Ім'я файлу: Vidi_ametopiyi_ta_osn_yikh_kor_Kursach.doc
Розширення: doc
Розмір: 301кб.
Дата: 13.07.2020
Пов'язані файли:
Курсова Теорія оптики.docx




ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ………………………………………………3

ВСТУП………………………………………………………………………………..4

РОЗДІЛ 1 ГІПЕРМЕТРОПІЯ, МІОПІЯ, АСТИГМАТИЗМ………………………6

1.1. Анатомо-фізіологічні особливості органа зору………………………………6

1.2. Поняття про рефракцію та акомодацію………………………………………11

1.3. Міопія…………………………………………………………………………..14

1.4. Гіперметропія…………………………………………………………………..17

1.5. Астигматизм……………………………………………………………………19

1.6. Інші порушення зору…………………………………………………………..20

РОЗДІЛ 2 ПОНЯТТЯ ДІОПТРІЙНОСТІ…………………………………………22

2.1. Суб'єктивний метод визначення клінічної рефракції……………………….22

2.2. Об’єктивний метод визначення клінічної рефракції………………………..24

ВИСНОВКИ………………………………………………………………………...30

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ………………………………………….31

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТФ – аденозинтрифосфат

Г – грами

Дптр – діоптрії

ЛТК – термокератопластика

Мм – міліметри

Мл – мілілітри

РЕІК – рефракційні ексимерлазерні операції

См – сантиметри

ТКК – термокератокоагуляція

ВСТУП


Однією з головних умов нормального ясного зору є отримання чіткого зображення оточуючих предметів на сітківці. Зниження зору вдалину чи зблизька, яке зумовлене рефракцією, тобто заломлюючою системою ока, в різні періоди життя різне практично в усіх людей. Знання законів заломлення променів світла оптичним апаратом ока, необхідної окулярної корекції його, дозволяє встановити, як люди бачать предмети на різних відстанях у різному віці, як допомогти при зниженні гостроти зору й запобігти її прогресуванню. Такі дані вивчаються в середній школі і є важливими через фізіологічні зміни заломлення світла всіх індивідуумів [3].

Вчення про рефракцію та акомодацію ока важко переоцінити. Формування чіткого зображення на сітківці оточуючих предметів, є однією з головних умов нормального зору. Погіршення зору удалину чи поблизу, яке зумовлено змінами рефракції /заломлюючій системи ока/ та акомодації в різні періоди життя, відбуваються практично у всіх людей. Знання клінічної рефракції та акомодації необхідні не тільки офтальмологу, а також лікарю загального профілю з метою своєчасної діагностики, лікування та профілактики патологічних змін в організмі, які проявляються змінами органу зору, чи починаються через них. Наприклад, загальний чи акушерський стани при прогресуючій міопії. А також появою різних офтальмологічних ускладнень, таких наприклад як косоокість [10].

Метою курсової роботи стало узагальнення літературних джерел за темою „Види аметропії та основи їх корекції”.

Об’єкт дослідження – порушення зору.

Предмет дослідження – методи корекції порушень зору.

Завдання курсової роботи:

1. Вивчити науково-методичну літературу за обраною темою дослідження.

2. Ознайомитись із порушеннями зору: гіперметропією, міопією та астигматизмом.

3. Розглянути поняття діоптрійності.

Методи дослідження:

1. Проаналізувати доступні науково-методичні джерела за обраною темою.

РОЗДІЛ 1

ГІПЕРМЕТРОПІЯ, МІОПІЯ, АСТИГМАТИЗМ

1.1. Анатомо-фізіологічні особливості органа зору
Око (oculus – лат. назва; ophthalmos – грецька назва) закладене в очній ямці.

Очна ямка, або орбіта, – парне заглиблення в черепі, де розміщене очне яблуко з його допоміжним апаратом (судини, нерви, м'язи, клітковина, фасції, слізні залози, сполучна оболонка і частина сльозопровідних шляхів). Глибина очниці дорослої людини становить 4 см, ширина входу в очну ямку – 4 см, висота – 3,5 см.

Стінки орбіти:

- верхня;

- нижня;

- медіальна;

- латеральна [12].


Чим утворена кожна з них?

1. Верхня стінка – утворена очною частиною лобної кістки; малими крилами клиноподібної кістки.

2. Нижня стінка – утворена очною частиною верхньої щелепи, виличною кісткою, очним відростком піднебінної кістки.

3. Латеральна – утворена очною поверхнею великих крил крилоподібної кістки, виличною кісткою.

4. Медіальна стінка – утворена лобним відростком верхньої щелепи, слізною кісткою, очною пластинкою решітчастої кістки, тілом клиноподібної кістки і очною частиною лобної кістки [15].

Очна ямка межує із зовнішньою стінкою носової порожнини, а саме з решітчастим лабіринтом; зверху – з очною частиною передньої черепної ямки, де розміщується лобна частка мозку, з лобною пазухою лобної кістки. Зовні межує зі скроневою ямкою, знизу – з верхньою стінкою гайморової пазухи верхньої щелепи.

Очне яблуко – складається з трьох оболонок і внутрішнього очного ядра. Розрізняють три оболонки:

- зовнішню (фіброзну оболонку);

- середню (судинну оболонку);

- внутрішню (сітчасту оболонку, або сітківку) [4].

Зовнішня оболонка розміщується ззовні навколо ока, відіграє механічну роль, тобто виконує захисну функцію і є опорою ока. Розрізняють два відділи цієї оболонки:

- передній відділ (рогівка);

- задній відділ (склера).

Навколо очей розміщені три пари окорухових м'язів. Одна пара повертає око вліво та вправо, інша – вгору та вниз, а третя обертає його щодо оптичної осі.

Рогівка (cornea) – це передня частина фіброзної оболонки очного яблука. Рогівка має форму опукло-увігнутої лінзи. Її краї товщі, ніж центральний відділ. Для підтримки прозорості рогівки необхідна цілісність епітелію та ендотелію. Нерви рогової оболонки зв’язані із циліарними нервами. В епітелії центральної частини рогівки нервових закінчень значно більше, ніж на її периферії. Радіус кривизни передньої поверхні рогівки становить у середньому 7,6–7,8 мм, задньої поверхні – приблизно 6,8 мм [1].

Гістологічна будова:

1. Епітеліальний шар.

2. Боуменова мембрана.

3. Строма.

4. Десцеметова мембрана.

5. Ендотелій.

