6 курс Варіант 1 тема 3
ТЕМА: «Рак молочної залози. Клініка, діагностика, лікування. Доброякісні захворювання молочних залоз: дифузні та вогнищеві мастопатії»
Завдання для самостійного опрацювання теми
Завдання 1. Заповніть таблицю варіантів клінічного перебігу типових та атипових форм раку молочної залози.
| Варіанти клінічного перебігу РМЗ | Клінічні прояви |
| Вузлова форма | Пальпаторно в молочній залозі визначається щільне, горбкувате, обмежено рухоме новоутворення, з нечітким контуром. Безболісне при пальпації. |
| Хвороба Педжета | При пальпацiї визначається симптоми, такi як зморшки, умбiлiкацiї, зміщення соска. Негативний симптом долонi |
| Маститоподібна форма | В молочнiй залозi формується твердий дифузний iнфiльтрат. Молочна залоза гіперемована i збiльшена. Шкiра розтягнута, блискуча. Температура м’яких тканин пiдвищена на мiсцi пухлини. Пухлина швидко iнфiльтрує всi тканини залози i розповсюджується на шкiру. При цьому виникають ділянки розпаду, приєднується вторинна iнфекцiя. Метастазує пухлина швидко в регiонарнi лiмфатичнi вузли та у внутрiшнi органи. |
| Панцирна форма | пухлина iнфiльтрує тканину молочної залози, шкiру та жирову основу. Молочна залоза деформується i стає значно меншою, нiж здорова. Вона тверда, горбкувата, з втягнутим соском та деформованою ареолою. В подальшому пухлинна iнфiльтрацiя розповсюджується на грудну стiнку, на другу молочну залозу. На шкiрi передньої грудної клiтки з’являються бiлi або рожеві вузлики, кiлькiсть яких все збiльшується. Вони зливаються мiж собою i окутують грудну клiтину твердим iнфiльтратом, як панциром |
Завдання 2. Перерахувати та описати основні патологічні симптоми у хворих на вузлову форму раку молочної залози:
Симптом площадки - поява на шкірі молочної залози ділянки зі зниженою еластичністю, ця ділянка шкіри не розправляється після нетривалого стискання
Симптом зморшкуватості - поява неглибоких зморшок на шкірі молочної залози під час захоплення в складку, зморшки перпендикулярні до складки.
Симптом умбілікації – втягнення шкіри, що нагадує пупок, у місці проростання пухлиною
Симтом Прибрама – зміщення пухлини при потягуванні за сосок
Завдання 3. Заповніть таблицю диференційної діагностики маститоподібної форми раку молочної залози та гострого маститу.
| Характеристика | Маститоподібна форма раку | Гострий мастит |
| Вік | Переважно похилий | 21-35 років |
| Скарги | Збільшення в обсязі молочної залози. У глибині молочної залози визначається ущільнення без ознак розм'якшення. Молочна залоза обмежено рухлива | Пульсуючий біль, посилення інтоксикації, підвищення температури тіла |
| Зв'язок з лактацією | Відсутній | Співпадає з періодом лактації |
| Загальні симптоми | Поступовий початок, | Гострий початок, біль, підвищення температури тіла, загально інтоксикаційні симптоми, збільшення молочної з-зи в розмірі, |
| Місцеві прояви | збільшення в обсязі молочної залози , без чітких контурів, на шкірі в області пухлини можуть візуально визначатися рожеві плями (лімфангіт). Молочна залоза обмежено рухлива. підвищена температура шкіри молочної залози, гіперемією шкіри, швидкий ріст пухлини та інфільтрацією як шкіри, так і прилеглих тканин. Метастазує пухлина швидко в регiонарнi лiмфатичнi вузли та у внутрiшнi органи. | Гіперемія виражена в центрі вогнища, менше по периферії, напруженість молочної з-зи, набряк молочної з-зи, збільшення в розмірі |
| Відповідь на антибіотикотерапію | Відсутня | Позитивна |
| Рентгенологічна семіотика | Потовщення шкіри, підв. заг. щільності з дифузним затемненням залози, перебудова структурного малюнка з-зи з утворенням тіней невизначеної форми, гіперваскуляризація, | Визначаються нечітко визначені ділянки підвищеної щільності та потовщення шкіри молочної залози |
| Лабораторна діагностика | ЗАК та біохімічний аналіз крові, рентгенівське обстеження та УЗД молочних залоз, біопсія пухлини з морфологічним дослідженням пунтату, МРТ молочної з-зи | рентгенівське обстеження та УЗД молочних залоз, тонкоголкова біопсія під контролем УЗД, ЗАК та біохімічний аналіз крові, посів виділень з молочної з-зи, КТ або МРТ молочної з-зи |
| Методи підтвердження діагнозу | Пункційна біопсія з морфологічним дослідженням пунтату | тонкоголкова біопсія під контролем УЗД з морфологічним дослідженням пунтату, посів виділень з молочної з-зи |
Завдання 4.
