Реферат на тему: " пієлонефрит при вагітності"

Ім'я файлу: ПІЄЛОНЕФРИТ ПРИ ВАГІТНОСТІ.odt
Розширення: odt
Розмір: 25кб.
Дата: 18.05.2020
скачати
Пов'язані файли:
маркетинг 9 (2).doc
Практичне завдання 3 ЗДАНО.doc
Ты пришел в библиотеку в царство книг и мудрых знаний Открывай с
Особливості профорієнтаційної роботи в школі для дітей з поруше
Perlini-zdorovya.docx
Виховання екологічної свідомості Правові аспекти екологічного ви
Пояснювальна записка Багно С.docx
таблиця (2).docx

ПВНЗ “Київський медичний університет”

Кафедра Акушерства та гінекології

РЕФЕРАТ на тему:
“ПІЄЛОНЕФРИТ ПРИ ВАГІТНОСТІ”

Підготував: лікар-інтерн

Самодід Олександр Олександрович

м.Київ 2020р.

План

Гестаційний пієлонефрит (ГП)
Епідеміологія
Етіологія
Фактори, що сприяють розвитку ГП
Патогенез
Класифікація ГП
Клініка
Діагностика
Лікування. Особливості ведення пологів

Гестаційний пієлонефрит (ГП), або пієлонефрит вагітних - гострий інфекційно-запальний процес з переважаючим ураженням інтерстиціальної тканини, канальцевого апарату і стінок чашково-мискової системи нирки (частіше правої), який вперше розвинувся під час теперішньої вагітності.
Термін "гестаційний пієлонефрит" не включає до себе :

пієлонефрит, що був виявлений ще до вагітності;
хронічний пієлонефрит, вперше виявлений протягом вагітності на підставі даних анамнезу, даних лабораторних досліджень, котрий мав малосимптомний перебіг та підтверджений тільки шляхом обстеження протягом вагітності;
загострення хронічного пієлонефриту під час вагітності.

Отже, пієлонефрит, вперше діагностований під час вагітності може бути різної форми: гестаційний, хронічний або його загострення.

Виділення гестаційного пієлонефриту в окрему групу є доцільним, тому що інфекційний процес виникає у пацієнток вперше, а його вплив на перебіг вагітності та пологів є дещо меншим ніж при хронічному пієлонефриті.

Епідеміологія

Частота даного захворювання в акушерській практиці складає, за даними різних авторів, 6-10% і, як правило, виникає у вагітних молодого віку в II-III триместрах вагітності (частіше в терміни 20-28 тижнів). ГП вагітних негативно впливає на перебіг вагітності та стан плода (висока частота переривання вагітності, анемії, ранніх гестозів та прееклампсії, затримки росту та дистресу плода), а новонароджені нерідко мають ознаки внутрішньоутробного інфікування. Частково це проявляється підвищеним вмістом імуноглобуліну групи М і наявністю в крові новонародженого імуноглобуліну А. Крім того, такі діти легше піддаються гнійно-септичним захворюванням в постнатальному періоді життя.

Етіологія

З'ясовано, що немає вірогідних відмінностей в спектрі мікроорганізмів при гострому пієлонефриті у вагітних та невагітних жінок.
В основному ГП викликають умовно-патогенні мікроорганізми групи ентеробактерій (кишкова паличка, клебсієла, протей) та ентерокок. Превалювання групи ентеробактерій зумовлено анатомічним сусідством та загальним кровообігом сечовипускальних шляхів, кишечнику, жіночих статевих органів.
За даними різних авторів Е.соli зустрічається у 35-88% вагітних з пієлонефритом, помітно випереджаючи по частоті інші мікроорганізми. Цьому сприяє наявність різних факторів бактеріальної агресії (тропність до уроепітелію, паренхіми нирки, можливість розмноження в кислому середовищі, стійкість уропатогенних штамів до фагоцитозу, здатність продукувати гемолізін, адгезин, утворювати капсулу, високий рівень експресії факторів персистенції). Кишкова паличка при тривалому існуванні в сечовивідних шляхах викликає склероз ниркових мисок, навколониркової клітковини та капсули нирок.
Протей (5-10%) своїми ферментами розчіплює білки та сечовину з утворенням аміаку та інших речовин, які пошкоджують клітини епітелію нирок і сечоводів. Ця інфекція викликає появу камінців і має рецидивуючий перебіг.
З грампозитивних мікроорганізмів в сечі вагітних висівають також Staphil. epidermidis, Staphil. saprof., Enterobacter spp., Streptoc. Groop B. Запалення в нирках можуть викликати також Candida alb., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Pseudomonas aurigenosa.
В останні роки доведено вплив вірусної інфекції у розвитку та/або підтриманні запального процесу в нирках.