Рогівка не має власних судин, вона живиться завдяки перикорнеальній судинній сітці, волозі передньої камери та тканинному диханню (кисень із повітря проникає через епітелій у напрямку до передньої камери, а вуглекислота – із передньої камери) [12].

Камерна волога (humor aquosus) – утворюється із плазми крові шляхом дифузії із судин циліарного тіла. Склад камерної вологи постійно змінюється в міру просування камерної вологи від циліарного тіла до шлемового каналу.

У людини добре вивчений склад рідини передньої камери: ця рідина є більш кислою, ніж плазма, вона містить більше хлоридів, молочної та аскорбінової кислот, гіалуронової кислоти (у плазмі крові її немає), Na і К, сечовини та глюкози. Кількість білків не перевищує 0,02 %. Питома вага водянистої вологи 1,005 г/мл.

Райдужка (лат. iris) – передня частина судинної оболонки ока, що проглядається через прозору рогівку. У центральній частині райдужки є отвір – зіниця. Зіниця звужується при збільшенні яскравості об’єктів, що спостерігає око, і навпаки розширюється, якщо яскравість зменшується і в око потрапляє менше світлового потоку. Таким чином, цей орган виконує функцію діафрагми оптичної системи ока [18].

Зіниця обмежена зіничним краєм райдужки. Зовнішній війковий край з’єднується із війковим тілом і склерою за допомогою гребінчастої зв’язки.

Передня поверхня райдужки звернена до рогівки, задня – до кришталика. Зовнішній край райдужки називається циліарним краєм (margo cilliaris), є продовженням циліарного тіла, розміщений на місці переходу рогівки у склеру (лімб). Внутрішній край райдужки називається зіничним краєм (margo pupillaris).

У стромі райдужки розміщені кровоносні судини. Клітини задньої частини строми збагачені пігментом, що зумовлює колір райдужки («колір ока»). За великої кількості пігменту колір райдужки може бути коричневим, карим або навіть чорним. Якщо пігменту мало, райдужка буде мати світло-сірий або світло-блакитний колір. За відсутності пігменту (у альбіносів) колір райдужки є червоним, оскільки через неї просвічуються кровоносні судини.

У райдужці розміщено два м’язи–антагоністи: м’яз–звужувач зіниці та м’яз–розширювач зіниці. Вони регулюють розмір зіниці й відповідно кількість світла, що потрапляє на сітківку [21].

М'яз-звужувач зіниці (лат. musculus sphincter pupillae) отримує парасимпатичну іннервацію від окорухового нерва (ІІІ пара черпно–мозкових нервів). Розміщений біля зіничного краю райдужки, має циркулярну форму. У медичній практиці звуження зіниці називається міозом, розширення мідріазом.

М’яз-звужувач зіниці знаходиться у задній частині тіла райдужки, навколо зіниці.

М'яз-розширювач зіниці (лат. musculus dilatator pupilae) одержує симпатичну іннервацію від симпатичного стовбура. Має віялоподібну форму, розміщений біля циліарного краю райдужки.

Обидва м'язи складаються із гладких м'язових волокон. Циліарне, або війкове тіло (лат. Corpus ciliare від лат. Cilia війка), – циліарне тіло, що являє собою замкнене кільце, розміщене під склерою між райдужкою і, власне, судинною оболонкою. Циліарне тіло не доступне для огляду, оскільки сховане за райдужкою. На меридіональному зрізі циліарне тіло має вигляд трикутника. Місце переходу хоріоїдеї у війкове тіло збігається з місцем переходу зорової частини сітківки в сліпу та називається зубчастим краєм (ora serrata).

Від внутрішньої частини кільця у бік кришталика відходять циліарні відростки (processus ciliares). Сукупність відростків являє собою циліарну корону (corona ciliaris) [9].

Від цих відростків відходять радіально дуже тонкі волокна (зонулярні волокна, fibrae zonulares), прикріплені до екватора кришталика.

Сукупність цих волокон називається цинновою зв’язкою, або війчастим пояском (zonula ziliaris).

У товщі циліарного тіла розміщені гладкі міоцити циліарного м’яза (війкового м'яза, musculus ciliare). У м'язі виділяють меридіональні (поздовжні), радіальні та циркулярні волокна.

Циліарний м'яз іннервується окоруховим нервом (ІІІ пара черепномозкових нервів). Переключення парасимпатичних волокон здійснюється у циліарному вузлі. Чутливі волокна відходять від циліарного тіла у вигляді коротких і довгих циліарних нервів, які є гілками трійчастого нерва (V пара черепно-мозкових нервів) [2].

Від м'яза циліарного тіла відходять тонкі волокна – циннові зв'язки, які утримують кришталик. Циліарний м'яз скорочується і розслабляється, що змінює натяг зв'язок і відповідно фокус (кривизну) кришталика. Цей процес має назву акомодації і забезпечує можливість дивитися на далекій та близькій відстанях. Із віком ця властивість втрачається, і зазвичай після 40 років виникає необхідність в окулярах для читання.

Судини циліарного тіла продукують внутрішньоочну рідину із незмінним хімічним складом, що циркулює у межах передньої, задньої камер і порожнини ока та забезпечує поживними речовинами передні відрізки ока. Внутрішньоочна рідина створює внутрішньоочний тиск, порушення її продукції чи відтоку і є причиною глаукоми.

Болі, викликані спазмом циліарного тіла, можуть обумовлюватися запаленням передніх відділів ока. Запалення війкового тіла називається циклітом [5].

Під час значного зниження секреції війковим тілом водянистої вологи зменшується внутрішньоочний тиск і настає атрофія очного яблука.

Судинна оболонка – хоріоїдеа (Choroidea), починається від зубчастої лінії і проходить до отвору зорового нерва. У цих місцях вона міцно з'єднана зі склерою і пухко прикріплена до неї у ділянці екватора поблизу входів у судинну оболонку судин і нервів. Рештою площі вона прилягає до склери, відмежовуючись від неї супрахоріоїдальним простором (він закінчується за 3 мм від лімба спереду і поблизу виходу зорового нерва ззаду; належить до лімфатичних). У ньому розміщені судини й нерви, відбувається відплив очної рідини за межі ока. Відповідно до гратчастої пластинки склери в судинній оболонці є отвір для виходу волокон зорового нерва.

Судинна оболонка складається з 5 шарів, основу яких становить тонка сполучнотканинна строма з еластичними волокнами.

