Серцева недостатністьта кОмОРбідні станиРекомендації Асоціації кардіологів України

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ и кОмОРбиДНыЕ СОСТОЯНиЯ
Heart Failure & Comorbidities
СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ
ТА кОмОРбІДНІ СТАНи
Рекомендації Асоціації кардіологів України
з діагностики та лікування
хронічної серцевої недостатності (2017)
Додаток № 1 до журналу «Серцева недостатність та коморбідні стани» № 1
Спеціальний випуск
Видавець
ТОВ «Тематичний проект
«Здоров’я України 21 сторіччя»
Свідоцтво про реєстрацію серія КВ
№ 2257312473ПР від 28.02.2017 року
Свідоцтво на знак для товарів і послуг
№ 215091 від 10.08.2016 року
Генеральний директор
Ігор Іванченко
Шефредактор
Наталя Очеретяна
Адреса редакції
03035, м. Київ, вул. Механізаторів, 2, офіс 209
Телефон: (044) 5218686
Адреса видавництва
ТОВ «ПРІНТІНГ ІНДАСТРІ»
вул. Короленківська, 4
Підписано до друку
Замовлення №
Наклад 5000 примірників
Передплатний індекс 49291
СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ ТА кОмОРбІДНІ СТАНи
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ и кОмОРбиДНЫЕ СОСТОЯНиЯ
Український науковопрактичний журнал для лікарів з проблем СН
Відповідальність за добір та викладення фактів у статтях несуть автори, за зміст рекламних матеріалів – рекламодавці.
Передрук статей можливий за письмової згоди редакції та з посиланням на джерело.
Зі статтями, опублікованими у журналі, можна ознайомитися на Інтернетсайті www.healthua.com
3

4
Робоча група:
професор Л.Г. Воронков – модератор (м. Київ)
член-кореспондент НАМН України,професор К.М. Амосова (м. Київ)
академік НАМН України, професор Г.В. Дзяк (м. Дніпро)
професор О.Й. Жарінов (м. Київ)
академік НАМН України, професор В.М. Коваленко (м. Київ)
академік НАМН України, професор О.В. Коркушко (м. Київ)
професор О.Г. Несукай (м. Київ)
професор О.С. Сичов (м. Київ)
професор Ю.С. Рудик (м. Харків)
член-кореспондент НАМН України, професор О.М. Пархоменко (м. Київ)
Рецензенти:
професор І.П. Вакалюк (м. Івано-Франківськ)
професор В.А. Візир (м. Запоріжжя)
професор М.М. Долженко (м. Київ)
професор В.М. Жебель (м. Вінниця)
професор Ю.А. Іванів (м. Львів)
професор О.А. Коваль (м. Дніпро)
професор М.І. Лутай (м. Київ)
член-кореспондент НАМН України, професор В.З. Нетяженко (м. Київ)
професор М.В. Рішко (м. Ужгород)
д. мед. н. К.В. Руденко (м. Київ)
професор Є.П. Свіщенко (м. Київ)
професор Ю.М. Сіренко (м. Київ)
д. мед. н. Б.Б. Кравчук (м. Київ)
професор В.К. Тащук (м. Чернівці)
член-кореспондент НАМН України, професор Б.М. Тодуров (м. Київ)
д. мед. н. С.В. Федьків (м. Київ)
професор В.Й. Целуйко (м. Харків)
професор В.О. Шумаков (м. Київ)

5
Вельмишановні колеги!
Ви тримаєте у руках перше видання нових Національних рекоменда- цій з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН).
Текст цього документа порівняно з відповідним попереднім, 4-річної давнини, є майже повністю оновленим, оскільки відбиває суттєвий поступ у наших клінічних знаннях про ХСН за зазначений період.
Важливим завданням робочої групи з підготовки цих рекомендацій було розроблення документа, який був би більш лаконічним, а отже, більш придатним для повсякденної практичної роботи, порівняно з від- повідною настановою міністерства охорони здоров’я (мОЗ) України, за збереження всіх принципових положень останньої. З другого боку, на думку робочої групи, прак- тичне використання цих рекомендацій має відбуватися у чітко окреслених рамках іншого документа мОЗ, а саме міждисциплінарного уніфікованого протоколу, який регламентує перелік і послідовність діагностично-лікувальних процедур відповідно до рівнів (первинний, вторинний, третинний) на- дання медичної допомоги пацієнтам із ХСН. Дотримання саме такого підходу вбачається ключовою передумовою для забезпечення належної якості лікування наших пацієнтів – звичайно, за наявності декларованого державою достатнього матеріального забезпечення вітчизняних лікувальних закладів.
