Кафедра нервових хвороб пед.факультета
Зав.кафедрою професор, д.м.н. Петрухін А.С.
Викладач асп.Котій С.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ф.І.О.больного: XXX
Дата вступу в стаціонар: 19.03.2002
Дата курації: з 22.03.2002 по 25.03.2002.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання: Невропатія лицьового нерва справа.
Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба.
Куратор: студентка 4 курсу 444 групи пед.ф-та РГМУ
Ігнатенко Л.О.
Москва, 2002 рік
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА
1.ФІО-XXX
2.Пол-жіночий
3.Дати народження-XXX
4.ПМЖ: XXX
5 професія: XXX
6.Дата надходження: 19.03.2002.
7.Дата курації: з 22.03.2002 по 25.03.2002
2.ЖАЛОБИ
На перекошене обличчя, незначне сльозотеча з правого ока, неможливість усмішки, не може зімкнути праве око.
3.Історія ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
(ANAMNESIS MORBI)
18 березня цього року, після переохолодження, відчула дискомфорт, що виявляється стріляють і ниючими болями в правому вусі і незначну головний боль.На наступний день хвора виявила перекіс особи, несмиканіе правого века.опущеніе кута рота справа.После чого звернулася до лікаря за місцем роботи та була госпіталізірована.Также хвора відзначає з'явилося слинотеча, яке припинилося 21 березня.
4.ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Народилася в Москві в 1938 году.Імеет вища технічна освіта, працює провідним інженером в АТ МГТС.Перенесла 2 вагітності під контролем лікаря, які закінчилися народженням дочерей.Жіліщно-побутові умови хорошіе.Жівет одна.Режім харчування не соблюдает.Отдает перевагу мясу.Вредние звички заперечує.
Перенесені захворювання: свинка в 1967 році і операція з видалення міоми маткі.Отмечается алергія на перший промінь весняного сонця. Туберкульоз, венеричні хвороби, малярію, гепатит, черевний тиф заперечує.
5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Не обтяжена.
6.НАСТОЯЩЕЕ СТАН (STATUS PRAESENS)
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
Загальний стан пацієнта: середньої тяжкості
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое, постава пряма.
Температура тіла: 36.7 З
Вираз обличчя: спокійне
Шкірні покриви: блідо-рожевого кольору, чисті
Нігті, волосся і видимі слизові: нігті звичайної форми, рожевого кольору;
волосся блискуче, видимі слизові оболонки рожевого кольору, вологі, чисті. Зів: рожевого кольору, чисте. Склери: звичайного кольору (білі), блискучі.
Лімфатичні вузли: не збільшені.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно.
Кістково-.іишечная система: Без патології.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді форма носа не змінена, носове дихання не утруднене. Деформації і припухлості в області гортані немає, голос гучний, чистий. Грудна клітина нормостеніческой форми: епігастральній кут прямий, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітини симетричні.
Тип дихання - змішаний, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання, ЧДД = 18 за хвилину. Грудна клітка еластична, безболісна, голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однаково. При порівняльній перкусії характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий. При топографічної перкусії: межі легень не ізменени.Аускультація:
везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
При огляді:. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, обмежений - площа 1 см, помірної сили і величини, позитивний. Серцевий поштовх не визначається. Пульс променевої артерії ритмічний, задовільного напруження і наповнення, частота пульсу на хвилину-100 ударов.Граніци відносної та абсолютної тупості серця не змінені. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний, ЧСС = Ps = 100 '. Тони серця ритмічні, приглушені. АТ (робочий) - 160/90 мм рт.ст.
ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ
Язик з нальотом, вологий.
Живіт овоїдної форми, бере участь в акті дихання, венозний малюнок і видима перистальтика відсутні, грижових випинань немає. Стілець регулярний.Прі перкусії живота над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук.Асціта немає. При пальпації живіт м'який, безболісний, розбіжність прямих м'язів живота немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Печінку і жовчний міхур
Печінка по краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується.