На межі зі склерою розміщена супрахоріоїдея. До середини від неї є шар великих венозних судин, де починаються вортикозні вени. Кількість пігменту в цьому шарі визначає колір очного дна [7].

У наступному шарі середніх судин (артерії та вени) пігменту менше. Хоріокапілярний шар відокремлений від зовнішніх шарів сітківки тонкою склистою пластинкою (membrana еlastica), на якій розмішені міцно з'єднані з нею клітини пігментного епітелію сітківки.
1.2. Поняття про рефракцію та акомодацію
Рефракція – це заломлення світла в оптичній системі ока.

Оптичний апарат ока складається:

– з оптичної системи, яка представлена рогівкою, кришталиком, склоподібним тілом, вологою передньої та задньої камер ока. Сумісна дія елементів цієї системи забезпечує заломлення променів, які відбиваються від предметів, що розглядаються. Сумарна заломлююча сила ока складає приблизно 60 дптр (фізична рефракція) [20].

– зі сприймаючої системи – сітківки.

Чітке зображення предметів на сітківці утворюється за умови співпадіння головного оптичного фокуса з положенням сітківки (клінічна рефракція).

Види клінічної рефракції:

– еметропія (співрозмірна);

– аметропія: міопія, гіперметропія (рис. 1.1 – 1.3).

При еметропії паралельні промені, які йдуть від віддалених предметів, збираються на сітківці. У такому випадку довжина очного яблука та оптична сила ока співпадають.

При міопії (короткозорість) паралельні промені, які йдуть від віддалених предметів, збираються перед сітківкою. Відповідно на сітківці формується нечіткий образ. У даному випадку має місце невідповідність довжини ока й оптичної сили ока (вона більша за необхідну). Для того, щоб перевести головний фокус на сітківку і мати чітке зображення, необхідно зменшити оптичну силу ока. Це можливо завдяки розсіюючим скельцям (мінусові скельця) [19].

При гіперметропії (далекозорість) паралельні промені, які йдуть від віддалених предметів, не збираються в оці: головний фокус знаходиться за оком. Оптична сила ока недостатня для даного очного яблука. Для нормального зору необхідно збільшити оптичну силу ока. Це можливо завдяки збираючим скельцям (плюсові скельця).



Рис. 1.1. Еметропія (співрозмірна рефракція). Паралельні промені світла фокусуються точно на сітківці. Позитивна лінза з оптичною силою 1 дптр фокусує паралельні промені світла в точку, що знаходиться від неї на відстані 1 м.



Рис. 1.2. Гіперметропія. Точка, в якій фокусуються паралельні промені світла, знаходиться за сітківкою. Хід променів у гіперметропічному оці при корекції за допомогою лінзи, що збирає промені.


Рис. 1.3. Міопія. Паралельні промені світла фокусуються в точці, що знаходиться перед сітківкою. Хід променів у короткозорому оці при корекції за допомогою лінзи, що розсіює промені.
Клінічна рефракція – це відношення передньозадньої осі ока до сили заломлювального апарату ока.

Клінічне поняття рефракції визначається довжиною фокусної відстані і положенням головного фокуса щодо сітківки, точніше щодо її світлочутливого шару (палички і колбочки) [14].

Щодо цього розрізняють три головних типи клінічної рефракції ока.

Якщо паралельні промені світла заломлюються так, що головний фокус збігається зі світлочутливим шаром, то рефракцію ока називають нормальною. Всі інші види рефракції будуть аметропічними.

Якщо паралельні промені після заломлення в оці з’єднуються раніше, ніж дійдуть до сітківки, тобто якщо головний фокус розміщений спереду сітківки, то рефракція такого ока буде міопічною (короткозорість).

Залежати це може або від того, що око заломлює світло сильніше, ніж це потрібно для з'єднання паралельних променів на сітківці, або від того, що при середній заломлювальній силі ока останній трохи подовжений у напрямку спереду назад, і в такий спосіб сітківка наче відсунута від головного фокуса назад [6].

Нарешті, якщо паралельні промені після заломлення доходять до сітківки пучком, що сходиться, і точка їх з'єднання лежить десь за сітківкою, то рефракція такого ока буде гіперметропічною (далекозорість).

Таке заломлення променів може залежати або від дуже слабої заломлювальної сили ока, або від укорочення його довжини, внаслідок чого головний фокус розміщений за сітківкою.
1.2. Міопія
Міопія (короткозорість) – вид аметропії, при якому паралельні промені, що йдуть від розміщених далеко предметів, з'єднуються попереду сітківки.

Етіологія, патогенез. Міопія частіше за все обумовлена подовженням передньозадньої осі ока, рідше – надмірної заломлювальної сили його оптичних середовищ.

Розвитку короткозорості сприяють напружена зорова робота на близькій відстані при ослабленій акомодації та спадковість. При слабості склери відбувається прогресуюче розтягнення очного яблука, що призводить до змін у судинній і сітчастій оболонках. Ослаблення акомодації і розтягнення склери можуть виникати під впливом загальних інфекцій та інтоксикацій, ендокринних зрушень і порушень обміну речовин [22].

При міопії хворий бачить близько добре, а далеко – погано (через аметропію та слабу акомодацію).

Уроджена міопія на першому році життя послаблюється, і зближується рефракція обох очей. У разі, коли була висока міопія, регулювальних механізмів недостатньо, аби привести рефракцію до норми.

У віці 3–7 років закріплюється аметропія, що призводить при уродженій міопії до розвитку відносної амбліопії. У цей період розвивається набута короткозорість – псевдоміопія. Діти, в яких у цей час розвивається міопія, становлять прогностично несприятливу групу – у них ступінь міопії буває дуже високим.

У віці 7–18 років є тенденція до прогресування, особливо у перші 4 роки після народження [20].

У період 18–45 років у більшості людей міопія залишається постійною, у частини з них після 30 років вона незначно знижується, а у невеликої частини продовжує збільшуватися, при цьому періоди прогресування («стрибки») змінюються періодами стабільності. Ці «стрибки» нерідко призводять до ускладнень.

У віці 45–60 років розвивається пресбіопія, яку міопи відчувають значно пізніше. Міопія може незначно зменшуватись, а у деяких людей настає нова хвиля прогресування. Декомпенсація міопії супроводжується зниженням зору без корекції, прогресуванням міопії, астенопічними болями, розбіжною косоокістю [17].

