Щ о д е н

Ім'я файлу: Щоденник акушерство.docx
Розширення: docx
Розмір: 4158кб.
Дата: 10.12.2022
скачати

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра акушерства та гінекології

«Практика з симуляційної медицини. Акушерство та гінекологія»

Щ О Д Е Н Н И К
студента(ки) 12групи VІ курсу медичного факультету спеціальності 222 «Медицина»
Вахнянина Романа Васильовича

(прізвище, ім’я, по батькові студента)

Терміни практики:13.102022_ р. –20.10.2022_р.

Керівник практики від ЛНМУ: Попович Алла Іллівна

ЯКІ МАЄ НАБУТИ СТУДЕНТ ПІД ЧАС ПРАКТИКИ ТА ЇХ ОЦІНЮВАННЯ У БАЛАХ

№

Перелік навичок та вмінь

Мінімальн а

кількість маніпуляцій

Кількіст ь балів

Зовнішнє обстеження вагітної: вимірювання зовнішніх розмірів тазу

3-5

Зовнішнє обстеження вагітної: визначення членорозташування плода (прийоми Леопольда)

3-5

Внутрішнє акушерське обстеження: визначення діагональної та справжньої конʼюгати

3-5

Зовнішнє обстеження вагітної: заповнення гравідограми

3-5

Внутрішнє акушерське обстеження: визначення розкриття шийки матки та типу вставлення голівки

3-5

Оцінка партограми

3-5

Запис партограми

3-5

Визначення допустимої фізіологічної крововтрати в пологах

3-5

Надання допомоги при фізіологічних пологах

3-5

Первинний туалет новонародженого

3-5

Перша допомога при нападі еклампсії

3-5

Підготовка інфузомату до роботи. Використаня медичних калькуляторів для визначення обʼєму та темпу інфузії

3-5

Серцево-легенева реанімація вагітних

3-5

Візуальна оцінка крововтрати

3-5

Ручне відділення плаценти та видалення посліду

3-5

Накладання компресійних швів на матку

3-5

Операція накладання акушерських щипців

3-5

Вакуум-екстракція плода

3-5

Надання допомоги при пологах в тазовому передлежання плода

3-5

Огляд шийки матки в дзеркалах

3-5

Забір матеріалу для цитологічного та бактеріологічного дослідження

3-5

Бімануальне дослідження

3-5

Введення ВМС

3-5

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви

3-5

72-120

Дата, час

Зміст виконаної роботи

Підпис керівника

13.10.22

Тема 1. Зовнішнє обстеження вагітної. Біомеханізм та клінічний перебіг пологів. Партограма. Первинний туалет новонародженого.

Алгоритм зовнішнього обстеження вагітних.
В акушерстві об'єктивне обстеження відрізняється від обстеження, яке проводять фахівці інших спеціальностей. Окрім загальних прийомів акушерка повинна володіти низкою додаткових прийомів.

Акушерське обстеження здійснюється в два етапи: загальне обстеження і спеціальне акушерське дослідження.

Загальне обстеження

1. Огляд:

а) чи відповідає загальний вигляд вагітної її віку;

б) зріст;

в) будова тіла;

г) шкіра (колір, пігментація, висипання, набряки);

г) стан підшкірної жирової клітковини;

д) форма живота (овоїдний, відвислий), стан черевного пресу;

є) стан молочних залоз (розвиток, форма сосків — опуклі, плоскі, втягнуті, виділення із сосків, наявність рубців та ін.).

2. Дослідження внутрішніх органів і систем організму:

а) вимірювання зросту, маси, температури тіла;

б) визначення стану серцево-судинної (АТ), дихальної, травної, сечовивідної, нервової, ендокринної систем проводиться за допомогою пальпації, аускультації за загальноприйнятими методиками.

Спеціальне акушерське обстеження

Включає зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження та сучасні методи оцінки внутрішньоутробного розвитку плода. Основними методами акушерського дослідження в другій половині вагітності є пальпація й аускультація живота, вимірювання обводу живота, розмірів таза та піхвове дослідження.

Етапи спеціального акушерського обстеження:

1. Огляд зовнішніх статевих органів.

