Ім'я файлу: ревматологія у фрмації.docx
Розширення: docx
Розмір: 56кб.
Дата: 08.04.2022
скачати
Пов'язані файли:
гастроентерология12.13.docx
Розширення: docx
Розмір: 56кб.
Дата: 08.04.2022
скачати
Пов'язані файли:
гастроентерология12.13.docx
Тема: Ревматологія у фармації
П Л А Н
1.Історія відкриття ревматологических захворювань
2. Системні захворювання сполучної тканини та обмінно-дистрофічні захворювання суглобів, які вимагають обов’язкового втручання лікаря на прикладі остеоартрозу
3.Основні напрямки фармакотерапії та групи лікарських засобів при захворюваннях (протизапальні нестероїдні, стероїдні).
4. Клінічна фармакологія коректорів метаболізму сполучної тканини, препаратів урикозуричної дії та препаратів кальцію.
5.Список використаних джерел
1.Історія відкриття ревматологических захворювань
Ревматоидный артрит
Самі перші сліди ревматоидного артриту знайдені в 4500 році до н.э. Їх виявили на залишках скелетів індіанців в Теннессі, США. Перший документ що описує симптоми дуже нагадуючі симптоми ревматоидного артриту датується 123 роком. Перший клінічний опис цієї патології в 1800 році приписують Августин-Якобу Ландре-Бовэ (Augustin-Jacob Landre-Beauvais). Сам автор назвав хворобу варіантом подагри - "проста астенічна подагра" (goutte asthenique primitif). Бенджамин Броди (Benjamin Brodie) описав повільне прогресування синовита шляхом залучення суглобової сумки і піхви сухожилля. А. Б. Гарро (А. В. Garrod) запропонував термін "ревматоидный артрит" в 1858 році і диференціював його від подагри в 1892 році, захворювання отримало своє справжнє ім'я.
Системна червона волчанка
Назва червона волчанка, в латинському варіанті як Lupus erythematosus, відбувається від латинського «люпус», що означає вовк і «эритематозус» - червона, через схожість з пошкодженнями при укусі голодним вовком.
Лікарям цих недуг відомі з 1828 року, після опису французьким дерматологом Biett шкіряних ознак захворювання. Через 45 років дерматолог Капоши (Kaposhi) помітив, що деякі хворі з шкіряними ознаками мають ще і симптоми захворювання внутрішніх органів.
У 1845 році Фердінанд фон Хебра (Ferdinand von Hebra) описав висип по типу "бабочки" на носу і щоках. У 1895 році Уїльям Ослер (William Osier) описав системні симптоми, назвавши їх "экссудативной эритемой", а також виявив що захворювання може протікати без шкіряних виявів. У 1948 році Уїльям Харгрейвс (William Hargraves) описав LE-клітки. Це відкриття дозволило лікарям ідентифікувати багатьох хворих з системної червоної волчанкой. У 1956 році Пітер Мішер (Peter Miescher) описав абсорбцію LE-чинника клітинними ядрами. У 1958 році Жорж Фріу (George Friou) описав метод ідентифікації антиядерних антитіл.
Склеродермия
В 400 році до н. е. Гиппократ описав "людей, у яких шкіра натягнута, суха і щільна; хвороба закінчується без виділення поту".
У 1842 році англійський лікар В. Д. Чаун (W. D. Chowne) описав дитину з клінічними симптомами цього захворювання. У 1846 році англійський лікар Джеймс Стартін (James Startin) описав дорослого з клінічною симптоматикой захворювання. У 1860 році французький клиницист Елі Жінтрак (Elie Gintrac) використала уперше термін "склеродермия".
У 1862 році Моріс Рейно (Maurice Raynaud) описав вазоспастический феномен хворобливого, індукованого простудою акроцианоза.
У 1964 році Річард Вінтербауєр (Richard Winterbauer), будучи студентом-медиком, описав так званий синдром CREST у вигляді кальциноза (calcinosis), склеродактилии Рейно (Raynaud's sclerodactyly) і телеангиэктазии (teleangiectasia). Далі до цьому симптомокомплексу була додана пищеводная дискинезия (esophageal dysmotility).
Подагра
Перші описи подагри відносяться до V віку до н. е. Гиппократ описав клінічні симптоми подагричного артриту внаслідок переїдення і неправильної дієти у сексуально активних чоловіків і жінок в постменопаузе. Подагра називалася в середньовічній медичній літературі терміном "gutta", латинським еквівалентом слова "краплина" отрути. У кінці 1600-х років Томас Сиденхем (Thomas Sydenham) виділив подагру з групи запальних захворювань суглобів і описав її клінічні симптоми, а Антон ван Левенгук (Anton van Leeuwenhoek) - микрокартину сечової кислоти, взятої з тофуса. У 1814году Джон Вонт (John Want) повідомив про ефективність колхицина в лікуванні 40 пацієнтів з подагрою. У 1857 році А. Б. Гарро (А. В. Garrod) розробив метод виявлення сечової кислоти, продемонстрував наявність її в хрящах, сформулював гіпотезу про розвиток подагричного артриту.
У 1961 році Джозеф Холландер. (Joseph Hollander) і Денієл Мак-Карти (Daniel McCarty) показали наявність мононатриевого урата в клітках синовиальной рідини хворих подагрою.
У 1964 році Майкл Леш (Michael Lesch), будучи студентом-медиком, зробив клінічний опис пацієнта з нейроповеденческими змінами для свого наставника, Уїльяма Найхена (William Nyhan), який описав повну відсутність ферменту, катализирующего реакції утилізації пуринов (синдром Леша-Найхена, Lesch-Nyhan).