Міопію поділяють на 3 ступені:

1–й ступінь – слаба міопія, до 3 дптр;

2–й ступінь – середня, до 6 дптр;

3-й ступінь – висока, більше 6 дптр

Міопія, ступінь якої збільшується упродовж одного року на 0,5 дптр, є повільно прогресуючою, якщо прогресування більше ніж 1 дптр за один рік – вона є швидко прогресуючою. При високому ступені короткозорості, як правило, розвиваються зміни на очному дні. Це так звана ускладнена міопія.

Прогресування міопії призводить до розвитку ускладнень – дистрофічних змін на очному дні.

Дегенеративна міопія – для неї характерне зниження гостроти зору з корекцією. Блідість диска зорового нерва зі скроневого боку, задня стафілома, відходження судин сітківки в носову частину екскавації диска, пігментні дефекти макули, пляма Фукса, чітко окреслені зони атрофії, ретинальні геморагії у вигляді плям, склероз судинної оболонки, жовті субретинальні смуги (розриви), периферичне стоншення сітківки, граткоподібна дегенерація, помутніння та заднє відшарування склистого тіла. Можуть розвинутись ядерна катаракта, хоріоїдальна неоваскулярна мембрана та відшарування сітківки, підвищення внутрішньоочного тиску [10].

Діагноз грунтується на визначенні рефракції після закапування в кон'юнктивальний мішок 0,5–1 % розчину атропіну сульфату 2 рази на день (уранці і ввечері) упродовж 3 днів.

Лікування. При слабому і середньому ступенях короткозорості, як правило, повна або майже повна оптична корекція для дальності і більш слабі (на 1–2 дптр) лінзи для роботи на близькій відстані. При високому ступені короткозорості – постійна корекція, величина якої для дальності і для близькості визначається за переносності. Якщо окуляри недостатньо підвищують гостроту зору, рекомендується контактна корекція. Вправи для циліарного м'яза з метою поліпшення акомодаційної здатності [9].

Ретельне дотримання гігієни зору в школі та вдома (достатнє освітлення робочого місця, правильна посадка при читанні та письмі й т. ін.), систематичні заняття фізичною культурою і спортом (за призначенням лікаря!). Правильний режим дня, часте чергування зорового навантаження з відпочинком для очей (через кожні 30–40 хв занять 10–15 хв відпочинку, краще на свіжому повітрі).

При прогресуванні короткозорості призначають медикаментозне лікування: глюконат кальцію по 0,5 г 3–6 разів на день упродовж 10 днів, аскорбінову кислоту по 0,05–0,1 г 2–3 рази на день упродовж 3–4 тижнів, нікотинову кислоту по 0,005–0,05 г 3 рази на день упродовж 20 днів, галідор по 0,05–0,1 г 2 рази на день упродовж 2–3 тижнів.

При хоріоретинальних ускладненнях – нігексин по 0,125–0,25 г 3 рази на день упродовж місяця, трентал по 0,05–0,1 г 3 рази на день після їжі протягом місяця, рибофлавін по 0,002–0,005 г 2–3 рази на день упродовж 1–1,5 міс. Субкон'юнктивальні ін'єкції 0,2 % розчину АТФ по 0,2 мл щодня або через день, 10–12 ін'єкцій; теофілін по 0,05–0,1 г з нікотиновою кислотою за 0,02–0,1 г 2–3 рази на день 2–3 дні поспіль з перервою на 2–3 дні, всього упродовж 10–15 днів; тканинні препарати, краще суспензія плаценти по 1 мл п / к 1 раз на 7–10 днів, на курс 3–4 ін'єкції (тканинні препарати не слід призначати в період статевого дозрівання) [6].

Для профілактики та лікування геморагії–рутин по 0,02 г з аскорбіновою кислотою по 0,05–0,1 г 2–3 рази на день або аскорутин по 0,05 г 2–3 рази на день упродовж 3–4 тижнів; амінокапронова кислота по 0,5 г 2–3 рази на день упродовж 3–5 днів, вікасол по 0,01–0,02 г 2 рази на день упродовж 3–4 днів.

При появі помутнінь у склистому тілі внутрішньовенні вливання 20 мл 40 % розчину глюкози з 2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти (10 вливань), після цього йодид натрію по 0,3–1 г 3–4 рази на день упродовж 10–15 днів .

При швидкому прогресуванні міопії–склеропластика (для зміцнення склери) [12].

При міопічному астигматизмі, анізометропії (коли не переноситься оптична корекція) можливі рефракційні операції на рогівці.

Прогноз. При стаціонарній неускладненій міопії зір добре коригується окулярами. Візуальний прогноз погіршується при прогресуванні міопії та виникненні ускладнень.

Профілактика міопії

1. Загальне зміцнення організму, гармонійний розвиток дитини.

2. Виконання санітарно-гігієнічних вимог щодо освітлення та організації робочого місця школяра.

3. Виділення груп ризику дітей зі зменшеним об’ємом акомодації, в родині яких є особи з міопією.

Усі особи з міопією перебувають під диспансерним наглядом. При слабому та середньому ступенях міопії хворих обстежують не менше 2 разів на рік, при високому ступені – не менше 3 разів на рік із проведенням відповідних курсів лікування [13].
1.3. Гіперметропія
Далекозорість (гіперметропія) – це порушення зору, при якому людина погано бачить близько й досить добре далеко. Втім, при високому ступені далекозорості хворий може погано бачити віддалені предмети.

Далекозорість зазвичай виникає через те, що очне яблуко має неправильну форму, воно неначе стиснене по поздовжній осі. У результаті зображення предмета фокусується не на сітківці, а за нею. Часто неправильна, стиснута форма очного яблука сполучається з недостатньою оптичною силою рогівки й кришталика. Значно рідше далекозорість буває обумовлена лише слабістю оптичної системи ока за нормальної довжини очного яблука.

Далекозора людина може тримати текст дуже близько від очей, оскільки це збільшує зображення тексту на сітківці. Однак зображення не стає кращим, просто його збільшено. Пацієнт часто мружиться, намагаючись допомогти акомодації, що може сприяти розвитку блефаритів і кон’юнктивітів поряд із постійною напругою війкового м’яза [13].

При тривалій роботі поблизу при гіперметропії можуть виникнути скарги на втому, біль в очах, головний біль, сльозотечу, печіння, поколювання в очах. Можуть виникнути неприємні відчуття при погляді на світло або непереносимість яскравого освітлення. Це називається акомодаційною астенопією. Акомодаційна астенопія виражена тим більше, чим більший ступінь гіперметропії.

