Міністерство освіти і науки України
Харківський Національний університет імені В.Н. Каразіна
Кафедра хірургічних хвороб
Завідувач кафедрою Хворостов Є.Д.
Історія хвороби: Петренко Світлана Миколаївна
Діагноз: Гострий флегмонозний апендицит. Місцевий серозний перитоніт.
Куратор- Душик А.О.
Студент 4 курсу, групи ВІ-405
Керівник- Деріколенко В. В.
Харків 2020
Паспортна частина
Петренко Світлана Миколаївна
Вік – 55 років
Місце проживання: -
Місце роботи: ВП «Харківська дирекція залізничних перевезень» чергова м. Харків. Вул. Євгена Котляра, 7
Дата звернення у лікарню- 31.07.20
Хвора звернулась до лікарні самостійно
Скарги
Хвора скаржиться на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту, одноразове блювання.
Загальній стан
Настрій, пам’ять, увага, сон- задовільні. Не скаржиться на запаморочення, втрату свідомості, втому. Зір- в нормі. Зміну маси тіла – заперечує.
Розпит за органами та системами
Опорно-рухова система.
Біль в кістках та м’язах, ранкову скованість заперечує.
Дихальна система.
Кашель, нежить, зміну голосу, напади задухи, кровохаркання, виділення мокроти, біль у грудній клітці та горлі пацієнтка заперечує. Задишка- відсутня.
Сердечно-судинна система.
Приступи задухи, серцебиття, перебої в роботі серця - заперечує.
Травна система.
Скарг на сухість у роті, ковтання, слинотечу, кровоточивість ясен, диспептичні явища- заперечує. Випорожнення регулярні, нормальної консистенції. Свербіж в зоні анального отвору, біль при дефекації заперечує.
Сечовидільна система.
Скарги на біль у поперековій ділянці, біль над лобком заперечує. Сечовиділення вільне, без болю.
Нервова система.
Неврологічні болі, парестезії, оніміння кінцівок заперечує.
Анамнез захворювання.
Хвора відчула вищезазначені скарги 3 дні тому, за мед допомогою не зверталась, приймала знеболюючі, 31.07.20 стан хворої погіршився, з’явилась різкий біль в правій здухвинній ділянці, піднялась температура до 37,6.
Анамнез життя.
Жила та розвивалася згідно віку. Пацієнтка не відмічає у себе впливу чинників професійних хвороб.
В дитинстві перехворіла на паротит.
Сахарний діабет, туберкульоз, малярію, вірусні гепатити, венеричні захворювання, психічні захворювання, онкологічні захворювання, ВІЛ в себе та близьких родичів заперечує.
Алергію на продукти, пил, пилок рослин, плісняві гриби, лікарські засоби, латекс, хімічні миючі засоби – заперечує.
Шкідливі звички: куріння, алкоголь, наркотичні речовини заперечує.
Об’єктивне обстеження хворого.
Загальний огляд.
Загальний стан хворої тяжкий . Свідомість ясна. Температура 37,6. Статура - гіперстенік.
Шкіра тілесного кольору, суха, тургор не знижений.
Нігті правильної форми .
Волосяний покрив: рівномірний, симетричний.
Підшкірна клітковина розвинена рівномірно та помірно.
Лімфатична система: підщелепні, шийні, надключичні, підключичні лімфовузли не пальпуються безболісні.
Конфігурація суглобів не змінена. Припухлість та безболісність суглобів при їх огляді. Активні та пасивні рухи в суглобі в повному обсязі.
Дихальна система.
Форма грудної клітки гіперстенісна , симетрична, обидві половини беруть активну участь в процесі дихання. Носові ходи вільні, виділень з носа нема. Тип дихання - змішаний, глибина середня, частота 13-15 в хвилину, ритм правильний.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневий звук з обох сторін, верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиці.
При перкусіі межі легень:
| | | ||
| Топографічні лінії | Права легеня | Ліва легеня | |
| Окологрудинная | VI межреберье | | |
| Серединно-ключична | VI ребро | | |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро | |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро | |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро | |
| Лопаткова | X ребро | X ребро | |
| Околопозвоночная | Ост.відросток XI грудного хребця | Ост.відросток XI грудного хребця | |
Аускультація легень:
Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Додаткових дихальних шумів не має.
