції доступних рецепторів для досягнення максимальної відповіді.
Перевага пацієнта. При важкому загостренні обструктивних захворювань ефективність введення b2-агоністів за допомогою комбінації спейсер-ДІ не нижче, ніж при використанні небулайзера, і, можливо, має певні переваги: більш швидкий розвиток бронхорасширяющего ефекту, зниження використаної дози препаратів і значний економічний ефект. Тим не менш, багато хворих під час загострення захворювання воліють використовувати терапію і техніку, відмінну від тієї, яку вони використовують будинку.
Практичне зручність. При важкої бронхіальної обструкції, коли потрібна велика доза препаратів, використання небулайзера є більш практичним рішенням в порівнянні з іншими засобами доставки, коли потрібно до 50 (!) Доз препарату. Незважаючи на те, що ефективність використання ДІ з спейсером та небулайзеру приблизно однакові у багатьох ситуаціях, використання небулайзера є більш простим методом терапії, не вимагає навчання пацієнта дихальному маневру і контролю лікаря за технікою інгаляції. Небулайзер допомагає бути впевненим, що хворий отримує правильну дозу лікарського препарату.
Також слід нагадати інші достоїнства небулайзера в порівнянні з іншими засобами доставки: при необхідності під час інгаляції можна використовувати кисень; при небулізації немає вивільнення фреону, тобто використання небулайзера відповідає вимогам екологічної безпеки.
Фактори, що визначають ефективність використання небулайзера
Умовно всі фактори, що впливають на продукцію аерозолю, його якість і депозіцію в дихальних шляхах пацієнта, тобто визначають ефективність небулайзерної техніки, можна розділити на три великі групи:
• фактори, пов'язані з інгаляційним пристроєм;
• фактори, пов'язані з пацієнтом;
• фактори, пов'язані з лікарським препаратом.
Фактори, пов'язані з інгаляційним пристроєм
Завданням інгаляційної терапії за допомогою небулайзера є продукція аерозолю з високою пропорцією (> 50%) респірабельних часток (менше 5 мкм) протягом досить короткого тимчасового інтервалу (зазвичай 10-15 хв). Ефективність продукції аерозолю, властивості аерозолю і його доставка в дихальні шляхи залежать від типу небулайзера, його конструкційних особливостей, обсягу наповнення і залишкового обсягу, величини потоку робочого газу, "старіння" небулайзера, поєднання системи компресор-небулайзер та ін
Незважаючи на подібний дизайн і конструкцію, небулайзери різних моделей можуть мати значні відмінності. При порівнянні 17 типів струминних небулайзеров було показано, що відмінності у виході аерозолю досягали 2 раз (0,98-1,86 мл), у величині респірабельних фракції аерозолю - 3,5 разів (22-72%), а у швидкості доставки частинок респірабельних фракції препаратів - 9 разів (0,03-0,29 мл / хв). В іншому дослідженні середня депозіція препарату в легенях розрізнялася в 5 разів, а середня Орофарингеальна депозіція - у 17 разів.
Основним чинником, що визначає депозіцію частинок в дихальних шляхах, є розмір частинок аерозолю. Умовно розподіл часток аерозолю в дихальних шляхах в залежності від їх розміру можна представити наступним чином:
• більше 10 мкм - осадження в ротоглотці;
• 5-10 мкм - осадження в ротоглотці, гортані і трахеї;
• 2-5 мкм - осадження в нижніх дихальних шляхах;
• 0,5-2 мкм - осадження в альвеолах;
• менше 0,5 мкм - не осідають в легенях.
У цілому, чим менше розмір часток, тим більше дистально відбувається їх депозіція: при розмірі частинок 10 мкм відкладення аерозолю в ротоглотці дорівнює 60%, а при 1 мкм - наближається до нуля. Частинки розмірами 6-7 мкм осідають у центральних дихальних шляхах, у той час як оптимальні розміри для депозиції в периферичних дихальних шляхах - 2-3 мкм.
Типи струменевих небулайзеров:
• конвекційні з постійним виходом аерозолю;
• актівіруемие вдихом (Вентурі);
• синхронизованной з диханням (дозиметричні).