2. Дослідження за допомогою дзеркал. Огляд шийки матки.

3. Піхвове дослідження.

4. Бімануальне (дворучне) дослідження.

Зовнішнє акушерське дослідження за допомогою прийомів Леопольда — Левицького.При зовнішньому обстеженні вагітних і роділь для визначення розташування плода в матці застосовують пальпацію, яку проводять послідовно, використовуючи 4 прийоми, запропоновані Леопольдом і Левицьким. Вислуховування серцебиття плода (аускультація). Вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота вагітної. Вимірювання розмірів таза.

. Площини малого тазу та їх розміри

Визначення справжньої конʼюгати

Зовнішня кон'югата, або зовнішній прямий розмір тазу - це відстань від середини верхненаружного краю симфізу до надкрестцовой ямки. У нормі Conjugata externa (зовнішня кон'югата) дорівнює 20 см, якщо з цієї величини відняти 9 см при індексі Соловйова 14-15 см, то ми визначимо величину істинної кон'югати - 11 см.

Діагональна кон'югата - відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатною точки крижів визначають при вагінальному дослідженні (що можливо при вузькому тазі і не завжди вдається при нормальному тазі). У нормі величина діагональної кон'югати дорівнює 12,5 13 см, віднімаючи з цієї величини 1,5-2 см ми отримаємо розміри істинної кон'югати.

Визначення передбачуваної маси плода.

1. Формула Джонсона

Маса плода = 155 х (ВСДМ – 11) (до 90 кг)

Маса плода = 155 х (ВСДМ – 12) (більше 90 кг)

2. Формула Жорданіа

Маса плода = ВСДМ х ОЖ

3. Формула Ланковице

Маса плода = (зріст + маса + ОЖ + ВСДМ) х 10

Визначення допустимої фізіологічної крововтрати в пологах

Маса породілі * 0,5 / 100

Шкала Бішопа.

17.10

Тема 2. Прееклампсія, еклампсія. Раптова зупинка кровообігу у вагітних. Серцево-легенева реанімація у вагітних.

Діагностичні критерії важкості прееклампсії (таблиця).

Алгоритм дії при тяжкій прееклампсії. Підготовка інфузомату до роботи. Використаня медичних калькуляторів для визначення обʼєму та темпу інфузії.

Хвору госпіталізують до відділення анестезіо логії та інтенсивної терапії (BAIT) стаціонару ІП рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

Необхідні негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.

Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ—центральну вену, для контролю погодинного діурезу — сечовий міхур. За показаннями проводять трансназальну катете ризацію шлунка.

Лікування. Важливим моментом в лікуванні прееклампсії тяжкого сту пеня є дотримання суворого ліжкового режиму, виключення фізичного та психічного напруження. У разі необхідності проводять підготовку полого вих шляхів за допомогою простагландинів. Проводять активну тактику з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу. Вичікувальну тактику в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендують.

Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода. Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до без печного рівня (150/90-160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку. Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску >110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією. Попередньо слід відновити ОЦК.

Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хви лин, за відсутності адекватної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) — додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10 хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вищим 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг).

За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5-10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик.

Слід пам 'ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії.

Для зниження АТ при тяжкій прееклампсії застосовують також гідралазин: 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний АТ не знизиться до безпечного рівня (90-100 мм рт.ст). За необхідності повторюють внутрішньовенне введення гідра лазину по 5-10 мг щогодини або 12,5 мг внутрішньом'язово кожні 2 години.

Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години). Як правило, застосовують дози 1,0-3,0 г на добу як монотерапію або у комбі нації з ніфедипіном 0.5 мг/кг/доб.

Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампеією можна застосовувати клонідин: 0,5-1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внут рішньом'язово або 0,15-0,2 мг під язик 4-6 разів на день. За умови можливості дослідження типу гемодинаміки, антигіпертен-зивну терапію проводять з його урахуванням

У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію лабеталолу з ніфедипіном, при гіпокінетичному — клонідин + ніфедипін на фоні відновлення ОЦК, при сукінетичному — метилдофа + ніфедипін.

Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використо вують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики та ліку вання судом, які у госпіталізованих жінок виникають внаслідок недостат нього лікування тяжкої прееклампсії.

Проводять магнезіальну терапію — введення 4 г сухої речовини суль фату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої. Магнезіальну терапію почи нають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ>130 мм рт.ст. Мета магнезіальної терапії—підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.

Стартову дозу (дозу насичення) — 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії — протягом 5 хвилин). Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подраз нення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рінгера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину).

Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину. За такої швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4-8 ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год — через 8 годин, а при швидкості 3 г/год — через 2 години.

Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год). У разі навіть незначної олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові.

Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25%-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рінгера-Локка. Отриманий 3,33% розчин сульфату магнію необхідно вводити через до поміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії). Швидкість вве дення розчину підбирають згідно зі станом вагітної — від 1 г/год (10-Пкрапель) до 2 г/год (22 краплі/хв) або 3 г/год (33 краплі/хв).

Робочий розчин сульфату магнію вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними для проведення інфузійної терапії у пацієнтки. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до 125 мл за годину і не повинна перевищувати 2500-3000 мл за добу (35 мл/кг) (з урахуванням рідини, що вводиться із сульфатом магнію, і випитої рідини).

Для виконання процедури використовують два флакони — один з 250 мл 3,33% розчину сульфату магнію, інший — з інфузійним середовищем. Крапельниці, що виходять з цих флаконів, з'єднують між собою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а лінія із сульфатом магнію повинна впадати до неї, а не навпаки. Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 і менше за хвилину, пригнічення колінних рефлексів, розвиток AV-блокади). Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4-6 годин. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію, що документується в історії хвороби.

Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтич них концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.

Магнезіальну терапію проводять протягом 24-48 годин після пологів, разом із симптоматичним лікуванням. Слід пам'ятати, що застосування сульфату магнію під час пологів та у ранньому післяпологовому періоді знижує скоротливу активність матки.

Критерії закінчення магнезіальної терапії:

• припинення судом;

• відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність);

• стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90-100 мм рт. ст.)

• нормалізація діурезу (>50 мл/год). Протипоказання до магнезіальної терапії:

• гіпокальціємія;

• пригнічення дихального центру;

• артеріальна гіпотензія;

• кахексія.

За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар'єр).

Спочатку вводять 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію.Якщо судоми відновились або не припинилися — повторюють початкову дозу.

При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої! Підтримуюча доза: 40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлори ду натрію або розчині Рінгера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6-7 крапель за хвилину). Можливе внутрішньом'язове введення препарату по 10 мг через кожні 3-4 години. Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер. Необхідно проводити інфузійну терапію дотримуючись суворого конт ролю об'ємів введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год. Загальний об'єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30-35 мл/кг) з додаванням об'єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо). Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год або погодинний діурез + 30 мл/год.

Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізо тонічні сольові розчини (Рінгера). У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10%. Гідроксиетилкрохмаль або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.

До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми <55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому періоді.

Тактика розродження. За умови підготовлених пологових шляхів проводять амніотомію з наступною стимуляцією пологової діяльності окситоцином. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболю ванням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). За умови непідготовленої шийки матки та відсутності ефекту від підго товки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози су домного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину.

Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з не зрілими пологовими шляхами. При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболювання. У третьому періоді пологів — утеротонічна терапія з метою профілак тики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно крапельно). Метилергометрин не застосовують!

Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моні торинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів — один препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів або після останнього нападу судом.

Проводять ретельний контроль інволюції матки. Виписування з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. У разі відсутності стабілізації стану жінку переводять до тера певтичного відділення. Під час виписування лікар акушер-гінеколог прово дить з породіллею бесіду з питань подальшого спостереження, раціонально го харчування, режиму, контрацепції та планування наступної вагітності.
Алгоритм невідкладної допомоги при нападі еклампсії.
Еклампсія — найтяжча форма гестозу вагітних, яка виникає на тлі прееклампсії та нефропатії. Найхарактернішим її симптомом є судоми м'язів тіла, які супроводжуються розвитком стану непритомності (кома). Еклампсія може розвинутися під час вагітності (28%), пологів (50%) і після пологів (22%). Частіше буває у немолодих першовагітних із захворюваннями сер цево-судинної системи, печінки, нирок, нейроендокринними та іншими по рушеннями. Клінічно судомам передують посилення головного болю, погір шення зору, безсоння, неспокій, підвищення артеріального тиску і вмісту білка в сечі. Напади судом тривають 1-2 хв. Розрізняють такі періоди еклампсії:

1. Передсудомний — дрібне посіпування м'язів обличчя, замикання повік, опускання кутів рота. Триває 20-30 с.

2. Тонічних судом м'язів усього тіла — тулуб напружується, дихання зупиняється, обличчя і слизові оболонки синіють, настає стан непритом ності. Тривалість цього періоду становить 20-30 с. Він дуже небезпечний для матері й плода.

3. Клонічних судом—проявляється бурхливим хаотичним скороченням м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Триває 20-30 с. Потім судоми слабшають, виникає хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка, внаслідок прикушу вання язика, забарвлена кров'ю.

4. Розв'язання нападу — судоми припиняються, хвора ще деякий час перебуває у коматозному стані. Притомність повертається поступово; про те, що з нею трапилося, хвора нічого не пам'ятає. Тривалість коми різна, інколи декілька годин.

Напади еклампсії нерідко супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску, інколи у хворої, що перебуває в стані коми, з'яв ляються нові напади. Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в коматозний стан. Прогноз при такій формі токсикозу не сприятливий. Перебіг еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяжчий порівняно з еклампсією, що виникла під час пологів. При еклампсії значно підвищується збудливість центральної нервової системи, тому всякі зовнішні подразники (яскраве світло, шум, голосна розмова, біль) призво дять до нового її нападу. Під час нападу або після нього жінка може померти.

Головна мета невідкладної допомоги — припинення судом та віднов лення прохідності дихальних шляхів.

Перша допомога при розвитку нападу еклампсії. Лікування у разі нападу судом починають на місці. Розгортають палату інтенсивної терапії або госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можли вості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у ре жимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м'язові релаксанти (сукса-метонію бромід 2 мг/кг) та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію — болюс 4 г протягом 5 хвилин внутрішньовенно, потім підтримуюча терапія 1-2 г/год) під ретель ним контролем АТ і ЧСС. Якщо напади тривають, внутрішньовенно вводять ще 2 г сульфату магнію (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хвилин. Замість додатковою болюсу сульфату магнію можна використовувати діазепам внутрішньовенно (10 мг) чи тіопентал натрію (450-500 мг) упродовж 3 хвилин. Якщо напад судом триває понад 30 хвилин, цей стан розглядають як екламптичний статус. Якщо діастолічний АТ залишається на високому рівні (>110 мм рт.ст.), проводять антигіпертензивну терапію. Катетеризують сечо вий міхур. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією тіопенталом натрією або закисом азоту з киснем. Не застосовують кетамін!

Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. Обстеження здійснюють після припинення нападу судом. Моніторинг АТ, визначення погодинного діурезу, оцінку клінічних симптомів проводять з обов'язковою реєстрацією в історії пологів щогодини.

Штучна вентиляція легенів не є основним способом лікування еклам псії, однак усунення гіпоксії (найважливішого патогенетичного чинника розвитку поліорганної недостатності) — обов'язкова умова проведення інших заходів. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост.

Розродження здійснюють терміново. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи (екламптичний напад стався у II періоді пологів), виконують операцію кесаревого розтину. Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження про водять після переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки.

Після пологів лікування продовжують відповідно до стану хворої. Маг незіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин.

Проводять спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/ еклампсію після виписки з пологового стаціонару В умовах жіночої консуль тації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію:

• патронаж на дому,

• консультація профільних спеціалістів (за необхідності),

комплексне обстеження проводять через 6 тижнів після пологів.

Диференційний діагноз судомного синдрому у вагітних

Про високий ризик розвитку еклампсії свідчать: сильний головний біль, висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці.

Напад судом продовжується в середньому від 1 до 3 хвилин і складається з декількох фаз, які змінюють одна іншу.
Перша фаза (передсудомна) — триває 20-30 секунд і характеризується появою тремтіння вік, сіпанням мімічних м'язів обличчя, м'язів пальців рук. Очні яблука пацієнтки обертаються або зміщуються вгору і/або убік. Дихання поверхневе.
Друга фаза (тонічних судом) — триває 10-20секунд, а іноді до 60 секунд і може привести до асфіксії. Голова пацієнтки закидається назад, всі м'язи напружуються і тіло вигинається. Обличчя бліде, зуби зціплені, кути рота опущені, очі витріщені, зіниці звужуються і видно білки очних яблук. Дихання припиняється. Зупинка дихання пояснюється тонічним скороченням практично всієї поперечнополосатої та гладкої мускулатури.
Третя фаза (клонічних судом) — триває 30-60 секунд, а іноді від 1 до 10 хвилин і характеризується спастичними скороченнями і розслабленням всіх груп м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Клонічні судоми розповсюджуються зверху вниз на всі м'язи. Обличчя багрово-синього кольору, язик може виглядати з рота. Шийні вени набухають та напружуються. Дихання утруднене або відсутнє. Можливе прикушення язика. Є ризик аспірації крові, слизу або блювотних мас, переломів довгих трубчастих кісток.
Четверта фаза (кома або фаза розрішення) — триває від декількох хвилин до декількох годин. Пацієнтка починає з шумом, поволі і глибоко дихати і заспокоюється, хоча в свідомість не приходить. Обличчя ціанотичне, може підвищуватись температура тіла (до 38,5-41 °С), що значно погіршує прогноз. З рота виділяється пінява слина, іноді з домішкою крові. Пульс частий, ниткоподібний.
Після нападу судом хвора поступово приходить до свідомості, жалується на головний біль, загальну слабкість, ретроградну амнезію. Коматозний стан після першого нападу судом може перейти в новий судомний нападок, що є несприятливою прогностичною ознакою.
Серцево-легенева реанімація (СЛР) у вагітних.

Частота розвитку раптової зупинки кровообігу (РЗК) серед вагітних досягає 1 випадку на 30 000 вагітностей. У випадку зупинки кровообігу у вагітних та проведення у них реанімаційних заходів слід прагнути врятувати і жінку, і плід. Ефективна реанімація матері – найкращий спосіб забезпечення виживання плоду. У вагітної жінки відбуваються такі фізіологічні зміни: збільшення серцевого викиду, об'єму циркулюючої крові, хвилинної вентиляції легень та потреби у кисні. При перебуванні у горизонтальному положенні на спині матка може здавлювати судини таза та черевної порожнини, знижувати серцевий викид і артеріальний тиск. Вищевказані особливості обов'язково враховують при проведенні серцево-легеневої та мозкової реанімації у вагітних.

Причини РЗК у вагітних: супутні хвороби серця, тромбоемболія легеневої артерії, гіпертензія, сепсис, позаматкова вагітність, кровотеча (передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти або розрив матки), емболія навколоплідними водами. Причини, не пов'язані з вагітністю: анафілаксія, отруєння ліками, травми.

Лікування вагітних у стані загрози для життя:

– перемістити пацієнтку на лівий бік або делікатно руками змістити матку в лівий бік живота;

– забезпечити подачу для дихання 100% кисню;

– швидко викликати на допомогу досвідченого акушера.

У випадку РЗК застосовують усі принципи базових та спеціалізованих реанімаційних заходів (за схемою ABCDE).

1. Для ефективної реанімації вагітної необхідна допомога спеціалістів, у тому числі акушера і анестезіолога.

2. Покласти вагітну на лівий бік, під кутом щонайменше 15 °, щоб зменшити тиск матки на нижню порожнисту вену. При вагітності більше 20 тижнів матка може тиснути на нижню порожнисту вену та аорту, зменшуючи повернення венозної крові та серцевий викид. Тиск на нижню порожнисту вену може знижувати ефективність натискання грудної клітки. Техніка повороту вагітної на бік залежить від того, де знаходиться пацієнтка та які матеріали доступні. Інколи для цього використовують підручні засоби, наприклад, мішок з піском, тверді подушки, спеціальні клини (Cardiff Wedge) тощо. Тіло пацієнтки має знаходитися на твердій стабільній поверхні, щоб забезпечити проведення ефективних реанімаційних заходів.

3. Руки при проведенні зовнішнього масажу серця слід розміщувати вище на груднині, ніж за звичайних умов, оскільки вагітна матка зміщує діафрагму та органи черевної порожнини вгору.

4. У вагітних жінок існує високий ризик аспірації вмісту шлунка, тому необхідно проводити ранню інтубацію трахеї. У випадку неможливості проведення інтубації слід застосовувати прилади для альтернативних способів відновлення прохідності дихальних шляхів.

5. Дефібриляцію виконують із застосуванням стандартних рівнів енергії.

6. У випадку кровотечі слід якнайшвидше її зупинити. Слід передбачити виконання таких процедур: інтенсивна інфузійна терапія, лікування коагулопатії, введення окситоцину, ергометрину та простагландинів з метою лікування атонії матки, накладання гемостатичних швів на матку, емболізація місця кровотечі під рентгенографічним контролем і хірургічні процедури застосування затискачів аорти та гістеректомії.

7. Серед хвороб серцево-судинної системи у вагітних РЗК може виникати легенева гіпертензія. Серед набутих хвороб РЗК найчастіше виникають: кардіоміопатія, інфаркт міокарда, аневризма аорти з розшаруванням. У вагітних жінок з ішемічною хворобою серця можуть з'явитися симптоми гострого коронарного синдрому.

8. Передеклампсійний стан та еклампсія. Про еклампсію слід говорити, коли у вагітної з симптомами передеклампсійного стану з'являються конвульсії та/або кома нез'псованого походження під час вагітності чи в післяпологовий період. Магнію сульфат може запобігти еклампсії в пацієнток з ознаками передеклампсійного стану під час пологів і безпосередньо після них.

9. У жінок із симптомами еклампсії можливе ятрогенне передозування сульфату магнію, особливо при олігурії. У таких випадках слід ввести кальцій.

Виконання центральної блокади з метою зменшення болю або застосування анестетиків може спричинити появу небажаних симптомів внаслідок блокади симпатичної нервової системи (гіпотонія, брадикардія) або токсичної дії місцевих анестетиків.

10. Емболія навколоплідними водами може перебігати з симптомами задухи, ціанозом, порушеннями ритму, гіпотонією та кровотечею, що виникає з приводу розвитку ДВС-синдрому. Симптоми можуть бути різноманітними та нагадувати анафілаксію. Етіотропне лікування відсутнє, тому призначають лише патогенетичне та симптоматичне лікування.

Кесарів розтин під час реанімації показаний:

– якщо реанімаційні заходи не ефективні, проведення кесаревого розтину може збільшити їх ефективність. Найбільше шансів виживання плоду слід очікувати при терміні вагітності 24-25 тижнів, якщо втручання буде виконане протягом 5 хв від моменту РЗК;

– вік плоду менше 20 тижнів – немає потреби виконувати кесарів розтин, тому що матка такого розміру не впливає на діяльність серцево- судинної діяльності;

– вік плоду приблизно 20-23 тижнів – необхідно виконати кесарів розтин, щоб покращити ефективність реанімації в матері. Виживання плоду в такому випадку малоймовірне;

– вік плоду більше 23 тижнів – необхідно зробити кесарів розтин для порятунку як матері, так і дитини.

18.10

Тема 3. Ускладнені пологи. Пологи в тазовому передлежанні. Оперативні вагінальні пологи.

Шкала Бішопа.

Неправильні вставлення передлеглої частини плода, біомеханізм пологів

Умови, покази, протипокази до операції накладання вихідних акушерських щипців.

Показання для операції накладання акушерських щипців

I.Показання з боку матері:

А. Патологія вагітності та пологів.

1.Тяжкий ступінь прееклампсії або еклампсія.

2.Передчасне відшарування плаценти в другому періоді пологів, коли

голівка перебуває в порожнині малого тазу.

3.Ендометрит під час пологів.

4.Слабкість пологової діяльності в другому періоді родів, яка не піддається медикаментозному лікуванню.

5.Емболія навколоплідними водами та інші невідкладні стани.

Б. Тяжка екстрагенітальна патологія, яка вимагає виключення або скорочення другого періоду пологів:

1.Декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи (пороки серця, порушення серцевого ритму, стенокардія, інфаркт міокарду,

гіпертонічний криз, тощо).