Фактори, що сприяють розвитку ГП:
1) гормональні зміни, властиві вагітності, а саме, внаслідок значного зростання у крові рівня плацентарного прогестерону, який розслаблює гладеньку мускулатуру, спостерігається:
· гіпотонія та гіпокінезія ниркових мисок;
· дилатація і зниження тонусу сечоводів, частіше правого;
· гіпотонія та збільшення об'єму сечового міхура та залишкового об'єму сечі;
· везико-уретеральний рефлюкс;
· значне сповільнення пасажу сечі;
· гемодинамічні порушення у нирках, чашково-мисковий системі та сечоводах;
2) стиснення сечоводів маткою, яка збільшується та яєчниковими венами, які варикозно розширюються під час вагітності, здебільшого справа (яєчникова вена справа знаходиться в одному тісному сполучнотканинному футлярі із сечоводом);
3) значне підвищення концентрації глюкокортикоїдів на 20-28 тижні вагітності та закономірна для гестаційного процесу імунологічна супресія;
4) наявність вогнищ інфекції в організмі (ангіна, каріозні зуби, фурункульоз та ін.), а також, бактеріального вагінозу;
6) наявність "безсимптомної бактеріурії" (значна колонізація сечового тракту бактеріями >105 КУО/мл) у 1- 4% вагітних, що майже у 20% випадків призводить до гострого ГП;
7) підвищення pH сечі;
8) спадкування схильності до розвитку пієлонефриту (відмічено виключно по лінії матерів та бабусь).

Чинники, що ускладнюють інфекцію сечовивідних шляхів:
1) анатомічні порушення сечових шляхів: вроджені аномалії розвитку та/або розташування (полікістоз нирок, стриктури сечоводів та уретри);
2) функціональні порушення сечової системи: нейрогений сечовий міхур, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечовідно-мисковий рефлюкс;
3) тяжкі супутні захворювання: цукровий діабет, ниркова недостатність, серцева недостатність, СНІД, нейтропенія різного ґенезу;
4) інструментальні (інвазивні) методи обстеження або лікування;
5) механічні ушкодження, травми.