Синдром Шегрена
Генріх Шегрен народився в 1899 році в Стокгольмі. У 1927 році він отримав міру доктора медицини в Каролінськом інституті. У 1933 році опублікував монографію, в якій описав поєднання сухості очей з артритом. Шегрен також першим застосував фарбування рогівки бенгальским рожевим для виявлення її пошкоджень і ввів термін "сухий кератокоңюнктивит" для опису поразки очей. Синдром Шегрена - це системне захворювання, до типових ознак якого відносяться сухість очей, сухість порожнини рота і артрит. Синдром Шегрена також відомий як хвороба Мікуліча (Mikulicz), синдром Гужеро (Gougerot), сухий синдром і аутоиммунная экзокринопатия. Поєднання сухості очей, сухість порожнини рота і збільшення экзокринных залоз уперше описали Хадден (Hadden), Лебер (Leber) і Мікуліч (Mikulicz) в кінці XIX століття. Гужеро (Gougerot) в 1925 році і Шегрен в 1933 році зв'язали ці вияви з полиартритом і наявністю системної поразки.
Ревматична полимиалгия
Повідомлення про цей синдром довгий час з'являлися в медичній літературі під різними назвами. Перший опис ревматичної полимиалгии представив Брюс (Bruce) в 1888году, коли він опублікував спостереження п'яти немолодих пацієнтів з болями в проксимальных відділах кінцівок і вираженою ранковою скутістю. Тоді він визначив даний симптомокомплекс як "сенильная ревматична подагра". Тривалий час захворювання розглядалося в рамках плечелопаточного периартроза. У 1945 році (Bagratuni) запропонував термін - "несуглобовий ревматоидный артрит", спостерігаючи за вісьма пацієнтами з первинним діагнозом ревматоидный артрит, у яких захворювання протікало нетипово з поразкою проксимальных відділів кінцівок і відсутністю суглобових деформацій. Даний термін був прийнятий не всіма, і в різних країнах захворювання визначалося поразному: " гемискапулярный периартроз" (Meulengracht), "ризомелический псевдополиартрит" (Forestier і Certonncini), "ревматоидный синдром у облич немолодого віку" (Kersley).
Термін "ревматична полимиалгия" уперше був запропонований в 1957году Барбером (Barber), який описав 12 випадків цього захворювання. Роботи Healey, що визначив ревматичну полимиоалгию як системне захворювання суглобів, основним виявом якого є доброякісний синовит, показали патогенетическую необгрунтованість терміну "полимиалгия", який все ж історично продовжує використовуватися для позначення даного страждання. У нашій країні захворювання вивчається з початку 70-х років завдяки роботам М.Г. Астапенко, С.Д. Сидельникової, Е.Р. Агабабової. У 1976 році опублікований перший опис ревматичної полимиоалгии.
Спонділоартропатія (анкилозирующий спондилит)
Археологічне вивчення єгипетських мумій виявило, що захворювання, яке в цей час називається анкилозирующий спондилоартрит відомо людству з античних часів. Перший історичний опис цього захворювання в літературі відноситься до 1559 року, коли Реалдо Коломбо описав два скелети з характерними для анкилозирующего спондилита змінами в своїй книзі «Анатомія». Через 100 років, в 1693 році, ірландський лікар Бернард Коннор описав скелет людини з ознаками сколиоза, в якому крижі, тазова кістка, поясничные хребці і 10 грудних хребців з ребрами були зрощені в єдину кістку.
У кінці 1890-х років російський лікар Володимир Бехтерев і французькі лікарі Адольф Штрюмпель (Adolf Strumpell) і Пьер Марі (Pierre Marie) описали анкилозирующий спондилит. Встановлення зв'язку захворювання з геном класу I HLA-B27 належить чи американцям Шлосстейну (Lee Schlosstein), Рідні Блюстоуну (Rodney Bluestone) і Полю Терасаки (Paul Terasaki), а також англійцям Деріку Брувертону (Derrick Brewerton), Кафрі (Caffrey) і Ніколсу (Nicholls).
Синдром Рейтера
На початку 1900-х років німецький лікар Ганс Рейтер (Hans Reiter) і французькі лікарі Фьессинжер (Fiessinger) і Лерой (Leroy) описали клінічні характеристики реактивного артриту, або синдрому Рейтера, включаючого уретрит, доңюнктивит і артрит, що розвиваються після гострої кишкової інфекції (дизентерія)
Хвороба Лайма
Хвороба Лайма була уперше описана як окрема нозологическая форма в місті Олд Лайм (штат Коннектікут) в 1975 році. Саме звідти до органів охорони здоров'я поступив сигнал про спалах ювенильного ревматоидного артриту серед дітей. При подальшому вивченні даної поразки у групи дітей в сільській місцевості були виявлені інфекційна етіологія захворювання і трансмиссивный механізм передачі збуджувача членистоногими.
Хвороба Лайма - це трансмиссивное інфекційне захворювання, збуджувачем якого є спирохета Borreha burgdorfen, та, що передається при укусі кліща Borrelia burgdorfen був уперше виділена в 1982 році лікарем Уїльямом Бургдорфером (William Burgdorfer)
Хвороба Уїппла
В 1907 році лікар Джордж Хойт Уїппл (George Hoyt Whipple) описав "доселе невідоме захворювання" у 36-літнього лікаря-місіонера. Захворювання це супроводилося мігруючим артритом, кашлем, диареей, синдромом мальабсорбции, втратою маси тіла і збільшенням брыжеечных лімфатичних вузлів. У своєму повідомленні Уїппл писав про "безліч мікроорганізмів в формі паличок", виявлених ним в зрізах лімфатичного вузла, забарвлених срібленням. Він передбачив, що цей мікроорганізм і є збуджувачем захворювання
Гостра ревматична лихоманка (ревматизм)
Вчення про ревматизм має багатовікову історію. Уперше відомості про ревматизм з'явилися в трудах Гиппократа. Виникла гуморальная теорія (< лати. humor - рідина) - поточний по суглобах процес. На початку XX століття всі захворювання суглобів розглядалися як ревматизм.
Класичні роботи, присвячені ОРЛ, були написані Булларом (Jean-Bapite Bomllard) і Вальтером Би Чидлом (Walter В Cheadle) і опубліковані в 1836 році і 1889 року, відповідно. У цих статтях детально описувалися "ревматичний артрит" і кардит. У свій час Ласег сказав: "Ревматизм лиже суглоби, але кусає серце". Потім С.П.Боткиним було показано, що при ревматизмі здивовуються дуже багато які органи: бруньки, шкіра, нервова система, печінка, легкі.