Конвекційний (звичайний) небулайзер є найбільш поширеним. Такий небулайзер виробляє аерозоль з постійною швидкістю, під час вдиху відбувається залучення повітря через Т-трубку і розведення аерозолю. Аерозоль надходить у дихальні шляхи тільки під час вдиху, а під час видиху відбувається втрата більшої його частини (55-70%), що значно підвищує вартість терапії і експозицію лікарського препарату у медичного персоналу. Звичайні небулайзери для досягнення адекватного виходу аерозолю вимагають відносно високі потоки робочого газу (більше 6 л / хв).
Небулайзери, активуються вдихом (небулайзери Вентурі) також продукують аерозоль постійно протягом усього дихального циклу, однак вивільнення аерозолю посилюється під час вдиху. Такий ефект досягається шляхом надходження додаткового потоку повітря під час вдиху через спеціальний клапан в область продукції аерозолю, загальний потік збільшується, що веде і до збільшення утворення аерозолю. Під час видиху клапан закривається і видих хворого проходить за окремим шляху, минаючи область продукції аерозолю. Таким чином, співвідношення виходу аерозолю під час вдиху і вдиху збільшується, підвищується кількість вдихуваного препарату, знижується втрата препарату (до 30%), а час небулізації скорочується. Небулайзери Вентурі не вимагають потужного компресора (достатній потік 4-6 л / хв). Їх недоліками є залежність від инспираторного потоку пацієнта і повільна швидкість продукції аерозолю при використанні в'язких розчинів. У хворих на муковісцидоз було показано, що небулайзери Вентурі в порівнянні зі звичайними дозволяли добитися вдвічі більшою депозиції препарату в дихальних шляхах: 19% проти 9%.
Небулайзери, синхронізовані з диханням (дозиметричні небулайзери) виробляють аерозоль тільки під час фази вдиху. Генерація аерозолю під час вдиху забезпечується за допомогою електронних сенсорів потоку якого тиску, і теоретично співвідношення виходу аерозолю під час вдиху і видиху досягає 100: 0. Основною перевагою дозиметричного небулайзера є зниження втрати препарату під час видиху. У практиці, однак, може відбуватися втрата препарату в атмосферу під час видиху, тому що не весь препарат відкладається в легенях. Дозиметричні небулайзери мають незаперечні достоїнства при інгаляції дорогих препаратів, тому що знижують їх втрату до мінімуму. Деякі дозиметричні небулайзери були створені спеціально для доставки дорогих препаратів, наприклад, небулайзер VISAN-9 призначений для інгаляції препаратів сурфактанту. Недоліками таких систем є більш тривалий час інгаляції і висока вартість.
Адаптивні пристрої доставки також належать до типу дозиметричних небулайзеров, хоча деякі фахівці вважають їх новим класом інгаляційних пристроїв. Їх принциповою відмінністю є адаптація продукції і вивільнення аерозолю з дихальним паттерном хворого. Прикладом небулайзера даного типу є Halolite. Пристрій автоматично аналізує інспіраторне час і інспіраторний потік хворого (протягом 3 дихальних циклів), і потім забезпечує продукцію та вивільнення аерозолю протягом першої половини наступного вдиху. Інгаляція продовжується до тих пір, поки не досягається вихід точно встановленої дози лікарської речовини, після чого апарат подає звуковий сигнал і припиняє інгаляцію. Переваги пристрою: швидка інгаляція дози препарату (4-5 хв), високий комплаєнс хворих до проведеної терапії, висока респірабельних фракція (80%) і дуже висока депозіція аерозолю в дихальних шляхах - до 60%.
Залишковий об'єм. Препарат не можна використовувати повністю, тому що частина його залишається в так званому "мертвому" просторі небулайзера, навіть якщо камера майже повністю осушена. Залишковий обсяг залежить від конструкції небулайзера, і зазвичай знаходиться в межах від 0,5 до 1,5 мл. Залишковий обсяг не залежить від обсягу наповнення, проте на основі величини залишкового обсягу даються рекомендації про кількість розчину, який додається в камеру небулайзера. Більшість сучасних небулайзеров мають залишковий обсяг менше 1 мл, для них обсяг наповнення має бути не менше 2 мл. Залишковий об'єм може бути знижено шляхом легкого поколачивания камери небулайзера до кінця процедури, при цьому відбувається повернення великих крапель розчину зі стінок камери в робочу зону, де вони знову піддаються небулізації.
