Сумський державний університет
Медичний інститут
Кафедра внутрішньої медицини післядипломної освіти
Завідуюча кафедрою, доктор медичних наук, професор –
Приступа Людмила Никодимівна.
СТУДЕНТСЬКА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Остапенко Віктор Іванович
Вік: 43 роки
Професія: будівельник
Місце проживання: Пр. Шевченко 14/36
Діагноз : лівобічний сухий плеврит.
Виконав студент 4го курсу
група Мц.м 704
ПІБ:Колісніченко Денис Андрійович
Викладач: Бондаркова Анна Миколаївна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Паспортна частина
П.І.Б: Остапенко Віктор Іванович
Вік: 43 роки
Стать: чоловіча Національність: українець Освіта: середня
Сімейне положення: одружений Домашня адреса: пр. Шевченко14/36
Професія: будівельник
Скарги
При вступу до клініки хворий скаржився на гострий біль в лівій половині грудної клітки (ії передніх та нижньобокових ділянках), що з’являється при диханні, кашлі, біль посилюється при нахилі тулубу у здоровий бік, під час сміху, при чиханні; сухий кашель, підвищення температури тіла до 38оС, слабкість, періодичні болі у м'язах, суглобах, головний біль.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим з 2 червня 2018 року. Захворювання почалося гостро, коли після переохолодження підвищилася температура тіла до 38оС, з'явилися сухий кашель, гострий біль в лівій половині грудної клітки (ії передніх та нижньобокових ділянках), слабкість, періодичні болі у м'язах, суглобах, головний біль. 3 червня звернувся до дільничого лікаря. Зроблено рентгенографію органів грудної клітки, виявлено лівобічний сухий плеврит.В плановому порядку госпіталізований до пульмонологічного відділення.
Анамнез життя
Народився в м. Суми другою дитиною в сім'ї. У дитинстві ріс і розвивався нормально, від однолітків не відставав. В школу пішов з 7 років, до навчання ставився відповідально, закінчив 10 класів.
Трудову діяльність почав з 18-ти років - працював будівельником у будівельно-монтажному управлінні. Робота позмінна, пов'язана з переохолодженням.
Матеріально-побутові умови задовільні.
Раніше перенесені захворювання: ГРВІ, грип. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні хвороби заперечує.
Одружився в 26 років, має дочку. Не курить. Алкогольні напої вживає в помірній кількості. Батьки живі. Мати страждає на гіпертонічну хворобу та ішемічною хворобою серця, батько – на хронічний бронхіт. Цукровий діабет, подагра, психічні захворювання у батьків і найближчих родичів відсутні. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Об'єктивне обстеження хворого
Загальний стан хворого середньої важкості. Положення вимушене на лівому боці. Свідомість ясна. Вираз обличчя втомлений. Очні щілини не звужені; птозу, міозу, мідріазу, анізокорії, екзофтальму, енофтальму не відзначається. Симптом Горнера негативний. Зріст - 175 см, вага - 83 кг, статура міцна. Конституційний тип - нормостенік.
Шкіра та видимі слизові оболонки рожевого кольору. Висипання, крововиливи, рубці, пролежні, ділянки депігментації і гіперпігментації відсутні. Тургор збережений.
Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена. Набряків немає. Лімфатична система: підщелепні, шийні, потиличні, над- і підключичні, пахвинні, пахові, стегнові лімфовузли не пальпуються.
М'язова система: розвинена добре, тонус нормальний, біль у м'язах відсутній.
Кісткова система: потовщення окістя і кісток, зміни їх розмірів та форми, болю в кістках не спостерігається. Хребет: сколіоз.
Суглоби: розміри і форма не змінені; рухливість активна, біль у суглобах, хрускіт, флюктуація відсутні. Колір шкіри і температура над суглобами не змінені.
Органи дихання
Форма грудної клітки циліндрична, ліва половина відстає в акті дихання. Дихання поверхневе. Частота дихальних рухів - 24 в 1 хв. Тип дихання - змішаний. Пальпація грудної клітки: болісність ребер, міжреберних проміжків відсутня. Голосове дрижання не змінене.
Перкусія грудної клітки.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук над усією поверхнею грудної клітки.
Топографічна перкусія легень: висота стояння верхівок легень спереду-3,5 см праворуч і ліворуч, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця праворуч і ліворуч, ширина полів Креніга - 5 см справа і зліва. Нижні межі легень: по пригрудинній лінії зліва - IV ребро, справа - верхній край VI ребра; по серединно-ключичній лінії зліва і справа - нижній край VI ребра; по передній пахвовій лінії зліва і справа - VII ребро; по середній пахвовій лінії зліва і справа - верхній край VIII ребра; по задній пахвовій лінії праворуч і ліворуч - нижній край VIII ребра; по лопатковій лінії зліва і справа - IX ребро; по прихребтовій лінії зліва і справа - остистий відросток XI грудного хребця. Активна рухливість нижнього легеневого краю зліва - 2 см, справа - 6 см.