Патогенез

Поява та розвиток гестаційного пієлонефриту зумовлені наявністю двох основних факторів: інфекційного вогнища в організмі та порушень уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів. Інфікування найчастіше відбувається висхідним та гематогенним шляхом.
Інфекційні процеси аногенітальної зони є одним з головних факторів ризику розвитку висхідної інфекції сечового тракту. Так, у більшості жінок з інфекцією сечового тракту виявлені запальні захворювання статевих органів та порушення мікробіоценозу піхви, збудники яких співпадали у 80% випадків, та були представлені в 90% бактеріями кишкової групи.
Інфікуванню уриногенним шляхом сприяють анатомо-топографічні особливості жіночого сечостатевого тракту та наявність міхурово-сечовідних, особливо пієлоренальних рефлюксів. При локалізації інфекції у верхніх сечових шляхах можливе проникнення інфекційного агента в кров'яне русло та його повернення гематогенним шляхом до нирки, в якій до цього часу створені всі умови для розвитку запалення. Порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів і гемодинаміки в нирках погіршують виведення з нирок інфекційних агентів, які потрапили до них гематогенним шляхом. В той же час дизурія, порушення функції сечового міхура, збільшення його об'єму в результаті зниження тонусу погіршують евакуацію сечі з верхніх сечових шляхів, що сприяє її затримці та розвитку запалення в нирках. Утворюється хибне коло - на фоні вагітності знижується евакуація сечі, сприяючи розвитку інфекції, а інфекція сечових шляхів сприяє стазу і розвитку патологічного процесу.
Оскільки для більшості збудників резервуаром служить травний тракт людини, ряд авторів виділяють преморбідну стадію, на якій потенційно патогенні варіанти надходять до макроорганізму іззовні та здобувають патогенні властивості під дією різних факторів. За певних умов ешерихії здатні залишати кишечник, поширюючись по лімфокровоносній системі та інфікуючи сечовивідні шляхи (етап транслокації). У процесі бактеріальної транслокації, можуть брати участь не тільки E.coli, але й інші представники кишкової флори (ентерококи, ентеробактерії та ін.).
Імовірно, частина позакишкових мікроорганізмів гине, зіткнувшись з ефекторними системами антибактеріального захисту (лізоцим, сироватка, фагоцити), а продукти руйнування бактерій, що утворюються при цьому, викликають інтоксикацію організму. В той же час бактерії, що вижили, формують в інфікованих тканинах вторинні вогнища (етап колонізації). Останні призводять до ушкодження тканинних структур й ініціації з боку макроорганізму запальної реакції (етап альтерації), що виявляється розвитком інфекційно-запального вогнища у нирках. При ефективній імунологічній відповіді або коректно проведеній терапії відбувається елімінація патогенів з вогнища інфекції (етап санації) і настає одужання з інволюцією клінічних симптомів захворювання. На жаль, у ряді випадків можуть формуватися умови для тривалого існування бактерій (етап персистенції), і тоді інфекційний процес у нирках здобуває затяжний латентний, торпідний або хронічний рецидивуючий перебіг.
Значну роль у виникненні пієлонефриту відіграють перенесені інфекції, екстрагенітальні захворювання. У вагітних з пієлонефритом інфекційний індекс значно вищий, ніж у практично здорових вагітних, більш ніж у половини мають місце ті чи інші екстрагенітальні захворювання, серед яких провідне місце належить хронічному тонзиліту.
В сечовивідних шляхах пацієнток з пієлонефритом виявлені рецептори до антигенів збудників цього захворювання. Більша щільність розподілу рецепторів у пацієнток з хронічним пієлонефритом. Це розглядається як свідчення спадкової схильності до розвитку запалення сечовивідних шляхів та підтверджується при клінічних спостереженнях: пієлонефрит часто виникає у дітей, матері котрих страждали на це захворювання протягом вагітності.
Особливої уваги заслуговує питання про безсимптомну бактеріурію, котра зустрічається у жінок в 10 разів частіше, ніж у чоловіків, досягає у вагітних 4-10%. Доведено, що безсимптомна бактеріурія при відсутності лікування призводить до розвитку гестаційного пієлонефриту в 15-45% випадків.
Порушення гуморального та клітинного імунітету є важливим етапом в патогенезі гестаційного пієлонефриту . Відомо, що у здорових жінок вагітність протікає на тлі значної імунодепресії. Ряд авторів вважають, що у пацієнток з пієлонефритом не тільки змінюються показники імунної реактивності (зниження фагоцитарної активності лейкоцитів і фагоцитарного індексу), але також пригнічуються неспецифічні фактори захисту (знижується вміст лізоциму та комплементу).
Можливість проникнення збудників інфекції в нирку виключно по лімфатичним шляхам мало імовірна, так як рух лімфи при відсутності запального процесу в нирках має напрям від нирок, а не навпаки. Ретроградний рух лімфи виникає тільки при лімфаденіті, тобто при існуючому запаленні.

