Скарги хворого
Пояснити, що турбує хворого, чому він звернувся за допомогою. При тяжкому стані, або якщо хворий без свідомості, належить з'ясувати ці відомості у тих, хто його супроводжує (родичі, знайомі).
Виділити основні та другорядні скарги, послідовність їх виникнення і взаємозв'язок між ними. С
Найчастіше основною скаргою є біль. При наявності болю необхідно встановити:
• а) анатомічну локалізацію його, іррадіацію;
• б) стійкість, інтенсивність (сильні, помірні, незначні), характер (постійний, ниючий, колючий, ріжучий, переймоподібний, стріляючий, запаморочливий);
• в) зв'язок його з фізичним, психічним напруженням, зі зміною по- ложення тіла, рухами, прийманням їжі, актами сечовипускання та дефекації, зміною пори року та погоди, які впливають на характер болю (полегшення, посилення).
Деталізувати скарги.
Розповідь про місцеве ураження (рана, припухлість, утворення та ін.), локалізацію, розміри, скарги та симптоми, що супроводжують ураження (зміна кольору, температури, біль, виділення та ін.).
Загальний стан. Самопочуття (загальна слабкість, втомлюваність, голова "йде обертом", ступінь, причини та термін втрати маси тіла).
Історія даного захворювання
З'ясувати, коли і як виникло захворювання. При травмах і гострих хірургічних захворюваннях вказати на дату і годину виникнення. Як розвивалось захворювання (поступово, раптово), характер перебігу захворювання (прогресуючий, інтермітуючий, стабільний, регресуючий). Описати послідовність і взаємозв'язок змін, які виникли, встановити можливі причини захворювання. У хворих з травмами вказати на механізм травми, яка і де була надана допомога, яке проведене лікування і його результати. Причини госпіталізації, дата, година.
Історія життя
Написати коротку медичну біографію, яка з'ясовується в хронологічному порядку, в якій місцевості народився, де жив, як розвивався, навчався, хвороби.
Поява менструацій, їх циклічність. Сімейний стан. Кількість вагітностей, пологів, абортів. Здоров'я жінки, чоловіка, дітей.
Професійний анамнез, наявність фахових шкідливостей, умови праці.
Умови життя. Перенесенні захворювання і травми: продовження захворювань, лікування, ефективність. Застосування при лікуванні гемо- і плазмотрансфузій, уведених сироваток, антибіотиків, гормональних препаратів, новокаїну. Ускладнення при цьому.
Перенесенні інфекційні захворювання (дифтерія, вірусний гепатит, малярія, черевний тиф, ВІЛ-інфекція, туберкульоз, венеричні та онкологічні захворювання).
Спадковий анамнез: природжені вади, злоякісні новоутворення, алер- гічні та ендокринні захворювання, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, патологія крові та ін., патології у родичів. Шкідливі звички.
Стан хворого в момент спостереження (Status praesens objectivus)
Загальний стан хворого (добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, термінальний).
Свідомість (ясна, загальмована, без свідомості).
Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Вільно ходить, кульгає, користується милицями чи паличкою.
Вираз обличчя (звичайний, страдницький, маскоподібний, страх, гнів, одутлий, обличчя Гіппократа).
Очі, колір склер: ністагм, звуження, розширення зіниць, птоз повік, сідлоподібний ніс. Дихальні рухи крил носа.
Температура тіла: в межах норми, підвищена, знижена, ремітуюча – добові коливання до 2 °С і більше; інтермітуюча – раптове підвищення до 39–40 °С, зниження до норми, через 1–2 дні повторюється, гектична – сепсис, зворотна, хвилеподібна, спотворена – вранці вища, ніж увечері, субфебрильна.
ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ
Шкіра. Забарвлення шкіри (блідо-рожеве, бліде, ціанотичне, землисте, жовтяниця, наявність пігментацій, плям, їх локалізація). При наявності рубців їх локалізація, розмір, рухливість, зв'язок з підлягаючими тканинами, болючість.
Тургор шкіри, еластичність (підвищена, знижена, добра), злущування шкіри, гіперкератоз, іхтіоз. Рани, виразки, їх локалізація, ха- рактеристика.
