Рішення щодо відстроченого виконання апендектомії після антибіотикотерапії та черезшкірним дренуванням залишається спірним

1
Тема: ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ. АНАТОМО ФІЗІОЛОГІЧНІ ВІДОМОСТІ.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. КЛАСИФІКАЦІЯ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА,
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ
Ключові моменти
1. Анатомія апедникса розповідає історію епідеміології апендициту і може служити дорожньою картою для його внутрішньочеревного розташування
2. Незважаючи на прогрес у діагностичних тестах, апендицит залишається клінічним діагнозом
3. Спіральна КТ з в/в контрастуванням, це може бути тестом на вибір, у хворих з підозрою на апендицит.
4. У деяких пацієнтів з гострим, неускладненным апендицитом, антибіотиком лікування є може бути альтернативою апендектомії.
5. Рішення щодо відстроченого виконання апендектомії після антибіотикотерапії та черезшкірним дренуванням залишається спірним.
6. Лапароскопічна апендектомія має багато переваг перед відкритою апендектоміє, і її слід вважати кращим підходом, коли хірургічний досвід є високим та доступне відповідне обладнання.
7. Апендектомія в амбулаторних умовах повинна розглядатися у випадках неускладненого апендициту.
8. Рак аппендикса становить приблизно 1% злоякісних пухлин товстої кишки.
9. Діагноз раку аппендиксу зазвичай є несподіваною знахідкою після апендектомії при ймовірному гострому апендициті.
10. Циторедуктивна хірургія та гіпертермічна інтраперитонеальна хіміотерапія (HIPEC) є стандартним підходом до апендикулярного раку з дисемінацією на очеревину.
Мета заняття
1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гострим апендицитом.
2. Визначати типову клінічну картину при гострому апендициті.
3. Складати план обстеження хворих із гострим апендицитом.
4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз гостро го апендициту.
5. Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті.
6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із гострим апендицитом.
7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтам із гострим апендицитом.
8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.
Студент має знати:
1. Визначення гострого апендициту.
2. Анатомо фізіологічні відомості про червоподібний відросток.
3. Етіологію гострого апендициту.
4. Патогенез гострого апендициту.
5. Класифікацію гострого апендициту.

2 6. Клінічну картину та симптоми гострого апендициту.
7. Методи діагностики гострого апендициту.
8. Принципи диференційної діагностики гострого апендициту.
9. Лікувальну та хірургічну тактику в разі гострого апендициту.
Студент має вміти:
1. Збирати й оцінювати дані анамнезу у пацієнтів із гострим апендицитом.
2. Проводити обстеження хворого з гострим апендицитом фізикальними методами та робити висновки на підставі отриманих даних.
3. Призначати програму обстеження й оцінювати дані лабораторного, інструментального та інших методів обстеження у пацієнтів із гострим апендицитом.
4. На підставі аналізу анамнезу, клінічної симптоматики, даних лабораторного й
інструментального обстеження проводити диференціальну діагностику й обґрун товувати діагноз гострого апендициту.
5. Визначати лікувальну програму при гострому апендициті.
6. Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті.
7. Призначати передопераційну підготовку.
Термінологія
Термін
Визначення
Гострий апендицит гостре запалення червоподібного відростка.
Поверхневий апендицит лейкоцитарна інфільтрація лише слизової оболонки або наявність пер винного афекта трикутної форми, основа якого обернена до просвіту відростка, в якому містяться кров і лейкоцити
Флегмонозний апендицит лейкоцитарна інфільтрація всіх шарів червоподібного відростка, в тому числі і серозної оболонки. В просвіті відростка містяться кров, лейко цити, на серозній оболонці — фібрин, лейкоцити
Апостематозний апендицит як і флегмонозний, але в стінці відростка виявляються невеличкі абс цеси, що складаються з некротизованої тканини і нейтрофільних лей коцитів
Гангренозний апендицит
Некроз стінки відростка, дифузна нейтрофільна інфільтрація
Перфоративний апендицит
Краї дефекту відростка представлені некротизованою тканиною з нашаруванням фібрину, лейкоцитів, еритроцитів
Апендектомія
Хірургічна операція по видаленню червоподібного відростка
Аппендикс
Вперше в науковій літературі гострий апендицит було описано Др. Хайстером в 1711. В цій роботі було наведедно клінічний випадок автопсії, на якій був визначений перфоративний апендицит з абсцесом. До першої половини 19 століття, лікування апендициту було малоефективним та супроводжувалось вискою летальністю та смертністю. В 1827 року, французький хірург Франсуа Мелієр запропонував видалити апендикс при наявності болей