Перерахувати основні обов’язкові методи дослідження у хворих на рак молочної залози з метою встановлення діагнозу та визначення ступеня поширення пухлинного процесу:
Оглад, пальпація
УЗД молочних залоз та реґіонарних лімфатичних вузлів
Мамографія
УЗД молочних залоз та
Біопсія пухлини з морфологічним дослідженням пунтату
МРТ молочної з-зи
Завдання 5.
Вказати захворювання з якими треба проводити диференційну діагностиху хвороби Педжета
Специфічні запальні захворювання - екзема, контактний дерматит
Сифілітичний шанкр
Псоріаз
Хвороба Боуена
Меланома
Завдання 6. Вказати основні фактории ризику розвитку раку молочної залози повязані з генітальною патологією
Раннє менархе
Пізня менопауза
Пізня перша вагітність
Відсутність пологів
Відсутність лактації
Завдання 7.
Вказати основні молекулярні типии раку молочної залози та їх молекулярну характеристику
1. Люмінальний А тип – ER +, PR +, Her-2-neu -
2. Люмінальний тип B (Luminal-like B) - ER+ і/або PgR+, HER2 neu+
3. Тип HER2 (HER2-like) - ER-, PgR-, HER2neu+
4. Базальний тип (Basal-like) - ER-, PgR-, HER2neu-, CK5/6+ і/або HER1+
Завдання 8.
Дайте відповідь на питання – що таке спадковий і що таке сімейний рак молочної залози? Які між ними відмінності?
Спадковий рак молочної залози або генетична схильність до раку молочної залози пов’язані з присутністю мутацій в генах BRCA-1, BRCA-2, відповідальних за кодування білків, що пригнічують, клітинний ріст, і тим самим стримують розвиток раку в організмі. Жінки та чоловіки носії цих генів мають до 90% ризик захворіти на рак МЗ.
Сімейний рак являє собою скупчення хворих на пухлини молочної залози в межах однієї сім'ї, яке частіше буває випадковим, завдяки впливу загальних зовнішніх канцерогенних факторів і проживанню в однакових умовах середовища.
Сімейний рак МЗ виникає внаслідок дії зовнішніх факторів, спадковий рак МЗ виникає внаслідок генетиної мутації генів.
Завдання 9.
Заповніть таблицю. Напишіть основні види радикальних мастектомія, вкажіть об'єм оперативного втручання та основні усладнення, повязані з об'ємом операції.
| Назва операції | Об'єм оперативного втручання | Основні усладнення |
| РМЕ за Холстедом | Молочна залоза з пухлиною, великий та малий грудні м'язи, клітковина з лімфатичними вузлами з аксілярної, підлопаткової та підключичної ділянок. | 1.Лімфостаз верхньої кінцівки 2. Привідна контрактура верхньої кінцівки 3.Підшкірні сероми 4. Тромбофлебіт верхньої кінцівки 5.Ранні та пізні набряки кінцівки |
| РМЕ за Урбаном - Холдіним | Молочна залоза з пухлиною, великий та малий грудні м'язи, клітковина з лімфатичними вузлами з аксілярної, підлопаткової та підключичної ділянок +грудна стінка з краєм груднини, хрящами І-ІV ребер з перев’язкою a.thoracica interna та парастернальні вузли. | |
| РМЕ за Мадденом | Молочна залоза, пахвові, підлопаткові і підключичні лімфоколектори видаляються, а обидва грудні м’язи зберігаються |
Завдання 10. Напишіть основні показання до ад'ювантної гормонотерапії раку молочної залози.
Ад’ювантна (післяопераційна) гормонотерапія показана практично всім пацієнткам, хворим на РМЗ, з будь-якою експресією рецепторів естрогену і прогестерону, навіть мінімальною,незалежно від віку, менопаузального статусу і статусу HER-2. Винятком можуть стати випадки РМЗ з пухлиною менше 0,5 см при інтактних лімфовузлах і сприятливих прогностичних факторах.