Підшкірна клітковина. Розвинута (помірно, недостатньо, надмірно). Характер розподілу (рівномірно, нерівномірно, місцеве відкладення жиру: на животі, руках, стегнах, загальне ожиріння, схуднення, кахексія). Тов- щина жирового шару (шкірна складка на рівні V–VI ребер по задній пах- вовій лінії). Набряки: локалізація, поширеність, вираженість, умови вини- кнення і зникнення.
Потовиділення (звичайне, знижене, підсилене). Волосяний покрив (розвинутий за чоловічим, жіночим типом, гіпертрихоз). Випадання во- лосся поширене, обмежене, ламкість волосся.
Нігті (вигляд, плямистість, ламкість, еластичність). Видимі слизові оболонки: носа, кон'юнктиви, губ, рота (колір – рожевий, блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, жовтий, вологість – волога, помірно волога, суха).
Язик – вологий, сухий, набряклий, обкладений білим, сірим, земли- стим нальотом; колір – рожевий, малиновий; вид – лаковий, наявність тріщин, виразок.
Зуби – зубна формула. Мигдалики – величина, колір, набряк, вихід за дужки. Високе і розщеплене піднебіння. Запах з рота (немає, гнильний, пахне сечею, ацетоном).
Молочні залози. Симетричність, розміри, форма, стан шкіри. Сосок та навколососковий кружок. Обстеження молочної залози проводиться у горизонтальному та вертикальному положенні. При пальпації визначається розвиток жирової клітковини, характер залозистих часточок, наяв- ність ущільнень та пухлин (їх розміри, локалізація по квадрантах, рухли- вість, зрошення з навколишніми тканинами, болючість). Наявність утяг- нення соска, наявність шкіри за типом "апельсинової шкірки", нориці. Виділення із соска (серозне, геморагічне, слизисте та ін).
Лімфатичні вузли: підборідні, підщелепні, шийні – по ходу киваль- ного м'яза, потиличні, над- і підключичні, пахвові, по зовнішньому краю молочної залози, ліктьові, пахвинні і щелепні. Локалізація, кількість, фо- рма, поверхня (гладенька, бугриста), консистенція (щільна, м'яка, еласти- чна), розміри, болючість, рухливість і зв'язок один з одним та оточуючими тканинами, колір шкіри над ними.
М'язи. Загальний розвиток (добрий, задовільний, незадовільний). Тонус (звичайний, знижений, підвищений). Пальпація – болючість, наявність ущільнень, атрофій, гіпертрофій. Судоми м'язів (клонічні, часті, дрібні, тонічні, тетанічні). Тремтіння м'язів, фібрилярні рухи.
При огляді хребта виявляють фізіологічні зміни, патологічні викрив- лення (лордоз, кіфоз, сколіоз, горб). Обсяг активних рухів. Пальпація – стан остистих відростків, симптом "віжок", навантаження хребта по осі.
Обстеження кінцівок. При огляді спереду та ззаду – положення, форма, патологічна постановка, наявність рубців, пухлин, атрофія м'язів. Суглоби – конфігурація (потовщання, набряк, флюктуація), об'єм рухів (активний, пасивний, обмежений, надмірний), болючість. Пальпація (міс- цева температура, болючість, крепітація). Вимірювання окружності сег- мента кінцівки. Стан поверхневих вен. Визначення пульсації на доступ- них для пальпації артеріях у симетричних місцях.
Периферичні судини повинні бути обстежені у порівнянні з обох сторін у відношенні наявності пульсу, характеристики ритму (наповнення, частота), стану судинної стінки. Дослідження проводиться кінчиками ІІ, III–IV пальців, що розташовують по ходу артерії.
Місця визначення пульсації периферійних артерій:
• Променева артерія (a. radialis) пальпується на променевий стороні
m. flexoris carpi radialis на 2–3 см проксимальніше лінії променезап'ястко- вого суглоба.
•Стегнова артерія (a. femoralis) на межі внутрішньої та середньої третини пупартової зв'язки нижче неї, в скарпівському трикутнику у ділянці овальної ямки.
•Підколінна артерія (a. poplitea) визначається глибоко в підколінній ямці при зігнутому під кутом 120° колінному суглобі між сухожилками згиначів стегна.
•Артерія тилу ступні (a. dorsalis pedis) між довгими розгиначами ве- ликого пальця (extensor halluscis longus) i загальними розгиначами пальців (extensor digitorum communis), відповідно проміжку між І–II плесновими кістками.
•Задня великогомілкова артерія (a. tibialis posterior) між задньониж-
нім краєм внутрішньої кісточки та ахіловим сухожилком.