Серцево-судинна система.
Огляд передсерцевій ділянці.
Деформації грудної клітки в передсерцевій ділянці нема. Верхівковий поштовх у VI межребір’ї , на 1 см назовні від середньо ключичної лінії. Патологічна пульсація ні шиї,у яремній ямці та епігастральній ділянці не визначається.
Пальпація передсерцевої ділянки.
Верхівковий поштовх у VI межребір’ї, зміщений на 1см назовні та донизу від лівої серединно-ключичної лінії. Його широта близько 2 см,середньої висоти та сили.
Перкусія серця.
Границі відносної тупості серця:
Права – V межребер’я на 2,5 см назовні від правого краю грудини.
Ліва - V межребер’я на 2 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії.
Верхня – III межребер’я по лівій окологрудинній лінії.
Абсолютна тупість серця:
Права - по лівому краю грудини.
Верхня – на IV ребрі.
Ліва – на1 см назовні від границі відносної тупості серця.
Аускультація серця.
Ритм серцевої діяльность правильний ЧСС 60-80 у хвилину. Аускультативно: тони серця ритмічні. Акцент 2 тони на аортою. Патологічних шумів, розщеплень та роздвоєнь тонів немає.
Дослідження артеріального тиску
Систолічний АТ – 130 мм. рт. ст.
Діастолічний АТ – 80 мм. рт. ст.
Пульсовий тиск – 80 мм. рт. ст.
Травна система
Скарги на біль у правій здухвинній ділянці. Поодинокі явища блювання. Диспептичні явища, печія та вздуття живота не спостерігаються. Апетит знижений, відрази до їжі нема.
Випорожнення: зазвичай 1 раз за добу, кількість помірна. Кал оформлений, коричневого кольору, звичайного запаху. Домішків крові та слізу немає.
Огляд:
Ротова порожнина: язик рожевого кольору, сухий, обкладений білим нальотом. Запах відсутній.
Живіт – м’язы передньої черевної стінки напружені в правій здухвинній ділянці .
Перкусія:
Перкусійний звук тімпанічний по всій поверхні живота.
Пальпація:
Передня черевна стінка напружена, болісна в правій здухвинній ділянці. Позитивні симптоми Образцова, Ровзінга, Раздольського, Сітковського , Воскресенського та слабко позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга.
Мерфі, Ортнера, френікус- симптом негативні.
Розходження прямих м’язів живота нема, пупкова грижа, грижа білої лінії животу немає.
Аускультація:
Вислуховується перистальтика кишківника.
Печінка
Скарги: відсутні .
Огляд: Розміри печінки в нормі, не виходить за свої кордони.
Перкусія:
| Лінії | Верхня межа | Нижня межа |
| Права середньо-ключична | VI ребро | На 1 см вище краю реберної дуги |
| Передня серединна | - | Межа верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечеподібного відростка |
| Ліва реберна дуга | - | Ліва парастернальна лінія |
Пальпація:
Нижній край печені не виступає з під реберної дуги, не палькується.
Розміри печінки по Курлову:
Права середньо-ключична лінія – 9 см
Передня серединна лінія – 8 см
Ліва реберна лінія – 7 см
Жовчний міхур не палькується. Симптом Керра негативний, френікус-симптом негативній.
Аускультація: Звуків тертя очеревини в зоні правого підребер’я немає.
Селезінка
Скарги на біль у лівому підребер’ї відсутні.
Огляд: Випуклостей в зоні лівого предребер’я немає.
Перкусія: Продольний розмір селезінки по X ребру – 7 см, поперечний – 5 см.
Пальпація: селезінка не пальпується.
Аускультація: Звуків тертя очеревини в зоні лівого підребер’я немає.
Підшлункова залоза
Скарги на біль та диспепсичні явища, нудоту та блювання, діарею та закрепи у данний момент відсутні. Спраги та відчуття сухості у роті немає.
Пальпація: Підшлункова залоза не палькується.
Болючості в панкреатичних точках Де-Жардена та Майо нема.
Сечовідільна система.
Поперекова ділянка симетрична, гіперемії шкіри та набряклості немає.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Нирки та сечовій міхур не пальпуються.
St. Localis
Живіт – симетричній, приймає учать у акті дихання. Пальпаторно - м̓який, локально болісний в правій здухвинній ділянці, де відмічається напруження м̓язів передньої черевної стінки – дефанс, та позитивні симптоми - Образцова, Ровзінга, Раздольського, Сітковського , Воскресенського та слабко позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга.
План обстеження
1)Аналіз крові клінічний.
2)Аналіз сечі клінічний.
3)Аналіз крові на групу та резус фактор.
4)Аналіз крові на коагулограму.
5)Аналіз крові на білірубін.
6)Аналіз крові на цукор.
7) УЗД черевної порожнини.
8)Оглядна рентгенографія органів черевної порожнини.
9)Аналіз крові на RW.
10)Аналіз калу на я/г.
11) ЕКГ
1.Аналіз крові клінічний.
| Позначення | Показники | Норма |
| Гемоглобін Hb г/л | 142 г/л | 118-180 г/л |
| Еритроцити RBC | 4.7х10*12 | 3.1-5х10*12 |
| Кольор. по-ник MCHC | 0.9 | 0.86-1.05 |
| Лейкоцити WBC | 17.0 х10*9/л | 4-9х10*9/л |
| Сегментоядерні % | 80% | 50-65% |
| Паличкоядерні % | 3% | 1-5% |
| Лімфоцити % LYM | 10% | 25-30% |
| Еозинофіли % EOS | 2% | 1-4% |
| Моноцити % MON | 5% | 6-8% |
| ШОЕ ESR | 5 мм/год | 1-10 мм/год |
| | | |
2.Аналіз сечі.
| Позначення | Паказники | Норма |
| Колір | Жовтий | Від блідо жовтого до насиченого жовтого |
| Питома вага | 1.014 | |
| Реакція | 5.0 | |
| Цукор | Не виявлений | Відсутній |
| Жовчний пігмент | - | Відсутній |
| Білок | - | До 0,033 г/л |
| Слиз | - | |
| Лейкоцити | 1-3 | 3-8 в полі зору |
| Еритроцити | Поодинокі | Відсутні |
| Циліндри | Відсутні | Відсутні |
3.Аналіз крові на групу та резус фактор.
II (A) Rh+
4.Аналіз на коагулограму.
| Позначення | Показники | Норма |
| Протромбіновий час | 16.7 | 13-18 |
| Концентрація фібриногену | 4.2 | 2-4 |
| АЧТЧ-тест | 38.4 | 28-38 |
| Етолоновий тест | Негативний | |
5.Аналіз крові на білірубін.
| Позначення | Показники | Норма |
| Амілаза | 5.0 | 3.3-8.9 |
| АСТ | 13 | 12-32 |
| АЛТ | 0.56 | 0.1-0.58 |
| Загальний білірубін | 12 | 8.5-20 |
| Прямий білірубін | 2.5 | 2.2-5.1 |
| Непрямий білірубін | 10 | 3.4-17.1 |
6. Аналіз крові на цукор.
Цукор 4.2 ммоль/л
Норма 3.5- 5.5 ммоль/л
7. УЗД ОЧП. Печінка звичайних розмірів, паренхіма печінки рівномірноехогенна. Жовчовивідні шляхи не розширені, стіни не ущільнені. Жовчний міхур звичайної форми і розмірів, стіни не ущільнені, конкрементів у просвіті немає. Пухлиноподібних утворень в черевній порожнині не виявлено, вільна рідина в черевній порожнині - в невеликій кількості в правій здухвинній ділянці. Підшлункова залоза, селезінка звичайних розмірів і форми, нормальної ехогенності. Нирки звичайної форми і розмірів, чашечно-лоханочний комплекс без змін.
8. На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини: вільного газу в черевній порожнині та чаш Клойбера не виявлено.
9. Аналіз крові на RW.
Негативний
10. Аналіз калу на я/г.
Негативний
11. ЕКГ
Ритм синусовий. Електрична вісь серця горизонтальна.
ОбҐрунтування попереднього діагнозу.
На основі скарг пацієнтки: на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту, блювання.
Даних об̓єктивного обстеження: Живіт – симетричній, приймає учать у акті дихання. Пальпаторно - м̓який, локально болісний в правій здухвинній ділянці, де відмічається напруження м̓язів передньої черевної стінки – дефанс, та позитивні симптоми - Образцова, Ровзінга, Раздольського, Сітковського , Воскресенського та слабко позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга.
