Методика обстеження голови, шиї, грудної клітки.

ПРАВИЛА ТА ПРИНЦИПИ АНАМНЕСТИЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.

СКАРГИ

• При з’ясуванні скарг лікарю потрібно бути терплячим, послідовним та уважним. Є різні категорії хворих за емоційністю, інтелектом та темпераментом, і тому при одному і тому ж захворюванні скарги можуть звучати по-різному. Один хворий може просто сказати: “Болить живіт”, інший буде тривало і не завжди зрозуміло розповідати про обставини часу, місця і дії, які він асоціює з хворобою, не зосереджуючись на основних скаргах. Хворого бажано терпляче вислухати і тактовно поставити питання, які дозволять з’ясувати основні скарги. Наприклад: характер болю, іррадіація, залежність від їжі та часу, періодичність тощо. Особливості скарг щодо певної патології будуть подані у відповідних розділах.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

• У цьому розділі необхідно в хронологічній послідовності з’ясувати розвиток та перебіг даної патології, зупинившись на причині, яка, на думку хворого, слугувала поштовхом для виникнення хвороби. Доцільно звернути увагу на час появи інших, нових скарг, їх особливості, періодичність та хронологію. Бажано отримати інформацію про лікування або самолікування, яке передувало прийняттю хворого в лікарню не тільки у випадках хронічної патології, але, що не менш необхідно, в ургентних ситуаціях. У хірургічній практиці це надзвичайно важливо в момент діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, коли застосування знеболюючих або, навіть, наркотиків на догоспітальному етапі, призводить до діагностичних помилок.
• У випадках, коли хворого госпіталізують у непритомному стані, бажано якомога більше інформації отримати від родичів, знайомих, свідків початку захворювання або травми. Дуже цінним для анамнезу захворювання є листи супровіду швидкої допомоги, як і лікарі цієї служби повинні акуратно та ретельно заповнювати.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Розпитування про історію життя хворого дає можливість з’ясувати вплив на розвиток тієї чи іншої патології, спадкових, екологічних, побутових та інших несприятливих факторів.

Розпитуючи про стан сексуальної сфери, слід бути дуже тактовним і водночас наполегливим. Адже такі відомості можуть бути важливими в побудові патогенетичної концепції діагнозу.

Наприклад, при патології наднирників у жінок можуть бути порушення в менструальному циклі, при облітеруючих захворюваннях судин у чоловіків – імпотенція тощо.

ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

• 1. Загальний стан
• Самопочуття (добре, задовільне, погане).
• Схуднення (чи давно, в якій мірі, темп його прогресування – швидкий, повільний).
• Загальне нездужання, занепад сил (чи давно, в якій мірі, чи наростає швидко, повільно; чи може ходити, стояти, сидіти чи змушений тільки лежати).
• Працездатність (збережена, знижена – в якій мірі втрачена, чи давно).
• Стомлюваність (фізична, розумова – в якій мірі, чи швидко наростає, чи давно, чи посилюється).
• Гарячковий стан ( підвищення температури, чи часто, чи давно, чи посилюється, висота, тип гарячки; тривалість: позноблювання, озноби, поти).
• Головний біль. Сон.
• 2. Шкірні покриви
• Зміни кольору шкіри (є чи були).
• Висипи, фурункули, виразки, пролежні, нориці (чи давно, за яких умов з’явились, чи довго не загоювались).
• Рубці після колишніх оперативних втручань, поранень, запальних процесів.
• Ненормальна сухість, пітливість шкіри (загальна, місцева).
• Свербіння шкіри (локалізація, його сила, періодичність).
• Чутливість до зовнішньої температури ( мерзлякуватість рук, ніг взимку).
• Чи легко зупиняється кровотеча при випадкових травмах, уколах, чи легко загоюються порізи?
• Чи легко з’являються синці при незначних забоях? Чи немає розладу живлення волосся (випадання, полисіння, посивіння), чи давно?

ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

• 3. Система дихання
• Дихання через ніс (вільне, утруднене).
• Носові кровотечі (чи бувають, чи часто, чи давно; їх інтенсивність, тривалість, за яких умов з’являються).
• Голос (чи є зміни, коли з’явились: відразу, поступово).
• Задишка (чи буває, постійно, чи інколи, чи часто, чи давно, за яких умов з’являється, вдень чи вночі, її інтенсивність – незначна, тяжка; тривалість, чи затруднений вдих чи видих, в якому положенні зменшується).
• Кашель (чи буває постійно, чи інколи, чи часто, чи давно, вранці чи ввечері; сила його – сильний, слабкий, покашлювання; поверхневий, глибокий; звучний, глухий; сухий, вологий; чи супроводжується болем у грудях, задишкою, блюванням; за яких умов з’являється ).Кровохаркання (чи буває, постійно чи інколи, чи часто, чи давно; за яких умов з’являється – кашель, фізичне навантаження; чи виділяється чиста кров – рідка, згустками, її кількість, чи змішана з харкотинням; колір крові – ясно-червона, темна).
• Біль у грудях (чи буває, чи постійно чи інколи, чи часто, чи давно; як починається – раптово, поступово; де локалізується, поверхнево чи глибоко; характер болю – тупий, ниючий, гострий, стискаючий, колючий, свердлячий, оперізуючий; інтенсивність).
• 4. Система кровообігу (серцево-судинна система)
• Серцебиття ( чи буває, чи часто, чи давно, за яких умов виникає, чи є відчуття перебоїв у роботі серця, їх тривалість та інтенсивність, чи постійно, чи інколи, чи давно).
• Біль у ділянці серця, за грудиною (чи буває, постійно чи інколи, чи давно, його локалізація, як починається, характер та інтенсивність болю).
• Супровідні явища: набряки (чи бувають, чи часто, чи давно, де локалізуються, ступінь їх виразності, коли з’являються – надвечір, зранку, за яких умов виникають – фізичне напруження, тривала хода, тривале стояння на ногах, приймання великої кількості рідини; від чого зникають – спокій, ліки); ціаноз (кистей, стоп), блідість (кистей, стоп) – чи буває, чи давно, коли виникає, від чого зменшується.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ГОЛОВИ ТА ЛИЦЯ ГОЛОВА

• Огляд
• При огляді звертають увагу на форму і величину голови. У дітей малі розміри голови (мікроцефалія) спостерігаються при ідіотизмі, а велика голова (макроцефалія) – при головній водянці. Квадратна голова, сплющена зверху та з виступаючими лобовими горбами говорить про перенесений рахіт. “Баштовий череп”, низький і високий, як правило, поєднується з природженою гемолітичною жовтяницею.
• Положення голови може бути характерним для багатьох захворювань нервової системи. Зупинимось лише на симптомах, що зустрічаються частіше. Нерухоме положення голови спостерігається або при нерухомості суглобів шийної частини хребта (спондилоартроз,спондилоартрит), або при контрактурі шийних м’язів (міозит); якщо м’язи зведені тільки з одного боку, голова схилена на один бік (кривошия – torticollis), закидання голови назад (внаслідок контрактури потиличних м’язів) і обмеження пасивних рухів голови (ригідність потилиці) – характерний симптом при подразненні й запаленні мозкових оболонок (менінгіт).
• Мимовільні рухи голови у формі тремтіння спостерігаються при тремтячому паралічі (paralіsis aogitans). Хитання назад і вперед (ніби кивання) спостерігається при недостатності аортальних клапанів (синдром Мюссе), безладні судомні сіпання – при хореї.
• Місцева деформація склепіння черепа (випинання або западання) може свідчити про перелом кісток або пухлини м’яких тканин. Наявність кровотечі, виділень спинномозкової рідини з носа і вух є ознакою перелому основи черепа.
• Дифузне випадання волосся на голові (алопеція) спостерігається при променевій хворобі, кахексії, анемії, гіпотирозі, бешисі. Місцеве (гніздове) облисіння спостерігається при фурункульозі, сифилісі, грибковому ураженні.