3 правій здухвинній ділянці, при чому поява анестезії та застосування антисептиків не було з цим пов’язано. В Україні за рік проводять 200–250 тис. апендектомій. Післяопераційна летальність в Україні при гострому апендициті в середньому за останнє становить 0,16–0,24%, що в абсолютиних числах є 440 осіб на рік.
Анатомія та фізіологія апендиксу
Апендикс розташований на куполі сліпої кишки приблизно на 2,5 см нижче
ілеоцекального клапану. Апендикс містить приблизно 200 лімфатичних фолікулів в підслизовій тканині.
Довжина відростку від 5 до 10 см, діаметр від 0,5 до 1,0 см. Апендикс може розміщуватись по відношенню до сліпої кишки: парацекально (правий парацекальний фланк), ретроцекально (позаду сліпої кишки, і в цьому випадку може бути частково або повністю екстраперітональний (не вкритим очеревиною), преілеально (попереду до термінальної частини клубової кишки), постілеально (позаду до клубової кишки), премисовий (кінчик відростка лежить в області мису), тазовий (кінчик апендикса лежить в або прилягає до до тазу), субклубовий (під сліпою кишкою).
За даними досліджень, апендикс може локалізуватись в будь якому місці, за уявною годинниковою стрілкою від основи сліпої кишки. Лікар повинен враховувати анатомічне розташування апендикса та враховувати це при оцінці симптомів гострого апендициту.
Кровопостачання червоподібного відростка забезпечує артерія червоподібного відростка, що походить від клубово ободовокишкової, а остання — від верхньої бри жової артерії.
Артерія червоподібного відростка є судиною кінцевого типу, а його кровопостачання має чіткий сегментарний характер, тобто тривалий спазм чи заку порка однієї гілочки артерії провокує виникнення адекватної зони ішемії стінки від ростка, що теж може стати причиною виникнення запального процесу.
Патофзіологія
Апендикс має невеликий діаметр просвіту по відношенню до його довжини, що часто призводить до обструкція та розвитку гострого апендициту.
При обструкції просвіту апендика, підвищується внутрішньом'язовий тиск, виникає набряк стінок. Це є причиною больового синдрому - вісцерального болю, що часто асоціюється з нечіткий болем в області епігастрію. При посиленні набряку виникає ішемія тканин апендикса, тромбоз венул, аретріальний застій, що призводить до утворення локальних виразок стінки відростка та потрапляння туди бактерій. З посиленням тиску в середині просвіту апендика розвивається некроз його всієї товщи стінки та перфорація. Тривалість цього процесу
індивідуальна.
Найчастішою причиною апендициту є фекальні стази і фекаліти, лімфоїдна гіперплазія, потрапляння неперетравленого насіння овочів або фруктів, потрапляння барію при рентенологічному досліженні кишечника, гельмінти, пухлини (наприклад карциноїд). Важливо зауважити, що агент, що викликає обструкцію апендикса, виявляється лише у 50% випадків.

4
Огляд хворого при підозрі на гострий апендицит
Діагностика гострого апендициту ґрунтується на аналізі даних анамнезу, фізикального, лабораторного й інструментального обстеження, клінічних проявів захво рювання.
Клінічна картина гострого апендициту. Суб’єктивні (функціональні) ознаки(скарги,
історія захворювання, історія життя, опитування по органах і системах).
Біль у животі — найчастіша та найхарактерніша ознака. Початок захворювання гострий,
інколи (за раптової закупорки відростка) — раптовий. Локалізація — права здухвинна ділянка, у багатьох випадках — підчеревна ділянка, згодом біль переміщуєть ся в праву здухвинну ділянку
(чи іншу залежно від варіанта локалізації сліпої кишки та червоподібного відростка) — епігастральна фаза — симптом Волковича — Кохера.
Іррадіація — з правої здухвинної ділянки інколи в ділянку пупка, рідше в підчерев’я, частіше відсутня. Характер — постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий.
Суб’єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції відростка. Біль посилюється під час глибокого ди хання, кашлю, рухів у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсив ність болю може бути неадекватною ступеню деструкції відростка.
Диспептичний синдром: нудота — часта, але не постійна, помірно виражена, пе редує виникненню болю і супроводжує його, блювання — теж не постійна, помірна, одно дворазова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка випорожнень; іноді, за тазового розташування відростка можливі, навпаки, одно дворазові рідкі ви порожнення, а за ретроцекального, ретроперитонеального положення — дизуричні ознаки; відчуття сухості в роті.
Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищення температури тіла, загальна слабість, помірно виражена хворобливість.
Об’єктивні ознаки (виявлені під час об’єктивного фізикального обстеження).
Загальні: під час ходьби обмеження рухів у правому кульшовому суглобі — хворий «тягне» праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну ділянку, у ліжку частіше ле жить на правому боці з дещо зігнутою у кульшовому суглобі правою ногою. Язик — частіше сухий і обкладений; температура тіла — помірно підвищена (до 38 °С), постій на; ректальна температура — вища більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера); пульс — адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
Місцеві:обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здух винній ділянці, правій половині живота; гіперстезія шкіри в правій здухвинній ділянці; напруження м’язів передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці, правій половині живота під час поверхневої пальпації, часто в поєднанні з підвище ною чутливістю, помірною болючістю; виражений локальний біль за глибокої паль пації у правій здухвинній ділянці,
інколи з іррадіацією в параумбілікальну, підчеревну ділянки; ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота; позитивні апендикулярні симптоми (симптом Кохера — переміщення болю з підче ревної ділянки або верхніх відділів живота у праву здухвинну ділянку; Ровзинга
— поява або посилення наявного болю у правій здухвинній ділянці в результаті пош товхоподібних подразнень передньої черевної стінки за перетиснутої сигмоподібної кишки в лівій здухвинній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке переміщен ня товстокишкового вмісту в напрямку до сліпої кишки і запаленого червоподібного відростка;
Образцова — посилення болю в правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в колінному суглобі правої ноги; Ситковського — виникнення або посилення