Початок XX віку ознаменувався бурхливим розвитком морфологічних досліджень. У 1904 р морфолог Людвіг Ашофф уперше виявив і описав морфологічну субстрат ревматизму - своєрідну клітинну гранулему. У 1929 році Талалаєв показав, що ревматична гранулема Ашоффа - тільки одна з стадій, а усього існує 3 фази: экссудативно-пролиферативная фаза, клітинна пролиферация, склероз.
Тому тепер ревматичну гранулему називають Ашофф-Талалаевской. У 50-х роках Шпаків при дослідженні ревматизму у дітей показав, що тягар клінічних виявів визначається не стільки розвитком Ашофф-Талалаевских гранулем, скільки поразкою з'єднувальної тканини, її основної речовини. У 1933 році Ребекка Лансфілд (Rebecca Lancefield) розділила всі гемолитические стрептококи на групи, що допомогло дослідникам уточнити епідеміологію захворювання. Уперше критерії Джонса для керівництва в діагностиці ОРЛ були розроблені лікарем ТД Джонсом (Т Duckett Jones) і опубліковані в 1944 році. Згодом вони були прийняті і переглянені Американською кардиологической асоціацією.
Хвороба Педжета
Існують докази, що даним захворюванням люди страждають з доісторичних часів, хоч воно було невідоме до XIX віку, коли Джеймс Педжет (James Paget) описав його як деформуючу остеит (osteitis deformans). У основі хвороби лежить хронічне запалення кісткової тканини. Відбувається посилена патологічна перебудова кісткової тканини, яка характеризується зміною процесів резорбции остеокластами тканини, що чергується і її новоутворення.
Ревматичне захворювання, пов'язане з імплантацією силіконовий протезів молочної залози.
Перше повідомлення про захворювання з'єднувальної тканини після протезирования молочних залоз з'явилося в 1964 році в Японії. Як виявилося, у однієї пацієнтки наступило різке поліпшення стану після видалення чужеродной субстанції. Перша згадка в англомовній літературі відноситься до 1979 року. Ці спостереження переважно торкалися жінок, у яких пластика молочних залоз проводилася методом іңекций силікону або парафіну. У пацієнток з були виявлені наступні захворювання з'єднувальної тканини: системна склеродермия, змішане захворювання з'єднувальної тканини, ревматоидный артрит, системна червона волчанка і сухий синдром (синдром Шегрена).
2.Найчастіше зустрічаються такі захворювання суглобів, як остеоартроз, подагра, остеопороз, які зустрічаються як правило у літньому віці або при порушеннях обміну речовин, патології ендокринних залоз.
Крім того, важко перебігаючими й інвалідизуючими молодих людей є системні захворювання сполучної тканини: ревматизм (гостра ревматична лихоманка і хронічна ревматична хвороба серця), системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, системна склеродермія.
При захворюваннях м’язів і суглобів основними симптомами є
біль у суглобах і м’язах, ранкова скутість,
деформація суглобів: яка має різні види:
Контрактура – стійка фіксація суглоба в певному положенні.
Анкілоз – це повна відсутність рухів у суглобі.
Тугорухомість за рахунок обмеження амплітуди та швидкості рухів.
Підвивих – це зміщення у межах сугдобової капсули поверхонь кісток. Найпоширенішими є деформації кистей рук у вигляді “шиї лебедя” та стоп у вигляді “ласт моржа” при ревматоїдному артриті.
кільцеподібна еритема це блідо-рожеві, іноді ледь помітні висипи у вигляді тонкого кільцеподібного обвідка з чітким зовнішнім і менш чітким внутрішнім краєм. Елементи еритеми часто зливаються у химерні фігури на тулубі. Даний симптом є однією з основних ознак ревматизму.,
симптом “метелика” є патогномонічним симптомом системного червоного вовчака. Це нестійке, плоске чи дещо припідняте розмите почервоніння з ціанотичним відтінком в центральній зоні обличчя (зазвичай займає щоки та перенісся).
вугроподібна висипка являє собою дрібні від просяного зернятка до розмірів квасолі, щільні, малорухомі, неболючі утворення, розташовані у фасціях, апоневрозах, суглобових сумках та підшкірній жировій клітковині.
Лихоманка - до 39-40°С, що спостерігається в період гострого приступу, активного початку чи рідше важкого перебігу, захворювання. Для захворювань сполучної тканини характерним є тривалий субфебрилітет.
Тофуси - (ущільнення з солями сечової кислоти) утворюються при хронічній подагрі тривалістю не менше 5-ти років.
Хорея - є абсолютною ознакою ревматизму, зістрічається лише у дитячому, рідше підлітковому віці. Для розпізнавання хореї мають значення наступні характеристики:.
гіперкінез м’язів кінцівок, тулуба, шиї та обличчя: (порушення почерку, гримаси, незрозумілість мови, невпорядковані рухи).
м’язова дистонія з переважанням гіпотонії;
стато-координаційні порушення, що проявляються при ходінні та цілеспрямованих рухах;
судинна дистонія;
психопатичні прояви (егоїстичність, емоційна нестійкість, пасивність, неуважність, руховий неспокій).
Остеоартроз (ОА) – це дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів, що характеризується первинною дегенерацією суглобового хряща з наступними змінами суглобових поверхонь, з розвитком крайових остеофітів, які призводять до деформації суглоба.
У розвитку дегенеративних змін ключову роль відіграють два фактори:
надмірне фізичне навантаження
зниження резистентності хряща до звичайного фізіологічного навантаження внаслідок травм, артриту, метаболічних та судинних змін у минулому.
Клінічні варіанти:
коксартроз (ураження кульшового суглоба),
гонартроз (ураження колінного суглоба),
остеоартроз дистальних міжфалангових суглобів кисті.
Діагностичні критерії:
1. Клінічні:
болі в суглобах, що виникають наприкінці дня чи/і в першу половину ночі;
болі в суглобах, що виникають після механічного навантаження і зменшуються у спокої;
деформація суглобів за рахунок кісткових розростань.