•Поверхнева венозна система. Системи великої підшкірної вени
(v.saphena magna) розміщена по передньобоковій внутрішній поверхні гомілки та по внутрішній поверхні стегна; система малої підшкірної вени (v. saphena parva) по зовнішньозадній поверхні гомілки до підколінної ямки чи передньої поверхні стегна.
Дихальна система. Форма грудної клітки (конусоподібна, бочкопо- дібна, циліндрична, лійкоподібна, "куряча" та ін.) Симетричність надклю- чичних і підключичних впадин, міжреберні проміжки, епігастральний кут, деформації. Положення лопаток (прилягають до грудної клітки, відстають). Тип дихання (грудний, черевний, змішаний). Участь обох половин груд- ної клітки в акті дихання. Ритм дихання, частоти в одну хвилину. Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (втягування, вибухання).
При пальпації визначається болючість, підшкірна емфізема, крепі- тація, голосове тремтіння (незмінене, ослаблене, підсилене), набряк, ущіль- нення, поперечне та повздовжнє навантаження.
Порівняльна перкусія на симетричних ділянках грудної клітки (звук легеневий, коробковий, тупий, тимпанічний). Топографічна перкусія. Висо- та стояння верхівок спереду над ключицею – по відношенню до промене- вого відростка VII шийного хребця. Поля Креніга.
Аускультація проводиться на симетричних ділянках, порівняльно. Визначається характер дихальних шумів (везикулярне, бронхіальне, ам- форичне, змішане, жорстке, ослаблене дихання, відсутність). Наявність хрипів (сухих, вологих: дрібно-, середньо- та крупноміхурцевих), крепіта- ції, шуму тертя плеври. Бронхофонія, голосове тремтіння.
Серцево-судинна система. Визначається пульсація порівняльно з двох сторін на таких артеріях: променевих, скроневих, сонних, плечових, стегнових, підключичних, задньогомілкових, тилу ступні, частота в 1 хв, ритм, напруження (задовільний, твердий, м'який), наповнення (задовільне, слабе, ниткоподібне), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація). Артеріальний тиск (міні- мальний, максимальний, пульсовий). Венозний тиск Наявність розшире- них вен на грудній клітці, передній черевній стінці, ступінь розширення – "голова медузи". Розширення поверхневих вен на нижніх кінцівках. Огляд ділянки серця. Верхівковий, серцевий поштовх, його сила, локалізація. Пульсація в епігастрії (серце, аорта, печінка), яремній ямці (аорта, сонна артерія, вени). Перкуторно визначаються межі відносної та абсолютної серцевої тупості. Аускультація: тони серця (ясні, глухі, акцентовані, розщеплені, роздвоєні), випадіння. Ритм галопу. Шуми та їх відношення до фази серцевої діяльності (систолічний, пресистолічний, діастолічний). Сила (різкі, слабкі), тривалість (довгі, короткі). Зміни характеру шуму при переміні положення тіла. Перикардіальні шуми. Зміни характеру шуму при переміні положення тіла. Функціональні проби: ортостатична; з фізич- ним навантаженням, з затримкою дихання. Проба Штанге: після глибоко- го вдиху з наступним видихом хворий затримує дихання – робота серця вважається доброю, якщо хворий може затримати дихання на 40 с і більше, задовільною – при затримці дихання на 25–30 с; при затримці менше ніж 20 с робота серця визначається незадовільною, і операція під наркозом протипоказана.
Ендокринна система. Огляд передньої поверхні шиї. Пальпація щи- топодібної залози (збільшення дифузне чи вузлове), зміщення при ков- танні, екзо- чи ендофтальм, інші ознаки.
Нервова система. Зіниці: стан (розширені, звужені, симетричні, асиметричні), реакція на світло (пряма, співдружна). Чутливість шкіри (гіпер, гіпо-, анестезія), ділянки порушення чутливості, дермографізм (че- рвоний, білий, стійкий, нестійкий). Болючість при натисканні за ходом периферійних нервів. Парези, паралічі, гіперкінези.
Рефлекси (зіничні, кон'юнктивальний, колінні, ахілових сухожил- ків, ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга). Органи чуття, зору, слуху, нюху, дотику, мова.
МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ (locus morbi)
Місцевому статусу при обстеженні хірургічного хворого надають основну увагу. При проведенні детального обстеження місця основного захворювання визначають локалізацію процесу згідно із загальноприйня- тою анатомічною термінологією (ділянка шиї, обличчя, грудної клітки, черевної стінки, порожнини, кінцівок). Необхідно дотримуватися послі- довності при обстеженні: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
Огляд. Описати положення органа, його форму, колір шкірних пок- ривів, наявність шкірних складок, нормальних шкірних ліній. Направлен- ня осі органа, порівняння симетричних частин тіла, зрівняння парних ор- ганів, наявність судинного малюнку. Описати характер патології, стан шкіри навколо вогнища (не змінена, мацерація, набряк, гіперемія, інфіль- трована та ін.), зміни м'яких тканин навколо вогнища (крововиливи, ущі- льнення та ін.), визначити, які тканини уражені, якщо є ˗ описати грану- ляційну тканину (колір, поверхня, характер, кількість, кровоточивість, нашарування та плівки), наявність некротизованих тканин та сторонніх тіл. Вказати розміри патологічного вогнища в сантиметрах. Наявність, кількість та характер виділень.
Активні та пасивні рухи: обсяг рухів, кут рухомості суглобів, сту- пінь обмеження рухів, болючість при рухах. Пальпація: вказати на поло- ження, форму, величину набряку, консистенцію, болючість, рухомість, напруження м'язів, наявність слідів на шкірі від тиснення, пальпації, стан місцевої температури. Наявність розм'якшення, флюктуації, крепітації, патологічної пульсації. Описати регіональні лімфатичні вузли.
Перкусія: характер звуку – високий, тупий, коробковий, локалізація та межі притуплення, переміщення при зміні положення тіла, органів. Якщо проводилася пункція, описати отриманий вміст.
Аускультація: наявність серцевих тонів, звучність їх, ритм, харак-
тер легеневих шумів, наявність кишкових шумів, шумів при вислухову- ванні великих судин.
Зупинимося на методиці описання місцевого статусу у таких кате- горій хворих:
Контузія (забій – contusio).
Місцеве пошкодження тканин в результаті їх забою має назву кон- тузії. Їх розрізняють за болем, припухлістю та синюшним забарвленням, яке буде тим більше, чим більше ушкоджено невеликих судин. При кон- тузії необхідно звернути увагу на супутні неврологічні та судинні розла- ди. Після забою часто виникає випадіння рухової функції та чутливості. Пошкодження (забій) артерії може призвести до розриву інтими та розла- дів периферійного кровообігу. Гемартроз при забоях і розривах зв'язок великих суглобів.
Переломи, вивихи. Потрібно провести огляд пошкодженої ділянки, пальпацію, перкусію, аускультацію, виміряти об'єм, довжину кінцівки, визначити м'язову силу і функцію. При обстеженні хворого звернути ува- гу на основні симптоми при травмі:
а) вимушене положення кінцівки;
б) деформацію ділянки суглоба, припухлість;
в) зміщення вісі периферійної частини мимо суглоба (бокове, під
кутом, ротаційне );
г) виражений біль;
д) зміни довжини кінцівки, патологічна рухомість, крепітація;
є) пружинна фіксація;
ж) різке обмеження рухів у суглобі.
При вивихах порушуються суглобові з'єднання двох кісток. Одна
суглобова поверхня зміщується по відношенню до другої, в результаті чого виникає деформація суглоба. Вивихи можливі тільки при одночас- ному розриві зв'язок та суглобової капсули. Основні симптоми: біль, при- пухлість, незвичне положення кінцівки і пружинна фіксація.
Опіки
Визначається розмір опікової поверхні: правило "дев'яток", "долоні", за методом В. М. Постнікова, Г. Д. Вілявина. Діагноз: опік тер- мічний (хімічний, променевий, електроопік). При розвитку опікової хво- роби виділяють періоди: І стадія – опіковий шок, II стадія – гостра токсе- мія, III стадія – септикотоксемія, IV стадія – реконвалесценція.
Відмороження. Локалізація, ступінь: I – ураження шкіри у вигляді зворотніх розладів кровообігу, синюшність або мармуровий колір шкіри; II – некроз поверхневих шарів шкіри до мальпігієвого, утворення міхурів з прозорим вмістом; III – некроз усіх шарів шкіри, підлягаючих тканин, утворення міхурів із геморагічним вмістом; ІV – некроз м'яких тканин та
кісток). Слід вказати на період: латентний (дореактивний) і реактивний. Достовірно остаточно встановити ступінь відмороження можна лише че- рез 5–7 діб після відмороження.