Порівняно з попереднім відповідним документом, у Національних рекомендаціях 2017 року більш деталізовано аспекти технології ведення пацієнтів із ХСН – від моніторингу ефективності та безпечнос ті конкретних лікувальних підходів до практичних питань, які стосуються модифікації способу життя та самодогляду пацієнтів із ХСН. Порівняно з попередніми рекомендаціями, більше уваги приділено високотехнологічним апаратним методам лікування таких пацієнтів, що нині набувають дедалі біль- шого поширення у європейських країнах і, як віриться, з часом посядуть належне місце й у вітчизня- ній практиці. У спеціальному розділі узагальнено поточні знання щодо клінічних підходів, здатних знижувати ризик виникнення СН у кардіологічних пацієнтів різного профілю. Проте уважний читач матиме нагоду самостійно оцінити зміст, новизну та, врешті, якість нового чинного Національного документа з питань ХСН.
минулого року пішов із життя академік Георгій Вікторович Дзяк – видатний вітчизняний кардіолог та педагог. мудра й непересічна особистість, провідний фахівець у галузі СН. Його світлій пам’яті ко- лектив співавторів присвячує це видання.
Із щирими побажаннями професійних досягнень та оптимізму попри всі випробування,
Леонід Воронков,
модератор робочої групи із серцевої недостатності
Асоціації кардіологів України,
президент Української асоціації фахівців
із серцевої недостатності,
головний редактор журналу
«Серцева недостатність та коморбідні стани»

РЕКОМЕНДАЦІЇ
РЕКОМЕНДАЦИИ
6
1. Вступ
Рекомендації з діагностики та лікування хроніч- ної серцевої недостатності (ХСН) є оригінальним консенсус-документом провідних експертів Укра-
їни з проблеми ХСН. Під час його підготовки було враховано зміст попереднього відповідного націо- нального консенсус-документа (2012), а також ос- новні положення нових рекомендацій з діагностики та лікування СН Європейського кардіологічного товариства (2016). У них не висвітлено аспектів пато- генезу, діагностики та лікування гострої СН, оскільки останні викладені у відповідних окремих, присвя- чених зазначеному клінічному стану рекомендаціях
Асоціації кардіологів України.
Основне призначення цих рекомендацій – допо- могти лікареві у прийнятті оптимальних, таких, що
ґрунтуються на клінічних доказах або узгодженій думці експертів, рішень щодо застосування діагностичних методів та лікувальних підходів у пацієнтів із ХСН. Вод- ночас зазначені рекомендації не можуть охопити весь спектр притаманних пацієнтам із ХСН клінічних особ- ливостей, урахування яких у кожному індивідуальному випадку залишається у виключній компетенції лікаря.
Ці рекомендації є офіційним документом Асоціації кардіологів України, спрямовані на поліпшення діаг- ностики та лікування ХСН у нашій країні й призна- чені для використання у своїй роботі кардіологами, терапевтами, сімейними лікарями, а також виклада- чами вищих медичних навчальних закладів та установ.
У представлених рекомендаціях щодо лікуваль- них або діагностичних підходів, які розглядаються, застосовано сучасний загальноприйнятий підхід до визначення класів рекомендацій (табл. 1) та їх доказів (табл. 2).
2. Визначення, термінологія, епідеміологія та прогноз
2.1. Визначення СН
СН – клінічний синдром із характерними скар- гами (наприклад, задишка, набряк кісточок, слаб- кість), що можуть супроводжуватися певними об’єк- тивними ознаками (наприклад, збільшеним тиском в яремних венах, крепітацією у легенях, периферій- ними набряками). Ця симптоматика зумовлена морфологічними і/або функціональними порушен- нями серця, які спричиняють зменшення серцевого викиду і/або підвищення інтракардіального тиску у спокої чи на тлі навантаження.
Наведене визначення дає змогу констатувати СН лише за її клінічної маніфестації. Проте до того часу у хворих можуть бути наявні безсимптомні органічні або функціональні серцеві розлади (систолічна чи діастолічна дисфункція лівого шлуночка – ЛШ), що передують власне СН. Своєчасне розпізнавання цих розладів є вельми важливим, оскільки вони асоцію- ються з поганим прогнозом, а лікування пацієнтів
із безсимптомною систолічною дисфункцією (СД)
ЛШ знижує їх смертність [1, 2].