2. Рентгенологічні: звуження суглобової щілини, остеосклероз (заміна кісткової тканини склеротичною, наявність остеофітів (кісткових розростань).
Лiкування остеоартрозу.
Немедикаментозні методи лікування- Застосування фізичних вправ, ходьба, зменшення маси тіла.
Базовою терапією остеоартрозу є методи, спрямованi на припинення та попередження дегенерації суглобового хряща, а саме: хондростимулятори та хондропротектори .
Медикаментозне лікування
До базисних препаратів для терапії остеоартрозу, що здатні модифікувати перебіг захворювання, належать глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат, діацереїн, неомилювані сполуки олій авокадо і сої та гіалуронова кислота, що вводиться внутрішньосуглобово.
Саме базисні препарати, на відміну від НПЗП і ГК, здатні зупинити структурні зміни суглобового хряща й прогресування остеоартрозу.
Основнi напрямки лiкування та попередження ОА
Застосування НПЗП при вираженому больовому синдромi. Проводити дозовано, оскiльки данi препарати порушують органiзацiю суглобового матриксу та стимулюють дозрiвання колагену. Тривалiсть курсу терапiї не повинна перевищувати 15-20 днiв.
Профілактика і симптоматичне лікування остеоартрозу.
Міри профілактики спрямовані на популяризацію здорового образу життя, боротьби із зайвою вагою.
Інформувати пацієнтів, які страждають на ОА, про те , що оптимальним лікуванням хвороби є поєднання немедикаментозних та медикаментозних методів боротьби з хворобою.
Провізору, фармацевту необхідно з’ясувати інформацію про таке:
1. У кого виникла проблема(пацієнт, члени сім’ї, знайомі; діти чи дорослі)
2. Як давно виникло нездужання і скільки часу триває.
3. Яких заходів вжито перед зверненням в аптеку.
4. Які ліки вже прийнято з метою профілактики захворювання?
Загрозливі симптоми, які вимагають негайного звернення до лікаря:
1. Біль у суглобі супроводжується підвищенням температури тіла вище за 37,8оС.
2. Після фізичного навантаження в ділянці ураженого суглоба з’являється болючість з обмеженням рухів або болючість зростає.
3.У ділянці ураженого суглоба підвищується температура, з’являється почервоніння, набряк та обмеження руху суглоба.
4.Біль у суглобі з’явився після травмування.
5. Біль у суглобі з’явився після нещодавно перенесеного ГРВІ.
6. Біль у суглобі супроводжується розладами сечовиділення, висипкою на шкірі.
7. Біль і ранкова скутість триває більше 30 хвилин.
Якщо пацієнт / представник пацієнта дає негативну відповідь на ці запитання, з’ясувати, чи не належить він до групи ризику:
Вік старше за 60 років
Особи, які мають травми суглобів в анамнезі
Особи, що мають деякі хронічні захворювання (ендокринні, з обміну речовин, ревматичні)
Робітники з важким фізичним навантаженням чи з незручним положенням суглобів
Спортсмени-професіонали
Особи з надлишковою масою тіла
Жіноча стать (особливо після 50 років)
Особи, які приймають декілька ліків одночасно (поліпрагмазії)
Мають незбалансоване харчування (недостача надходження Са та вітамінів)
Якщо:
відповідь позитивна – направити до лікаря,
якщо негативна – з’ясувати, чи має /мало місце захворювання на остеоартроз.
Якщо захворювання на ОА немає (не було), для полегшення стану рекомендовано відпустити ОТС-препарати.
Порушення функціонального стану опорно-рухової системи, які хворий може лікувати безрецептурними ЛП в межах відповідального самолікування при консультативній допомозі провізора.
1. Діагностований лікарем остеопороз (препаратами кальцію з вітаміном D і мікроелементами, хондропротектори);
2. Больовий синдром, запальний суглобовий синдром
3. Легкі побутові травми;
4. Розтягнення м’язів і зв’язок;
5. Міозит, плексит;
6. Нерізко виражений суглобовий синдром.
Провізор, фармацевт може відпустити безрецептурні лікарські засоби для попередження розвитку остеоартрозу та симптоматичного лікування больового синдрому:
1. Анальгетики і антипіретики:
- Кислота ацетилсаліцилова
- Метамізол натрію
- Парацетамол
2. Нестероїдні протизапальні засоби:
Для системного застосування:
-Ібупрофен
-кислота мефенамінова
-Напроксен
Для місцевого застосування:
- Диклофенак
-Ібупрофен
-Індометацин
-Кетопрофен
-напрксен
-Німесулід
Інші нестероїдні протизапальні/протиревматичні засоби:
Глюкозамін
Хондроїтин сульфат
Глюкозамін+хондроїтин сульфат.
Також повинно надати інформацію щодо відповідального самолікування:
Щодо дозування, умов прийому, терміну лікування, правил зберігання препарату.
Застереження при застосуванні (особливості прийому, побічні ефекти, вплив режиму харчування, тощо)
Довести до відома пацієнта / представника пацієнта, що детальна інформація міститься в інструкції, яка додається.
Довести до відома пацієнта / представника пацієнта, що при появі побічних реакцій (непередбачених і не передбачених інструкцією) при застосуванні препарату або відсутності ефективності лікарського засобу необхідно припинити прийом підозрілого лікарського засобу і якнайшвидше звернутися до лікаря, провізора/фармацевта.
Контроль доступності інформації:
З'ясувати наскільки пацієнт / представник пацієнта засвоїв інформацію
Попросити повторити найбільш важливу інформацію
З’ясувати, чи залишилися запитання
3. А) Клінічна фармакологія нестероїдних протизапальних засобів
Велика «популярність» НПЗП пояснюється тим, що вони мають протизапальний, аналгетичний і жарознижуючий ефекти і приносять полегшення хворим з відповідними симптомами (запалення, біль, лихоманка), які супроводжують багато захворювань.
