Тромбоцитопенічна пурпура.Історія Хвороби

ІІ.Протокол обстеження пацієнта
• Прізвище, ім’я Предик Руслана (вік) 20 (відділення)гематологічне
•
Скарги:
Наявність висипу,одиничні підшкірні крововиливи переважно на нижніх кінцівках,швидка втомлювальність,сонливість,задишка,блідність шкірних покривів.
•
Анамнез:
Захворювання
Вважає себе хворою близько 12 днів, після перенесеного ГРЗ з'явилися геморагічні висипання, в ОАК тромбоцитопенія до 50. Тоді була направлена на лікування ЦРЛ.
Життя
Народилась м.Теребовля.У сім*ї першою дитиною.Росла і розвивалась нормально.Пішла в школу в 7 років,вчилась добре.Перенесені захворювання: у дитинстві перенесла кір, краснуху,грип,ангіну.Венеричні захворювання,туберкульоз заперечує.Переливань крові не було.Менструації почалися з 12 років,проходять без патологій.Матеріально забезпечена задовільно.Гігієнічних норм дотримується.Шкідливі звички заперечує.Сімейний анамнез і дані спадковості: спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез : заперечує.
•
Дані об’єктивного обстеження:
Стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, вираз обличчя звичайне, статура нормостенічне. Маса тіла - 55 кг, зріст - 172 см.
Шкірні покриви.
Шкіра: Шкірні покриви з геморагічним висипом на обличчі і кінцівках, підшкірно- жирова клітковина розвинена помірно; видимі слизові рожевого забарвлення; периферичні лімфовузли не пальпуються.Кон юнктиви і слизова оболонка порожнини рота рожеві і чисті.
Система органів дихання
Дихання через ніс вільне, носових кровотеч немає, голос ясний, розбірливий.
Слизисті оболонки рота, носи чисті і рожеві. ЧД - 18 за хв. Змішаний тип дихання. Ритм правильний, глибина дихання в межах норми. Грудна клітка має конічну форму, грубих деформацій кісток при огляді не виявлено. Ключиці і лопатки симетрично розташовані.
Втягнень міжреберних проміжків не виявлено. При пальпації грудна клітка не болюча. При порівняльній перкусї виявляється ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок легенів над грудиною - зліва і справа по 3 см. Верхня межа легенів по відношенню Gх положення до остистого відростка VII шийного хребця справа і зліва- на рівні остистого відростка С7. Ширина полів Креніга 6 см2.
Нижня межа легенів: Права легеня Ліва легеня 1. parasternslGs V міжребер'я 1. medGoclavGcularGs VI pебро 1. axGllarGs anterGor VIl pебро VII ребро 1. axGllarGs medGa VII ребро
VIII ребро 1. axGllarGs posterGor IX pебро 1Х ребро 1. scapularGs X pебро X ребро 1. paravertebralGs oститс. відросток XI груд.хребця оститс. відросток XI груд.хребця Рухливість нижнього краю легенів: 5-7 см Дані аускультації: дихання везикулярне, патологічних шумів немає. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках.
Система органів травлення:
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: юрол (tuzikyura15@gmail.com)

Слизові оболонки щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Ясна рожеві, звичайній вологості. Язик вологий, не обкладений. Зуби здорові. Зів чистий, мигдалини не збільшені.
Апетит нормальний. Живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний.
Спостерігається пульсація черевної аорти. Симптом Щоткіна-Блюмберга віД ємний. Глибока пальпація. У лівій клубовій області виявляється безболісна, щільно-еластичної консистенції сигмовидна кишка, що не бурчить і зміщується.
Сліпа кишка пальпусться в правій клубовій області, безболісна, рухома, така, що злегка бурчить. Поперечно-ободова кишка звичайної консистенції, на рівні пупка. Стілець оформлений, щільній консистенції. Печінка з-під ребрової дуги не виходить. Край м'який, рівний, еластичний. Розміри печінки по Курлову 9*8*7 см. Селезінка не пальпується.
Безболісна. Перкуторно-по 1I. аxGllarGs medGa sGnGstra 3 9 по 11-е ребро.
Сечовидільна система
При огляді область попереку не змінена. Нирки не пальпуються, болючості в області
нирок немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, 3-5 разів (зі слів хворого).
Ендокринна система
Статевий розвиток за жіночим типом. Загальний розвиток відповідає віку і статі. Набряків, стрий немає. Щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система
У просторі і часі орієнтується. На контакт йде добре, але в стані пригніченості. Сухожильні рефлекси не змінені. Менінгіальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом
Керніга) відсутні. Відсутність парезів і паралічів. Мова не загальмована, сон спокійний.
•
Попередній діагноз:
На підставі скарг хворої:
Наявність висипу,одиничні підшкірні крововиливи переважно на нижніх кінцівках,швидка втомлювальність ,сонливість, задишка, блідність шкірних покривів.
Анамнезу захворювання та життя- після перенесеного ГРЗ з'явилися геморагічні висипання, в ОАК тромбоцитопенія до 50. Тоді була направлена на лікування ЦРЛ.
•
План обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2. БGоxімічний аналіз крові
3. Аналіз сечі
4. Коагулограма
5. Мієлограма
6.ЕКГ
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: юрол (tuzikyura15@gmail.com)