Аускультація легень: над лівою легенею вислуховується послаблене везикулярне дихання, в нижньопередніх ділянках грудної клітки зліва вислуховується шум тертя плеври, який продовжує вислуховуватися і при імітуванні дихальних рухів. Хрипи, крепітація, шум плескоту по Гіппократу не вислуховуються. Бронхофонія відсутня. Над правою легенею вислуховується везикулярне дихання, патологічні дихальні шуми відсутні.
Серцево-судинна система
Огляд області серця і судин: серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх пальпується на 1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребер'ї, послаблений, площа його не змінена. Серцевий поштовх відсутній. Епігастральна пульсація, пульсація в II міжребер'ї, в яремній ямці, пульсація сонних артерій, капілярний пульс відсутні. Набухання яремних вен, їх пульсація, позитивний венний пульс не визначаються. Систоличне та діастоличне «котяче муркотіння» не пальпується.
Перкусія: межі відносної серцевої тупості: права - по правому краю грудини; ліва - на 1,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії в V міжребер'ї; верхня - верхній край III ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права - по лівому краю грудини; ліва - на 2 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії в V міжребер'ї; верхня - хрящ IV ребра. Ширина судинного пучка - 6 см.
Аускультація: діяльність серця ритмічна, ЧСС - 96 в хв., тони приглушені. Співвідношення тонів не змінено. Додаткові тони і шуми не вислуховуються. Пульс: 96 у 1 хв., задовільних властивостей; асиметрії і дефіциту пульсу не виявлено.
Вимірювання артеріального тиску: на плечовій артерії ліворуч - 120/80 мм рт.ст., праворуч - 115/75 мм рт. ст.
Органи травлення
Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній, колір губів і видимих слизових оболонок не змінений; тріщини в вуглах рота, почервоніння, пігментація відсутні.
Стан зубів: кількість - 32 зуба, з них - 2 каріозних. Язик: вологий, злегка обкладений білим нальотом.
Зів та глотка: блідості, гіперемії, сухості, патологічного нальоту не виявлено. Мигдалики не змінені.
Огляд живота: випинання, втягнення, «жаб'ячого живота», здуття живота в епігастрії, розширення підшкірних вен живота не виявлено. Видима перистальтика шлунку і кишок відсутня. Пупок втягнутий. Післяопераційні рубці на черевній стінці і грижі відсутні.
Пальпація живота: поверхнева орієнтовна пальпація: ділянки болісності і резистентності не виявлені. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Асцит методом флюктуації не визначається.
Глибока, ковзаюча, методична, систематична, топографічна пальпація по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка пальпується у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра товщиною 3 см, не бурчить, зміщується убік на 4 см. Пальпується нисхідний відрізок ободової кишки - безболісний, гладкий, не бурчить, розміром 5 см. Сліпа кишка не пальпується. Висхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра, легко зміщується, розміром 5 см. Дно шлунка не пальпується. Поперечно-обідна кишка - безболісна, гладка, не бурчить, розміром 5 см, легко зміщується.
Печінка пальпується біля краю реберної дуги, край її м'який, еластичний, гострий, нечутливий. Перкуторно розміри печінки по Курлову складають 9 х
8 х 7см. Селезінка не пальпується. Перкусія селезінки: довжина - 7 см, поперечник - 5 см.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний справа і зліва. Болісність по ходу сечівників і в надлобковій ділянці відсутня.
Дані додаткових методів обстеження
Загальний аналіз крові:
| Показники | Результат | Норма |
| Гемоглобін | 140 г / л | 130,0-165,0 г / л |
| Еритроцити | 4,3х1012 / л | 3,9-4,7х1012 / л |
| Колірний показник | 0,9 | 0,85-1,05 |
| Лейкоцити | 12,0х109 / л | 4,0-9,0х109 / л |
| Палочкояд. | 14% | 1 - 5% |
| Сегментояд. | 65% | 57-72% |
| Лімфоцити | 21% | 20-30% |
| Тромбоцити | 220,0х109 / л | 180,0-320,0х109 / л |
| ШОЕ | 32 мм / год | 4-10 мм / год |
Загальнийаналізсечі: Норма
Відносна густина – 1018 1001-1040
Колір – солом’яно-жовтий солом’яно-жовтий Прозорість –прозора прозора
Реакція сечі – слабокисла 5,0-7,0
Білок – немає немає
Цукор – немає немає
Епітеліальні клітини – 2-3 у полі зору поодинокі у полі зору Лейкоцити – 0-1 у полі зору 6-8 у полі зору Еритроцити – немає немає
Циліндри, солі – відсутні немає
Біохімічне дослідження крові:
Показник Значення Норма Загальний білок 67 г / л 65-85 г/л Альбуміни 57 г/л 57-67г/л
Альфа-1-глобуліни 4% 3-4%
Альфа-2-глобуліни 15% 7-11%
Бета-глобуліни 12% 8-12%
Гама-глобуліни 19% 13-19%
| К=А/Г | 0,9 | ›1,0 |
| Фібриноген | 5,3 г/л | 2-4 г/л |
| Сіромукоїд | 0,30 од. | 0,13-0,20 од. |
| СРБ | + | - |
| Креатинін крові | 0,08 ммоль / л | 0,05-0,106 ммоль/л |
| Холестерин | 3,6 ммоль / л | 3,016-6,370 ммоль/л |
| Трігліцеріди | 1,1 ммоль / л | 1,1-1,7 ммоль/л |
| Бета - ліпопротеїди | 4,4 г / л | 3,5-6,0 г/л |
| Білірубін заг. | 12,6 мкмоль / л | 1,7-20,52 мкмоль/л |
| Калій | 4,2 ммоль / л | 4,08-4,92 ммоль/л |
| Натрій | 130,2 ммоль / л | 125,7-133,1 ммоль/л |
| АлАТ | 0,42 ммоль / л | 0,1-0,45 ммоль/л |
| АсАТ | 0,52 ммоль / л | 0,1-0,68 ммоль/л |
| Цукор крові | 5,2 млмоль / л | 4,4-6,6 ммоль/л |
Рентгеноскопія грудної клітки:
Зліва визначається високе стояння купола діафрагми, відставання його при глибокому диханні, обмеження рухливості нижнього легеневого краю і легке помутніння частини легеневого поля. Визначається неясна тінь по зовнішньому краю легені.