Групи ризику

В цю групу повинні бути включені пацієнтки, в яких має місце:
- безсимптомна бактеріурія;
- хронічні захворювання дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту (хронічний тонзиліт, хронічні неспецифічні захворювання легенів, хронічний гастродуоденіт, коліт);
- хронічні запальні захворювання органів малого тазу (ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит та ін.);
- хірургічні абдомінальні втручання та різні інвазивні урологічні дослідження;
- виявлена інфекція, що передається статевим шляхом;
- порушення екосистеми піхви та кишечнику (неспецифічні вагініти, вагінози, кишкові дисбактеріози);
- знижена імунологічна реактивність та неспецифічна резистентність організму (пацієнтки, які часто та тривало хворіють, пацієнтки з анемією, захворюваннями шкіри);
- багатопліддя, великий плід, вузький таз.

Класифікація ГП

За формою захворювання:
· первинний (розвивається без наявності супутньої урологічної патології);
· вторинний (розвивається на тлі вже існуючої патології нирок та сечовивідних шляхів, таких як сечокам`яна хвороба, вроджені аномалії розвитку, пухлини нирок, гідронефроз, дистопії нирок, єдина нирка).
За клінічним перебігом:
· неускладнений (інтерстиціальний, серозний, дифузно-гнійний);
· ускладнений (вогнищево-гнійний або деструктивний, апостематозний нефрит, карбункул або абсцес нирки)
За стадією:
· первинний епізод гострого запалення;
· реконвалесценція (одужання).

Клініка

Гострому пієлонефриту вагітних та породіль притаманні риси загального інфекційного захворювання з вираженою інтоксикацією організму та наявністю локальних симптомів, останні менш виражені у породіль.
Основні симптоми гострого ГП:
· підвищення температури тіла до 38-40° С, остуда (в ряді випадків спостерігається підвищення температури тіла до субфебрильних цифр без остуди);
· болі в попереку, які посилюються під час дихання, віддають по ходу сечоводів, в здухвинну область, стегно, статеві губи (біль з'являється на 2-3 день, спочатку двосторонній, потім - односторонній, частіше справа, і особливо виражений при деструктивних формах гнійного пієлонефриту, який супроводжується запальною реакцією паранефральної клітковини);
· посилення болю при положенні пацієнтки на спині або на боці, протилежному ураженій нирці.
· при приєднанні циститу з'являється болюче сечовипускання;
· позитивний симптом Пастернацького на стороні ураження.
ГП - це двохсторонній процес, однак клінічно він проявляється, як односторонній, через асиметрію патоморфологічних змін в нирках. Незважаючи на клінічне превалювання правостороннього пієлонефриту, при підрахунках лейкоцитів, еритроцитів, бактерій в сечі, зібраної окремо з обох нирок, майже завжди виявляється двохсторонній процес. Односторонній процес до кінця третьої доби призводить до розвитку пієлонефриту у протилежній нирці.
Клінічна картина ГП в останні роки дещо змінилася, у більшості вагітних (95-97%) має перебіг недеструктивного запального процесу, при субфебрильній, або нормальній температурі, без ознобу, симптомів інтоксикації, без виразного болю у поперековій ділянці. Розпізнається переважно за лабораторними ознаками та при ультразвуковому дослідженні нирок.
Більш складну проблему складає гнійний пієлонефрит, при якому інтоксикація супроводжується тахікардією (до 120-140 уд/хв.), головним болем, слабкістю, адинамією, нудотою, блювотою. В 25% спостережень приєднуються симптоми бактеріально-токсичного шоку з падінням артеріального тиску, блідістю, акроцианозом. При тяжкому перебігу ГП з'являються ознаки нирково-печінкової недостатності з азотемією, вираженою жовтяницею. При поширенні процесу на паранефральну клітковину з'являється симптом напруження м'язів передньої черевної стінки, болючість у підреберній ділянці, а також напруження м'язів поперекової області.
Різні форми гнійно-деструктивного запалення в нирках діагностуються в 3-5% пацієнток. Виявлення гнійно-деструктивних форм проводиться на підставі клінічних особливостей захворювання, лабораторних даних, проаналізованих в динаміці з урахуванням ефективності проведеного лікування.