Рани. Огляд необхідно проводити в перев'язочній. Вказують на ха- рактер ушкодження, локалізацію рани, розмір рани, форму, напрямок, краї рани, стінки, дно рани, виділення, фазу розвитку процесу, стан регіональ- них лімфатичних вузлів, ступінь інфікованості, стан кровообігу та нерво- вої регуляції, функцію пошкодженого органа.
Хірургічна інфекція. Для гострих запальних процесів характерні основні класичні ознаки запалення:
Rubor – почервоніння, що обумовлено розширенням капілярів під впливом гуморальних та неврогених факторами.
Tumor – припухлість; виникає внаслідок місцевого набряку.
Calor – місцеве підвищення температури, обумовлене гіперемією. Dolor – біль виникає при механічному розтягненні, внаслідок дії
бактеріальних токсинів, а також гуморальних медіаторів запалення, таких, як гістамін, серотонін.
Functio laesa – розлади функції не є кардинальними симптомами і в багатьох випадках відсутні.
Звертають увагу на локалізацію, розміри, температурну реакцію, наявність лімфангоїту та лімфаденіту, загальну реакцію організму.
При абсцесі – розм'якшення в центрі інфільтрату обумовлено вихо- дом тканинної рідини та лімфоцитів, що проявляється флюктуацією. На- приклад: у ділянці верхнього зовнішнього квадранту лівої сідниці визна- чається інфільтрат розмірами 18×10 см, при пальпації болючий, гіпертер- мія та гіперемія шкіри, що переходить у шкіру звичайного забарвлення, флюктуація.
Флегмона – запалення розповсюджується дифузно, без утворення капсули, не має чітких меж, інфільтрація сусідніх тканин.
Мастит – локалізація (права, ліва молочна залоза), квадрант (верх- ній, нижній медіальний та верхній і нижній латеральний), підшкірний, інтрамамарний, ретромамарний, галактофорит; розміри, фаза запалення (серозна, гостра інфільтративна, абсцедуюча, флегмонозна, гангренозна, хронічна інфільтративна).
При описанні пухлин звернути увагу на швидкість їх росту, топо- графо-анатомічне розміщення, величину, форму (гладка, горбиста, зміша- ної будови), консистенцію (еластична, камениста та ін.), рухливість. Регі- ональні лімфатичні вузли.
Для описання виразок особливу увагу приділити опису стану країв (нерівні, підриті та ін.) і грануляційної тканини. Некрози – локалізація, глибина ураження, поширення.
Методика огляду шиї та щитоподібної залози.
Шию оглядають з усіх боків при прямому та боковому освітленні. Звертають увагу на її форму, контури, наявність змін кожи, набряки, на- бухання вен, пульсацію сонних артерій, а також на положення гортані та трахеї, які при необхідності пальпують.
Коротка та товста шия характерна для гіперстеників, хворих на мікседему та емфізему легень, для жінок із синдромом Шерешевського- Тернера. При цьому спостерігається низький кордон росту волос на шиї ззаду та більш низьке, ніж у нормі, положення вушних раковин. Потов- щення шиї при звичайній довжині буває у хворих на акромегалію. Рівно- мірне збільшення її об'єму, потовщення та набухання через набряк м'яких тканин ("воротник Стокса") зумовлено порушенням венозного відтоку через тромбоз верхньої порожнистої вени або її здавленням, наприклад, пухлиною середостіння. При цьому шкіра шиї стає ціанотичною, вени її переповнюються кров’ю, набряк поширюється на голову та плечі. Потов- щення шиї може бути викликано запальним набряком м'яких тканин при заглотковому абсцесі, дифтерії гортані.
Деформація шиї через локальні набухання буває при значному збіль- шенні лімфатичних вузлів або щитоподібної залози, при розвитку кісти, ліпоми. До зміщення гортані та трахеї у бік можуть призводити аневризма аорти, пухлина середостіння, рубцеве зморщення легені або масивний плевральний випіт. Припухлість та біль гортані та трахеї з'являються че- рез травму або запалення.
Ознакою недостатності аортального клапана є виражена пульсація сонної артерії біля внутрішніх країв кивальних м'язів. Вона помітна також при гіпертонічній хворобі та тиреотоксикозі. Набухання шийних вен зага- лом буває у хворих з недостатністю тристулкового клапана, а також при зменшенні пристосувальної дії грудної клітки (емфізема легень, накопи- чення рідини або кисню у плевральних порожнинах).
У хворих на флюенс на задній та бокових поверхнях шиї іноді спо- стерігаються округлі або овальні ділянки депігментації шкіри ("намисто Венери"). Посилення пігментації шкіри шиї у вигляді коміра – ознака пе- лагри (гіповітаміноз РР).
Нормальна щитоподібна залоза при обстеженні непомітна, однак її перешийок пальпуються під дужкою перснеподібного хряща. Залоза не спаяна зі шкірою та навколишніми тканинами, зміщується при ковтанні. Збільшення її називається зобом. Він має 5 ступенів: I – залоза не помітна, однак перешийок поширений, потовщений, пальпуються бокові частки залози; II – помірно збільшена залоза стає помітною при ковтанні; III – збільшена залоза згладжує контури передньої поверхні шиї та наповнює яремну ямку ("товста шия"); IV – значно збільшена залоза йде за зовнішні краї кивальних м'язів, за яремну вирізку груднини, змінюючи конфігурацію шиї; V – різко помітне збільшення залози веде до значної деформації шиї.
Збільшення розміру щитоподібної залози має місце при тиреоток- сикозі (частки збільшуються однаково, залишається нормальна консистенція), тиреоїдиті (пальпаторно відчувається біль, набряк залози, шкіра над нею гіперемована) та пухлині (відчувається щільне узлувате або бугристе утворення, що проростає у навколишні тканини, голос змінюється).
Перкусію, аускультацію серця та легень проводять з урахуванням перерахованих вище правил та показників. Над серцем перкуторно визна- чається притуплений звук, над легенями – ясний легеневий. Виходячи з цього, можна виявити кордони серця та легенів, порівняти їх з нормаль- ними показниками, виявити наявність патологічних процесів легень – запа- лення, туберкульоз, емфізему через зміну або зникнення перкуторного звуку. Можна виявити зміну розмірів. Аускультація серця дозволяє виявити за- хворювання серцево-судинної системи (клапанні недостатності, вади серця), наявність патологічних шумів, зміну тону. Аускультація легень аналогічно дозволяє виявити захворювання дихальної системи за зміною дихання.
Порівняльна перкусія. Перкусію легенів зручніше за все робити при спокійному вертикальному (стоячи або сидячи) положенні хворого. Його руки повинні бути опущені або розташовані на колінах.
Розпізнавальні лінії грудної клітки:
а) передня середня лінія ˗ вертикальна лінія, що проходить через середину груднини;
б) права і ліва груднинні лінії – лінії, що проходять по краях груднини;
в) права і ліва серединно-ключичні лінії ˗ вертикальні лінії, що проходять через середини обох ключиць;
г) права і ліва накологруднинні лінії – вертикальні лінії, що прохо- дять посередині між грудними і серединно-ключичними лініями;
д) права і ліва передні, середні і задні аксилярні (пахвові) лінії – вер- тикальні лінії, що проходять по передньому краю, середині і задньому краю пахвової западини;
е) права і ліва лопаткові лінії – вертикальні лінії, що проходять че- рез кути лопаток;
ж) задня середня лінія – вертикальна лінія, що проходить по остис- тим відростках хребців;
з) навколохребетні лінії (права і ліва) – вертикальні лінії, що про- ходять на середині відстані між задньою хребетної і лопатковими лініями.
Перкусія підрозділяється на порівняльну і топографічну. Починати дослідження необхідно з порівняльної перкусії і проводити її в такій пос- лідовності: надключичні ямки; передня поверхня в I і II межребер'ях; бічні поверхні (руки хворого при цьому кладуться на голову); задня поверхня
в надлопаткових ділянках, у міжлопатковому просторі і нижче кутів лопаток. Палець-плесиметр у над- і підключичних ділянках встановлюється пара- лельно ключиці, на передній і бічних поверхнях – по ходу міжребер'їв, у надлопаткових ділянках – паралельно ості лопатки, у міжлопатковому просторі – паралельно хребту, а нижче кута лопатки – знову горизонтально, по міжребер'ям. Здійснюючи перкуторні удари однакової сили послідовно з симетричних ділянок грудної клітки над проекцією легенів, оцінюють і порівнюють фізичні характеристики перкуторного звуку (гучність, три- валість, висоту над ними). У тих випадках, коли вдається за скаргами та даними огляду орієнтовно локалізувати бік ураження (права або ліва ле- геня), порівняльна перкусія повинна починатися з боку здорової. Порів- няльна перкусія кожної нової симетричної ділянки повинна починатися з однієї і тієї ж сторони. При цьому хворий повинен розташовуватися си- дячи або стоячи, а лікар – стоячи. Перкусія грудної клітки над легенями проводиться в певній послідовності: спереду, в бічних відділах і ззаду. Спереду: руки хворого повинні бути опущені, лікар стає спереду і право- руч від хворого. Починають перкусію з верхніх відділів грудної клітки. Палець-плесиметр кладуть у надключичную ямку паралельно ключиці, серединно-ключична лінія повинна перетинати середину середньої фаланги пальця-плесиметра. Пальцем-молоточком наносять за пальцем-плесимет- ром удари середньої сили. Палець-плесиметр переміщують у симетричну
надключичную ямку (в таке ж положення) і наносять удари тієї ж сили. Перкуторний звук оцінюють у кожній точці перкусії та порівнюють звуки в симетричних точках. Потім пальцем-молоточком наносять тієї ж сили удари по середині ключиць (в даному випадку ключиці – природні плеси- метри). Потім продовжують дослідження, перкутуючи грудну клітку на рівні I, II і III міжребер'я. При цьому палець-плесиметр кладуть на міжре- бер'ї і направляють його паралельно ребрам. Середина середньої фаланги перетинається серединно-ключичною лінією, при цьому палець-плеси- метр дещо вдавлюється в міжребер'я.
15
В бічних відділах: руки хворого повинні бути складені в замок і під- няті на голову. Лікар стає перед хворим до нього обличчям. Палець-пле- симетр кладуть на грудну клітку в пахвовій западині. Палець направляють паралельно ребрам, середина середньої фаланги перетинає середню пах- вову лінію. Потім проводять перкусію симетричних бічних ділянок груд- ної клітки на рівні міжребер'їв (до VII–VIII ребра включно).
Позаду: хворий повинен схрестити руки на грудях. Лопатки при цьому розходяться, розширюючи міжлопатковий простір. Перкусію почи- нають у надлопаткових ділянках. Палець-плесиметр кладуть паралельно ості лопатки. Потім перкутують у міжлопатковому просторі. Палець-
плесиметр кладуть на грудну клітку паралельно лінії хребта біля краю лопаток. Після перкусії міжлопаткового простору перкутують грудну клітку під лопатками на рівні VII, VIII і IX міжребер'їв (палець-плесиметр кла- дуть на міжребер'я паралельно ребрам). По закінченні порівняльної пер- кусії робиться висновок про однорідність перкуторного звуку над симет- ричними ділянками легенів і його фізичні характеристики (ясний, легене- вий, притуплений, тимпанічний, притуплено-тимпанічний, тупий, короб- ковий). При виявленні патологічного вогнища в легенях, змінивши силу перкуторного удару, можна визначити глибину його розташування. Пер- куторний удар при тихій перкусії проникає на глибину до 2–3 см, при пе- ркусії середньої сили – до 4–5 см, а при гучній перкусії – до 6–7 см. Пер- кусія грудної клітки дає всі 3 основні різновиди перкуторного звуку: яс- ний легеневий, тупий і тимпанічний. Ясний легеневий звук виникає при перкусії тих місць, де безпосередньо за грудною кліткою лежить незмінена легенева тканина. Сила і висота легеневого звуку змінюються залежно від віку, форми грудної клітки, розвитку м'язів, величини підшкірно-жиро- вого шару. Тупий звук виходить на грудній клітці усюди, де до нього при- лягають щільні паренхіматозні органи: серце, печінка, селезінка. У пато- логічних умовах він визначається у всіх випадках зменшення або зник- нення легкості легеневої тканини, потовщення плеври, заповнення плев- ральної порожнини рідиною. Тимпанічний звук виникає там, де до грудної
стінки прилягають порожнини, що містять повітря. У нормальних умовах він визначається тільки в одній ділянці – внизу зліва і спереду, в так зва- ному просторі Траубе, де до грудної стінки прилягає шлунок з повітряним міхуром. У патологічних умовах тимпанічний звук спостерігається при скупченні повітря в порожнині плеври, наявності в легенях порожнини (абсцесу, каверни), наповненої повітрям, при емфіземі легенів у результа- ті збільшення їх легкості і зменшення еластичності легеневої тканини.
Метою дослідження є визначення висоти стояння верхівок легенів спереду і ззаду, ширини полів Креніга, нижніх меж легенів і рухливості нижнього краю легенів.
Правила топографічної перкусії:
а) перкусія проводиться від органа, що дає гучний звук, до органа, що дає тупий звук, тобто від ясного до тупого;
б) палець-плесиметр розташовується паралельно до визначеної границі;
в) межа органа відзначається по стороні пальця-плесиметра, звер- неного у бік органа, що дає ясний легеневий звук.
Визначення верхніх меж легенів проводиться шляхом перкусії ле- геневих верхівок спереду над ключицею або ззаду над остю лопатки. Спе- реду палець-плесиметр встановлюють над ключицею і перкутують вгору і медіально до притуплення звуку (кінчик пальця при цьому повинен слі- дувати за заднім краєм кивального м'яза). Позаду перкутують від середи-
ни надостної ямки до VII шийного хребця. В нормі висота стояння верхі- вок легенів визначається спереду на 3˗ 4 см вище ключиці, а ззаду знахо- диться на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Хворий знахо- диться в положенні стоячи або сидячи, а лікар – стоячи. Перкусія прово- диться слабким ударом (тиха перкусія).
Топографічну перкусію починають з визначення висоти стояння верхівок і ширини полів Креніга. Визначення висоти стояння верхівок легені спереду: палець-плесиметр кладуть у надключичну ямку безпосе- редньо над ключицею і паралельно останній. Пальцем-молоточком нано- сять 2 удари по пальцю-плесиметру і потім переміщають його вгору таким
чином, щоб він розташовувався паралельно ключиці, а нігтьова фаланга впиралася в край кивального м'яза (m. Sternocleidomastoideus). Перкусію продовжують до зміни перкуторного звуку з гучного на тупий, відмічаю- чи границю по краю пальця-плесиметра, зверненого до ясного перкутор- ного звуку. Сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхнього краю середини ключиці до зазначеної границі (висота стояння верхівки легені спереду над рівнем ключиці). Визначення висоти стояння верхівки легені позаду: палець-плесиметр кладуть у надостну ямку безпосередньо над остю лопатки. Палець направляють паралельно ості, середину серед- ньої фаланги пальця розташовують над серединою внутрішньої половини
ості. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плесиметру. Переміщаючи палець-плесиметр вгору і досередини по лінії, що з'єднує середину внутрішньої половини ості лопатки до точки, розташованої по- середині між VII шийним хребцем і зовнішнім краєм соскоподібного кін- ця трапецієподібного м'яза, продовжують перкусію. При зміні перкутор- ного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон по краю пальця-плесиметра, зверненого до ясного легеневого звуку. Ви- сота стояння верхівки легені позаду визначається за остистим відростком відповідного хребця.
Визначення ширини полів Креніга: палець-плесиметр кладуть на передній край трапецієподібного м'яза над серединою ключиці. Напрямок пальця проходить перпендикулярно передньому краю трапецієподібного м'яза. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плесиметру. Переміщаючи останній досередини, продовжують перкусію. По зміні пер- куторного звуку з гучного на тупий відзначають кордон по краю пальця- плесиметра, зверненого назовні (внутрішня межа поля Креніга). Після цього палець-плесиметр повертають у вихідне положення і продовжують перкусію, переміщаючи палець-плесиметр назовні. При зміні перкуторно- го звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон по краю пальця-плесиметра, зверненого досередини (зовнішня межа поля Креніга). Після цього сантиметрової стрічкою вимірюють відстань від
внутрішньої межі поля Креніга до зовнішньої (ширина поля Креніга). Аналогічним чином визначають ширину поля Креніга іншої легені. Пере- міщення вниз висоти стояння верхівок легенів і зменшення ширини полів Креніга спостерігають при зморщуванні верхівок легенів туберкульозного походження, пневмосклерозі, розвитку інфільтративних процесів в леге- нях. Збільшення висоти стояння верхівок легенів і розширення полів Кре- ніга спостерігається при підвищеній легкості легенів (емфіземі легенів) і під час нападу бронхіальної астми.
1 2 3