Ім'я файлу: історія хвороби хірургія.docx 2 (2).odt
Розширення: odt
Розмір: 177кб.
Дата: 25.04.2021
скачати
Розширення: odt
Розмір: 177кб.
Дата: 25.04.2021
скачати
Міністерство Охорони Здоров’я України
Вінницький Національний Медичний Університет
ім. М.І. Пирогова
Завідувач кафедри: проф. Покидько Марія Іванівна
Історія хвороби
Прізвище, ім’я, по-батькові: Орловський Владислав Петрович
Клінічний діагноз: основне захворювання: Гостра спайкова тонкокишкова непрохідність
Ускладнення: відсутні
Супутні захворювання: відсутні
Початок курації: 10.03.2021
Кінець курації: 21.03.2021
Куратор: студентка 4 курсу 17 – б групи Гурська Валерія Валеріївна
Викладач: Вовчук Ігор Миколайович
Паспортна частина:
1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Орловський Владислав Петрович
2. Вік: 67 років, національність – українець
3. Професія – пенсіонер, місце роботи –
4. Мешкання – місто Вінниця
5. Дата та час госпіталізації – 10.03.2021
6. Дата виписки — 21.03.2021
7. Діагноз направившого лікувального закладу – Гостра кишкова непрохідність
8. Діагноз при госпіталізації – Гостра кишкова непрохідність
9. Клінічний діагноз – Гостра спайкова тонкокишкова непрохідність
10. Діагноз на час виписки – Гостра спайкова тонкокишкова непрохідність
11. Операція- Серединна лапаротомія ,розсічення спайок, назогастроінтестинальна інтубація тонкої кишки, інтубація відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини Дата операції – 10.03.2021 в 10:00, тривалістю 2 години, хірург – Василенко.І.М.
12. Вид знеболення – Комбінований ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів
13. Ускладнення після операції – відсутні
14. Кінець хвороби – покращення
15. Група крові за Янським- А(2), Rh(+)
Скарги
1. Основні скарги: Скарги на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, переймоподібні болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 5-ти діб.
2Опитування по іншим системам : Загальний стан середнього ступеня тяжкості, положення активне,свідомість ясна.Температура тіла 36,9С.
Зріст 170 см. Вага 78 кг.
Колір шкіри тілесний, тургор нормальний. Видимі слизові чисті, блідо-рожевого забарвлення, вологі, язик сухий, обкладений з боків. Підшкірна жирова клітковинна розвинена помірно. Лімфатичні вузли пальпуються як еластичні утворення розміром 0,5 - 1,0 см, не спаяні один з одним і підлеглими тканинами.Розвиток м'язів задовільний, тонус нормальний, симетричний. Функції суглобів збережені. Активні і пасивні рухи у всіх суглобах збережені в повному обсязі.Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток тазу немає
Дихання через ніс не утруднене. Тип дихання черевний. ЧДД 20 рухів у хвилину. Форма грудної клітки нормостенічна, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно визначається ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає .
Щитовидна залоза при пальпації безболісна, звичайних розмірів, еластичної консистенції, вузлів немає. Тремор рук відсутній. Ознак інфантилізму, гіпогонадизму, євнухоїдизму немає. Розміри носа, щелеп, вушних раковин не збільшені. Розміри стоп і долонь пропорційні.
Сечовипускання вільне.При огляді патології не виявлено.
Нирки не пальпуються у горизонтальному положенні. При пальпації сечовідних, реберно-хребетної і реберно-поперекової точки болючості немає.
Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. З боку статевої системи скарг немає.
ССС: ЧСС = 78 уд/хв, симетричний, задовільного наповнення, ритмічний, помірного напруження, пульсуючих артерій не виявлено. АТ=130/85 мм.рт.ст. Верхівковий поштовх помірної сили, локалізація в 5 міжребер’ї. Вип’ячувань в ділянці серця немає.Пульсації чи розширення вен на шиї, передній черевній стінці і кінцівках не виявлено.
При перкусії межі серця відповідають нормі. Аускультативно: тони серця звучні, чисті. Патологічні шуми відсутні.
Історія даного захворювання
Вважає себе хворим з 5.03.після вечері, коли почалися болі в області живота, нудота, відрижка повітрям, надалі приєдналася сильна слабкість і запаморочення, з'явилася багаторазова блювота, стільця не було. 10.03.21 звернувся до ЦРЛ, де проводилося відповідне лікування. 5 років назад хворому була виконанна апендектомія.