2.Загроза або початок відшарування сітківки ока.

3.Крововилив в мозок (інсульт).

4.Гостра дихальна, печінкова, ниркова недостатність.

5.Тромбоемболія легеневої артерії.

6.Кровохаркання, набряк легенів та інші.

IІ. Показання з боку плода:

•Гостра гіпоксія (дистрес) плода.

Умови для накладання щипців

1.Живий плід.

2.Повне відкриття шийки матки.

3.Відсутність плодового міхура.

4.Відповідність між розмірами голівки плода і тазу матері.

5.Голівка плоду повинна бути розташована в порожнині малого тазу або в площині виходу з малого тазу.

Операція накладення акушерських щипців вимагає наявність всіх перерахованих умов. За відсутності хоч би однієї з цих умов операція

протипоказана.

Протипоказання для накладання щипців

1.Мертвий плід.

2.Недоношений (вага менше 2000 г) або гігантський плід (вага більше 5000

г). Це пов'язано з розмірами щипців, які найбільш підходять для голівки доношеного плода середніх розмірів, застосування їх інакше стає травматичним для плода і для матері.

3.Аномалії розвитку плоду (гідроцефалія, аненцефалія).

4.Анатомічно вузький таз (II, III і IV ступенів) та клінічно вузький таз.

5.Розгинальні вставлення голівки (передній вид передньо-головного, лобного, лицевого).

6.Голівка плода знаходиться над входом в малий таз, притиснута,

вставилася малим або великим сегментом в площину входу в малий таз.

7.Високе пряме стояння голівки.

8.Тазове передлежання плоду.

9.Неповне відкриття шийки матки.

10.Велика родова пухлина на голівці плоду.

Умови, покази, протипокази до операції вакуум-екстракції плода.

Показання для використання вакуум-екстракції плода

I.З боку матері — ускладнення вагітності, родів або соматична патологія, які

вимагають скорочення другого періоду пологів:

•слабкість пологової діяльності в другому періоді пологів;

•інфекційно-септичні захворювання з порушенням загального стану жінки,

високою температурою тіла;

ІІ. З боку плода: прогресуюча гостра гіпоксія (дистрес) плода в другому періоді пологів при неможливості виконати кесарів розтин.

Протипоказання для вакуум-екстракції плода

1.Невідповідність розмірів голівки плода і тазу матері, зокрема:

гідроцефалія; вузький таз ІІ-ІV ступеню або клінічно вузький таз.

2.Мертвий плід.

3.Лицеве або лобне вставлення голівки плоду.

4.Високе пряме стояння голівки.

5.Тазове передлежання плоду.

6.Неповне відкриття шийки матки.

7.Недоношений плід ( менше 30 тижнів).

Умови для виконання вакуум-екстракції плода

1.Живий плід.

2.Повне відкриття шийки матки.

3.Відсутність плодового міхура.

4.Відповідність між розмірами голівки плоду і тазу матері.

5.Активна участь роділлі.

6.Голівка плода повинна бути розташована в порожнині малого тазу або в площині виходу з малого тазу.

Знеболення: пудендальная анестезія.

19.10

Тема 4. Акушерські кровотечі.

Визначення допустимої фізіологічної крововтрати в пологах

Маса породілі * 0,5 / 100

Допологова кровотеча. Диференційний діагноз (таблиця).

Етіологія кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періоді (4 «Т»).

Заповнення контрольного листа ППК.

Обʼєм та склад інфузйної терапії залежно від крововтрати (таблиця)

20.10

Тема 5. Спеціальний гінекологічний огляд. Малі гінекологічні операції.

Правила забору матеріалу для цитологічного та бактеріоскопічного дослідження

ПРАВИЛА ЗАБОРУ КЛІНІЧНОГО МАТЕРІАЛУ З УРОГЕНІТАЛЬНОГО ТРАКТУ ЖІНОК

(урогенітальний зішкіб)

1. Підготовка до здачі урогенітального матеріалу для ПЛР-діагностики включає кілька наступних правил:• протягом 3 діб утриматись від застосування місцевих препаратів і процедур;• протягом 2 – 3 годин утримуватись від сечовипускання. Бажано: • протягом 3 діб утримуватися від незахищеного статевого життя, прийому алкоголю; • обстежитися до або не раніше 14 діб після закінчення курсу антибактеріальної, антигрибкової терапії, якщо інше не рекомендовано лікарем. 2. Для діагностики інфекцій сечостатевої системи використовують різний клінічний матеріал – зішкріб або мазок зі слизових оболонок, сечу, секрет передміхурової залози, сперму тощо. Вибір матеріалу залежить від діагностичної мети і статі: • Вірус простого герпесу 1/2 типу (HSV ½): зішкріб з цервікального каналу, уретри, ерозивно-вирозкових елементів, сеча, біоптат легень, мазок з ротоглотки, слина, спинно-мозкова рідина. • Цитомегаловірус (CMV) : зішкріб з цервікального каналу, уретри, ерозивно-виразкових елементів, сеча, біоптат легень і ШКТ, харкотиння, виділення з кон’юнктиви, слина, спино-мозкова рідина. • Neisseria gonorrhoeae; Clamydia trachomatis; Trichomonas vaginalis; Mycoplasma genitalium, hominis; Ureaplasma spp.: зішкріб з цервікального каналу, уретри, вагінальні виділення, виділення з кон’юнктиви, синовіальна рідина. • Gardnerella vaginalis: вагінальні виділення. • Candida sp.: вагінальні виділення, мазок з ротоглотки, харкотиння. • Toxoplasma gondii: аутопсійний матеріал; спинномозкова, плевральна рідина; біоптати печінки, лімфатичного вузла, легень. • Вірус папіломи людини (Human papilloma virus (HPV)): зішкріб з цервікального каналу. 3. Зішкріб береться спеціальним одноразовим урогенітальним зондом (універсальним) в пробірку типу Еппендорф (1,5 – 2,0 мл) з транспортним середовищем. Матеріал зберігається: при кімнатній температурі (18–25 °С) — протягом 28 діб; при t 2–8 °С — протягом 3 місяців; при t (-20 °) — довготривало. 4. Процедура: Доступ до цервикального каналу забезпечують за допомогою одноразового або багаторазового стерильного гінекологічного дзеркала. Видаляють слиз і виділення піхви з поверхні шийки матки стерильним марлевим тампоном, вводять робочу частину зонда в цервікальний канал та здійснюють два-три повні повертання за годинниковою стрілкою. Виймають зонд та, не торкаючись внутрішньої поверхні пробірки, поміщають його робочу частину, що містить забраний матеріал, в пробірку з транспортним середовищем і, коли зонд досягне дна пробірки, додатковим зусиллям згинають тонку частину зонда, зануривши в пробірку його розширену частину до насічки, в області якої обламують неробочу частину, залишаючи зонд в пробірці. Матеріал з піхви беруть в достатній кількості, допускається помірна присутність домішок у вигляді слизу і крові. Робочою частиною зонда обертальним рухом проводять по поверхні бічних стінок піхви, максимально повно збираючи клінічний матеріал. 5. Важливо пам`ятати, для дослідження на ВПЛ (вірус папіломи людини) необхідна достатня кількість епітеліальних клітин, оскільки вірус є внутрішньоклітинним агентом. Помірна присутність домішок у вигляді цервікального слизу і крові допускається. 6. Є неприйнятним використання багаторазових ножиць для обрізання робочої частини зонда – це може привести до перехресної контамінації клінічним матеріалом і, як наслідок, отримання помилково-позитивних результатів. 7. Пробірку щільно закривають кришкою, не торкаючись її внутрішньої поверхні та не допускаючи зазору її внутрішньої частини, маркірують, упаковують, оформляють належним чином направлення та доставляють в лабораторію..

«Практика з симуляційної медицини. Акушерство та гінекологія»

Керівник практики від ЛНМУ: Попович Алла Іллівна

Щ О Д Е Н Н И К

Керівник практики від ЛНМУ:

ЯКІ МАЄ НАБУТИ СТУДЕНТ ПІД ЧАС ПРАКТИКИ ТА ЇХ ОЦІНЮВАННЯ У БАЛАХ