5 болю у правій здухвинній ділянці, коли хворий перевер тається в ліжку на лівий бік; Бартом’є
— Міхельсона — посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці за положення хворого лежачи на лівому боці; позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній ділянці: каш левий — поява чи посилення болю під час кашлю; Блюмберга — посилення болю в разі різкого відсмикування пальців після попереднього м’якого натискання на передню черевну стінку (біль різкої декомпресії); Воскресенського (сорочки) — поява різкого болю в разі швидкого проведення долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої) ребрової дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого; Роздольського — поява чи посилення болю в разі дозованого посту кування по передній черевній стінці;
Кримова — виникнення болю в разі введенні пальця у зовнішнє кільце пахвинного каналу;
Думбадзе — виникнення болю в разі введення кінчика пальця в пупкове кільце, поява чи посилення болю при пальпації правого і заднього склепінь піхви під час вагінального дослідження у жінок чи пе редньої стінки прямої кишки за пальцевого її дослідження у чоловіків.
Лабораторні методи дослідження
Лабораторні значення, пов'язані з гострим апендицитом, включають в себе аналіз крові, де визначається нейтрофільний лейкоцитоз з більш менш вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів) при деструктивних формах гострого апендициту підвищені маркери запалення, такі як C- реактивний білок (СRР) і швидкість зсідання еритроцитів. Проте, комбінації клінічних проявів та лабораторних показників або комбінацій кілька лабораторних показників є більш точними та прогностичними. При проведеному метааналізі виявлено, що найбільші дискримінатори та предиктори гострого апендициту включають анамнез міграції болю, клінічні прояви подразнення очеревини та лабораторні показники, тобто CRP.
Було проведено численні дослідження з оцінки інших потенційних маркерів крові, сечі госторого апендициту, в тому числі, цитокіни, інтерлейкіну-6, інтерлейкіни-8, і фактор некрозу пухлини, фактор альфа; білкові нейтрофілові сироватки, такі як лактоферрин і кальпротектин; і маркерів в сечі, таких як багатий на лейцін α-2-глікопротеїн. Ніщо з цього проте, не показало достатньої ефективності для діагностики гострого апендициту.
Радіологічні методи обстеження
Для верифікації гострого апендициту в окремих ви падках можна використовувати оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Aналізу на основі даних популяції, показав у 1980-х та 1990-х роках продемонстрували значне збільшення використання ультразвуку (УЗД) і комп’ютерної томографії (КТ).
Ультразвукове дослідження КТ можуть бути застосовані для діагностики та оцінки пацієнтів з білем у животі для виключення інших діагнозів або для запобігання непотрібного оперативного лікування. З іншого боку, слід враховувати, що виконання цих обстежень може потенційно затримати оперативне втручання, а у випадку КТ –до ризику іонізуючого випромінювання.