Висновок: лівобічний сухий плеврит.
Ультразвукове дослідження грудної клітки:
Виявляється потовщення плеври зліва з нерівним, хвилястим контуром, підвищеної ехогенності, однорідної структури (накладення фібрину).
Висновок: лівобічний сухий плеврит.
Заключний клінічний діагноз
На підставі скарг хворого: на гострий біль в лівій половині грудної клітки (ії передніх та нижньобокових ділянках), що з’являється при диханні, кашлі, біль посилюється при нахилі тулубу у здоровий бік, під час сміху, при чиханні; сухий кашель, підвищення температури тіла до 38оС, слабкість, періодичні болі у м'язах, суглобах, головний біль.
На підстави анамнезу хвороби: захворювання почалося гостро 2 червня 2008 року, коли після переохолодження підвищилася температура тіла до 38оС, з'явилися сухий кашель, гострий біль в лівій половині грудної клітки (ії передніх та нижньобокових ділянках), слабкість, періодичні болі у м'язах, суглобах, головний біль. 3 червня звернувся до дільничого лікаря. Зроблено рентгенографію органів грудної клітки, виявлено лівобічний сухий плеврит. В плановому порядку госпіталізований до пульмонологічного відділеня.
На підставі анамнезу життя: робота позмінна, пов'язана з переохолодженням.
На підставі об'єктивних даних: загальний стан хворого середньої важкості, положення вимушене на лівому боці, ліва половина відстає в акті дихання. Дихання поверхневе. Частота дихальних рухів - 24 в 1 хв. Тип дихання - змішаний Активна рухливість нижнього легеневого краю зліва знижена (2 см).
Аускультація легень: над лівою легенею вислуховується послаблене везикулярне дихання, в нижньопередніх ділянках грудної клітки зліва вислуховується шум тертя плеври, який продовжує вислуховуватися і при імітуванні дихальних рухів..
На підставі додаткових методів обстеження:
В загальному аналізі крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз із зміщенням лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ; при біохімічному дослідженні крові: діспротеінемія (підвищення альфа-2- глобулінів) і «біохімічний синдром запалення» (підвищення рівня сіромукоїда, фібриногена, поява СРБ); рентгенографічна картина грудної
клітки та ії ультразвукове дослідження мають характерні ознаки лівобічного сухого плевриту.
Таким чином, можно виставити заключний діагноз: лівобічний сухий плеврит.
Лікування
Протикашльові засобі: сироп Гербіон
З дезінтоксикаційною метою :
внутрішньовенні крапельні вливання неогемодезу, розчину Рингера, 5 % розчину глюкози.
Для корекції білкового дефіциту: проводиться переливання
150 мл 10 % розчину альбуміну 1 раз у 2-3 дні, 3-4 рази,
200-400 мл нативної і свіжезамороженої плазми 1 раз в 2-3 дні, 2-3 рази,
1 мл Ретаболілу 1 раз в 2 тижні, 2-3 ін’єкції. в/м
Імуномодулятори:
Циклоферон 150 мг, 2 таб на добу, через добу протягом 10 днів.
Ненаркотичні анальгетики зі жарознижуючою дією:
Парацетамол 500 мг, 1-4 рази на добу,
(максимальна добова доза 4 мг)
Баралгін 1-2 мл 50% (500 мг/1мл)
Блокатор гістамінових рецепторів:
Еріус1 таб. 5мг/ добу
Препарати плазмозамінники:
Реополіглюкін
20 мг/кг ваги ( 1000 мг струминно) 3г
Антибіотики:
Цефатоксим 500 мг на добу протягом 5-6 днів
Інгібітор фосфодіестрогенази:
Еуфіллін + фіз розчин в/в
Профілактика
Профілактика плевритів складається перш за все з попередження, а також своєчасного та правильного лікування захворювань, які потенційно можуть ускладнюватись запаленням плеври. В основі профілактики гнійних плевритів лежить раннє виявлення і евакуація з плевральної порожнини скупчення крові, повітря та ексудату.
Прогноз сприятливий без виникнення ускладнення та швидке повернення до нормального життя.