Даних лабораторного дослідження:
| Лейкоцити WBC | 17.0 х10*9/л | 4-9х10*9/л |
Даних інструментальних обстежень: УЗД ОЧП - вільна рідина в черевній порожнині - в невеликій кількості в правій здухвинній ділянці.
Диференційний діагноз.
Діагноз потрібно диференціювати з:
1.Правостороння ниркова коліка- в даному випадку будуть болісні відчуття при коливанні в правій поперековій ділянці та позитивний симптом Пастернацького.
2.Гострий холецистит – в даному випадку біль може іррадіювати в праве плече або лопатку, пальпація жовчного міхура, УЗД.
3.Гострий панкреатит - в даному випадку температура тіла не змінюється , знижується артеріальний тиск, підвищення в крові альфа-амелази та в сечі – діастази.
4.Гостра кишкова непрохідність- для цього захворювання характернім є спазмуючий боль, здуття, асиметрія живота, закреп. При пальпаціі черевної порожнини відмічається новоутворення. При інструментальній діагностиці виявляються чаші Клойбера.
5.Перфоративна виразка шлунку та дванадцятипалої кишки для цього захворювання характерний «кинджальний» біль в епігастральній ділянці. При перкусіі черевної порожнини – відсутність печінкової тупості.
6.Захворювання внутрішніх статевих жіночих органів:
- гостре запалення придатків матки (позитивний симптом Промтова). Пальпується інфільтрат у ділянці правих придатків.
-пухлини правого яєчника, при пальпаціі визначається новоутворення.
План та методи лікування.
Режим- стаціонарний.
Методи лікування:
Оперативне втручання: апендектомія, дренування черевної порожнини .
Концервативна терапія в після операційному періоді: антибактеріальні препарати(Цефобід, Орзол), знеболюючі препарати(Кетонал, Інфулган). Перев̓язки.
Щоденники курації.
01.08
Загальний стан відносно задовільний. Скарга на біль в ділянці післяопераційної рани. Температура 36.9. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви та видимі слизові - блідо-рожеві. Гемодинаміка стабільна. Пульс 78 за хв., задовільних якостей. АТ – 130 – 70 мм рт ст.. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який помірно болісний в ділянці післяопераційної рани . Гази відходять,діурез не порушено. По дренажу 20 мл серозних виділень. Перев’язка.
03.08
Загальний стан відносно задовільний. Скарги відсутні. Температура 36.7. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви та видимі слизові - блідо-рожеві. Гемодинаміка стабільна. Пульс 72 за хв., задовільних якостей. АТ – 125 – 69 мм рт ст.. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який безболісний . Стілець та діурез не порушено, гази відходять. Виділень по дренажу немає, дренаж видалено. Перев’язка, запалення в ділянці післяопераційної рани немає.
05.08
Загальний стан відносно задовільний. Температура 36.6. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви та видимі слизові - блідо-рожеві. Гемодинаміка стабільна. Пульс 75 за хв., задовільних якостей. АТ – 125 – 67 мм рт ст.. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який безболісний . Стілець та діурез не порушено. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом, шви зняті, пацієнтка виписанується під нагляд хірурга поліклініки.
Епікриз
Пацієнтка надійшла до стаціонару 31.07.20 зі скаргами на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту, одноразове блювання.
На основі скарг пацієнтки: на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту, блювання.
Даних об̓єктивного обстеження: Живіт – симетричній, приймає учать у акті дихання. Пальпаторно - м̓який, локально болісний в правій здухвинній ділянці, де відмічається напруження м̓язів передньої черевної стінки – дефанс, та позитивні симптоми - Образцова, Ровзінга, Раздольського, Сітковського , Воскресенського та слабко позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга.
Даних лабораторного дослідження:
| Лейкоцити WBC | 17.0 х10*9/л | 4-9х10*9/л |
Даних інструментальних обстежень: УЗД ОЧП - вільна рідина в черевній порожнині - в невеликій кількості в правій здухвинній ділянці.
Було проведено оперативне лікування: апендектомія з дренуванням. Призначення антибактеріальних та знеболюючих засобів, перев̓язок.
На момент курації хвора знаходиться у задовільному стані, чекає на виписку, прогноз благо приємний.