• Пальпація
• За допомогою пальпації м’яких тканин черепа виявляють доброякісні пухлини, визначають їх щільність, консистенцію, рухомість, фіксацію до шкіри і апоневрозу. При тривалому перебігу вони можуть викликати вдавлення або овальний дефект кістки черепа.
• При пошкодженні кісток черепа за допомогою пальпації визначають вид перелому (лінійний, оскольчатий, вдавлений, дірчастий або вікончастий).
• Перкусія
• Перкусію черепа проводять напівзігнутим вказівним пальцем, постукуючи по склепінню.
• При об’ємних внутрішньочерепних утворах, які знаходяться близько від кісток (пухлина, гематома, абсцес) отримуємо чіткий тимпаніт. Перкусія вискової кістки викликає біль при запаленні середнього вуха.

ЛИЦЕ

• Огляд
• Оглядаючи лице, звертають увагу на вираз, його симетричність і пропорційність окремих його частин, колір шкіри, наявність висипу, набряку. Плямистий рум’янець з блиском очей, гіперемія судин склер і збуджений загальний вираз лиця спостерігається у хворих з лихоманкою.
• Приступи тонічних судом із скороченням м’язів лиця у хворих правцем або гіпопаратиреозом призводять до появи виразу сардонічної усмішки. Запальні процеси на лиці, особливо при локалізації на верхній губі (фурункул, карбункул), можуть набувати тяжкого перебігу з утворенням великого запального інфільтрату і набряку тканин. Запальний процес може поширюватись на ділянку ока, через венозні анастомози – на мозкові оболонки і ділянку печеристого синуса. При розвитку тромбозу печеристого синуса спостерігається набряклість повік і випинання очних яблук. Найбільш виражена деформація – при передніх вивихах нижньої щелепи. Рот широко відкритий, хворий не може зтулити щелепи, нижня щелепа висунена вперед, ковтання і мова утруднені, жування неможливе, спостерігається слинотеча

• У хворих на неврит лицевого нерва ротова щілина асиметрична. Рот при цьому перетягнутий у здоровий бік, а на боці ураження кут рота опущений, носогубна складка менш виражена. Відкриття рота болісне і утруднене при паратонзилярному абсцесі, фурункулі зовнішнього слухового проходу. Сильне стискання рота зумовлене тонічними судомами жувальних м’язів (тризм).
• При тяжких захворюваннях органів черевної порожнини (гострі і гнійні перитоніти) спостерігається типове лице, описане ще Гіппократом: мертвенно-бліде із синюшним відтінком, з різко загостреними рисами, з глибоко запалими страждальними очима, з великими краплями холодного поту на лобі (facies Hyppocratica).
• Набрякле, заплиле – при захворюванні нирок, бліде спотворене – при набрякових формах захворювань або одутле і бліде з байдужим, сонливим і ніби небачущим поглядом – при хронічних захворюваннях з явищами недостатності нирок (діабетична нефропатія, зморщені нирки).
• У хворих на СНІД шкіра лиця нерідко уражується саркомою Капоші у вигляді червоних, темно-фіолетових або бурого кольору плям, вузликів, висипів. Кругле, заплиле жиром, блискуче, з рум’янцем (місяцеподібне), з наявністю волосся характерне для жінок з хворобою Іценко-Кушінга.При флегмонах обличчя виникає гіперемія відповідної ділянки шкіри або слизової оболонки без різко виражених меж, набряклість іноді значна. Гіперемія шкіри настільки інтенсивна, що симулює бешиху. Шкіра лисніє, напружена, важко збирається в складку,
• Природні складки або заглиблення при значній набряклості згладжуються. Внаслідок запальної припухлості і колатерального набряку навколишніх тканин обличчя хворого нерідко спотворюється. При однобічних флегмонах впадає у вічі асиметрія лиця. Характерним є зміни слизової оболонки губ, внутрішньої поверхні рота, язика, шкіра стає сухою, блідою або синюшною. Язик при цьому обкладений. Інфільтрат при розвинутій флегмоні визначається у вигляді ущільнення, закладеного в масі набряклих тканин (рис. 2).