Показання. Ревматичні захворювання, системний червоний вовчак, склеродермія, травматичні захворювання опорно-рухового апарату, неврологічні захворювання: невралгія, радикуліт, ішіас, люмбаго; больовий синдром різної етіології.
Протипоказання. НПЗП протипоказані при ерозивних виразках шлунково-кишкового тракту, особливо у стадії загострення, виражених порушеннях функції печінки і нирок, цитопенії, в період вагітності.
НСПЗ-препарати – групи:
1. Похідні саліцилової кислоти - ацетилсаліцилова кислота (аспірин), саліцилат натрію, долобід, ацетилсаліцилат лізину (аспізол) для довенного введення.
2. Піразолідини – фенілбутазол.
3. Похідні індолоцтової кислоти - індометацин (метіндол), бутадіон, суліндак.
4. Похідні фенілоцтової кислоти - диклофенак натрію (ортофен, вольтарен), вольтарен – рапід, кетопрофен, сургам.
5. Оксіками – піроксикам, теноксікам, мелоксікам (моваліс).
6. Похідні пропіонової кислоти - ібупрофен (бруфен), напроксен, кетопрофен.
7. Похідні сульфонаміду – целекоксиб, німесулід.
8. Похідні антранілової кислоти - мефенамова кислота.
9. Піразолони – метамізол.
10. Похідні параамінофенолу – парацетамол.
11. Похідні гетероарилоцтової кислоти – кеторолак.
Фармакодинаміка. Головним механізмом дії НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів з арахідонової кислоти шляхом блокування ферменту циклооксигенази (ЦОГ).
Отже, НПЗП пригнічують пошкоджуючу фазу запалення. Препарати гальмують синтез медіаторів запалення, проявляють цитостатичну дію, що гальмує склеротичний процес.
За протизапальною активністю всі НПЗП поступаються глюкокортикоїдам.
Анальгезивний ефект.Більшою мірою проявляється при болю слабкої і середньої інтенсивності, який локалізується в м'язах, суглобах, сухожиллях, нервових стовбурах.
Жарознижувальний ефект. НПЗП діють тільки при лихоманках, на нормальну температуру тіла не впливають, чим відрізняються від “гіпотермічних" засобів (хлорпромазин тощо).
Антиагрегаційний ефект. Найсильнішою і тривалою антиагрегаційною властивістю володіє аспірин, який незворотно пригнічує здатність тромбоцитів до агрегації протягом усієї тривалості їх життя (7 днів). Селективні НПЗП не впливають на агрегацію тромбоцитів.
Імуносупресивний ефект. Виражений помірно, проявляться при тривалому застосуванні і має "вторинний" характер.
Широко ілюструє фармакодинаміку НПЗП ацетилсаліцилова кислота (АСК), яка є часто вживаним препаратом. Фармакодинаміка ацетилсаліцилової кислоти залежить від добової дози: малі дози (до 325 мг) проявляють дезагрегаційну дію (гальмують агрегацію тромбоцитів); середні дози (1,5-2 г) надають анальгетичну та жарознижуючу дію, а великі дози (4-6 г) мають протизапальний ефект; в дозі більше 4 г ацетилсаліцилова кислота підсилює екскрецію сечової кислоти (урикозурична дія), при призначенні в менших дозах її виведення затримується.
Фармакокінетика. Всі НПЗП добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті.. Метаболізуються НПЗП в печінці, виділяються - нирками. Виведення 80% нирками у незміненому вигляді і лиш частка (у зміненому).
Індометацин і фенілбутазон не слід призначати амбулаторно особам, рід занять яких вимагає підвищеної уваги. НПЗП необхідно з обережністю призначати хворим на бронхіальну астму, а також особам, у котрих раніше виникали небажані реакції при прийомі інших НПЗП. Для пацієнтів з гіпертензією або серцевою недостатністю слід вибирати ті НПЗП, які найменше впливають на нирковий кровообіг. Особам літнього і похилого віку НПЗП необхідно призначати короткими курсами в мінімальних ефективних дозах.
Б) Клінічна фармакологія стероїдних протизапальних ЛЗ, базисних протизапальних лікарських препаратів
Стероїдні протизапальні лікарські засоби (глюкокортикостероїди, ГКС) – це гормони кори наднирників – кортизон і гідрокортизон (кортизол). Препарати ГКС – це півсинтетичні препарати преднізолон, дексаметазон (похідні гідрокортизону) і цілий ряд інших засобів. Це єдині препарати з яскравою і швидкою протизапальною й імунодепресивною дією.
ГКС виділяються наднирниками нерівномірно протягом доби: максимальна кількість секретується о 6-8 год. і різко знижена ввечері і вночі.
Основними ефектами ГКС є впливи на:
1. Водно-електролітний баланс через сповільнене виділення з організму натрію і води внаслідок збільшення реабсорбції в ниркових канальцях і збільшень виділення калію.
2. Вуглеводний обмін через підвищення кількості глюкози в крові внаслідок стимуляції глюконеогенезу в печінці, що може привести до глюкозурії і стероїдного діабету.
3. Білковий обмін через підсилення процесів розпаду білка і пригнічення його синтезу, особливо в шкірі, м’язах, кістках, що веде до схуднення, атрофії м’язів, сповільнення заживлення ран.
4. Жировий обмін через перерозподіл підшкірної жирової клітковини за кушингоїдним типом (розпад жирів у кінцівках і синтез їх у грудях, обличчі, плечовому поясі).
5. Обмін кальцію через зменшене всмоктування кальцію в кишечнику, вихід його з кісткової тканини і посилену екскрецію з сечею внаслідок чого розвивається остеопороз, гіпокальціємія.
6. Серцево-судинну систему через підвищення чутливості адренорецепторів до катехоламінів, підсилення пресорної дії ангіотензину ІІ, що може привести до стероїдної артеріальної гіпертензії.
7. Запалення через пригнічення всіх його фаз внаслідок інгібування фосфоліпази А2 і порушення синтезу простагландинів і лейкотрієнів, через стабілізацію мембран лізосом, зменшення проникливості капілярів, гальмування міграції нейтрофілів у вогнище запалення, пригнічення проліферації й синтезу колагену, пригнічення утворення цитокінів лімфоцитами.