Далекозорість буває трьох ступенів:

- гіперметропія слабого ступеня – до 2,0 діоптрій;

- гіперметропія середнього ступеня – до 4,0 діоптрій;

- гіперметропія високого ступеня – більше 4,0 діоптрій.

Лікування далекозорості. На жаль, терапевтичних методів лікування далекозорості, як і короткозорості, на цей час не існує. Корекція далекозорості проводиться за допомогою окулярів або контактних лінз.

Радикально ж вилікувати гіперметропію можна за допомогою хірургічної операції. Хірургічні методи корекції гіперметропії спрямовані на посилення оптичної сили очей, щоб змусити промені світла фокусуватися на сітківці. Сьогодні найбільш поширеними хірургічними операціями для лікування далекозорості є лазерна термокератопластика (ЛТК), заміна прозорого кришталика, LASIK, імплантація позитивної лінзи і термокератокоагуляція (ТКК) [21].


1.4. Астигматизм
Астигматизм – одержав свою назву від латинського слова stigma, або точка. Розрізняють рогівковий та кришталиковий астигматизм, але вплив рогівки на заломлення ока позначається сильніше, тому що вона має більшу заломлювальну здатність. Різниця у силі заломлення найсильнішого і найслабшого меридіанів характеризує величину астигматизму в діоптріях. Напрямок меридіанів буде характеризувати вісь астигматизму, відображену в градусах. Як правило, астигматизм – стан уроджений або одержаний після травм або операцій на рогівці, але при деяких захворюваннях, наприклад при кератоконусі, має набутий характер [12].

Астигматизмом можуть страждати і дорослі, і діти. Здебільшого астигматизм є спадковим і називається уродженим. Набутий астигматизм зазвичай розвивається через грубі рубцеві зміни на рогівці після травм і хірургічних втручань на очах.

Рогівка і кришталик нормального здорового ока мають рівну сферичну поверхню. При астигматизмі їх сферичність порушена, вона має різну кривизну за різними напрямками: більш щільна в одному напрямку і опукла – в іншому. Отже, світлові промені, що проходять через деформовану рогівку або кришталик, фокусуються на сітківці не в одній точці, а відразу в декількох. Тому зображення сприймається оком нечітко.

Як правило, астигматизм поєднується або з короткозорістю (міопічний астигматизм), або з далекозорістю (гіперметропічний астигматизм) [19].

Лікування астигматизму. Коригується астигматизм за допомогою спеціальних циліндричних лінз (плюсові лінзи являють собою поздовжній зріз циліндра, мінусові – зліпок зовнішньої поверхні циліндра). Ці лінзи дозволяють змінити заломлення лише в одному меридіані, виправляючи недоліки оптичної системи ока. Корекція астигматизму можлива жорсткими контактними і м’якими сферичними лінзами.

Природжений астигматизм не прогресує, тому рефракційні ексимерлазерні операції (ЛАСІК, РЕІК) можна проводити і в дитячому віці при поганій переносимості очкової або контактної корекції.
1.5. Інші порушення зору
Пресбіопія – стареча далекозорість. Розвивається внаслідок прогресуючої втрати еластичності кришталика, тобто втрати акомодації.

Головною ознакою пресбіопії є неможливість чітко бачити розміщені близько об’єкти, особливо під час читання.

Характеристика лікувальних заходів. Корекція пресбіопії полягає у додаванні до лінз, що коригують аметропію у далину, позитивних сферичних лінз для роботи на близькій відстані. Сила лінз залежить від віку пацієнта, відстані, на якій йому треба працювати, від збереження здатності до акомодації. Оскільки робоча відстань при читанні дорівнює 33 см, то додавання для читання становлять +1,0 +3,0 дптр. Орієнтовне правило розрахунку лінз: у 40 років +1 дпт, 50 років +2 дпт, 60 років і більше +3 дпт.

Анізометропія – різна клінічна рефракція обох очей. Якщо різниця рефракції становить більше 2,0 дптр, можливі порушення бінокулярного зору і розвиток амбліопії та косоокості. При анізометропії зображення на сітківці обох очей різні за розміром та чіткістю, не збігаються між собою, тому порушується чіткість зору. Ступінь анізометропії визначається різницею рефракції обох очей у діоптріях (як ступінь астигматизму). Різниця не більше ніж 2,0 дптр у дорослих і 6,0 дптр у дітей переноситься добре.

Анізейконія – різний розмір або форма зображення на сітківці різних очей. При гіперметропії анізометропія супроводжується амбліопією гіршого ока, яка тим більша, чим більша різниця рефракції обох очей.

Анізейконія вимірюється у відсотках. Різниця рефракції на 0,5 дптр дає різницю зображень на сітківці приблизно 1 %. У більшості дорослих людей різниця до 2–3 дптр не викликає очного дискомфорту. Анізейконія виявляється лише при бінокулярному зорі, під час закривання одного ока.

При читанні або при розгляді рухомих об’єктів пацієнти іноді використовують одне око.

Характеристика лікувальних заходів:

Анізометропія – потребує постійної корекції окулярами, найкращим засобом корекції є контактна або хірургічна корекція.

Анізейконія – усі види корекції з урахуванням ступеня анізейконії (окуляри, контактна або хірургічна корекція аметропії).

Акодомодація – це пристосування ока до розгляду предметів на різних відстанях, це підсилення рефракції ока при переведенні погляду з більш далеких предметів на більш близькі [4].

РОЗДІЛ 2

ПОНЯТТЯ ДІОПТРІЙНОСТІ

Розрізняють фізичну і клінічну рефракцію. Фізична рефракція – це заломлювальна сила оптичної системи ока, що визначається у діоптріях.

Діоптрія (дптр) – одиниця вимірювання сили оптичної системи.

Одна діоптрія (1,0 дптр) дорівнює силі подвійнопуклої лінзи з фокусної відстані 1м (100 см). Чим коротша фокусна відстань, тим сильніша сила лінзи, тим довша її фокусна відстань. Лінза на 2,0 дптр має фокусну відстань 50 см, 4,0 дптр – 25 см, 10,0 – 10 см.

Потрібно чітко відрізняти в оці рефракцію від акомодації. Діоптричний апарат ока – це рогівка, водяниста волога, кришталик, склисте тіло.

