МІНІСТЕРСТВО ОБОРОНИ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬА ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
КАФЕДРА
ОРГАНІЗАЦІЇ МЕДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗБРОЙНИХ СИЛ
РЕФЕРАТ
на тему: «ТРАВМИ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ»
Виконавець – слухач 1 курсу 1 групи, спеціальність «ЛЗП»
факультету підготовки військових лікарів
мол.лейтенант м/с Михалик Т.В.
Київ — 2018
ЗМІСТ
Вступ.
Патофізіологія і патологічна анатомія ЧМТ.
Класифікація ЧМТ.
Клініка та діагностика закритої ЧМТ.
Загальні принципи обстеження хворих з ЧМТ.
Лікування черепно-мозкової травми.
Список використаної літератури.
ВСТУП
Бойова черепно-мозкова травма (ЧМТ), або пошкодження черепа і головного мозку, виникає у потерпілих під час бойових дій і включає в себе всю сукупність травм і поранень.
Серед бойових пошкоджень розрізняють, в першу чергу, вогнепальні поранення, взривні пошкодження та бойові травми.
Вогнепальні поранення викликані кулями та різноманітними уламками.
Взривні поранення спричиняються дією основних факторів вибуху: термічного, ударної хвилі та снарядів, що ранять.
До бойових травм відносяться травми черепа та головного мозку, отримані в бойових діях, але не пов’язані з прямою дією на потерпілого уражаючих факторів зброї.
Вогнепальні поранення голови під час Великої Вітчизняної війни складали 5,2-7 % . Під час ведення бойових дій в локальних конфліктах сьогодення частота поранень голови сягає 19% . Незважаючи на значні успіхи в діагностиці та запровадженні сучасних методів лікування ЧМТ, загальна летальність при ЧМТ складає від 4% до 17%, а при тяжкій ЧМТ сягає 70%. ЧМТ приводить до інвалідизації у 19% і зниження працездатності у 47% постраждалих, переважно осіб молодого і середнього віку. Із врахуванням смертності, інвалідизації, термінів втрати тимчасової непрацездатності ЧМТ займає перше місце, випереджаючи серцево-судинні захворювання і онкопатологію.
Актуальність цієї проблеми не викликає ніяких сумнівів, особливо в теперішній час, зокрема внаслідок складного соціально-політичного становища та виникнення великої кількості поранень вогнепальною зброєю. Тому на сьогодня вирішення проблеми ефективного й адекватного надання медичної допомоги постраждалим з травмами черепа і головного мозку з урахуванням попереднього досвіду є доцільним і необхідним.
Мета: аналіз характеру ушкоджень головного мозку при черепно-мозкових травмах сучасною зброєю за умов локальних бойових дій та визначення особливостей діагностично-лікувальної тактики у такого контингенту потерпілих.
РОЗДІЛ 1
Патофізіологія ЧМТ
Дія механічної енергії призводить до первинних, як зворотніх, так і незворотніх, структурно-функціональних пошкоджень мозку, які в свою чергу спричиняють цілий ряд вторинних реакцій на молекулярному, клітинному, тканинному, органному і системному рівнях.
Первинні пошкодження поєднують у собі: вогнищеві забої і розмозження мозку, дифузні аксональні пошкодження, внутрішньомозкові геморагії, пошкодження черепних нервів.
До вторинних механізмів пошкодження відносяться як інтракраніальні, так і екстракраніальні фактори.
До інтракраніальних належать:
стиснення мозку внутрішньочерепними гематомами;
порушення гемо- і ліквороциркуляції;
набухання мозку внаслідок набряку;
гіперемії чи венозного повнокрів’я;
гідроцефалія.
До екстракраніальних:
гіпоксемія і анемія;
артеріальна гіпотензія чи гіпертензія;
гіперкапнія чи гіпокапнія;
гіперосмолярність чи гіпоосмолярність;
гіпертермія.
Патологічний процес, що розвивається в мозкові у відповідь на механічне пошкодження, на клітинному рівні це деструкція мембран, як в результаті власного механічного пошкодження, так і аутолітичних процесів з участю внутрішньоклітинних ферментів, вільно радикальних сполук (окисний стрес). Кінцевий результат цих процесів: або некроз, або регенерація і репарація. На тканинному рівні - набряк, порушення кровообігу (в т.ч. мікроциркуляції) і метаболізму (білкового, вуглеводного, жирового, енергетичного). Своєрідність реакцій мозку при ЧМТ полягає в тому, що вони розвиваються в мозковій тканині, для якої характерний високий вміст ліпідів, високий рівень мозкового кровоплину і енергетичного обміну. Саногенні за своєю природою реакції у вигляді набряку і гіперемії у випадку генералізації можуть приймати патогенний чи навіть танатогенний характер. Після травми помічається значна інтенсифікація обмінних процесів. Цей початковий період відзначається, як період "полум'я обміну", яке викликає зміни метаболізму всього організму. Суттєвим моментом у реакції мозку на травму є зміна метаболізму нейромедіаторів – ацетілхоліну, катехоламінів, моноамінів, збуджуючих нейромедіаторів (глутамата, аспартата), а також активація гормонального (адреналін) і медіаторного (ДОФА, дофамін, норадреналін) обмінів. Різнонаправлені порушення регуляторних нейромедіаторних систем ведуть до змін активності регуляторних функціональних систем мозку (ретикулярної формації, ендокринних залоз). Гостра запальна відповідь мозку на травму супроводжується активацією і вивільненням великої кількості цитокінів (як запального, так і протизапального характеру) як в мозкові, так і в організмі в цілому. Це інтерлейкіни, фактор некрозу пухлин, інтерферони, які відповідають за весь каскад запальних реакцій. Один із найважливіших моментів в універсальній запальній реакції мозку на травму – це розвиток набряку мозку.
Основна ознака набряку мозку – збільшення кількості рідини в мозкові (у внутрішньоклітинному і позаклітинному просторах) з відповідним виділенням різних видів набряку:
Вазогенний – переміщення води із внутрішньосудинного русла в позаклітинний у результаті порушення проникливості гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ).
Цитотоксичний – розвивається внаслідок гіпоксії мозку, яка призводить до порушення функції клітинних мембран, що сприяє накопиченню осмотично активних компонентів у внутрішньоклітинному просторі, який і призводить до акумуляції води в клітині.
Інтерстеціальний – одна із форм міжклітинного набряку, який виникає внаслідок порушення ліквороциркуляції.
Збільшення набряку мозку після ЧМТ охоплює період від декількох годин до декількох діб, але вазогенний набряк внаслідок пошкодження ГЕБ може виникати впродовж декількох хвилин.
Патологічна анатомія ЧМТ
Патологічна анатомія ЧМТ характеризується дифузними і вогнищевими пошкодженнями мозку.
Вогнищеві пошкодження мозку в різні періоди після травми складаються із таких основних компонентів:
вогнище первинного і вторинного травматичного некрозу;
розлади гемодинаміки;
розлади ліквородинаміки;
запальні процеси асептичного чи септичного характеру;
процеси організації і рубцювання.
Первинні травматичні некрози (вогнища геморагічного розм’якшення чи геморагічного просочування кори мозку) – результат безпосередньої дії травмуючого агента на речовину мозку із зоною безпосереднього тканинного руйнування, зоною незворотних та зоною зворотних змін.
Вторинні травматичні некрози розвиваються внаслідок порушення кровообігу, ліквородинаміки, а також запальних процесів.
Під забоєм головного мозку (ЗГМ) розуміють вогнище первинного некрозу речовини мозку в поєднанні з крововиливом у цю зону. У зоні забою може переважати крововилив, рідко первинний некроз може бути без крововиливу
У контузійних вогнищах розрізняються три зони: зона безпосередньо тканинного некрозу, зона незворотних змін і зона зворотних змін.
Дифузні ураження мозку характеризуються принципово іншими патоморфологічними змінами. Струс головного мозку проявляється пошкодженням синаптичного апарату і перерозподілом тканинної рідини (внутрішньо- і міжклітинної рідини), ультраструктурними змінами в клітинах нейронів, глії, пошкодженням аксонів у вигляді аксональних шарів.
РОЗДІЛ 2
Класифікація ЧМТ
В основу класифікації ЧМТ (1982) покладено поділ ЧМТ за видами, типами, характером, формою, тяжкістю, періодами протікання.
Згідно цієї класифікації до закритої черепно-мозкової травми (ЗЧМТ) відноситься травма, при якій відсутні порушення цілосності шкірних покровів голови або наявні поверхневі рани м'яких тканин без пошкодження апоневрозу. Переломи кісток склепіння черепа, без пошкодження м'яких тканин і апоневрозу, відносяться до закритої травми черепа.
До відкритої черепно-мозкової травми (ВЧМТ) відносяться травми, при яких поранення м'яких тканин покровів черепа супроводжуються пошкодженням кісток черепа та значнми пошкодженнями апоневрозу (обширні скальповані рани).
При наявності пошкодженої твердої мозкової оболонки ВЧМТ буде проникаючою, а при відсутності пошкодження твердої мозкової оболонки ВЧМТ - непроникаючою.
При ВЧМТ, а особливо при пошкодженні твердої мозкової оболонки створюються сприятливі умови для проникнення інфекції в порожнину черепа і речовину мозку. Переломи основи черепа, які супроводжуються ліквореєю з кровотечею, витіканням мозкового детриту з носа, вуха та в носоглотку, свідчать про порушення герметичності черепної коробки і відносяться до відкритих проникаючих пошкоджень.
Виходячи з клінічних характеристик, існує сім клінічних форм ЧМТ:
СГМ.
2. ЗГМ легкого ступеня.
3. ЗГМ середнього ступеня.
4. ЗГМ тяжкого ступеня.
5. Дифузне аксональне пошкодження головного мозку (ДАП).
6. Стиснення головного мозку (СГМ).
7. Стиснення голови (СГ).
В свою чергу стиснення головного мозку, як форма ЧМТ, що потребує ургентного хірургічного втручання, може бути викликане:
Гематомою (епідуральною, субдуральною, внутрішньомозковою, внутрішньошлуночковою).
Гігромою (гідромою)
Повітрям (пневмоцефалія)
Гострим набряком головного мозку.
Стисненням кістковими уламками або сторонніми тілами.
За ступенем тяжкості ЧМТ поділяється на
легку ЧМТ - СГМ, ЗГМ легкого ступеня, поранення м'яких тканин голови і закриті переломи черепа без ознак ЗГМ;
середнього ступеня тяжкості ЧМТ – ЗГМ середнього ступеня, підгостре та хронічне стиснення головного мозку;
тяжку ЧМТ - ЗГМ тяжкого ступеня, гостре стиснення головного мозку, відкриті проникаючі поранення черепа з забоєм головного мозку.
Вогнепальні поранення черепа в свою чергу поділяються за видом пораненого каналу – кульові, осколочні та поранення спеціальними снарядами, що ранять: сталевими кульками, стріловидними елементами, бамбуковими кульками.
За характером пораненого каналу виділяють: сліпі, дотичні (тангенціальні), наскрізні, рикошетні вогнепальні поранення.
В свою чергу сліпі канали, що виникли в результаті поранення поділяються на діаметральні, сегментарні, радіальні.
Найбільш повна класифікація ЧМТ та ускладнень, що виникають після неї, запропонована А.Н. Коноваловым, Л.Б.Лихтерманом, А.А.Потаповым,1998, яка враховує біомеханіку, вид, тип, характер, форму, тяжкість пошкоджень, клінічну фазу, період, перебіг, а також результат травми.
Класифікація ЧМТ
-
Біомеханіка
Ударно-протиударна
Прискорення-сповільнення
Поєднання
Вид пошкодження
Вогнищеве, або опосередковане
Дифузне
Поєднане
Патогенез
Первинне пошкодження мозку
Вторинне пошкодження мозку
Тип
Ізольована
Поєднана
Комбінована
Характер
Закрина
Відкрита проникаюча
Відкрита непроникаюча
Тяжкість
Легка
Середньотяжка
Тяжка
Клінічна форма
Струс головного мозку
Забій головного мозку
Стиснення головного мозку
Дифузне аксональне ураження
Стиснення голови
Клінічна фаза
Компенсації
Субкомпенсації
Помірна декомпенсація
Груба декомпенсація
Термінальна
Період
Гострий
Проміжний
Віддалений
Наслідки
Тканинні
Ліквородинамічні
Судинні
Інші
Ускладнення
Гнійно-запальні
Нейротрофічні
Імунні
Ятрогенні
Інші
Типи бойової черепномозкової травми:
● Тупа (закрита).
● Проникна.
❍ Проникна внаслідок потрапляння кісткових фрагментів.
❍ Проникна внаслідок вогнепального поранення.
❍ Ковзна (щодо черепа).
● Первинна вибухова (надмірний тиск при ураженні центральної нервової системи).
❍ Безпосереднє ушкодження головного мозку або його ураження через посередництво енергії, що передається через великі судини грудної клітки до самого мозку; супроводжується втратою притомності, дезо рієнтацією, болем голови, шумом у вухах, запамороченням, тремором, підвищеною реактивністю до подразників та інколи (при найважчих формах) підвищенням ВЧТ. Кровотеча можлива з багатьох отворів — вух, носа і рота. Інколи, навпаки, пацієнт, травмований унаслідок ви буху, може взагалі не мати зовнішніх ознак ушкодження, крім мікро симптомів когнітивних дисфункцій (зміни концентрації уваги чи часу реагування на подразник) та порушення рівноваги. Комбінація політравматичних ушкоджень зазвичай включає бойові че репномозкові травми. Останні звичайно охоплюють обличчя, шию та очницю; вхідні рани можуть виявляти у верхніх відділах шиї, на облич чі, в очниці чи скроневій ділянці. Підпотиличні, потиличні та завушні анатомічні ділянки при огляді не рідко ігнорують. Ушкодження їх часто вказує на причинну травму задньої черепної ямки, великого венозного синуса і хребтової чи сон ної артерії — травму, котра є фрагментарною при проходженні удару через основу черепа. Відновлення шляхів проходження травмувальних фрагментів, використовуючи комбінацію рентгенографії і КТ, може бу ти діагностичним викликом, корисним, проте, коли йдеться про сорту вання поранених. При трансорбітальному, бічному скроневому чи про никному ушкодженні із переходом серединної лінії черепа слід підозрювати травму внутрішньочерепних судин із формуванням асоці 2 Невідкладна військова хірургія йованих псевдоаневризм, розшарування чи ушкодження венозних си нусів. Наслідком вибухів є проникні ушкодження фрагментами, а також зак риті ураження головного мозку. Залежно від відстані до місця вибуху, може мати місце також феномен вибухового надміру тиску. У пацієн та із важкою черепномозковою травмою набагато більший дефект, по рівняно з тим, що показує КТ, може виникати внаслідок ушкодження плечоголовного стовбура, надриву судин або пізніх наслідків вибухо вого надміру тиску з подальшим відтермінованим розвитком цере брального вазоспазму. Рентгенографія, що корисніша у разі проникної, а не закритої травми, може засвідчити існування вибухового перело му кісток черепа, котрий вказує на дуже велику енергію проникнення кулі. Трансвентрикулярне проходження травмувального фрагмента через дві півкулі — передвісник поганого прогнозу. Водночас двобіч ні ураження понад рівнем шлуночків переносяться краще і ліпше реа гують на біфронтальну декомпресійну краніотомію.
Тяжкі черепномозкові травми часто поєднані зі складними ураження ми грудної клітки, живота і кінцівок. Швидка зупинка кровотечі та за стосування підходів контролю над травмою пріоритетні задля мінімі зації вторинного ураження головного мозку. Крім того, багато бойових проникних і важких вибухових травм включають ушкодження інших структур голови та шиї. Тому залишається критично важливим дотри муватися координованого ведення пацієнта із залученням щелепно лицьового хірурга, ЛОРа та офтальмолога.
Одним із ведучих клінічних проявів ЧМТ є порушення свідомості. Адекватна і однозначна оцінка рівня порушень свідомості є важливою для визначення клінічної форми ЧМТ, лікування та прогнозу. Перед характеристикою градацій рівнів свідомості розглянемо шкалу, яка дозволяє кількісно оцінити порушення свідомості та визначити тяжкість стану хворого з ЧМТ. Ця шкала була запропонована англійськими нейрохірургами G. Teasdale, D. Jennet в 1974 р і отримала назву шкали ком Глазго (ШКГ). Вона була розроблена і впроваджена в клініці міста Глазго для характеристики ком і грунтується на оцінці трьох параметрів: відкривання очей, рухова та вербальна відповідь на той чи інший подразник. Тяжкість стану свідомості оцінюється від 3 до 15 балів. Враховується кожна найкраща реакція на подразник.
Шкала ком ГЛАЗГО (Теasdale G., Jennet D., 1974)
| Клінічні симптоми | Кількісна градація в балах | ||
| 1.Відкривання очей | 2.Мовна реакція | 3.Рухові реакції | |
| - | - | Виконання команд | 6 |
| - | Чітка мова | Спрямовані рухи на біль | 5 |
| Спонтанне | Нечітка мова | Відсмиктування на біль | 4 |
| На звук | Слова невпопад | Згинання на біль | 3 |
| На біль | Окремі звуки | Розгинання на біль | 2 |
| Відсутні | Відсутня | Відсутня | 1 |
Виділяється сім градацій стану свідомості: ясна свідомість, оглушення (помірне, глибоке), сопор, кома (помірна, глибока, термінальна).
Ясна свідомість характеризується наявністю адекватної реакції потерпілого на будь-який подразник, повною орієнтацією на місці, часы, особистості. Пацієнт чітко виконує інструкції, зберігає мовний контакт. Можливі ретро-, антеро-, конградна амнезія. За шкалою ком Глазго ШКГ стан свідомості оцінюється 15 балами.
Оглушення помірне – помірна сонливість, незначні помилки при орієнтації в часі і просторі, дещо сповільнене виконання команд і інструкцій, обмежений мовний контакт на фоні підвищеного порогу сприйняття зовнішніх подразників: команди і інструкції виконуються , але уповільнено, очі відкриваються спонтанно або на голос, рухова реакція на біль активна.
Оглушення глибоке – потерпілий в стані глибокої сонливості, загальмований, виконує лише прості команди, не спроможний орієнтуватися в часі, на місці, особистості. Стан загальмованості може супроводжуватися руховим збудженням. Можливий лише елементарний мовний контакт, відповіді односкладні по типу: «так» - «ні». За ШКГ оглушення відповідає 13-14 балам.
Сопор - глибоке пригнічення свідомості зі збереженням координаторних захисних реакцій: патологічна сонливість, відкривання очей на біль, будь-який мовний контакт відсутній, не виконуються команди, рухова реакція на біль порушена, зіничні, рогівкові, глоткові рефлекси збережені. Очі відкриваються тільки на сильні подразники (крик, біль). Контроль за функціями органів виділення (сечопуск, дефекація) порушений. Життєві функції збережені (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, частота дихання). За ШКГ сопор відповідає 9-12 балам.
Кома характеризується відсутністю свідомості з повною втратою сприйняття та виключенням ознак психічного життя хворого - у хворого відсутні реакції на зовнішні подразники. Зіничні, рогівкові рефлекси збережені. Контроль за функціями органів виділення порушений. В залежності від своїх основних клінічних ознак кома поділяється на помірну, глибоку та термінальну.
При помірній комі у хворого збережені захисні рухи на больовий подразник, але вони не скоординовані. Очі на біль не відкриваються. Зіничні і рогівкові рефлекси, звичайно, дещо пригнічені, сухожильні рефлекси трохи знижені. Визначаються рефлекси орального автоматизму, патологічні ступневі рефлекси, ковтання порушене, дихальна і серцево-судинна діяльність стабільна. Помірна кома за ШКГ складає 8-7 балів.
Глибока кома характеризується відсутністю будь-яких реакцій на подразнення (біль, звук). М'язовий тонус може бути підвищеним або зниженим. Шкірні, рогівкові сухожильні, зіничні рефлекси різко пригнічені чи відсутні. Наявні порушення дихання і серцево-судинної діяльності. За ШКГ стан хворого відповідає 4-6 балам.
Для термінальної коми характерні двостороннє розширення зіниць (мідріаз), нерухомість очних яблук, м'язова атонія, арефлексія. Критичні порушення вітальних функцій: розлад ритму і частоти дихання, яке, як правило, апаратне; виражена тахікардія або брадікардія, зниження систолічного артеріального тиску. Фактично єдиною ознакою життя є робота серця. За ШКГ стан хворого відповідає 3 балам.
1 2 3