Діагностика

Діагностика гестаційного пієлонефриту має деякі труднощі. Це обумовлено тим, що протягом вагітності неможливо використати весь спектр діагностичних тестів, насамперед рентгенологічне дослідження. Так провідними в діагностиці гестаційного пієлонефриту є клінічні спостереження, лабораторні, ультразвукові, ендоскопічні методи дослідження.

Лабораторні показники

При лабораторному дослідженні в крові визначається лейкоцитоз вище 11*109/л, нейтрофільний зсув лейкоформули вліво, за рахунок паличкоядерних форм, гіпохромна анемія, підвищення ШОЕ, гіпопротеінемія, диспротеінемія за рахунок підвищення глобулінів. Підвищення рівня креатиніну, білірубіну, АЛТ та АСТ при гострому пієлонефриті є одним із достовірних критеріїв розвитку гнійно-деструктивних форм.
При дослідженні сечі виявляється піурія (≥1*104/мл не центрифугованої сечі), протеїнурія менше 1 г/л, мікрогематурія, бактеріурія (КУО ≥1*104/мл). Якщо при дослідженні осаду сечі за Нечипоренком кількість лейкоцитів перевищує 4*109 в мл сечі, це свідчить про гострий процес. При проведенні проби Зімницького виявляється гіпоізостенурія та ніктурія, що свідчить про порушення концентраційної здатності нирок. Також для визначення функції нирок застосовують пробу Реберга.

Бактеріологічні

"Золотим стандартом" визначення ступеня та якості бактеріурії є посів сечі на живильні середовища, з подальшим визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Вважають, що критерієм інфікування сечовивідних шляхів є виявлення більш ніж 105 колоній при посіві 1 мл сечі, але у вагітних, із симптомами сечової інфекції та лейкоцитурією визначення меншої кількості колоній (103-104) бактерій, котрі є збудниками цих захворювань, також має діагностичне значення. Для визначення бактеріурії велике значення має техніка збору сечі. Матеріалом для мікробіологічного дослідження є середня порція сечі, отримана при спонтанному сечовипусканні після ретельної обробки геніталей. У пацієнток з явною клінічною картиною захворювання звичайно достатньо дослідження однієї проби сечі до призначення лікування та другої - на 2-3 добу антибактеріальної терапії. При безсимптомному перебігу захворювання необхідні 2-3 дослідження. Визначення в двох послідовних посівах сечі з інтервалом 24-48 годин одного й того самого виду бактерій дозволяє підтвердити наявність бактеріурії. Іноді, при явних клінічних проявах пієлонефриту збудники не висіваються, що найчастіше пов'язано з наявністю L-форм бактерій або участю у запаленні хламідій та вірусоподібних мікроорганізмів, виявлення яких має деякі труднощі.

Ультразвукові

Ультразвукове дослідження в зв`язку з безпечністю для плода, знайшло широке використання як в діагностиці, так і в динамічній оцінці ефективності лікування пієлонефриту. При ультразвуковому дослідженні виявляються збільшення розмірів нирки, зниження ехогеності паренхіми, вогнища зниженої ехогенності овально-округлої форми, зниження рухливості. Для деструктивних форм пієлонефриту характерно потовщення паренхіми з вогнищевим послабленням або ущільненням ехосигналу без чітких меж, нерівність контурів. Для визначення ступеня тяжкості порушень ниркової гемодинаміки проводиться ультразвукове доплеровське дослідження швидкості кровоплину в судинах нирки. Оцінюються такі показники в нирковій, інтерлобарній та сегментарних артеріях як, систоло-діастолічне співвідношення, максимальна, мінімальна та об`ємна швидкість кровообігу, індекс резистентності, з урахуванням особливостей ниркової гемодинаміки у вагітних в залежності від терміну вагітності.