Обсяг наповнення також впливає на вихід аерозолю, наприклад, при залишковому обсязі 1 мл і обсязі наповнення 2 мл може бути перетворено в аерозоль не більше 50% препарату (1 мл розчину залишиться в камері), а при тому ж залишковому обсязі та обсязі наповнення 4 мл може бути доставлено в дихальні шляхи до 75% препарату. Однак при залишковому обсязі 0,5 мл підвищення обсягу наповнення від 2,5 до 4 мл приводить до підвищення виходу препарату лише на 12%, а час інгаляції підвищується на 70%. Чим вище вибраний вихідний об'єм розчину, тим більша частка препарату може бути інгаліровать. Однак при цьому час небулізації також збільшується, що може значно знизити комплайенс хворих до терапії. Крім того, більшість лікарських препаратів для небулізації розфасована по 2 і 2,5 мл, тому підвищення обсягу наповнення до 3-4 мл може зажадати додаткових витратних матеріалів (шприци, розчини), що збільшить вартість терапії.
Потік робочого газу для більшості сучасних небулайзеров знаходиться в межах 4-8 л / хв. Підвищенням потоку призводить до лінійного зниження розміру часток аерозолю, а також до підвищення виходу аерозолю і зниження часу інгаляції. Небулайзер має відомим опором потоку, тому, щоб адекватно порівнювати компресори між собою, потік повинен вимірюватися на виході небулайзера. Цей "динамічний" потік і є істинним параметром, що визначає розмір частинок і час небулізації.
Час небулізації. Вихід препарату відрізняється від виходу розчину внаслідок випаровування - до кінця інгаляції розчин препарату в небулайзері концентрується. Тому раннє припинення інгаляції (наприклад, у момент "розбризкування" або раніше) може значно знизити величину доставки препарату. Існує кілька способів визначення часу небулізації: "загальний час небулізації" (час від початку інгаляції до повного осушення камери небулайзера); "час розбризкування" (час до початку розбризкування, шипіння небулайзера, тобто точки, коли бульбашки повітря починають потрапляти в робочу зону, і процес утворення аерозолю стає переривчастим); "клінічне час небулізації" (час, середнє між "загальним" і "часом розбризкування", тобто той час, в яке хворий зазвичай припиняє інгаляцію). Надто тривалий час інгаляції (більше 10 хв) може знизити комплайенс хворого до терапії. Раціонально рекомендувати пацієнту проводити інгаляцію протягом фіксованого часу, виходячи з виду небулайзера, компресора, обсягу наповнення та виду лікарського препарату.
Відповідність небулайзера і компресора. Кожен компресор і кожен небулайзер мають свої власні характеристики, тому випадкова комбінація будь-якого компресора з будь-яким небулайзером не гарантує оптимальних робочих якостей небулайзерної системи і максимального ефекту. При комбінації одного і того ж небулайзера (Cirrus) з 6 різними компресорами при використанні 2 з них розміри часток аерозолю і "динамічний" потік перебували за межами рекомендованих меж.
Температура розчину під час інгаляції при використанні струминного небулайзера може знижуватися на 10 ° С і більше, що може підвищити в'язкість розчину і зменшити вихід аерозолю. Для оптимізації умов небулізації деякі моделі небулайзеров використовують систему підігріву для підвищення температури розчину до температури тіла.
"Старіння" небулайзера. З плином часу властивості струминного небулайзера можуть значно змінюватися, зокрема, можливо зношування та розширення отвори Вентурі, що призводить до зменшення "робочого" тиску, зниження швидкості повітряного струменя і підвищенню діаметра частинок аерозолю. Мийка небулайзера також може вести до більш швидкого "старіння" небулайзера, а при рідкісної чищення камер, вихідний отвір може блокуватися кристалами препаратів, приводячи до зниження виходу аерозолю. При відсутності обробки небулайзера якість продукції аерозолю зменшується, в середньому, після 40 інгаляцій. Виділяють клас "міцних" (durable) небулайзеров, термін служби яких може досягати 12 місяців при регулярному використанні (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream та ін), проте їх вартість на порядок вища небулайзеров короткочасного (disposable) використання.