6
Товариство хірургічного інфікування та асоціація інфекційних хвороб Америки рекомендують спіральну КТ з в/в контрастуванням як тест вибору при підозрі на апендицит. Очевидно, що КТ може бути корисною для випадків без чітких показань до операції.
Ідентифікація перфоративного апендициту передопераційно
Розрізити, чи маж пацієнт перфорований чи неперфорований апендикс передопераційно є важливим.
Ідентифікація неперфоративного апендициту перед операцією може бути корисним з точки зору консультування пацієнта щодо альтернативи хірургічному лікуванню, визначення ризику ускладнень і прогнозування післяопераційного перебігу. Недавній мета-аналіз показав чотири дослідження, в яких представлено аналіз щодо перфоративного апендициту. На підставі цих досліджень було визначено високе значення лабораторних маркерів: лейкоцитоз та гранулоцитів і рівень CRP були відносно сильними предикторами
Майбутні напрямки в діагнозі
Дослідження тривають щодо визначення точних та економічно ефективних методів діагностики. Виконуються молекулярно-генетичні дослідження, визначення різної експресії генів та білків для виявлення нових маркерів апендициту. Досліджуються альтернативні діагностичні методі віднсно КТ: УЗД хірургом, МРТ, низько-рентгентологічна КТ.
ЛІКУВАННЯ
Вступ щодо консервативного лікування гострого неускладенного апендициту
Лікування антибіотиками застосовується для лікування багатьох внутрішньочеревних інфекцій, таких як неускладнений дивертикуліт, сальпінгіт та неонатальний ентероколіт. Проте неоперативне лікування гострого неускладненого апендициту залишається в основному невивченним, незважаючи на те, що це такий варіант гострого апендициту може розрішуватись або спонтанно, або з антибіотикотерапією,
Відповідно, стало цілком обгрунтовано ставити під сумнів рутинну апендектомію.
Консервативного лікування гострого неускладенного апендициту
Клінічне дослідження, що отримало найбільшу увагу, було проведений в Швеції. Всі пацієнти віком старше 18 років з передбачуваним апендицитом діагностований лікарем на підставі анамнезу, лабораторних аналізів, УЗД, КТ і фізикального огляду були включені в це дослідження. Усього 369 пацієнти були рандомізовані для лікування антибіотиками або операції. Досліджуванан група пацієнтів отримала внутрішньовенні антибіотик цефотаксим 1 г двічі і метронідазол по 1,5 г один раз протягом щонайменше 24 годин. У цей час пацієнти одержували в/в без будь-яких пероральних прийомів антибіотиків. Пацієнти, чий клінічний стан був задільний через 24 години наступного продовили оральний прийом антибіотику ципрооксоцину по 500 мг двічі на день і метронідазол 400 мг

7 3 рази на день на 10 днів. У пацієнтів, стан яких не поліпшився, лікування антибіотиками в/в було продовжено.
ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНОГО АПЕНДИЦИТУ
У 11 із 10 000 людей у Сполучених Штатах, у яких буде діагностовано гострий апендицит, у приблизно від 2% до 6% пацієнтів буде діагностовано апендикулярну масу у вигляді або флегмони або абсцесу. Оптимальне лікування цих випадків залишається суперечливим. У хірургічній літературі відсутній консенсус щодо того, чи варто негайно виконувати апендектомію або починати консервативну терапію ускладненого апендициту. Інша дилема в лікування ускладненого апендицитом полягає у тому, чи варто починати лікувальні заходи з призначення антибіотиків та потім проводити (інтервальна апендектомія).
Ускладення гострого апендициту
Абсцес
Аппендікальний абсцес зазвичай асоціюється з: посилення та поширення локального болю
(суб’єктивно й об’єктивно); погіршення загального стану (підвищення температури тіла, хворобливий стан, інтоксикація); гектична температура тіла за погодинного вимірювання, часом лихоманка; поява чи зростання ознак подразнення очеревини в ділянці інфільтрату; можлива поява симптому флуктуації під час пальпації інфільтрату через передню черевну стінку чи за вагінального (ректального) дослідження; Діагноз абсцесу визначається за допомогою КТ або УЗД. Лікування цих пацієнтів залишається суперечливими. Нехірургічний підхід виконується з постановки шлунково-кишкового дренажу і IV антибіотиків з або без виконання апендектомії. За даним деяких дослідників необхідне виконання ургентної апендектомії і дренування абсцесу. Докази, що підтримують обидва підходи є слабким, оскільки більшість досліджень є ретроспективними та часто описують пацієнтів з аппендикулярний абсцесом і флегмоною в єдиній когорті під назвою "аппендикулярна маса ".
Було проведено декілька мета-аналізів для спроб ідентифікації переваг одного, чи другого підходів, навіть мета анілзи не визначили чіткої переваги, та необхідності виконання апендектомії негайно.
Флегмона апендикса
Лікування гострого флегмонозного апендициту, зазвичай включає 1 з 3 стратегій лікування.
Перше, призначають антибіотики широкого спектру дії та в/в інфузійна терапія до тих пір, поки не зменшиться гострота процесу. Потім виконують апендектомію. Інша стратегія передбачає негайне виконання апендектомії при первинній презентації хворого. Третя стратегія передбачає зниження гостроти процесу антибіотикотерапією широкого спектру, пацієнту не виконується
інтервальна апендектомія.
Інтервальна апендектомія
Інтервальна апендектомія забезпечує діагностику тканин при невизначеній діагностиці. Це особливо важливо для дорослих, тому що наявність запальної маси в правому нижньому квадранті може свідчити про різні процеси, і диференційна діагностика проводиться з багатьма