Селезінки і підшлункової залози
При перкусії розміри селезінки не змінені. Пальпаторно селезінка і підшлункова залоза не визначається. При аускультації живота вислуховується періодична перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини у правому та лівому підребер'ях немає.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області: колір шкіри не змінений, болючості при пальпації немає. При огляді області сечового міхура над лобком вибухне немає. Сечовипускання вільне, безболісне. Нирки не пальпуються. Болю в області сечовідних точок нет.Сімптом Пастернацького негативний з обох сторін. При перкусії сечового міхура після його спорожнення-тимпанічний перкуторний звук.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Шкіра еластична, має помірну вологість, на долонях і підошвах вологість злегка підвищена. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі. Оволосіння за жіночим типом.
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ.
Загальмозкові симптоми: свідомість ясна, оріентірована.Головних болів, нудоти, блювоти, судом немає.
Менінгіальні симптоми: поза вільна. Ригідності м'язів потилиці немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (гору., середовищ, ниж.), А також Мейтуса і Фанконі отріцательние.Светобоязнь, гіперестезія, гіперакузія відсутня.
Дослідження черепно-мозкових нервів
I пара - нюховий нерв. Нюх збережено D = S. Гіпер-, гіпо-, ан-, дизосмія відсутня. Нюхових галюцинацій не відзначається.
П пара - зоровий нерв. Гострота зору сніжена.Поля зору не звужені (концентричне звуження полів зору, випадання окремих ділянок-скотома, геміанопсія: гомонимная і Гетеронимная - битемпоральная биназальной, квадрантная - відсутні). Цветоощущение збережено. Відсутні вроджені (ахроматопсія, дісхроматопсія, дальтонізм) і набуті (ксантопсія та ін) розлади світловідчуття. Очне дно: диски зорових нервів блідо-рожеві, артерії звужені, вени повнокровні, звиті.
III, IV, VI пара - окоруховий, відвідний, блоковий нерви. Очні щілини асиметричні (D> S). Очні яблука рухливі, рухи в повному обсязі, синхронні. Парезу погляду не відзначається. Диплопія відсутня. Зіниці середнього розміру, S = D, діаметр зіниць 3 мм, округлої форми, реакція на світло пряма і співдружня жівая.Конвергенція НЕ нарушена.Аккомодація в нормі. Синдром Аргайла Робертсона, Бернара-Горнера, Гертвіга - Мажанді негативні.
V пара - трійчастий нерв. Руху нижньої щелепи не обмежені. Напруження жувальних м'язів немає, трофіка не порушена. Болі і парестезії в обличчі відсутні. Пальпація в точках виходу гілок безболезненна.Чувствительность шкіри обличчя збережена. Надбрівний, кон'юнктивальний, корнеальна і ніжечелюстной рефлекси знижені, D> S.
VII пара - лицевий нерв. Асиметрія обличчя, лагофтальм праворуч, слезотеченіе.На ураженій стороні праворуч: сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії при надування щік і оскаліваніі зубів (опущення правого кута рота), звисає щока і асиметрія лобових складок при підніманні брів; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, рідка їжа виливається з рта.Глазние яблука рівномірно зволожені. Смак на передніх 2 / 3 язика не порушений.
VIII пара - преддверно - улітковий нерв. Відсутні скарги на дзвін і шум у вухах. Гострота слуху не знижена D = S, гіпакузія, акузія відсутні. Вестибулярна система: запаморочення у спокої і при русі отсутствует.Ністагм не відзначається. Скарг на нудоту і блювоту немає.
IX, Х пара - язикоглоткового і блукаючий нерви. Ковтання не утруднене. Фонація і артикуляція не змінені (відсутній гугнявість голоси). Відсутня поперхіваніе. М'яке небо рухомий. Піднебінні і глоткові рефлекси живі, S = D. Салівація помірно підвищена. Смак на задній 1 / 3 мови на гірке та солоне збережений. Голос гучний, чистий.
XI пара - додатковий нерв. Голова расположенапо середньої лінії .. Піднімання плечей не утруднене. Сила, напруга і трофіка грудинно-ключично-соскоподібного м'яза не сніжена.Крівошеі немає.
XII пара - під'язиковий нерв. Мова розташований в роті і при висовиваніі за середньою лініі.Атрофія і фібрилярні посмикування м'язів мови відсутні. Дизартрії не відзначається.
Симптом орального автоматизму відсутня.