Характеристика Больового синдрому : біль локалізованний в черевній порожнинні, іраддіює в поперек, має переймоподібний характер, тривалі, інтенсивні,посилюються при навантаженні.
Історія життя хворого
Народився в 1954 році в місті Вінниця .Ріс і розвивався відповідно до віку і статі.Початок трудової діяльності у 23 роки, працював Вчителем у школі
Не працює у зв'язку з відходом на пенсію.
Сімейний стан: одружений, троє дітей
Умови життя задовільні, харчування достатнє,не раціональне, з переважанням жирної їжі. Алкоголем зловживає, курить.
Туберкульоз, сифіліс, хвороба Боткіна, ВІЛ та інші вірусні захворювання заперечує.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не спостерігалися.
Стан хворого на даний час:
1. Загальний стан хворого: середньої важкості
Свідомість - ясна
Положення в ліжку – активне
Вираз обличчя – напружений
Тілобудова – нормостенічна
Зріст – 172 см, вага 78 кг, температура тіла – 36.9℃
2. Обстеження по системах і органах:
Видимі слизові чисті, блідо-рожевого забарвлення, вологі. Шкірні покриви чисті. Крововиливи, висипання на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірна жирова клітковина помірно виражена. У правій паховій області є рубець після апендектомії.
Варикозного розширення вен немає. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Кістково-м'язовий і суглобовий системи без видимих змін. Грудна клітка нормостеніческоготипу. Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток тазу немає.
Суглоби безболісні, рухи в них проводяться в повному обсязі, конфігурація їх не змінена. Набряків немає.
ССС: ЧСС = 78 уд/хв, симетричний, задовільного наповнення, ритмічний, помірного напруження, пульсуючих артерій не виявлено. АТ=130/85 мм.рт.ст. Верхівковий поштовх помірної сили, локалізація в 5 міжребер’ї. Вип’ячувань в ділянці серця немає.Пульсації чи розширення вен на шиї, передній черевній стінці і кінцівках не виявлено.
При перкусії межі серця відповідають нормі. Аускультативно: тони серця звучні, чисті. Патологічні шуми відсутні.
Дихальна система
Аускультативно: везикулярне дихання, додаткові дихальні шуми не визначаються (хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає).
Нижні межі легень
Місце перкусії: пригрудинна лінія: ліва легеня – не визначається, права – 5 ребро,
Середньоключична лінія – ліва легеня – не визначається, права – 6 ребро,
Передня пахвинна лінія – ліва легеня - 7 ребро, права - 7 ребро,
Середня пахвинна лінія – ліва легеня – 8 ребро, права - 8 ребро,
Задня пахвинна лінія – ліва легеня – 9 ребро, права – 9 ребро,
Лопаткова лінія – ліва легеня – 10 ребро, права – 10 ребро,
Паравертебральна лінія – ліва легеня – 11 грудний хребець, права – 11 грудний хребець.
Ендокринна система: щитовидна залоза в розмірі не збільшена, патологій не виявлено. Пальпація: щитовидна залоза не збільшена, безболісна, без пат.утворень.
Система травлення: язик обкладений, сухий, , виразки, тріщини відсутні, зуби- в нормі.Селезінка при пальпації не визначається. Живіт асиметричний ліва його половина роздута, в акті дихання не бере участь. У правій паховій області є рубець після апендектомії.
Пальпація болюча при натисненні у всіх відділах,
При перкусії та аускультації можна почути «шум плеску» (симптом Склярова) та «шум падаючої краплі» (симптом Спасокукоцького) у поєднанні з високим тимпанітом із металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки
Поверхнева пальпація
Пальпація живіт болючий при натисненні у всіх відділах, перистальтика ослаблена, слідів подразнення очеревини немає, вислуховується шуму плескоту, посилена перистальтика
Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мюссе негативні.
Селезінка при пальпації не визначається.
.
Глибока ковзна пальпація по Образцову-Стражеско:
Сигмоподібна кишка – безболісна, не бурчить, рухлива, поверхня гладенька, еластична консистенція.
Сліпа кишка – безболісна, поверхня гладенька, рухлива, бурчить, м’якоеластичної консистенції.
Висхідна ободова кишка – безболісна, рухлива, не бурчить
Нисхідна ободова кишка – безболісна, рухлива, не бурчить
Поперечна ободова кишка – безболісна, рухлива, не бурчить, м’якої консистенції.
Печінка – в нормі не пальпується
Селезінка – в нормі не пальпується
Підшлункова – не пальпується.
Жовчний міхур – не пальпується, безболісний.