8 захворюваннями, зокрема з неопластичними процесами. Систематичний огляд та метааналіз, що включав 2 771 пацієнтів з лікуванням гострого апендициту без операції з діагнозом флегмногозного аппендициту або абсцесу.
При спостереженні, у 31 пацієнта виявлено злоякісну пухлину. Пацієнти молодші за 40 років з аппендикулярною масою лише у 4 показали злоякісний процес.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Лапароскопічна vs відкрита апендектомія
Відкрита апендектомія була описана МакБурнеєм в 1894 році і до цього часу залишаєтсья відносно незмінною з моменту її опису. У 1983 році Семм описав лапароскопічний підхід для видалення апендикса, виступаючи за нього, наголошуючи на перевагах лапароскопічної хірургії для однієї з найбільш часто виконуваної хірургічної процедури. Звичайна апендектомія передбачає невеликий розріз, короткий ліжко-день в лікарні, швидке повернення до нормальної активності, низьку післяопераційну летальність, що демонструє чітку перевагу одного підходу над іншим.
Питання про те, чи слід проводити апендектомію відкрито або лапароскопічно залишається суперечливим. Обидві підходи мають подібні переваги, а саме, невеликий розріз, низьку частоту ускладнень, коротке перебування в лікарні та швидке повернення до нормальної активністі. Новіші дослідження будуть сприяти впровадженню лапароскопічного підходу.
Зрештою хірургічний підхід залишається вибором хірурга. Добре підготовлені хірурги повинні бути готові виконувати апендектомію обома способами.
Однопортова апендектомія
В еру "безрубцевої хірургії", однопортова технологія (SILS) була використана для проведення апендектомії. Вперше SILS апендектомія з приводу гострого апендициту була проведена у дорослого пацієнта у 1992 році. Незабаром, після цього цей хірургічний підхід почав виконуватися у дітей, з використанням єдиного розрізу в області пупка за допомогою лапароскопічної техніки.
Пропоновані переваги підходу SILS до виконання апендектомії подібні до загально-прийнятої лапароскопії порівняно з відкритою операцією, в тому числі меншим больовим синдромом, швидшим відновленням, і кращим косметичним ефектом. Проте, критики відкидають їх з побоюваннями щодо збільшення витрат на операцію, більш тривалим часом операції експлуатації та вищим рівнем ускладнень.
Лікування ускладненого апендициту
Суперечливим вважається лапароскопічний підхід для лікування ускладненого апендициту
(перфоративного або внутрішньочеревний абсцесу). В деяких дослідженнях повідомляється про більшу частоту після операційних ускладнень після лапароскопічної апендектомії. Внаслідок збільшення післяопераційної захворюваності, деякі хірурги вибирають початкову неоперативну тактику лікування гострого апендициту. Використання неоперативного лікування при ускладненому апендициті з подальшою інтервальною апендектоміє позбавляє необхідності

9 лікувати запалне середовище в її гострій фазі. Така стратегія була визначена як успішна для лікування більшості випадків ускладеного апендициту, що характеризують менша тривалість часу госпіталізації, нижча вартість, нижча захворюваність.
Література.
Основна
1. Клініка Грінфілда: наукові принципи та практика. Шосте видання (2017). Під редакцією
Майкла В. Мулхоллана, Кейта Д. Ліллемо, Джерарда Доерті, Гілбрера Р. Упчерч, молодшого,
Хасана Б. Алама, Тімоті М. Павліка; ілюстрації Холлі Р. Фішера.
2. Практикум з хірургії. Модуль 1. Навчальний посібник. Мішалов В. Г. 2011 р
Додаткова
1. Поточний діагноз та лікування: хірургія. 14-е видання (2014 р.). Під редакцією Джерарда М.
Доерті. Авторське право © 2015 від McGraw-Hill Education.
2. Принципи хірургії Шварца 10-е видання Ф. Чарльз Брунарді. Copyright © 2014 компанія
McGraw-Hill.