Усяка складна заломлювальна система характеризується своїми кардинальними точками, що і визначають діоптричний ефект системи. У ній є шість кардинальних точок – дві фокусні (задня і передня), дві вузлові та дві головні [23].

Методи визначення клінічної рефракції

– суб'єктивний – підбір коригуючих лінз;

– об'єктивний – скіаскопія, рефрактометрія.
2.1. Суб'єктивний метод визначення клінічної рефракції
Для проведення суб'єктивного методу визначення клінічної рефракції потрібні набір лінз, пробна окулярна оправа і таблиця для визначення гостроти зору [13].

Діагностика еметропії. Найважливіша ознака еметропії – нормальна гострота зору вдалину, визначена за таблицею. Проте треба пам'ятати, що нормальна гострота зору можлива й у разі гіперметропії в умовах активної акомодації. Для диференційної діагностики використовують збираючі лінзи. Перед досліджуваним оком ставлять найслабше збиральне скло (+0,25 або +0,5 дптр). За рахунок роботи акомодації гострота зору не змінюється.

Діагностика гіперметропії та вимірювання її ступеня. Гострота зору гіперметропічного ока може бути нормальною, як і у випадку еметропії, і зниженою (при вищих ступенях), якщо зусилля акомодації не в змозі достатньо збільшити заломлюючу силу ока й сумістити задній фокус із сітківкою.

Якщо зір нормальний, то слабке збиральне скло, приставлене до ока, не затуманює зір: він зберігається на тому самому рівні. Зорове сприйняття навіть дещо поліпшується [16].

Діагностика міопії та вимірювання її ступеня. При міопії зір удалечінь утруднений і знаки 10-го рядка таблиці Головіна – Сивцева розпізнаються погано або не розпізнаються зовсім. При додаванні слабкого позитивного скла сила рефракції збільшується, і фокус віддаляється вперед від сітківки. Тобто пацієнт скаржиться на погіршення зору. Для визначення ступеня міопії використовують негативні (розсіюючі) скельця, збільшуючи їх за величиною до отримання найкращого зору.

Наведений вище метод діагностики виду й ступеня аномалій рефракції прийнятий для схематичного ока з точковим заднім фокусом. Насправді все дещо складніше. Наприклад, еметропічне око внаслідок глибини розташування фокусної ділянки може мати ясний зір за допомогою слабких збиральних лінз, оптична сила яких не перевищує глибини фокусної ділянки [17].

Ця поправка несуттєва для практичного підбору окулярів, але її треба враховувати при спеціальних рефрактометричних дослідженнях.

Діагностика астигматизму шляхом підбору коригуючих лінз неможлива, тому що обстеження астигматичного ока включає методи для визначення положень осей астигматизму (осьові проби) і рефракції у двох головних меридіанах.


2.2. Об'єктивні методи вимірювання клінічної рефракції
Скіаскопія, або ретиноскопія (термін, що вживається в англомовних країнах) (рис. 1.4, 1.5). У найпростішому варіанті для проведення екіаскопії необхідні:

1) дзеркальний офтальмоскоп, або скіаскоп (плоске дзеркало з отвором посередині);

2) скіаскопічні лінійки;

3) джерело світла – настільна лампа.

Скіаскопічні лінійки – це набір лінз від 0,5 або 1 дптр у порядку зростання, вбудованих у лінійку. Одна лінійка містить збиральні лінзи, інша – розсіюючі. Дослідження проводять у темній кімнаті, джерело світла розташовують ліворуч і дещо позаду від пацієнта. Лікар сідає за 1 м від нього і спрямовує світло, відбите від скіаскопа, у досліджуване око. У зіниці при цьому з'являється яскравий рожевий рефлекс. Трохи обертаючи ручку офтальмоскопа, відбитий промінь переміщують угору–вниз або ліворуч–праворуч і крізь отвір скіаскопа спостерігають за рухом рожевого рефлексу в зіниці [19].


Рис. 2.4. Об'єктивний метод визначення клінічної рефракції
Можливі 3 варіанти цього руху:

1) скіаскопічний рефлекс переміщується відповідно до руху дзеркала;

2) скіаскопічний рефлекс переміщується протилежно до руху дзеркала;

3) за найменшого руху дзеркала зіниця стає темною.

Тільки при третьому варіанті руху рефлексу роблять висновок про міопію 1,0 дптр і вимірювання на цьому припиняють [19].

Коли око відреагувало за першим варіантом, перед ним ставлять найслабшу збиральну лінзу скіаскопічної лінійки і продовжують рухати дзеркало, спостерігаючи за рефлексом у зіниці. Якщо рефлекс і далі рухається відповідно до руху дзеркала, перед оком ставлять дедалі сильніші лінзи, до появи невизначеного переміщення скіаскопічного рефлексу.

Застосовують оптичну силу цього скла, наприклад, вона дорівнює +4 дптр.

Із більш сильними лінзами рефлекс буде рухатися вже в протилежному напрямку. Визначають рефракцію досліджуваного ока, віднявши 1 дптр, на яку змінюється рефракція за рахунок 1 м відстані між пацієнтом та лікарем.

У нашому випадку це +4 дптр–1 дптр=3 дптр.

Отже, у пацієнта гіперметропія із силою в 3 дптр. Коли б невизначений рух рефлексу виявився зі склом +1 дптр, у досліджуванному оці була б еметропія, тому що рефракція дорівнювала б: +1 дптр–1 дптр=0 (Еm).

Аналогічно діють і при другму варіанті зі зворотним рухом скіаскопічного рефлексу. До ока, яке досліджують, прикладають дедалі сильніші розсіюючі лінзи, починаючи з оптично найслабшої. Знаходять ту лінзу, з якою рух рефлексу невизначений. Наприклад, вона має силу –6 дптр. Рефракцію визначають вказаним вище способом: –6 дптр–1 дптр = – 7 дптр. Отже, міопія в досліджуванному оці становить 7 дптр [22].

При дослідженні астигматичного ока скіаскопію проводять у двох головних меридіанах. Клінічну рефракцію визначають для кожного меридіана окремо.

При використанні скіаскопів, що мають власне джерело світла, настільна лампа не потрібна.

Під час скіаскопії слід дотримуватися таких правил:

1) пацієнт повинен дивитися на скіаскоп;

2) скло скіаскопічної лінійки, треба розташовувати у фронтальній площині на відстані 12 – 15 мм від ока;

3) рух скіаскопічного рефлексу слід оцінювати не в усій ділянці зіниці (особливо після закапування мідріатичних засобів), а тільки в зоні 3–4 мм.