8. Імуномодуляцію й алергічні реакції через пригнічення проліферації лімфоїдної тканини і клітинний імунітет, що використовують в трансплантології.
9. Кров, викликаючи лімфоцитопенію, моноцито- й еозинопенію і збільшення кількості еритроцитів і тромбоцитів.
10. Ендокринну систему через пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему (система зворотного зв’язку) і статевих залоз.
Фармакокінетика.ГКС добре всмоктуються з ШКТ і через 0,5-1,5 год. є в максимальній концентрації у крові. При нирковій недостатності екскреція ГКС не здійснюється, тому не потребує корекції дози.
4. Клінічна фармакологія коректорів метаболізму сполучної тканини, препаратів урикозуричної дії та препаратів кальцію
Хондропротектори (ХП) -є структурними аналогами хряща і володіють рядом загальних властивостей: вони стимулюють синтез хондроцитами сульфатованих і несульфатованих протеогліканів, знижують активність лізосомальних ферментів у хрящовій тканині і синовіальній рідині, гальмують катаболічні процеси в хрящі і т. д.
Румалон(сульфатовані протеоглікани та глікозоаміногліканові-пептидні комплекси, екстраговані з хрящової тканини і червоного кісткового мозку молодих тварин) призначають внутрішньом'язово тричі на тиждень; на перше введення - 0,3 мл, на друге - 0,5 мл, надалі - по 1 мл. Курс лікування триває 5-6 тижнів. Повторні курси проводять через 6-8 місяців.
Артепарон (глікозоаміноглікани, екстраговані з трахеальних хрящів молодих бичків) вводять дом'язово по 0,5 - 1,0 мл тричі на тиждень упродовж 7-8 тижнів або внутрішньосуглобово 2 рази на тиждень упродовж 5 тижнів. За необхідністю лікування повторюють через 3 місяці.
Гіалган(гіалуронова кислота) - в 2мл вміщується 20 мг препарату. Вводиться внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень; на курс - 5 ін'єкцій.
Більші переваги мають препарати, що застосовуються перорально. До цієї групи відносять препарати структум, терафлекс, артрон і дона.
Структум(хондроїтин сульфат натрію) випускають в капсулах, що вміщують 500 мг хондроїтин сульфату. Призначають по 2 таблетки 2 рази на день. Курс терапії триває 2-3 міс, повторні курси 2-3 рази на рік.
Алфлутопє очищеним, стандартизованим і стабілізованим екстрактом з 4–х видів морських риб. Препарат володіє унікальною здатністю одночасно стимулювати синтез гіалуронової кислоти і блокувати активність гіалуронідази. Препарат володіє структурно–модифікуючою (можливість уповільнювати прогресування артрозу) і симптомо–модифікуючою дією (зняття больового синдрому за рахунок зменшення вираженості запального процесу в суглобі). Препарат випускається у вигляді стерильного розчину по 1 мл. При ОА залежно від локалізації процесу можливе введення алфлутопу: – при поліостеоартрозі – внутрішньом'язово по 1 мл, 20 ін'єкцій на курс; – при ураженні великих суглобів – 2 мл внутрішньосуставно 1 раз в 3 дні №6 з подальшим внутрішньом'язовим введенням по 1 мл, 20 ін'єкцій на курс. Показано курсове лікування з інтервалом в 4–6 місяців.
Протиподагричні препарати. Недостатнє вивчення етіології подагри зумовлює ту обставину, що терапія захворювання нині обмежується заходами патогенетичного та симптоматичного характеру. Лікування подагри спрямовується загалом на попередження та зняття гострого приступу; лікування гіперурикемії, відкладень уратів у тканинах та їх розсмоктування; терапію хронічного поліартриту та позасуглобових уражень, зв'язаних з подагрою. За допомогою сучасних лікувальних препаратів можливо швидко угамувати гострий приступ подагри, а також нормалізувати вміст сечової кислоти у сироватці у більшості хворих за умови застосування відповідних препаратів протягом усього життя. Безсимптомна гіперурикемія вимагає лікування лише у випадку, якщо вміст сечової кислоти в сироватці крові досить значний — постійно понад 0,54 ммоль/л, і, отже, наявний значний ризик виникнення гострого нападу або утворення каменів з уратів. При гіперурикемії нижче 0,54 ммоль/л, що не супроводжується клінічними симптомами подагри, лікування є зайвим.
Класифікація. Усі протиподагричні препарати, що застосовуються для довготермінового лікування подагри, поділяють на засоби, які зменшують синтез сечової кислоти шляхом інгібування ферменту ксантиноксидази, що перетворює гіпоксантин в ксантин, а цей останній в сечову кислоту — урикодепресивні препарати (урикоінгібітори), і засоби, що підвищують екскрецію сечової кислоти шляхом збільшення секреції та зменшення реабсорбції уратів у ниркових канальцях — урикозуричні препарати (урико-елімінатори).
Препарати, що інгібують синтез сечової кислоти
Алопуринолшвидко всмоктується, в організмі перетворюється в головний метаболіт (діючу основу) оксипуринол. Максимального рівня в крові досягає за 2—6 год. Зв'язування білками крові не перевищує 5 %. При низьких концентраціях у крові до 10 % алопуринолу виводиться з сечею у незміненому вигляді, а при вищих — до 30 %, а також у вигляді метаболітів.
Фармакодинаміка. Механізм дії алопуринолу зв'язаний зі здатністю препарату інгібувати ксантиноксидазу. Наведений вплив є неповним, оскільки численні інші функції ферменту, що не відносяться до утворення сечової кислоти, наприклад, участь у процесах включення заліза до гемоглобіну.
Застосовують алопуринол для лікування та профілактики захворювань, що супроводжуються гіперурикемією: подагрі, сечокам'яній хворобі (з творенням уратів), при первинній та вторинній гіперурикемії.