Нервова система – пацієнтка нормально орієнтується в часі і просторі, рухи координовані, зір, слух, нюх, смак без змін. Чутливість без змін. Сон задовільний.
Сечовидільна система – шкіра в поперековій ділянці без змін, випинань в цих ділянках не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не пальпуються.
Місцевий статус
У правій пахвинній ділянці є пухлиноподібне утворення розміром близько 4.0*4.5 см, консистенція м’якоеластична, утворення неболюче, шкіра в цій ділянці без змін. Збільшується при фізичному навантаженні. Пальцеве дослідження елементів круглої зв’язки матки, зовнішнього отвору пахового кільця: утворення розміщене назовні від нижньої надчеревної артерії, проходить у товщі елементів круглої зв’язки матки, самостійно не повністю вправляється в черевну порожнину. Зовнішнє пахове кільце близько 3 см. Позитивний симптом кашльового поштовху.
Попередній діагноз
Враховуючи скарги пацієнтки на наявність пухлиноподібного утворення, неприємні відчуття в правій пахвинній ділянці, а також на неможливість виконувати фізичну роботу;
Анамнез захворювання - збільшення у розмірах утворення за останні 4 дні, а також характерний больовий синдром, який пов’язує з фізичним напруженням;
Дані об’єктивного обстеження – у правій пахвинній ділянці є пухлиноподібне утворення розмірами близько 4.0*4.5 см, консистенція м’якоеластична, утворення неболюче, шкіра в цій ділянці без змін. Збільшується при фізичному навантаженні.
Пальцеве дослідження елементів круглої зв’язки матки, зовнішнього отвору пахового кільця: утворення розміщене назовні від нижньої надчеревної артерії, проходить у товщі елементів круглої зв’язки матки, самостійно не повністю вправляється в черевну порожнину.
Зовнішнє пахове кільце близько 3 см. Позитивний симптом кашльового поштовху. Тому можна поставити попередній діагноз – правобічна вправима коса пахвинна грижа.
План обстеження хворої
1. Лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- коагулограма;
- біохімічний аналіз крові;
- визначення групи крові, резус-фактора;
Результати лабораторних методів обстеження:
ЗАК:
Hb – 101г/л;
Еритроцити – 3.6 Т/л
КП – 0.84
ШОЕ -7мм/год
Лейкоцити – 5.8*10ꝰ/л
П – 8
С – 71
М – 3
Л – 26
ЗАС:
Кількість – 170 мл
Колір – солом’яно–жовтий
Прозорість – прозора
Питома вага – 1016
РH – слабкокисла
Білок – відсутній
Глюкоза- відсутня
Ацетон – відсутній
Мікроорганізми – відсутні
Епітеліальні клітини – 3-4 в полі зору
Лейкоцити – 2-3 в полі зору
Еритроцити – 1-2 в полі зору
Циліндри гіалінові – відсутні
Циліндри зернисті – відсутні
Біохімічний аналіз крові:
Глюкоза – 4.4 ммоль/л
Білок – 68 г/л
Креатинін – 0.087
АсТ – 0.683
АлТ – 0.895
Білірубін – 15.75ммоль/л
Коагулограма:
ПТІ – 92%
Фібриноген – не виявлено
Протромбіновий тест – 6
Група крові, Rh- фактор: B(3), Rh(+).
2. ЕКГ-ритм синусовий, вольтаж зубців в нормі, нормограма.
3. УЗД органів черевної порожнини для підтвердження діагозу
Диференційний діагноз
Необхідно провести диференційну діагностику з:
- стегновою грижею – стегнова грижа лежить медіальніше зовнішнього пахового кільця
- прямою пахвинною грижею - цей вид гриж завжди розміщений досередини від a.epigastrica inferior, також ця грижа лежить медільніше від круглої зв’язки матки, на відміну від пахвинної косої грижі, в якій зовнішній отвір пахового кільця знаходиться назовні від нижньої надчеревної артерії.
- защемленою грижею - цей вид грижі відрізняється від косої пахвинної грижі такими клінічними ознаками: місцеві зміни, загальна симптоматика та ускладнення. Серед них найхарактернішими є різкий біль, напруження грижового мішка, негативний симптом кашльового поштовху і невправимість грижі. На відміну від косої пахвинної грижі, де температура в межах норми, при защемленій грижі температура тіла спочатку нормальна, а в пізній період підвищується і тримається на субфебрильному рівні, лише в задавнених випадках може сягати високих температур. Якщо є тривале защемлення кишечника то буде розвиватися клініка гострої кишкової непрохідності та перитоніту. В ділянці грижового випинання може розвинутися флегмона грижового мішка.