Рефрактометри. Оптичні рефрактометри є комп'ютеризованими, вимірюють вид і ступінь аномалії рефракції, ступінь астигматизму і положення його головних осей [20].

Анізометропія. Оптично праве й ліве око завжди дещо відрізняються, що, втім, не заважає кожному з них мати нормальну або субнормальну функцію, а під час спільної роботи створювати умови для нормального бінокулярного зору. Анізометропія – це рефракційна різниця між двома очима у 2,0 дптр і більше, що вже перешкоджає бінокулярному зору або кофортній корекції окулярами.

Основний наслідок анізометропії, що чинить перешкоди спільній роботі правого й лівого ока – анізейконія (нерівність розмірів ретинального зображення в правому й лівому оці). Яскравий приклад анізометропії та анізейконії – монокулярна афакія (стан рефракції після видалення кришталика). Ретинальне зображення легко побудувати, провівши прямі лінії від країв об'єкта, що розглядається, до сітківки через вузлову точку ока. В афакічному оці, коригованому збиральною лінзою, ця точка розташована перед оком, тому ретинальне зображення стає набагато більшим [14].

Анізейконія вимірюється у відсотках, тобто під час вимірювання визнчають, на скільки відсотків ретинальне зображення в правому оці більше або менше від аналогічного в лівому. Анізейконія до 2% не заважає злиттю зображень. Якщо вона в межах від 2 до 6% (легкий ступінь), виникають перешкоди бінокулярному зору, але він ще можливий. У разі анізейконії до 12% корекція окулярами здебільшого неможлива. Монокулярну афакію з анізейконією 30–35% коригувати окулярами неможливо.

Основні ускладнення анізометропії – це порушення бінокулярного та глибинного зору.

Короткозорість. Короткозорість, за даними різних авторів, визначається у 20–60% людей і фактично є найчастішою причиною зниження гостроти зору. У соціальному плані вона залишається чинником, що обмежує професійну придатність, а при ускладненнях на очному дні призводить до незворотного погіршення зору та інвалідності. Характеризується:

зниженням гостроти зору вдалину;

– хорошим зором на близькій відстані;

– погіршенням зору в сутінках;

– збільшенням сагітального розміру ока на 2 мм й більше;

– підвищенням гостроти зору з діафрагмою [7].

По величині вона ділиться на міопію слабкого ступеня – до 3,0 дптр, середнього – від 3,0–6,0 дптр, високого – понад 6,0 дптр, а за щорічною швидкістю прогресування – на стабільну (до 0,5 дптр), повільно прогресуючу (до 1,0 дптр) і швидко прогресуючу (більше 1,0 дптр).

Етіологія і патогенез короткозорості ще до кінця не з'ясовані. Тому зараз варто говорити лише про чинники міопізації.

"Робочий" чинник від середини минулого століття вважається найголовнішим у патогенезі короткозорості. Збільшення кількості короткозорих серед школярів розглядають, як наслідок тривалої праці очей на близькій відстані. Ланками механізму міопізації визнавали напруження акомодації та конвергенції [14].

Склеральний чинник – це ослаблення опорних властивостей склеральної капсули ока, яка набуває схильності до розтягнення під дією нормального внутрішньоочного тиску.

Гідродинамічний чинник проявляється вірогідною невідповідністю тиску в оці, де міопія прогресує, еластичності склери, порівняно з оком у якому міопія та еметропія стабільніші. Внутрішньоочний тиск не досягає рівня, властивого глаукомі, не перевищує верхньої межі норми. У короткозорих очах часто з'являються зміни в куті передньої камери, які можуть призвести до порушення відтоку рідини з ока і підвищення внутрішньоочного тиску.

Спадковий чинник проявляється передаванням із покоління в покоління біологічних ознак, властивих міопії (велика оптична сила рогівки, подовжена передньо-задня вісь, а також аномальні властивості, що призводять до розтягнення ока).

Клінічні ознаки короткозорості зумовлені розтягненням очного яблука.

Чим ступінь короткозорості вищий, тим імовірніші ускладнення, якщо передньо-задня вісь довша 27 мм. Діаметр рогівки часто перевищує середні значення. У центральній зоні рогівка тонша, ніж звичайно в нормі. В умовах еметропії і найближчих до неї ступенів аметропії товщина рогівки становить 0,54 мм, при міопії – 0,48–0,52 мм. Глибина передньої камери збільшена. Унаслідок розтягнення кільця війкового тіла слабшає його гемомікроциркуляція, а занадто розтягнені війкові зв'язки, особливо здатність до акомодації, збільшення порожнини очного яблука, призводить до розрідження склоподібного тіла та утворення помутнінь, що плавають в оці й помітні пацієнтам у вигляді рухливих ниток та вакуолей [14].

Найнебезпечніші ускладнення короткозорості – на дні ока. Поява біля зорового нерва півмісяця – міопічного конуса – зі скроневого боку диска зорового нерва не спричиняє функціонального порушення. Проте далі, внаслідок розвитку короткозорості, може з'явитися хоріоретинальна дистрофія навколо диска – задня стафілома, що схильна до поширення на ділянку жовтої плями, а це супроводжується незворотним зниженням гостроти зору. Хоріоретинальна дистрофія не завжди починається біля диска зорового нерва. Міопія може ускладнюватись появою сірого з чорною пігментацією вогнища – плями Фукса – в ділянці жовтої плями. Геморагії в сітківку, переважно в ділянці жовтої плями, трапляються в разі прогресуючої короткозорості високого ступеня. Зрощення в ділянці склоподібного тіла й сітківки, якщо розтягнене очне яблуко, призводить до розривів сітківки, і як наслідок – до її відшарування від судинної оболонки [18].

Напруження зору в короткозорих часто ускладнюється астенопією (головний біль, біль в очах, швидка втомлюваність), що пов'язане з розладами функції зовнішніх м’язів ока. До м'язової астенопії призводить надмірне напруження конвергенції в разі занадто короткої відстані між очима та об'єктом, а також унаслідок розбалансованості зовнішніх м’язів від користування сильними розсіювальними лінзами. При короткозорості недостатній тонус акомодації може послаблювати напруження конвергенції, створюючи умови для розвитку розбіжної співдружньої косоокості.