Фактори, пов'язані з пацієнтом
На депозіцію аерозолю можуть впливати такі фактори, як дихальний патерн, носове дихання, геометрія дихальних шляхів, наявність захворювання дихальних шляхів, позиція тіла.
Дихальний патерн. Основними компонентами дихального патерну, що впливають на депозіцію частинок аерозолю, є дихальний обсяг, інспіраторний потік і інспіраторна фракція - співвідношення часу вдиху до загальної тривалості дихального циклу. Середня інспіраторна фракція у здорової людини складає 0,4-0,41, у хворих з важким загостренням хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) - 0,34-0,36. При використанні звичайного небулайзера генерація аерозолю відбувається протягом усього дихального циклу, а його доставка в дихальні шляхи можлива лише під час вдиху, тобто прямо пропорційна інспіраторной фракції.
Швидкий вдих і подача струменя аерозолю в струмінь повітряного потоку в середині і наприкінці вдиху підвищує центральну депозіцію. На противагу цьому, повільний вдих, інгаляція аерозолю на початку вдиху і затримка дихання в кінці вдиху підвищує периферичну (легеневу) депозіцію. Підвищення хвилинної вентиляції також збільшує відкладення частинок аерозолю в легенях, проте воно може також і знизитися через підвищення инспираторного потоку.
Особлива проблема у дітей - нерегулярний дихальний патерн, пов'язаний з диспное, кашлем, плачем і т.д., що робить непередбачуваною доставку аерозолю.
Дихання через ніс або рот. Внаслідок вузького поперечного перерізу, крутого зміни напрямків повітряного потоку, наявності волосків ніс створює ідеальні умови для інерційного зіткнення частинок і є прекрасним фільтром для більшості частинок розмірами більше 10 мкм. Носова депозіція збільшується з віком: у дітей у віці 8 років в носовій порожнині осідає близько 13% аерозолю, у дітей 13 років - 16%, а у дорослих (середній вік 36 років) - 22%.
Інгаляція за допомогою небулайзера проводиться через загубник або лицьову маску. Обидва типи інтерфейсу вважаються ефективними, проте носове дихання може істотно знизити депозіцію аерозолю при диханні через маску. Маска приблизно вдвічі зменшує доставку аерозолю в легені, крім того, при відстані маски від особи 1 см депозіція аерозолю падає більш ніж в 2 рази, а при віддаленні на 2 см - на 85%. Враховуючи ці дані, рекомендовано більш широке використання загубником, а лицьові маски грають основну роль у дітей і при інтенсивної терапії. Щоб уникнути потрапляння препарату в очі при використанні маски, рекомендується по можливості використовувати загубника при інгаляціях кортикостероїдів, антибіотиків, антихолінергічних препаратів (описані випадки загострення глаукоми).
Нормальні індивідууми мають значні відмінності в геометрії дихальних шляхів. Центральна (трахеобронхіальна) депозіція вище у пацієнтів з більш малими розмірами проводять дихальних шляхів. Звуження просвіту дихальних шляхів внаслідок будь-якої причини може відображатися на розподілі часток у легенях. При більшості відомих захворювань відзначається підвищення центральної і периферичної зниження депозиції. Наприклад, у хворих на муковісцидоз доставка до трахеобронхіальний відділам збільшується на 200-300%, а легенева периферична депозіція р-ДНази обернено пропорційна показнику ОФВ1. Подібний феномен спостерігається при ХОЗЛ та бронхіальної астми. У хворих на ХОЗЛ периферична депозіція аерозолю була тим менше, чим більш виражена бронхіальна обструкція.
Інгаляція тербуталіну з переважним розподілом у центральних або периферичних відділах дихальних шляхів призводить до однакового бронхорозширюючу ефекту. На противагу цьому, у хворих з бронхіальною астмою центральне відкладення метахоліну в порівнянні з периферичним призводить до більшої бронхоконстрикції.
Позиція тіла. У хворих на ВІЛ, отримують регулярні інгаляції пентамідин для профілактики інфекції Pneumocystis carini, пневмоцистної пневмонії все-таки можуть розвиватися у верхніх зонах легень, тому що при спокійному диханні в положенні сидячи тільки невелика частина аерозолю сягає цих відділів.
Фактори, пов'язані з препаратом
Найчастіше в клінічній практиці для інгаляції за допомогою небулайзера використовуються розчини лікарських речовин. Принцип генерації аерозолю з суспензій має значні відмінності. Суспензія складається з нерозчинних твердих частинок, зважених у воді. При небулізації суспензії кожна частинка аерозолю є потенційним носієм для твердої частинки, тому дуже важливо, щоб розмір часток суспензії не перевищував розмір часток аерозолю. Середній діаметр частинок суспензії будесоніду становить близько 3 мкм. Ультразвуковий небулайзер малоефективний для доставки лікарських суспензій.
В'язкість і поверхневий натяг впливають на вихід аерозолю і його характеристики. Зміна даних параметрів відбувається при додаванні в лікарські форми речовин, що підвищують розчинення основної речовини - ко-розчинників (наприклад, пропіленгліколю). Підвищення концентрації пропіленгліколю призводить до зниження поверхневого натягу і збільшенню виходу аерозолю, але відбувається і підвищення в'язкості, що надає протилежний ефект - зниження виходу аерозолю. Покращити властивості аерозолю дозволяє оптимальний вміст ко-розчинників. При призначенні інгаляційних антибіотиків хворим з хронічними захворюваннями легень найкраща депозіція досягається небулайзера, що виробляють дуже малі частки. Розчини антибіотиків мають дуже високу в'язкість, тому треба використовувати потужні компресори та небулайзери, активуються вдихом.
Осмолярність аерозолю впливає на його депозіцію. При проходженні через зволожені дихальні шляхи може відбуватися збільшення розмірів частинок гіпертонічного аерозолю і зменшення - гіпотонічного.
Ефективність доставки препарату може залежати від його хімічної структури. Під впливом "зрізують" сил, що створюються в струминному небулайзері, можуть відбуватися конформаційні зміни пептидних і білкових молекул із зміною їх біологічних властивостей.
Області застосування небулайзера
Бронхіальна астма (БА) та хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - найбільш часті показання до використання небулайзера. Небулайзери знаходять широке застосування при важкому загостренні БА (симпатоміметики, антихолінергічні препарати), при важкій хронічній і нестабільної БА та при стероідозавісімості БА (інгаляційні глюкокортикостероїди), є дані про ефективність інгаляційних стероїдів і препаратів магнію при важкому загостренні астми. При ХОЗЛ небулайзери використовуються під час загострення і при далекозашедшей стадіях захворювання (бронходилататори), дієвість муколітіки і стероїдів при цьому шляху введення не доведена.
Небулайзери дуже широко використовуються при муковісцидозі. Крім бронхолітиків і кортикостероїдів, завданнями яких є терапія бронхіальної обструкції і бронхіальної гіперреактивності, велике значення при даній патології мають мукоактивний препарати (рекомбінантний ДНаза) і антибіотики, активні у відношенні P.aeruginosa (коліміцін, тобраміцин та ін.) Їх використання дозволяє полегшити симптоми захворювання, поліпшити функціональні легеневі показники і якість життя хворих, однак вплив на виживаність поки не доведено.
Небулайзери - єдиний інгаляційний метод доставки антибіотиків у дихальні шляхи. Крім муковісцидозу, небулізованим антибіотики використовуються при бронхоектазах з хронічною колонізацією синьогнійної палички, у ВІЛ-інфікованих для профілактики пневмонії P.carinii (пентамідин) і при грибкових захворюваннях легень (амфотерицин В).
У інтенсивної терапії, крім згаданих вище БА та ХОЗЛ, небулайзери використовуються для терапії вірусного бронхіоліту у дітей (рибавірин), бронхолегеневої дисплазії у новонароджених (кортикостероїди), респіраторного дистрес-синдрому дорослих і дітей (препарати сурфактанту), високої легеневої гіпертензії у хворих з дихальною недостатністю (простациклін).
Інгаляційне введення ілопросту (стабільного аналога простацикліну) за допомогою небулайзера від 6 до 12 разів на добу є ефективним методом терапії первинної легеневої гіпертензії, приводячи до поліпшення гемодинаміки, підвищення фізичної працездатності, і, можливо, поліпшення прогнозу.
При паліативної терапії, завданнями якої є полегшення симптомів і страждань термінальних хворих, інгаляційна терапія застосовується для зменшення рефрактерного кашлю (лідокаїн), інкурабельних задишки (морфін, фентаніл), затримки бронхіального секрету (фізіологічний сольовий розчин), бронхіальної обструкції (бронхолітики).
Є дані про використання небулайзера у хворих з ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом (глутатіон, рибавірин), з екзогенним алергічним альвеолитом (будесонід), посттрансплантаційному облітеруючим бронхіолітом (циклоспорин). Перспективними напрямками використання небулайзера є такі галузі медицини, як генна терапія (у вигляді аерозолю вводять вектор гена - аденовірус чи ліпосоми), введення деяких вакцин (наприклад, протикорової), терапія після трансплантації комплексу серце-легені (стероїди, противірусні препарати), ендокринологія ( введення інсуліну та гормону росту).
Правила використання небулайзера
1. Під час інгаляції хворий повинен перебувати в положенні сидячи, не розмовляти і тримати небулайзер вертикально.
2. Перед інгаляцією необхідно перевірити термін придатності препарату.
3. Використовувати як розчинника стерильний фізіологічний розчин, для заправки інгаляційного розчину - стерильні голки та шприци.
4. Рекомендується використовувати об'єм наповнення небулайзера 2-4 мл; потік "робочого" газу 6-8 літрів на хвилину (при використанні компресорів даний параметр вже заданий).
5. Під час інгаляції намагатися дихати глибоко, повільно, через рот (особливо важливо при використанні маски), намагатися затримувати дихання на 1-2 секунди перед кожним видихом (це часто не можливо у важких хворих, їм рекомендують дихати спокійно).
6. Продовжувати інгаляцію, поки в камері небулайзера залишається рідина (зазвичай близько 5-10 хв), в кінці інгаляції - злегка бив небулайзер для більш повного використання лікарського препарату.
9. Після інгаляції стероїдних препаратів та антибіотиків необхідно ретельно полоскати рот.
10. Після інгаляції промивати небулайзер чистою, по можливості, стерильною водою, висушувати, використовуючи серветки і струмінь газу (фен). Часте промивання небулайзера необхідно для запобігання кристалізації препаратів і бактеріального забруднення.
Таким чином, небулайзерну терапію можна широко використовувати на всіх етапах надання медичної допомоги пацієнтам, з захворюваннями органів дихання.
Необхідно широко впроваджувати небулайзери насамперед у роботу невідкладної допомоги, а саме оснащення бригад швидкої медичної допомоги, що підвищить якість надання догоспітальної медичної допомоги.
Рекомендується також впроваджувати небулайзерну терапію в роботу спеціалізованих відділень (пульмонологічних, алергологічних), що дозволить підвищити ефективність і скоротити термін стаціонарного лікування пацієнтів з респіраторною патологією.
Широке використання небулайзерної терапії у санаторних, амбулаторно-поліклінічних умовах дозволить удосконалити відновлювальне лікування і підвищити його ефективність.
Висока клінічна ефективність дозволяє вважати інгаляцію лікарських речовин через небулайзер одним з найбільш надійних і простих методів інгаляційної терапії.
Список літератури
1. С.Н.Авдеев.Іспользованіе небулайзеров в клінічній практиці. - Москва, 2005.
2. В. Ф. Лапшин, Т. Р. Уманець, О.П.Дзісь.Небулайзерна терапія в педіатрічній практіці. - Київ, 2005.
3. А.В. Емельянов.Іспользованіе небулайзерної терапії для надання невідкладної допомоги хворим з обструктивними захворюваннями легень. - Санкт-Петербург, 2001.