Рухова сфера
При огляді атрофії м'язів, істинних гипертрофий м'язів, псевдогіпертрофії нет.Фібріллярние і фасцікулярниепосмикування в м'язах немає. Контрактур і ретраксіі немає. Пасивні рухи у верхніх і нижніх кінцівках у повному обсязі. Обсяг активних рухів в обох кінцівках полний.Парезов, паралічів немає. Проба Мінгацціні-Барре негативні. Ходьба не затруднена.Сіла м'язів в дистальних і проксимальних відділах праворуч і ліворуч - 5 балів. Тонус м'язів не змінений.
Сухожильні і надкостнічние рефлекси
З верхніх кінцівок:
-Карпорадіальний (С5-С6)
-С двоголового м'яза (С5-С6)
-С триголовий м'язи (С6-С7) живі, симетричні (D = S), зони не розширені.
Черевні:
-Верхній (Th7-Th9)
-Середній (Th8-Th10)
-Нижній (Th11-Th12) живі, симетричні (D = S)
З нижніх кінцівок:
-Колінний (L2-L4)
-Ахіллів (L5-S2)
-Подошвенний (L5-S2)
-Анальний (S5) живі, симетричні, зони не розширені
Патологічні рефлекси
Кистьові (Россолімо, Якобсона-Ляско, Жуковського), стопного: рефлекси Бабінського, Россолімо, рефлекси Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковського, Бехтерєва (I, II) не викликаються.
Клонуси стопи, колінної чашечки, кисті праворуч і ліворуч відсутні.
Координація рухів
Статична проба: у позі Ромберга стійка. Локомоторним проби:
Пальценосовая, п'яткової-колінну виконує задовільно правої і лівої конечностямі.Інтенціонний тремор відсутня. Проба на адиадохокинез негативна. Атаксія і скандували мова відсутня.
Чутливість
Больова, температурна, тактильна, м'язово-суглобовий почуття, відчуття тиску, відчуття маси, вібраційна чутливість, відчуття локалізації, дискримінаційна чутливість, кинестетическая чутливість, двомірної-просторове відчуття збережені за сегментарному, проводниковому і периферичним типом. Астереогноз немає. Болючості в точках Ерба, Гара, Балі нет.Сімптомов натягу (Ласега, Нері, Мацкевича, Вассермана) немає. У зонах Захар'їна-Геда болючості немає.
Вегетативно-трофічна сфера
Шкірні покриви: фарбування помірно бліда, без трофічних змін, набряків, підвищеного потовиділення. Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Дермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з'являється через 30 сек, зникає через 2-3 хв. Оволосіння за жіночим типом. Нігті звичайної забарвлення, трофічних розладів і ознак хронічної гіпоксії немає. Хворобливих ділянок в області сонячного сплетення немає.
Тазові функції: Функції тазових органів контролює.
Вищі кіркові функції
Порушення Гнозис (агнозия: слухова, зорова, нюхова, смакова, аутопагнозія, просторова агнозия, псевдоамелія, псевдополимелия, анозогнозія), праксису (моторна, ідеаторна, конструктивна) відсутні. Мова збережена (відсутній афазія: моторна, сенсорна, амнестическая). Функції письма, читання, рахунку не порушені. Пам'ять: грубих порушень немає (деяке зниження пам'яті на дати, послідовність подій у минулому). Увага: здатність до концентрації уваги збережена. Інтелект не знижений. Емоційна сфера без грубих порушень. Поведінка адекватне. Сон не порушений.
7.СВОДКА НЕВРОЛОГІЧНИХ СИМПТОМІВ
Асиметрія особи
Опущений правий кут рота
На ураженій стороні згладжена носогубная складка
Змикання очної щілини праворуч неповне (лагофтальм)
Щека права одутле, звисає
У спокійному стані помітне перекошування рота вліво
Змикання очної щілини праворуч неповне (лагофтальм)
Неможливо наморщіваніе чола, нахмуріваніе брів на ураженій стороні
Зниження на ураженій стороні надбровного, кон'юктівального і корнеального рефлексів
Сльозотеча з правого ока
На ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка
Рідка їжа виливається з рота
8.КЛІНІЧЕСКІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
Основне захворювання Невропатія лицьового нерва.
Супутнє захворювання: Гіпертонічна хвороба II ступеня.