ТЕМА: «Рак легень. Етіологія. Клініка.Діагностика. Лікування. Засоби профілактики»
Завдання для самостійного опрацювання теми (потрібно відповісти письмово)
Основні терміни теми.
| Термін | Визначення |
| Рак легень | це захворювання, при якому злоякісна пухлина утворюється із клітин, які вистеляють внутрішню поверхню легень та бронхів |
| TNM класифікація | є загальновизнаним стандартом для класифікації ступеня поширення злоякісних пухлин в організмі людини, але з урахуванням інших змін теж |
| Хіміотерапія при раку легень | Основою хіміотерапії при НДРЛ є препарати платини (цисплатин, карбоплатин). На сьогоднішній день стандартною вважається комбінація цисплатина з вінорельбіном або паклітакселу з карбоплатином (остання широко використовується в США). Можливо також проведення як монохіміотерапії (вінорельбін, гемцитабін), так і інших режимів поліхіміотерапії (VC, CAV, CAP і ін.) |
| Рефрактерний рак легень | злоякісна пухлина, що не сприйнятлива до лікування. Стійкість може виникати як на початку лікування, так і в процесі лікування. |
| Брахітерапія раку легень | Терапія передбачає безпосереднє впровадження в тканини пухлини частинок іонізуючого опромінення. Під їх впливом новоутворення руйнується, призупиняє зростання або зменшується в обсягах . |
| Дистанційна променева терапія раку легень | джерело випромінювання міститься на великій відстані від шкіри. |
| Остеосцинтіграфія | метод радіонуклідної діагностики, заснований на введенні в організм пацієнта тропного до при симптомах ураження кісток. кісткової тканини радіофармацевтичних препаратів (РФП) і подальшої реєстрації його розподілу і накопичення в скелеті за допомогою гамма-випромінювання ізотопу, що входить до складу препарату |
Завдання 1. Заповніть таблицю варіантів клінічного перебігу раку легень
| Особливості клін. переб. раку легень | Клінічні прояви |
| Доклінічна фаза | 4-10років, Клінічні прояви проявляються у вигляді легких форм інтеркурентних захворювань дихальних шляхів (ГРВІ, пневмонії, мігруючі інфільтрати, інколи ателектази). При обстеженні виявляється, що всі ці прояви мають одне походження – початковий бронхіальний стеноз пухлинного походження. |
| Фаза клінічних ознак | 3-4 років. Фаза ранніх клінічних проявів відповідає інвазивному раку І та ІІ стадії. Для раку легенів немає патогномічних симптомів. він проявляється тими ж ознаками, що й інші легеневі захворювання. Загалом це сухий кашель, що визиває страждання, світла мокрота, далі з кров’ю, гноєм. Біль в грудях, підвищення температури тіла, слабкість, задуха |
| Фаза поширеного процесу | 1-2 років. Фаза поширеного захворювання відповідає ІІІ та ІV стадії раку легені і зумовлена локальною інвазією пухлини в навколишні органи та структури, метастазами у внутрішньо грудні лімфовузли та різноманітними за локалізацією віддаленими метастазами. Клінічними проявами поширеного захворювання є функціональні розлади дихання та кровообігу, больовий синдром, органічні зміни з боку нервової системи |
Завдання 2. Перерахувати фактори, які впливають на виникнення раку легень:
Забруднення повітря хімічними канцерогенами
тривалий вплив тютюнового диму
вплив газу радону, дія азбесту, продуктів згорання кам’яного вугілля, вихлопні гази двигунів внутрішнього згорання, викиди енергетичних, хімічних, металургічних підприємств, іонізуюча радіація
Наявність фонових захворюваннь, що сприяють розвитку раку легені, тобто: хронічний бронхіт, хронічні пневмонії, пневмосклероз, туберкульоз, антракоз, силікоз, азбестоз.
Завдання 3. Заповніть таблицю клінічних і об’єктивних проявів раку легень.
| Скарги | Об’єктивні прояви |
| Кашель | Кровохаркання |
| 2.Задишка | 2. Підвищення температури тіла, пітливість, схуднення. |
| 3. біль у грудях | 3. Відставання половини грудної клітини при диханні |
| 4.Слабкість | 4. ознаки обтураційної пневмонії, Притуп. перкуторного звуку в зоні ураження, ослаблення дихальних шумів |
Завдання 4. Перерахувати інструментальні методи дослідження при підозрі на рак легень.