- ліпомою – ліпома щільно–еластична, рухома, не пов’язана з елементами пахового каналу. При ліпомі буде негативний симптом кашльового поштовху, випинання не змінює контурів, зберігає м’яку констенцію та розміри, не вправляється на відміну від косої пахвинної грижі, яка у даної пацієнтки є вправимою.
- лімфаденітом - запальні пахвинні лімфатичні вузли, як правило твердоеластичної консистенції, малорухомі, часто мають вигляд ланцюжка, не збільшуються під час напруження черевної стінки, поверхневе пахвинне кільце звичайних розмірів. Як правило, вдається виявити причину збільшеня лімфатичних вузлів. При лімфаденіті негативний симптом кашльового поштовху, не вправляється.
- локалізація пухлин у ділянці пахвинного каналу не є характерною. При цьому не спостерігається зв’язок з черевною порожниною, збільшення розмірів новоутворення під час напруження черевної стінки, симптом кашльового поштовху відсутній. Для верифікації діагнозу необхідно провести клінічне та інструментальне обстеження хворого.
Остаточний діагноз
Враховуючи скарги хворої, анамнез хвороби та життя, дані об’єктивного обстеження, а також результати лабораторних і інструментальних методів обстеження можна поставити такий діагноз – правобічна вправима коса пахвинна грижа.
Клініка захворювання:
Біль у черевній порожнині або пахвинній ділянці, наявність пухлиноподібного випинання, яке збільшується під час кашлю, здуття живота, сечовипускання, переходу з положення лежачи в положення стоячи. У положенні хворого лежачи випинання стає м’яким, вправляється в черевну порожнину. Розміри поверхневого пахвинного кільця значно збільшуються, воно може вільно пропускати 2-3 пальці. Під час обстеження грижових воріт виявляють позитивний симптом кашльового поштовху, його можна виявити в положенні хворої лежачи чи стоячи. Ступінь вираженості цих ознак зменшується або вони зникають після вправлення грижі.
Лікування:
Пахові грижі підлягають оперативному лікуванню, яке при косій пахвинній грижі спрямоване на зміцнення передньої стінки пахового каналу.
1. Режим – палатний;
2. Дієта;
3. Підготовка до операції: ввечері та вранці клізма, седуксен 5 мл – 1 таб. На ніч.
Премедикація: димедрол 1% - 1мл;
Протокол операції:
Операція – Герніотомія косої пахвинної грижі справа. Пластика пахового каналу за Мартиновим.
Знеболення: місцеве інфільтративне 0.5% новокаїну 120мл + лідокаїну-2% 10мл.
Хід операції: операційне поле змастили 5 % спиртовим розчином йоду. Ділянку грижового випинання ізолювали стерильною білизною і знову змастили 5% спиртовим розчином йоду. Після місцевої анестезії 0.5 % новокаїном, зробили доступ – розріз 10 см паралельно паховій зв’язці. Пошарово розкрили тканини. Відділили грижовий мішок від круглої зв’язки матки, залишки ушиті, занурені в черевну порожнину. Виконали пластику передньої стінки пахового каналу та грижових воріт за Мартиновим. Рану пошарово зашили. Протягом операції виконали гемостаз. Змастили поверхню йодом перед і після накладання швів. Накладена асептична пов’язка.
Ускладнень не було.
Прогноз: Після проведеної операції з подальшим обмеженням фізичного навантаження, а також із застосуванням ЛФК, фізіотерапія. Прогноз – сприятливий.
Щоденник
30.03.2021р. – загальний стан хворої – середньої важкості. Скарги на наявність пухлинноподібного утворення в правій пахвинній ділянці. Температура тіла 36.7℃.
Язик вологий. ЧСС= 68 уд/хв, АТ = 123/78 мм.рт.ст. Тони серця звучні, чисті. У легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, безболісний. ЧД=17/хв. Рекомендовано: Пацієнтці показане оперативне лікування – герніотомія. Пластика грижових воріт, ущільнення передньої стінки пахового каналу.
Готувати до операції: 2 клізми – ввечері та вранці, седуксен 5мг 1 таб. на ніч.
31.03.2021 р. В 11:00 – початок операції,тривала 2 години. Перед операцією була проведена премедикація:
1.04.2021р. Загальний стан пацієнтки відповідає проведеному оперативному втручанню, скарги на помірний біль в області післяопераційної рани, є загальна слабкість. Температура тіла 37℃. Язик вологий, ЧСС= 78 уд/хв. Тони серця ясні, чисті. ЧД = 18/хв . В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, неболючий. Відходження газів нормальне. Пов’язка незначно промокла серозно-геморагічними виділеннями. Рана чиста.