Вживають алопуринол усередину (після їжі). Дози встановлюють у відповідності з вмістом сечової кислоти у крові. При помірній гіперурикемії призначають 0,3— 0,4г, тобто 3—4 табл. щоденно протягом 2—3 тижнів. Потім дозу знижують до 0,2—0,3 г щоденно. Під час лікування необхідно слідкувати за вмістом уратів у крові та сечі. При припиненні вживання алопуринолу урикемія та урикозурія на 3—4-й день повертаються до вихідного рівня. Тому лікування муситьбути тривалим. Пропуск вживання препарату, що перевищує 2—3 доби, є небажаним. При лікуванні за допомогою препарату слід підтримувати діурез на рівні щонайменш 2 л на добу; бажано, щоб реакція сечі була нейтральною.
Препарат протипоказаний вагітним, а також хворим з вираженою нирковою недостатністю. При неявно вираженій нирковій недостатності його слід призначати з обережністю (в дозі, що не перевищує 0,2г на добу).
Кислота оротовазв'язує фосфорибозилпірофосфат, необхідний для синтезу пуринів, зменшуючи таким чином утворення ендогенної сечової кислоти. Здатний також знижувати вміст холестерину у крові, а тому має сприятливий терапевтичний вплив при наявності поєднання подагри та атеросклерозу (інфаркт міокарда, захворювання печінки — токсичні ураження).
Форми випуску: флакони гранул з цукром по 100 г, таблетки.
Застосовується у вигляді гранул з цукром (в одній чайній ложці міститься 1,5 г). Рекомендується вживати всередину за годину перед їдою або через 4 год після їди тричі на день по одній чайній ложці протягом 20 днів. Після двадцятиденної перерви курс лікування повторюють.
Дія препарату слабка і зниження урикемії не перевищує 0.02 г/л (приблизно на 25 %). Спостерігається подібний ефект у 90 % випадків. Показники урикозурії або не змінюються, або ж зменшуються. На жаль, вона більшою мірою знижує рівень холестерину в крові, аніж сечової кислоти. Незважаючи на це, хворі на подагру почуваються бадьоріше, кількість суглобових кризів у них зменшується. Оротова кислота застосовується у тих випадках, коли наявні протипоказання до вживання більш ефективних засобів або коли хворі погано переносять їх. Після відміни оротової кислоти рівень урикемії поволі зростає.
Препарати кальцію
Кальцій і його сполуки відіграють ключову роль у процесах мінералізації та формуванні скелета, процесах збудження й гальмування на рівні головного та спинного мозку, впливають на синтез і виділення медіаторів, перекисне окиснення ліпідів, на провідність клітинних мембран, процеси синаптичної передачі, біоенергетики і функціонування аденілатциклазної системи) та ряду інших ферментних систем, гуморальний і клітинний імунітет, гемодинаміку та мікроциркуляцію, агрегантний стан крові, секрецію нейрогормонів, обмін йоду, функціонування гіпоталамо-гіпофізарної системи, а отже — і на формування стрес-реакцій.
На сьогодні існує багато лікарських засобів, що містять кальцій, як монокомпонентних (кальцію цитрат, кальцію глюконат, кальцію лактат, кальцію карбонат та ін.), так і багатокомпонентних (кальцій сандоз сироп, кальцій сироп — кальцій глуконат/кальцій лактобіонат, кальцій сандоз форте — кальцію лактат/глюконат і карбонат), кальцемін адванс (кальцію цитрат, кальцію карбонат, холекальциферол, магній, цинк, мідь, марганець, бор), вітрум остеомаг (кальцій, магній, холекальциферол, цинк, мідь, марганець, бор) та ін.
Препарати кальцію необхідно призначати на ніч, що пов'язано з наявністю добових ритмів втрати кісткової тканини, що виникає в другій половині ночі при відсутності кальцію в кишечнику.
У пацієнтів з ахлоргідрією чи гіпохлоргідрією, дефіцитом магнію, всмоктування кальцію сповільнюється.
На фоні прийому препаратів кальцію за відсутності протипоказань необхідно приймати більшу, ніж звичайно, кількість рідини — 1,5-1,8л на добу. Необхідно пам'ятати, що препарати кальцію інгібують абсорбцію магнію в кишечнику, викликаючи зниження його вмісту в крові, у результаті чого розвивається м'язова слабкість, тремор, порушення сну і серцевого ритму. Тому перед початком лікування препаратами кальцію бажано провести курс прийому препаратів, що містять магній.
Кальцію карбонат Окрім основного впливу на мінеральний гомеостаз, додатково проявляє антацидні властивості.
Показання.Застосовується при підвищеній потребі в кальції (у період інтенсивного росту, вагітності тощо), у комплексному лікуванні остеопорозу, для поліпшення загоєння переломів, при тетанусі і для його профілактики після оперативних втручань на паращитоподібних залозах.
Протипоказання: гіперкальціємія, гіперпаратиреоїдизм, передозування вітаміну D, імобілізаційний остеопороз, деякі пухлини (бронхогенний рак легені, рак молочної залози та ін.).
Спосіб застосування.Доза залежить від ступеня дефіциту кальцію. Середня доза для підлітків та дорослих становить 1,25г 1-2 рази /добу.
Кальцію цитрат як розчинений йонізований кальцій добре проникає у всі органи та тканини, через плацентарний бар'єр, у грудне молоко. Із кишечника кальцій абсорбується у розчиненій йонізованій формі. Виводиться із організму з калом у вигляді неабсорбованого кальцію, приблизно 20 % виводиться із сечею.
Показання: гіпокальціємія, травми, остеопороз у людей літнього віку, остеомаляція, гіпопаратиреоз, алергійні захворювання, захворювання шкіри, гепатити різного походження, пароксизмальні міоплегії, нефрити, зниження згортання крові.
Протипоказання:г іперкальціємія, уролітіаз, фібриляція шлуночків, підвищена чутливість до препарату.
Кальцію лактат порівняно з кальцію глюконатом ефективніший при пероральному прийомі. На відміну від калію хлориду, чинить незначну місцево-подразнювальну дію.
Кальцію глюконатокрім впливу на обмін кальцію, має антиалергійні, протизапальні властивості, гемостатичну дію.
Препарати вітаміну D регулюють обмін фосфору і кальцію в організмі, сприяють їх всмоктуванню в кишечнику за рахунок підвищення проникності його слизової оболонки та адекватному депонуванню в кістковій тканині. Важливою властивістю вітаміну D є здатність пригнічувати підвищений рівень паратиреоїдного гормону.
На сьогодні на фармацевтичному ринку представлено багато препаратів вітаміну D та його аналогів: ергокальциферол, дигідротахістерол, альфакальцидол, кальцитріол та холекальциферол.
При застосуванні вітаміну D у високих дозах можуть розвиватися явища інтоксикації. Характерним для гіпервітамінозу D є збільшення вмісту кальцію в крові і виділення його з сечею. Токсична дія вітаміну D у високих дозах послаблюється при одночасному прийомі вітаміну А.
Препарати інших груп
Кальцитонін (тиреокальцитонін. міокальцик)- єдина речовина, для молекули якої знайдено специфічний рецептор на остеокласті. Це ендогенний поліпептид з 32 амінокислотами та молекулярною масою 3600, що проявляє виразну антиостеокластну активність. Це пептидний гормон, фізіологічна функція якого полягає в регулюванні обміну кальцію та фосфору. Вже після одноразового застосування кальцитоніну в людини відзначають клінічно значущу біологічну реакцію відповіді, яка полягає у підвищенні екскреції з сечею кальцію, фосфору та натрію (за рахунок зниження їх канальцевої реабсорбції) та зниженні екскреції гідроксипроліну.
Механізм дії. Препарат пригнічує активність остеокластів, знижуючи швидкість резорбції кісткової тканини, зокрема при остеопорозі. Також пригнічує високий рівень утворення та підвищення активності остеобластів.
Фармакодинаміка. За впливом на кісткову тканину кальцитонін є антагоністом паратгормону. При цьому він діє як на кісткову тканину, так і на гомеостаз кальцію, тому пригнічує остеоліз, що призводить до зниження підвищеного рівня кальцію у сироватці крові. Сприяє репаративному формуванню кісток при переломах. Кальцитонін володіє анальгезивною активністю, яка, імовірно, обумовлена безпосереднім впливом на центральну нервову систему .
Фармакокінетика. Біодоступність кальцитоніну при внутрішньом'язовому чи підшкірному застосуванні становить близько 70 %, а при інтраназальному — 3-5 % від такої за парентерального введення. Максимальна концентрація в плазмі крові при внутрішньом'язовому або підшкірному застосуванні досягається протягом 1 год. Зв'язування з білками крові — 30-40 %. До 95 % кальцитоніну та його метаболітів виводиться із сечею, причому тільки 2 % — у незмінному вигляді. Період напіввиведення препарату становить 70-90 хв.
При інтраназальному введенні препарат швидко всмоктується через слизову оболонку носа, максимальна концентрація в плазмі крові досягається протягом 1 год. Період напіввиведення становить 16-43 хв. При повторному введенні кумуляції не виявлено.
Показання. В ін'єкційній формі показаний при первинному остеопорозі (постменопаузальному), вторинному остеопорозі, спричиненому імобілізацією або прийомом глюкокортикоїдів; при болю у кістках, обумовленому остеопенією, хворобі Педжета, гіперкальціємії і гіперкальціємічному кризі, гіперпаратиреоїдизмі, інтоксикації вітаміном D.
У формі назального спрею застосовують при постменопаузальному остеопорозі, болю в кістках, викликаному остеолізом та/або остеопенією, нейродистофічних захворюваннях та нейротрофічних порушеннях, зумовлених прийомом лікарських засобів.
Протипоказання: підвищена чутливість до синтетичного кальцитоніну або до інших компонентів препарату. Оскільки дослідження у жінок у період вагітності не проводилися, застосовувати препарат вагітним та жінкам, які годують груддю, не рекомендується.
Спосіб застосування. Для лікування остеопорозу вводять підшкірно чи внутрішньом'язово в добовій дозі 50 або 100 МО щодня чи через день (залежно від тяжкості захворювання). Проводять 3 курси на рік. Також користуються назальним спреєм по 200 МО 1 раз на день впродовж 6 місяців і після місячної перерви продовжують лікування.
Профілактику остеопорозу проводять інтраназальним спреєм по 50 МО 2 рази на день через день упродовж 3 місяців. З метою профілактики прогресуючої втрати маси кісткової тканини водночас із застосуванням кальцитоніну рекомендується призначення препаратів кальцію і вітаміну D у відповідних дозах.
5.Список використаних джерел
1. Кузьмин М.К. Історія медицини. М.: Медицина, 1978.
2. Лисицын Ю.П. Історія медицини: Підручник. - М: ГЭОТАР - МЕД, 2004.
3. Машковский М.Д. Лекарства ХХ віку. М.: Нова хвиля, 1998.
4. Мультановский М.П. Історія медицини. Ізд. 3-е, испр. і доп. М.: Медицина, 1967.
5. Сорокина Т.С. Атлас історії медицини. Новий час (1640-1917): Учбова допомога. М.: Видавництво УДН, 1987.
6. Шойфет М.С. Сто великих лікарів. М., Віче, 2005.
7.Національний підручник з ревматології / За ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. К.: Моріон, 2013. 672 с.
8.Остеоартрит: фармакотерапия и ведение пациента / Рекомендации национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (Великобритания, 2014.
9.Рациональная фармакология : Сборник клинических рекомендаций. К., 2015. С. 254–258. Передерій В.Г., Ткач С.М.
10. Основи внутрішньої медицини: Підручник. Т. 2. Вінниця: Нова Книга, 2009. 784 с. Приходько В.Ю.
11. Остеоартроз и проблема хронической боли в терапевтической практике. Укр. мед. часопис. 2012. № 2 (88). С. 64–69.
12.Ревматоїдний артрит: Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації (МОЗ України). Рациональная фармакология: Сборник клинических рекомендаций. К., 2015. С. 29–53.