Клінічний діагноз був поставлений на підставі: скарг хворої при надходженні: на асиметрію обличчя, сльозотеча і опущення кута ока справа; неможливість зробити посмішку. З історії розвитку цього захворювання: захворювання передувало переохолодження хворий, зокрема голови, після чого до вечора з'явилися неприємні відчуття в вусі, що виражаються больовим синдромом, а на ранок з'явилися основні симптоми захворювання. З неврологічного статусу виявлено: наявність у хворої асиметрії особи, лагофтальма праворуч, сльозотечі,. На ураженій стороні справа: сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії при надування щік і оскаліваніі зубів (опущення правого кута рота), звисає щока і асиметрія лобових складок при підніманні брів; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, рідка їжа виливається з рота.
Це вказує на поразку n. Facialis праворуч у вигляді розвитку периферичного паралічу мімічних м'язів і сльозотечі при не порушеною чутливості ураженої сторони.
ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА:
ураження лицьового нерва до місця відходження n.petrosus major або поразка самого n.petrosus major призводить до сухості ока, гиперакузии і порушення смаку.
поразку на рівні волокон n.stapedius призводить до гиперакузии.
поразка барабанної струни або поразка лицьового нерва вище її відходження призводить до втрати смаку на передніх 2 / 3 мови та збереження нормальної салівації.
при ураженні кірково-ядерних волокон з одного боку розвивається центральний параліч мімічної мускулатури нижньої частини обличчя протилежному осередку стороні.
ураження ядра лицевого нерва супроводжується ураженням лицьовій мускулатури на боці вогнища та контралатеральная спастична геміплегія.
при ураженні корінця лицьового нерва параліч може поєднуватися з симптоматикою ураження 5,6 8 нервів.
поразка над місцем відходження барабанної струни супроводжується гиперакузией і порушенням смаку.
Диференціальний діагноз:
пухлина слухового нерва-супроводжується парезом лицьової мускулатури, зниженням слуху на ураженій стороні з явищами подразнення у вигляді дзвону у вухах, тріска, свисту у вусі, також ураженням 5,6,9,10,12 пар черепних нервів.
Крововилив в області мосту-виявляється паралічем протилежної половини тіла, а також виявляється альтернирующая геміплегія.
Таким чином, після проведеного диференціального і топічного діагнозу можна сказати, що у хворої є поразка периферичного нейрона лицьового нерва нижче відходження chordae tympani і можна поставити
Діагноз: Гостра нейропатія лицевого нерва справа.
9. РЕЗУЛЬТАТИ лабораторних, інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Електрокардіографія. (19.03.02)
Ритм правильний, синусовий, ЧСС105уд/мін. PQ-0, 16ceк; ORS-0, 08 сек PQ = 0,16. Висновок: Синусова тахікардія. Є ознаки помірних змін у міокарді, навантаження на праве передсердя.
Біохімічний аналіз крові (20.03.02)
Загальний білок 74 г / л
Сечовина 7,1 ммоль / л
Холестерин загальний 6,8 ммоль / л
Білірубін загальний 32,1 мкмоль / л
Білірубін пов'язаний 2,5 мкмоль / л
Сироваткове залізо 19,3 мкмоль / л
АлАТ 30,2 нмоль / с ~ л
АсАт 34,3 ....
Глюкоза 6,4 ммоль / л
ШОЕ 23
П / отрута 2 С / отрута 51
Моноцити 7
Лімфоцити 38
Еозинофіли 2
Аналіз сечі (20.03.02)
Относ.плотн. 1024
Реакція кисла
Білок 0,05
Уробіліноген підвищені
Епітелій плоский - помірно підвищений
Лейкоцити 35-40 в п / зр
Еритроцити 3-4 в п / зр
10.ЛЕЧЕНІЕ
Лікування гіпертонічної хвороби: Tab.Enap 5 мг х2 рази на день
Вітаміни групи В:-В1 5% - 2,0 мл в / м
-В6 5% -2,0 мл в / м
Таб.Indometacini 0.25 (п / сприймали., Обезб.)
Кокарбоксилаза 0,1 мг на день
Прозерін по 0,015 г 2-3 рази на день (блокатор холінестерази)
ФЗТ на правий соскоподібного відросток
Стіл № 10
Масаж
Фуросемід 0,04
Глюкокортикоидная терапія (преднізолон 30-60 мг)
- Нікотинова к-та 1% 4-6 мл в / к в район привушної залози