Загальний аналіз крові ер. - 3,2 * 1012/л, Hb- 100 г/л, лейк. - 11.7 * 109/л, б. - 0%, е. - 6%, ю. - 0%, п. - 1%, с. - 47%, лімф. - 40%, мон. - 5%, тромб.- 50 г/л, ШОЕ- 12 мм/год
Висновок: зниженна кількості еритроцитів та гемоглобіну,незначний лейкоцитоз та еозинофілія,тромбоцитопенія.
Біохімічний аналі крові:
Білірубін загальний – 13.68 мкмоль/л прямий- 5.18 мкмоль/л
Сечовина – 2.4 мкмоль/л
Загальний білок- 80 г/л
АЛТ- 0.25 ммоль/л
АСТ-0.15 ммоль/л тимолова проба- 1.5 од.
Хлориди- 105 мкмоль/л
Калій плазми-3.6 ммоль/л
Протромбіновий індекс-90%
Фібриноген- 3.33 г/л
Висновок: показники в нормі.
Аналіз сечі:
пит.вага-1016г/л ,прозорість -прозора,реакція слабо кисла,білок невиявлено,плоский епітелій- 2-3 , лейкоцити 1-2.
Висновок: патологічних змін не виявлено.
Коагулограма:
ПТІ – 100%; фібріноген – 6,5 мкмоль/л;
фібріноген В – негативний;
індекс ретракції – 0,5;
час рекальцифікації – 106 сек.
Тривалість кровотечі по Дюке - 6 хвилин
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: юрол (tuzikyura15@gmail.com)

Висновок: порушення ретракції згустку,збільшення часу кровотечі за Дюке.
Мієлограма:
Бластні клітини
1.2%
Мієлобласти
2.1%
Нейтрофіли:
•
промієлоцити 13%
•
мієлоцити 15%
•
метамієлоцити 23.9%
•
паличкоядерні 24%
•
сегментоядерні 68.1%
Всі нейтрофільні елементи 0.8%
Індекс дозрівання нейтрофілів 5.5%
Еозинофіли (всіх генерацій) 1%
Базофіли 4.7%
Лімфоцити 3%
Моноцити 1%
Плазматичні клітини
1,1%
Еритробласти 1,2%
Пронормоцити
4,6%
Нормоцити:
•
базофільні 5,6%
•
поліхроматофільні 14,5%
•
оксифільні 1,6%
Всі еритроїдні елементи 0,9%
Ретикулярні клітини 4,5%
Індекс дозрівання еритрокаріоцитів 41,6·109/л
Висновок: підвищена кількість мієлобластів,промієлоцитів.
ЕКГ: (висновок) ритм синусний правильний, аритмій, екстрасистолій немає.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: юрол (tuzikyura15@gmail.com)

2.7 Виділення основного (провідного) синдрому і перелік патологій для диференційної діагностики:
Провідні синдроми:
Геморагічний синдром-петехіальні крововиливи.
Анемічний синдром-загальна слабкість, блідність шкірних покривів,мерехтіння мушок перед очима.
Циркуляторно-гіпоксичний синдром-задишка,сонливість,швидка втомлювальність
Диференціальну діагностику
Від геморагічного васкуліту та гемофілії тромбоцитопенічна пурпура відрізняється наявністю тромбоцитопенії, відсутністю суглобових проявів, нормальним часом згортання крові (останнє при гемофілії сповільнено).
При гіпопластичній анемії крім зниження кількості тромбоцитів спостерігаються анемія, лейкопенія і гранулоцитопенія.
Гострий лейкоз характеризується важким станом хворих, некротичними змінами на слизових оболонках, анемією, появою бластних клітин, бластна метаплазія кісткового мозку.
• 8.Діагноз клінічний (згідно класифікацій). Основне захворювання
На підставі скарг хворого (
висипу,одиничні підшкірні крововиливи переважно на нижніх кінцівках,швидка втомлювальність,сонливість,задишка,блідність шкірних покривів
), анамнезу хвороби (
Вважає себе хворою близько 12 днів, після перенесеного ГРЗ з'явилися геморагічні висипання, в ОАК тромбоцитопенія до 50. Тоді була направлена на лікування ЦРЛ
), даних об'єктивного дослідження (
Шкірні покриви з геморагічним висипом на обличчі і кінцівках
) і даних лабораторних і інструментальних досліджень
(тромбоцитопенія,гіпохромна анемія,порушення ретракції згустку,збільшеня часу кровотечі за Дюке,антитромбоцитарні антитіла,збільшення мегакаріобластів та промегакаріоцитів) можна поставити діагноз :
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, гострий перебіг, період розпалу.
2.9. План лікування даного пацієнта: дієта, режим, медикаментозне (з випискою рецептів):
1.Дексаметазон внутрішньовенно 40мг
/добу впродовж 4-х днів кожні 14 або 28 днів(3-6
циклів).
2. Ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1 ×/тиж. впродовж 4-х тиж.
3.Плазмаферез у кількості 1–1,5 об’єму плазми на добу, поповнює дефіцит ADAMTS-13 і
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: юрол (tuzikyura15@gmail.com)

забезпечує елімінацію аутоантитіл анти-ADAMTS-13.
Rp: Sol. DexametazonG 4 mg 1 ml
D.t.d. N 10 Gn amp.
S. По 10 мл. внутрішньовенно крапельно.
Rp: Sol. RGtuxGmabG 375 mg/m2
D.t.d.N 1
S. 1 раз на тиждень внутрішньовенно крапельно.
2.10. Рекомендації при виписці (амбулаторне лікування, «Д» спостереження, санаторно-курортне лікування, вторинна профілактика ) підкреслити і розписати:
Подальше спостереження в стаціонарі. Продовжити лікарську терапію.
ІІ.Семінар __________________________
ІІІ. Вихідний рівень знань (ситуаційна задача, тестовий контроль):
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
________________________________________________________________________
________________________
________________________________________________________________________
________________________
________________________________________________________________________
________________________
________________________________________________________________________
________________________
________________________________________________________________________
_____________________
Заключна оцінка:
__________________________Викладач:_____________________________________
______
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: юрол (tuzikyura15@gmail.com)