Рекомендовано: Димедрол 1% - 1 мл + аналгін - 1 мл в/м, а також трамадол 1 мл при болі. Дієта: рідина до 2 мл, овочеві та м’ясні бульйони, киселі, ягідні, фруктові соки.
2.04.2021р. Загальний стан хворої задовільний, але є скарги на помірний біль в області післяопераційної рани, загальну слабкість. Температура в нормі. Язик вологий. ЧСС = 73уд/хв.ЧД= 18/хв. Тони серця ясні, чисті. Над легенями везикулярне дихання. Живіт м’який, неболючий. Відходження газів у нормі. Пов’язка незначно промокла серозно-геморагічними виділеннями. Рана чиста. Рекомендовано: димедрол 1% - 1мл + аналгін 1мл в/м.
3.04.2021р. Загальний стан хворої задовільний, скарги на незначний біль, загальна слабкість. Температура в нормі. Над легенями везикулярне дихання. Язик вологий, ЧСС= 71 уд/хв. Тони серця ясні,чисті. Нормальне відходження газів. Пов’язка суха. Рана чиста, поява грануляцій. Дієта: додати суп-пюре, печені яблука, фруктове пюре, страви на пару.
4.04.2021р. Загальний стан хворої задовільний, скарги на загальну слабкість. Температура в нормі. Язик вологий, ЧСС= 65уд/хв. Тони серця ясні, чисті. В легенях везикулярне дихання. ЧД=17/хв. Живіт м’який, неболючий. Відходження газів в нормі. Пов’язка суха. Рана чиста, вкрита грануляцієми.
Рекомендовано: Готувати до виписки.
Передопераційний епікриз
Премедикація: димедрол 1% - 1мл;
Протокол операції:
Операція – Герніотомія косої пахвинної грижі справа. Пластика пахового каналу за Мартиновим.
Знеболення: місцеве інфільтративне 0.5% новокаїну 120мл + лідокаїну-2% 10мл.
Хід операції: операційне поле змастили 5 % спиртовим розчином йоду. Ділянку грижового випинання ізолювали стерильною білизною і знову змастили 5% спиртовим розчином йоду. Після місцевої анестезії 0.5 % новокаїном, зробили доступ – розріз 10 см паралельно паховій зв’язці. Пошарово розкрили тканини. Відділили грижовий мішок від круглої зв’язки матки, залишки ушиті, занурені в черевну порожнину. Виконали пластику передньої стінки пахового каналу та грижових воріт за Мартиновим. Рану пошарово зашили. Протягом операції виконали гемостаз. Змастили поверхню йодом перед і після накладання швів. Накладена асептична пов’язка.
Ускладнень не було.
Температурний лист
Епікриз
Пацієнтка Петренко Анна Іванівна,50 р. поступила на стаціонарне лікування в хірургічне відділення з діагнозом: правобічна вправима коса пахвинна грижа.
Клінічний діагноз: Правобічна вправима коса пахвинна грижа.
Встановлений на основі:
- Скарг на наявність пухлиноподібного утворення, неприємні відчуття в правій пахвинній ділянці, а також на неможливість виконувати фізичну роботу.
- Анамнезу захворювання – вважає себе хворою з 30 березня 2021р. тоді пацієнтка відмітила у себе появу пухлиноподібного утвору в правій пахвинній ділянці. За останні 4 дні цей утвір збільшився у розмірах, після цього пацієнтка звернулася за медичною допомогою і госпіталізована в хірургічне відділення МКЛ 1.
- Об’єктивних даних: у правій пахвинній ділянці є пухлиноподібне утворення розміром близько 4.0*4.5 см, консистенція м’якоеластична, утворення неболюче, шкіра в цій ділянці без змін. Збільшується при фізичному навантаженні. Зовнішнє пахове кільце близько 3 см. Позитивний симптом кашльового поштовху.
Після проведеного операційного лікування стан пацієнтки покращився. Хвора виписана додому в задовільному стані.
Рекомендації:
- Обмеження фізичного навантаження до 4-х місяців;
- ЛФК, фізіотерапія, вітаміни;
- Спостереження хірурга за місцем проживання.
Список використаної літератури
1. П.Г. Кондратенко. Хірургія. 1 том. Видавництво нова книга 2019 рік, стр. 123 – 145.
2. М.П. Захараш. Хірургія. Видавництво” Медицина”, 2006 рік, стр. 60-72.