Рентгенографія органів грудної клитини
Бронхоскопічне дослідження з біопсією
Цитологічне дослідження мокротиння (5-6 аналізів)
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору
Сканування кісток
Завдання 5. Перерахувати захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику раку легень
Туберкульоз
пухлинами з тканин, що обмежують середостіння (груднина, діафрагма)
пухлинами органів грудної клітки (легенів, трахеї, стравоходу);
непухлинною патологією (саркоїдоз, лімфаденіт, судинна патологія)
метастатичними пухлинами (вторинними);
Завдання 6. Перерахувати методи профілактики раку легень.
Відмова від тютюнопаління
лікування хворих із хронічними запальними захворюваннями легенів (пневмонія, бронхіт, туберкульоз,
локалізований пневмосклероз тощо).
Щорічно проходити флюорографічне обстеження
ТЕМА: «Рак шлунка»
Завдання для самостійного опрацювання теми (потрібно відповісти письмово)
Завдання 1.
Заповніть таблицю
| Шари стінки шлунка | Будова та функція |
| Слизова оболонка (tunica mucosa) | Виділяє шлунковий сік для хімічної обробки їжі. В ній розділяють два види залоз: а) залози дна шлунка, що розташовані і дні шлунка та містять головні(продукують пепсиноген) та обкладочні (продукують соляну кислоту) клітини, б) пілоричні залози (складаються в основному з головних клітин) |
| Підслизова оболонка (tela submucosa) | добре виражений і утворений з пухкої сполучної тканини, у якій багато еластичних волокон. У підслизовій основі артеріальні, венозні і лімфатичні судини утворюють густу сітку. Тут розміщені зовнішнє (Шабадаша) і внутрішнє (Мейснера) підслизові нервові сплетення. Завдяки підслизовому прошарку слизова оболонка зібрана в численні шлункові складки. |
| М’язова оболонка (tunica muscularis) | утворена з трьох шарів гладких міоцитів: зовнішнього – поздовжнього шару (stratum longitudinale), середнього – колового шару (stratum circulare), внутрішнього – косих волокон (fibrae obliquae). Діяльність м’язів шлунка у живої людини зумовлює його моторику, підтримує тонус, майже стабільний тиск у просвіті шлунка, здійснює перемішування і забезпечує процеси виділення |
| Зовнішній (серозний) шар (tunica serosa) | побудова з пухкої сполучної тканини, що вкрита ззовні одним шаром плоских клітин – мезотелієм. Лише вузькі смужки стінки шлунка, що розташовані на малій і великій кривинах, не вкриті очеревиною. Тут до шлунка підходять кровоносні судини і нерви. Серозна оболонка відділена від м’язової оболонки тонким підсерозним прошарком (tela subserosa), що складається з пухкої сполучної тканини |
Завдання 2. Перерахувати передракові захворювання шлунка:
Хронічний атрофічний і гіпертрофічний гастрит.
Ригідний антральний гастрит
Виразкова хвороба шлунка
Поліпи і поліпоз шлунка
Хвороба Менетріє (складчастий гастрит)
Перніціозна анемія
Атрофічний гастрит кукси шлунка.
Завдання 3. Заповніть таблицю клінічних і об’єктивних проявів раку шлунка.
| Скарги | Об’єктивні прояви |
| Біль у животі | Напруження м’язів передньої черевної стінки при пальпації |
| 2. біль в лівій половині грудної клітини | 2. Біль симулює приступи стенокардії, що може бути приводом для помилкової діагностики. При залученні в пухлинний процес підшлункової залози і позаочеревиної клітковини біль значно посилюється та іррадіює у спину, носить оперезуючий характер. |
| 3. Зниження апетиту, нудота, блювання, Втрата маси тіла. | 3. Диспептичний синдром |
| 4. відрижка повітрям із неприємним запахом та їжею | 4. Дисфагія, стеноз вихідного відділу шлунка |
Завдання 4. Перерахувати інструментальні дослідження хворих на рак шлунка.
Езофагогастродуоденоскопія.
Прицільна, щиточкова, щіпцева біопсія
Ендоскопічна ультрасонографія.
Рентгенологічна діагностика з контрастуванням
КТ, МРТ шлунку та органів черевної порожнини
Завдання 5. Перерахувати захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику раку шлунка.
Виразкова хвороба шлунка.
Різноманітні форми гастриту, перигастрит
доброякісні новотвори (ліпома, міома, фіброма й ін.)
Поліпи
Туберкульоз
Сифіліс
Пухлини і кісти печінки, підшлункової залози, позаочеревинні пухлини і новотвори поперечної ободової кишки.
Завдання 6. Перерахувати методи первинної профілактики раку шлунка.
Підтримання оптимальної маси тіла, заняття спортом.