Для оцінки стану короткозорих очей важливо визначити стабільність короткозорості, тобто збільшується вона у хворих чи залишається на одному рівні. Це встановлюють завдяки щорічному контролю ступеня короткозорості й вимірюванню передньо-задньої осі ока. Для дослідження рефракції використовують комплекс препартів циклоплегічної дії: цикломед по 1 краплі через 5 хв., іріфрін по 1 краплі через 10 хв., цикломед по 1 краплі.

Прогресування короткозорості відзначається в будь-якому віці, але частіше в 14–17 років. Після закінчення росту організму може настати стабілізація міопії [19].


ВИСНОВКИ

1. Людське око влаштоване так, що світлові промені, проходячи крізь кришталик, рогівку і склоподібне тіло, переломлюються і з'єднуються на поверхні сітківки. А за допомогою зорових шляхів ми бачимо чітке зображення навколишнього нас світу. Однак існує безліч різних патологій органів зору, аж до злоякісних новоутворень.

2. Серед усіх захворювань найпоширеніше аметропія. Під цим поняттям мається на увазі порушення рефракції (заломлюючої сили) очі. Вияснять простою мовою, у аметропічного очі фокусування зображення відбувається або перед, або за сітківкою, через що замість чіткого предмета видно розмите пляма. Головні різновиди аметропії – це короткозорість (міопія) і далекозорість (гіперметропія). У короткозорого очі й це позначається промені від далекого предмета сходяться перед сітківкою, а далі розходяться.

3. Рефракція ока – процес заломлення світлових променів в оптичній системі ока. Оптична система ока задоволена складна, вона складається з декількох частин: рогівки, вологи передньої камери, кришталика і склоподібного тіла. Світло, проходячи через усі компоненти оптичної системи очі, потрапляє на сітківку – внутрішня оболонка ока, клітини якої перетворять частки світла в нервові імпульси, завдяки яким в головному мозку людини формується зображення. Рефракцію ока вимірюють в діоптріях – це одиниці виміру заломлюючої сили лінзи.

Аметропія – це порушення рефракції очного яблука, що характеризується збоями в фокусуванні світлових променів на сітківці ока. У нормі світлові промені фокусуються на сітківці, коли ж фокус збивається, то даний процес відбувається за сітківкою або перед нею. В результаті цього людина бачить навколишній світ з спотвореннями, розмито і нечітко. Дана офтальмологічна патологія зустрічається дуже часто у людини, незалежно від статевої приналежності і віку.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ



  1. Аветисов Э. С. Руководство по детской офтальмологии. / Волков В. В. – М. : Медицина, 2007. – 495 с.

  2. Аветисов Э. С. Содружественное косоглазие. / Аветисов Э. С. – М.: Медицина, 2007. – 312 с.

  3. Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмоскопической диагностики. / Архангельский В. Н.– М. : Медгиз, 2000. – 174 с.

  4. Безкоровайна І. М. Глаукома. / Безкоровайна І. М.– Полтава, 2005. – 100 с.

  5. Бочкарева А. А. Глазные болезни. / Бочкарева А. А., Ерошевский Т. И., Нестеров А. П. и др. – М. : Медицина, 2009.– 416 с.

  6. Бровкина А. Ф. Болезни орбиты. / Бровкина А. Ф. – М. : Медицина, 2003. – 237 с.

  7. Венгер Г. Ю. Очні хвороби : Навчальний посібник для вищих медичних закладів ІІІ–ІV рівнів акредитації. / Венгер Г. Ю. – 2003. – 176 с.

  8. Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении. / Волков В. В. – М.: Медицина, 2001. – 350 с.

  9. Волков В. В. Клиническая визо- и рефрактометрия. / Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А. – Л. : Медицина, 2007. – 216 с.

  10. Глазные болезни: Учебник / Под ред. В. Г. Копаевой. – М. : Медицина, 2002. – 560 с.

  11. Густов А. В. Практическая нейро-офтальмология. / Густов А. В., Сигрианский К. И., Столярова Ж. П. – Нижний Новгород, 2000. – 412 с.

  12. Жабоедов Г. Д. Диагностическая ценность компьютерных методов исследования поля зрения при глаукоме. / Жабоедов Г. Д., Витовская О. П. – К.: Здоров'я, 2009. – 312 с.

  13. Жабоєдов Г. Д. Очні хвороби. / Жабоєдов Г. Д., Сергієнко М. М. – К.: Здоров'я, 2009. – 312 с.

  14. Зальцман М. Анатомия и гистология человеческого глаза в нормальном состоянии, его развитие и увядание: Пер. с нем. / Зальцман М. – М., 2003. – 252 с.

  15. Кацнельсон Л. А. Клинический атлас патологии глазного дна. / Кацнельсон Л. А., Лысенко В. С. – М.: Медицина, 2008. – 312 с.

  16. Кацнельсон Л. А. Сосудистые заболевания глаза. / Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. – М. : Медицина, 2000. – 342 c.

  17. Кашников В. В. Контузионные изменения глазного дна. / Кашников В. В. – Новосибирск, 2000. – 171 с.

  18. Киваев А. А. Контактная коррекция зрения. / Киваев А. А., Шапиро Е. И. – М., 2000. – 224 с.

  19. Ковалевский Е. И. Атлас глазных болезней. / Ковалевский Е. И. – М.: Медицина, 2005. – 279 с.

  20. Краснов М. Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. / Краснов М. Л. – М. : Медгиз, 2002. – 106 с.

  21. Краснов М. Л. Терапевтическая офтальмология. / Краснов М. Л., Шульпина Н. Б. – М., 2005. – С. 143, 74, 136, 125–126, 197.

  22. Майчук Ю. Ф. Аллергические заболевания глаз. / Майчук Ю. Ф. – М. : Медицина, 2003. – 223 с.

  23. Одинцов Е. П. Успехи отечественной офтальмологии и профилактика глазных заболеваний. / Одинцов Е. П. – 2006. – 410 с.

  24. Пучковская Н. А. Атлас глазных болезней. / Пучковская Н. А. – М.: Медицина, 2001. – 134 с.

  25. Сомов Е. Е. Клиническая анатомия органа зрения человека. / Сомов Е. Е. – СПб. : Изд. «Ольга», 2006. – 2-е изд., перераб. и доп. – 144 с.

  26. Спелсон Дэвид Дж. и соавт. Атлас по клинической офтальмологии: Пер. с англ. / Под общей ред. А. Н. Амирова. – М.: МЕДпресінф, 2005. – 723 с.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас