“Затверджено”

Завідувач кафедри

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

• 
  Пояснювати будову печінки та жовчовивідних шляхів
  
• 
  Малювати схеми відтоку жовчі в нормі та при патології
  
• 
  Демонструвати перкуторне визначення меж печінки за методами Образцова та Курлова.
  
• 
  Демонструвати методику перкуторного визначення меж і розмірів селезінки.
  
• 
  Демонструвати навички глибокої методичної ковзаючої пальпації печінки, селезінки, нирок за методикою Образцова та Стражеска.
  
• 
  Аналізувати дані, отримані при пальпації печінки.
  
• 
  Інтерпретувати результати перкуторного та пальпаторного дослідження селезінки.
  
• 
  Пояснювати патогенез розвитку симптомів та причини збільшення печінки та селезінки.
  
• 
  Демонструвати володіння методикою визначення симптому Пастернацького.
  
• 
  Демонструвати пальпаторне дослідження нирок.
  
• 
  Аналізувати результати перкуторного та пальпаторного діслідження нирок.
  
• 
  Класифікувати симптоми, визначені за допомогою перкусії та пальпації печінки, селезінки і нирок, за ступенем їх важливості, небезпеки розвитку ускладнень.
  

• 
  Болі в животі – локалізуються в ділянці правого підребер’я, іноді в ділянці надчерев’я та мають різноманітний характер. Тривалі болі частіше ниючі чи носять характер тягнучих, тиску, розпирання в ділянці правого підребер’я. Вони можуть іррадіювати в праве плече, лопатку та між лопатковий простір (при хронічному холециститі, при переході запального процесу на очеревину, що вкриває печінку та жовчний міхур). Така іррадіація болю пояснюється тим, що правий діафрагмальний нерв, що забезпечує чутливу іннервацію фіброзної оболонки печінки в ділянці серповидної зв’язки та поза печінкових жовчних шляхів бере початок у тих же сегментах спинного мозку, що що і чутливі нерви, які іннервують плече. Нападоподібні болі (жовчна чи печінкова колька) виникають раптово і швидко досягають великої інтенсивності. Спочатку вони обмежені ділянкою правого підребер’я, але потім поширюються по всьому животу. Триває такий напад від декількох годин до декількох днів, на протязі яких болі то зменшуються, то збільшуються. Напад закінчується так же різко, як і починається. Нападоподібні болі зустрічаються при жовчокам’яній хворобі, гіпермоторній дискінезії жовчного міхура та жовчних шляхів. Виникнення такого болю провокується раптовим спастичним скороченням м’язового шару жовчного міхура та жовчних протоків в результаті подразнення каменем їх слизової оболонки, а також при швидкому розтягненні стінок жовчного міхура при застої жовчі. Тепло на ділянку печінки та введення спазмолітичних засобів купує больові напади, що є характерним для коліки. Напади можуть супроводжуватися субфебрильною температурою,т а також короткочасною легкою субіктеричністю склер.
  
• 
  Диспепсичні скарги – зниження апетиту, неприємний, часто гіркий присмак в роті, відрижка, нудота, блювота, здуття та бурчання в животі, закрепи та проноси. Причинами є порушення секреції жовчі, а як наслідок порушення перетравлення жирів в кишківнику та порушення детоксикуючої функції печінки.
  
• 
  Лихоманка – спостерігається при гострому запальному процесі в жовчному міхурі та жовчновивідних шляхах, при абсцесі та раку печінки, гепатиті, активному цирозі.
  
• 
  Шкірний зуд – частіше супроводжує печінкову та підпечункову жовтяниці, але іноді може зустрічатися і без них, в окремих випадках являючи ранньою ознакою захворювання печінки. Причиною даного симптому є накопичення в крові жовчних кислот, що в нормі виділяються із жовчю, і подразнення чутливих нервових рецепторів, що знаходяться в шкірі. Зуд зазвичай турбує вночі.
  
• 
  Жовтяничне зафарбування шкіри та слизових оболонок (жовтяниця) – обумовлене накопиченням жовчних пігментів в крові та тканинах. Жовтяниця може виникати поступово, не помітно для самого хворого, а лише для оточуючих, або різко, відразу після печінкової коліки.
  
• 
  Збільшення розмірів живота – може бути наслідком накопичення асцитичної рідини в черевній порожнині в результаті утруднення відтоку крові від кишківника по ворітній вені, значного метеоризму (в результаті порушення травних процесів в кишківнику при порушенні жовчовиділення) чи при різкій гепато- спленомегалії.
  
• 
  Загальна слабкість, втомлюваність, зниження працездатності.
  

• 
  Болі – ниркового походження часто локалізуються в ділянці попереку.. Тупий, ниючий біль в ділянці попереку спостерігаються при гострому гломерулонефриті, абсцесі навколо ниркової клітковини, при серцевій декомпенсації, хронічному пієлонефриті. Їх виникнення пояснюється розтягненням ниркової капсули внаслідок запального процесу чи застійного набухання ниркової тканини.
  
• 
  Порушення сечовиділення – зміна загальної кількості сечі, що виділяється за добу, або зміна добового ритму сечовиділення. Виділення сечі за відомий проміжок часу називається діурезом. Він може бути позитивним (коли кількість виділеної сечі за добу більше випитої рідини) та негативним (навпаки).Збільшення дової кількості сечі більше 2х літрів називається поліурією. Зменшення – олігоурія (менше 500мл за добу). Повне припинення виділення – анурія (менше 250-300мл за добу). Порушення спорожнення сечового міхура – ішурія. Часте сечовипускання – полакіурія (більше 7 раз на добу)
  
• 
  Набряки – спостерігається при гострому та хронічному гломерулонефриті, нефротичному синдромі, амілоїдозі, гострій анурії.
  