Таблиця 1. Класи рекомендацій
Клас
рекомендацій
Визначення
Слова, які запропоновано
для вживання
І
Докази і/або загальна згода, що лікування або втручання
є корисним та ефективним
Рекомендовано/показано
ІІа
Переважають докази/думки щодо корисності/ефективності
Необхідно обговорити
ІІb
Корисність/ефективність меншою мірою підтверджено
доказами/думками
Можна обговорити
III
Докази і/або загальна згода, що лікування або втручання
не є корисним/ефективним, а в деяких випадках навіть може
виявитися шкідливим
Не рекомендовано
Таблиця 2. Рівні доказів
Рівень доказів
Визначення
А
Дані, отримані в багатьох рандомізованих клінічних випробуваннях або метааналізах
В
Дані, отримані в одному рандомізованому клінічному випробуванні або великих нерандомізованих
дослідженнях
С
Консенсус думок експертів і/або невеликі дослідження, ретроспективні дослідження, регістри

РЕКОМЕНДАЦІЇ
РЕКОМЕНДАЦИИ
7
Найважливішим для діагностики СН є встановлення
її етіологічного чинника. Звичайно, що це патологія міо- карда, яка спричиняє СД і/або діастолічну дисфункцію шлуночка. Проте причинами розвитку СН можуть також бути ураження клапанів, перикарда, ендокарда, серцеві аритмії тощо (часто в пацієнта наявні декілька причин).
Розпізнавання серцевого захворювання, що зумовило
СН, є надзвичайно важливим із терапевтичної точки зору, оскільки етіологічний чинник визначає характер лікування (наприклад, пластика чи заміщення клапанів при вадах серця, специфічна терапія СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнижФВ), зниження частоти сер- цевого ритму при тахікардіоміопатії тощо).
2.2. Термінологія
2.2.1. СН зі збереженою ФВ ЛШ і CН зі зниженою
ФВ ЛШ
Основна термінологія, що її використовують для опису
СН, ґрунтується на величині ФВ ЛШ. У хворих із СН цей показник широко варіює: від нормальних значень
(їх зазвичай констатують, якщо ФВ ЛШ становить
≥50%) до знижених (як правило, <40%) (табл. 3). Поділ хворих
із СН залежно від величини їхньої ФВ ЛШ важливий з огляду на відмінності в етіологічних чинниках, демогра- фічних особливостях, супутній патології та ефективності лікування [3]. У чинних (2016) рекомендаціях Європей- ського кардіологічного товариства виділяють так звану сіру зону з помірним зниженням ФВ ЛШ (40-49%) [4].
Утім, оскільки лікувальні стандарти, що ґрунтуються на даних доказової медицини, розроблено лише для ка- тегорії пацієнтів із ФВ ЛШ <40%, зазначену «проміжну» категорію пацієнтів із практичних міркувань об’єднано в одну групу з пацієнтами з нормальною (
≥50%) ФВ ЛШ
і термінологічно позначено як СН зі збереженою ФВ ЛШ
(СНзберФВ) (табл. 3).
Діагностика СНзберФВ (ФВ ЛШ >40%) складніша, ніж розпізнавання СНзнижФВ. Загалом хворі із СНзберФВ не мають дилатованого ЛШ, натомість у них часто спосте- рігають потовщення стінки ЛШ і/або збільшення розмірів лівого передсердя як ознаки підвищеного тиску напов- нення. У більшості пацієнтів є додаткові ознаки порушень наповнення ЛШ або його ємності, що також трактують як діастолічну дисфункцію, котру зазвичай вважають найімовірнішою причиною розвитку СН у таких хво- рих (звідси походить термін «діастолічна СН»). Проте в більшості осіб із СНзнижФВ (яку раніше називали
«систолічна СН») наявна також і діастолічна дисфункція
ЛШ. З іншого боку, при СНзберФВ продемонстровано ознаки незначних порушень систолічної функції ЛШ.
Отже, доцільніше констатувати збереження або зни- ження не систолічної функції, а саме ФВ ЛШ.
Пацієнти, у яких не вдалося встановити ураження міокарда ЛШ, можуть мати інші серцево-судинні причини СН (легенева гіпертензія, вади серця тощо).
Екстракардіальна патологія (наприклад, анемія, хвороби легень, нирок або печінки), спричиняючи скарги, схожі чи ідентичні з такими самими при СН, здатна її ускладнювати або загострювати.
2.2.2. Термінологія, що описує тяжкість СН залежно
від ступеня вираженості її симптомів
Функціональну класифікацію СН за критеріями
Нью-Йоркської асоціації серця – NYHa (табл. 4) вико- ристовують для опису тяжкості симптоматики та непе- реносимості навантажень. Водночас тяжкість симптомів погано корелює з багатьма показниками функції ЛШ.
Незважаючи на те що існує чіткий зв’язок між тяжкістю симптомів і виживаністю, хворі з легкими симптомами також мають ризик госпіталізацій із приводу декомпен- сації СН або летального наслідку [5-7].
Таблиця 3. Визначення СН залежно від величини ФВ ЛШ
Критерії
Тип СН
СНзнижФВ
СНзберФВ
1
Скарги ± фізикальні ознаки
1
2
ФВ ЛШ <40%
ФВ ЛШ ≥40%
3
–
Збільшений рівень натрійуретичних пептидів (НУП)
2
Наявність ≥1 із додаткових критеріїв:
відповідне органічне захворювання серця (гіпертрофія ЛШ і/або збільшення
лівого передсердя);
діастолічна дисфункція ЛШ (докладніше див. 3.2.2)
Примітки.