Інструментальні

Виходячи із значної ролі механічних факторів в порушенні відтоку сечі із нирки, вважають принципово важливим в перші години захворювання проводити хромоцистоскопію, котра дозволяє визначити бік ураження, ступінь порушення секреторної функції нирки та евакуаторної здатності верхніх сечовивідних шляхів. Екскреторну урографію використовують тільки у виняткових випадках (тяжке двостороннє ураження нирок, нез'ясований анатомо-функціональний стан другої нирки, аномалії розвитку), коли від уточнення особливостей анатомо-функціонального стану може залежати тактика та метод лікування.

Диференціальний діагноз.

ГП у вагітних і породіль не завжди має виражену клінічну картину і нерідко може симулювати симптоми гострого апендициту, холециститу, грипу та ін., що може призвести до діагностичних та тактичних помилок. Пієлонефрит у породіллі може бути розцінено, як післяпологове інфекційне захворювання.

Лікування

Успішна антибактеріальна терапія гострого пієлонефриту у найближчому періоді після госпіталізації багато у чому визначає прогноз захворювання, дає змогу ліквідувати активність мікробнозапального процесу в нирках та запобігти розвитку гнійно/деструктивних форм гострого пієлонефриту.
Антибактеріальна терапія ґрунтується на таких принципах:

етіотропність впливу,
своєчасний початок лікування,
вибір раціональних комбінацій антибактеріальних засобів при проведенні емпіричної терапії (до встановлення бактеріологічного діагнозу), перехід на монотерапію після ідентифікації збудника,
відсутність тератогенного впливу на плід.

Найраціональніша монотерапія представлена сучасними цефалоспоринами ІІ—ІІІ поколінь та захищеними амінопеніцилінами. У тяжких випадках застосовують комбіновану терапію двома антибіотиками. У випадку ефективної антибактеріальної терапії парентеральне введення триває 7— 10 днів, після чого переходять на пероральну форму. Посилюють дію антибактеріальних засобів спазмолітики та малі дози салуретиків (гіпотіазид, фуросемід), які вимивають запальний детрит з ниркової тканини. Обов’язковою є по/ зиційна дренуюча терапія.
Особливості ведення пологів

За 2 тижні до пологів вагітну з пієлонефритом (навіть у задовільному стані) необхідно госпіталізувати до обсерваційного відділення пологового будинку, уточнити перебіг основного захворювання та спрогнозувати можливі ускладнення вагітності. Пологи у вагітних з пієлонефритом ведуть через природні пологові шляхи. Оперативне розродження виконують за акушерськими показаннями (передлежання плаценти, вузький таз тощо). Урологічними показаннями до планового кесаревого розтину у пацієнток із захворюванням нирок можна вважати виражений гідронефроз з ризиком розриву нирки в пологах та виражену тазову дистопію нирки, яка заважає народженню плода через природні родові шляхи. Індукція пологів показана за умови розвитку гострої ниркової недостатності, прогресування хронічної ниркової недостатності, тяжкого гестозу на фоні пієлонефриту, дистресу плода. Враховуючи високий ризик поглиблення проявів гестозу в пологах, найкращим методом знеболення є тривала перидуральна анестезія. У всіх жінок, які перенесли пієлонефрит під час вагітності, в післяпологовому періоді може статися загострення захворювання або приєднання післяпологових гнійно-септичних ускладнень. Тому перед виписуванням зі стаціонару таким жінкам необхідно про/ вести обстеження (аналіз сечі і крові, УЗД нирок і матки), а також продовжувати профілактику загострення пієлонефриту уроантисептиками. У подальшому всі ці пацієнтки потребують спостереження уролога.

Використана Література:

В.О. Потапов, Г.Г. Березницька
Кафедра акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії
(Зав. кафедрою - проф. Потапов В.О.) Жіночий лікар №1 2006, стор.8

скачати