• 
  Головний біль, голово кружіння та болі в ділянці серця – спострегіються при тих захворюваннях нирок, які супроводжуються підвищенням артеріального тиску.
  
• 
  Слабкість, Зниження пам’яті та працездатності, поганий сон. Іноді приєднуються порушення апетиту, диспепсичні розлади. всі ці прояви викликані затримкою в організмі продуктів білкового розпаду внаслідок ниркової недостатності.
  

1. 
   Занотувати латинські терміни, які використовуються для позначення основних симптомів захворювань шлунково-кишкового тракту.
   
2. 
   Схематично зобразити послідовність визначення меж печінки перкуторним способом за методикою Образцова.
   
3. 
   Схематично зобразити послідовність визначення меж печінки перкуторним способом за методикою Курлова.
   
4. 
   Занотувати основні моменти пальпації печінки, селезінки, нирок за методом Образцова–Стражеска.
   

1. 
   Просковзування руки відносно печінки.
   
2. 
   Метод флюктуації.
   
3. 
   Метод аускультофрикції.
   
4. 
   Просковзування печінки відносно руки на вдосі.
   
5. 
   Методика постукування.
   

1. 
   Не повинен пальпуватися.
   
2. 
   Пальпується на 1–2 см нижче реберної дуги.
   
3. 
   Пальпується на рівні реберної дуги.
   
4. 
   Пальпується на середині відстані між реберною дугою та горизонтальною лінією, проведеною через пупок.
   
5. 
   Пальпується на рівні пупка.
   

1. 
   При гастриті.
   
2. 
   При пієлонефриті.
   
3. 
   При міокардиті.
   
4. 
   При килі стравоходного отвору діафрагми.
   
5. 
   При спланхноптозі.
   

1. 
   Лежачі на лівому боці.
   
2. 
   Стоячи з нахилом тулуба вліво.
   
3. 
   Положенні Тренделенбурга.
   
4. 
   Положенні Салі.
   
5. 
   Колінно–ліктьовому положенні.
   

1. 
   Поперечний 4–6 см, повздовжний 6–8 см.
   
2. 
   Поперечний 6–9 см, повздовжний 1–3 см.
   
3. 
   Поперечний 11–12 см, повздовжний 9–10 см.
   
4. 
   Поперечний 4–6 см, повздовжний 14–16 см.
   
5. 
   Поперечний 6–8 см, повздовжний 4–6 см.
   

1. 
   У зв’язку із посиленням кровотворної функції селезінки.
   
2. 
   У зв’язку із токисчним ураженням селезінки.
   
3. 
   У зв’язку із ретроградним підвищенням тиску в селезінковій вені.
   
4. 
   У зв’язку із посиленням руйнування еритроцитів.
   
5. 
   У зв’язку із посиленням участі в обміні білірубіну замість ураженої печінки.
   

1. 
   Лежачі на правому боці.
   
2. 
   Лежачи на лівому боці.
   
3. 
   Стоячи.
   
4. 
   У положенні Салі.
   
5. 
   У положенні Тренделенбурга.
   

1. 
   Більш м’яка поверхня.
   
2. 
   За наявністю інцизури на передній поверхні селезінки в місці її воріт.
   
3. 
   Більш гладка поверхня.
   
4. 
   Більш бугриста поверхня.
   
5. 
   За наявністю пульсації селезінкової вени.
   

1. 
   При холециститі.
   
2. 
   При холангіті.
   
3. 
   При жовчнокам’яній хворобі.
   
4. 
   При здавленні загального жовчного протоку пухлиною.
   
5. 
   При гепатиті.
   

1. 
   Залізодефіцитній анемії.
   
2. 
   Гемолітичній анемії.
   
3. 
   Хронічному холециститі.
   
4. 
   Панкреатиті.
   
5. 
   Постгеморагічній анемії.
   

1. 
   Жовчнокам’яній хворобі.
   
2. 
   Застої жовчі у внутрішньопечінкових протоках.
   
3. 
   Хронічному мієлолейкозі.
   
4. 
   Залізодефіцитній анемії.
   
5. 
   Спланхноптозі.
   

1. 
   Це нормальне явище у хворого такої статури.
   
2. 
   Нирка збільшена, потрібно проведення рентгенконтрастних досліджень.
   
3. 
   Мігруюча нирка.
   
4. 
   У хворого гідронефроз правої нирки.
   
5. 
   У хворого пухлина правої нирки.
   

1. 
   Пропедевтика внутрішньої медицини: підручник / Ю.І.Децик, О.Г.Яворський, Є.М.Нейко та ін.; за ред. проф. О.Г.Яворського. – 3-є вид., виправл. І допов. – К.: ВСВ «Медицина», 2013. – с.349-376, 394-404.
   
2. 
   Методика обстеження терапевтичного хворого: навч.посіб./ С.М.Андрейчин, Н.А.Бількевич, Т.Ю.Чернець – Тернопіль : ТДМУ, 2015. – с.210-218, 222-234.
   
3. 
   Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. В.Ф. Москаленка, І.І.Сахарчука. – К.: «Книга плюс», 2007. – С.364-366, 385-390, 459-469.
   

1. 
   Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, Москва 1972. с.112-134.
   
2. 
   Пропедевтика внутренних болезней. Н.А.Мухин,В.С.Моисеев. Москва. ГЭОТАР-МЕД. 2002. С.473-486.