1
Фізикальні ознаки можуть бути відсутні на ранніх стадіях СН (особливо при СНзберФВ), а також у пацієнтів, які отримують діуретики.
2
BNP >35 нг/мл і/або NT-proBNP >125 пг/мл.

РЕКОМЕНДАЦІЇ
РЕКОМЕНДАЦИИ
8
2.2.3. класифікація та формулювання діагнозу ХСН
Основні терміни:
• клінічна стадія СН;
• варіант СН;
• функціональний клас (Фк).
Коди за МКХ‑10: І50; І50.0; І50.9.
Клінічні стадії:І; ІІ А; ІІ б; ІІІ.
СН
І
, СН
ІІ А,
СН
ІІ б
і СН
ІІІ відповідають критеріям І,
ІІ А, ІІ б та ІІІ стадій хронічної недостатності кровообігу за класифікацією м.Д. Стражеска і В.Х. Василенка (1935):
І – початкова недостатність кровообігу; виявля-
ється лише під час фізичного навантаження (за- дишка, тахікардія, втомлюваність); у спокої гемоди- наміка та функції органів не порушені;
ІІ – виражена тривала недостатність кровообігу; порушення гемодинаміки (застій у малому та ве- ликому колі кровообігу тощо), порушення функції органів та обміну речовин виражені у спокої;
період А – початок стадії, порушення гемодина- міки виражено помірно; спостерігається порушення функції серця або лише якогось із його відділів;
період Б – глибокі порушення гемодинаміки, по- терпає вся серцево-судинна система;
ІІІ – кінцева, дистрофічна недостатність крово- обігу; тяжке порушення гемодинаміки, стійкі зміни обміну речовин та функцій органів, незворотні зміни структури тканин та органів.
Варіанти СН:
– СНзнижФВ ЛШ (ФВ ЛШ <40%);
– СНзберФВ ЛШ (ФВ ЛШ
≥40%).
Примітки:
1. Стадія СН відображає етап клінічної еволюції зазначеного синдрому, тоді як Фк пацієнта є дина- мічною характеристикою, що може змінюватися під впливом лікування (табл. 5).
2. Визначення варіантів СН (СНзнижФВ ЛШ або
СНзберФВ ЛШ) можливе лише за наявності відповід- них даних ехокардіографічного (ЕхокГ) дослідження.
2.3. Епідеміологія, етіологія та перебіг СН
Показник поширеності залежить від застосовуваних критеріїв для визначення СН. У розвинених країнах приблизна її оцінка становить 1-2% від дорослої по- пуляції, а в осіб віком >70 років вона зростає до
≥10%
[8-11]. Серед пацієнтів віком >65 років, які зі скаргами на задишку під час навантаження звертаються до закла- дів надання первинної допомоги, на недіагностовану
СН (переважно СНзберФВ) страждає кожна шоста особа [12, 13]. У чоловіків і жінок віком 55 років ризик виникнення СН упродовж подальшого життя ста- новить 33 і 28% відповідно [10]. Залежно від обраних діагностичних критеріїв СН, медичного закладу (полі- клінічне відділення, стаціонар, приймальний покій), вікових і гендерних особливостей обстеженої популя- ції, наявності інфаркту міокарда (Ім) в анамнезі та року публікації результатів дослідження частка пацієнтів
із СНзберФВ варіює від 22 до 73% [11, 12, 14-24].
Єдиної класифікації причин СН, призначеної для загального використання, наразі не існує. ба- гато пацієнтів мають декілька різних – як серцево- судинних, так і екстракардіальних – захворювань, що спричиняють СН (табл. 6). Розпізнавання цих хвороб має бути частиною діагностичного пошуку, оскільки причина СН може визначати характер лікування.
Таблиця 4. Функціональна класифікація NYHA, яка ґрунтується на тяжкості суб’єктивної симптоматики
та обмеженні фізичної активності
Функціональний
клас
Опис
І
Обмеження фізичної активності відсутнє. Звичайна фізична активність не зумовлює значну задишку,
втомлюваність чи серцебиття
ІІ
Невелике обмеження фізичної активності. Комфортне самопочуття у спокої, проте звичайна фізична
активність зумовлює значну задишку, втомлюваність чи серцебиття
ІІІ
Істотне обмеження фізичної активності. Комфортне самопочуття у спокої, проте фізична активність
нижча за звичайну й зумовлює значну задишку, втомлюваність чи серцебиття
IV
Неможливість будь-якої фізичної активності без виникнення дискомфорту. Можуть бути скарги
у спокої. За будь-якої фізичної активності дискомфорт посилюється
Таблиця 5. Орієнтовна відповідність