не допускати як перевищення, так і значного зменшення маси тіла. В середньому віці маса не повинна перевищувати масу в молоді роки більш ніж на 5-6кг.
Вживання різних продуктів харчування:
-щоденне вживання овочів та фруктів (п’ять та більше різновидів);
- вживання продуктів з підвищеним вмістом клітковини;
-зменшення вживання жирів
-обмеження вживання в’ялених, копчених та консервованих за
допомогою нітратів продуктів.
Відмова від паління.
обмеження вживання алкогольних напоїв;
ТЕМА: «Колоректальний рак. Етіологія. Клініка. Діагностика. Лікування. Засоби профілактики.»
Завдання 1. Заповніть таблицю синдрому розладів функції кишечнику у хворих на колоректальний рак
| Клінічні прояви | Механізм виникнення |
| запори | Зумовлені на початкових стадіях набряком і запаленням слизової оболонки навколо пухлини, порушенням процесів всмоктування, бродінням та гниттям кишкового вмісту, що спричиняє функціональне звуження просвіту кишки |
| проноси | внаслідок рефлексу від подразнення кишки при проходженні калових мас по ураженій ділянці, що призводить до прискорення перистальтики. Характерним для КРР є чергування проносів та запорів. Застій калу над пухлиною спричиняє підвищену секреторну діяльність кишки та запалення слизової оболонки (з утворенням слизу та ексудату). Рідина, що утворилася, сприяє проходженню калу крізь стенозовану ділянку шляхом зміни його консистенції. Запор, таким чином, завершується рясними водянистими смердючими випорожненнями, і знов настає затримка дефекації на декілька діб або навіть тижнів. Отже, йдеться про хибний пронос. |
| тенезми | це болючі хибні позиви до дефекації, що не супроводжуються виділенням калу. Тенезми виникають при подразненні пухлиною інтрамуральних нервових сплетень ампулярного відділу прямої кишки. Виникають від 3-5 до 15-20 разів на добу. |
| зміна форми калу | притаманний анальним видам раку. Випорожнення набувають форми олівця, стрічкоподібної форми або вигляду «калу вівці». Причина полягає в сплющенні калових мас внаслідок деформації стінок кишки та гіпертонусу анального сфінктера. |
| нетримання калу та газів | Настає при руйнуванні сфінктера пухлиною або при раковій інфільтрації його нервового апарату. Порушення функції фекальної континенції настає не одразу: спочатку має місце судомне скорочення сфінктера через біль та запалення, згодом — ослаблення та недієздатність. Варто зауважити, що цей симптом може з’являтися і при стенозуючих пухлинах ободової кишки та ректосигмоїдного кута. Він широко відомий як «симптом Обухівської лікарні» і пояснюється рефлекторним паралічем сфінктера внаслідок виснаження нервово-м’язового апарату через численні тенезми та гіперперистальтику. |
Завдання 2. Пасаж хімуса по товстій кишці забезпечується наступними механізмами:
Сегментарними скороченнями.
Сегментарним скороченням
Скорочення внаслідок дії маси (характерний тільки для товстої кишки)
Завдання 3. Заповніть таблицю по вибору оперативних втручань в залежності від локалізації пухлини.
| Локалізація | Назва операції |
| 1. Сигмоподібна кишка | 1.резекція сигмоподібної кишки |
| 2. Сліпа кишка | 2. правобічна геміколектомія з резекцією 15–25 см клубової кишки (перев’язують відповідно a. colica dextra et ileocolica). Дистальна межа резекції — права третина colon transversum. |
| 3. Поперечно-ободова кишка | 3. Резекція поперечно – ободової кишки (із перев’язкою стовбура a. сolica media) |
| 4. верхньо-ампулярний відділ прямої кишки | 4. Висока передня резекція прямої кишки |
Завдання 4. Перерахувати інструментальні дослідження хворого на рак сигмоподібної кишки:
Фіброколоноскопія.
Іригоскопія
УЗД органів черевної порожнини
КТ органів черевної порожнини
Біопсія з морфологічним дослідженням матеріалу
МРТ органів черевної порожнини
Завдання 5. Перерахувати захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику раку сліпої кишки.
Аппендикулярний інфільтрат.
рак та гемангіома печінки
рак печінкового кута ободової кишки.
специфічними гранульомами (туберкульоз, актиномікоз, амебіаз кишки);
стороннім тілом у кишці;
Завдання 6. Перерахувати заходи з первинної профілактики колоректального раку.
Збалансоване харчування.
Своєчасна діагностика, проведення щорічного скринінгу
Фізична активність