• Планомірний і уважний огляд голови і лиця має особливе значення при свіжих травматичних пошкодженнях, до розвитку набряку навколишніх тканин.
• Особливу увагу потрібно звернути на огляд очей. Спочатку візуально визначають ширину і рівномірність очних щілин, положення очних яблук. Звертають увагу на форму і рухомість повік, стан їх шкіри, збереження брів і вій. Двобічне звуження очних щілин внаслідок набряку – “водянисті” повіки характерні для захворювання нирок. До збільшення в об’ємі повік призводить також емфізема, яка виникає при переломі орбіти з проникненням повітря з додаткових пазух носа, при їх пальпації виникає крепітація. Однобічний набряк повік зумовлений запаленням, травмою або пухлиною. При запаленні повіки припухлі, гіперемовані, гарячі на дотик і болючі. Гіперпігментовані (симптом Елінека) при тиротоксикозі. Птоз (опущення) верхньої повіки, перекошене лице свідчить про парез або параліч лицевого нерва.
• Оглядають слизову оболонку кон’юктиви і очних яблук. Визначають колір слизової оболонки, ступінь її вологості (блиск), стан судинного малюнка, наявність висипу і патологічних виділень. При огляді очних яблук дають характеристику стану склер, рогівки. Для цього лікар великими пальцями відтягує донизу нижні повіки і просить хворого дивитись вгору

• При огляді очей звертають увагу на форму, розмір, реакцію на світло і акомодацію зіниць.
• Мідріаз (розширення зіниць) спостерігається при деяких отруєннях (беладонною, грибами) і при печінковій комі.
• Міоз (звуження зіниць) виникає у хворих з уремічною комою, при алкогольній інтоксикації, пухлині мозку, крововиливах у шлуночки мозку. Якщо зіниці звужені, необхідно уточнити, чи не вводився пантопон або морфій. Різкий міоз спостерігається при тяжких інтоксикаціях.
• Нерівність зіниць (анізокорія) має діагностичне значення. Зіниця буває розширена на тому боці, де виник субарахноїдальний або субдуральний крововилив при гострій травмі черепа, при переломі основи черепа, розвитку тромбозу кавернозного синуса. Слід відзначити, що при коматозному стані, коли зникають видимі ознаки життя (пульс, дихання, биття серця), необхідно звернути увагу на стан зіниць, які при біологічній смерті розширяються. Якщо зіниці залишаються звужені, необхідно проводити реанімаційні заходи.
• При перевірці рогівковомигального рефлексу необхідно: притримуючи пальцями повіки доторкнутись кінчиком ватного гноту до рогівки; рух повік і його інтенсивність свідчить про позитивну спробу.
• Реакцію зіниці на світло виявляють наступним методом. Попередньо візуально визначають розмір зіниць, закривають два ока долонями на декілька секунд і відкриваючи їх почергово, визначають зміни розміру зіниць.
• Западання очей (enophtalmus) типове для мікседеми, також одна з характерних рис перитонеального лиця.
• Випинання очей (exophtalmus) – симптом, характерний для гіперфункції щитовидної залози, необхідно перевірити так звані очні симптоми

• Симптом Грефе – хворому рекомендують спостерігати за рухом вказівного пальця зверху донизу. При повороті очного яблука донизу між краєм повіки і рогівки залишається смуга склери.
• Симптом Кохера – рух пальцем проводиться в зворотньому напрямку. Верхнє віко рухається швидше очного яблука і відкриває частину склери вище рогової оболонки.
• Симптом Мебіуса (недостатність конвергенції) – хворий спостерігає за кінчиком пальця, який лікар підводить до його носа. Внаслідок слабості внутрішніх м’язів при фіксації зору поблизу очей одне із них відходить на бік.
• Симптом Штельвага – хворі рідко мигають (у нормі 5-10 разів за хвилину) внаслідок ретракції верхньої повіки.
• Однобічне западання ока при одночасному звуженні очної щілини, опущенні очної повіки і звуженні зіниці є симптомом Клод Бернара-Горнера; до вказаних явищ нерідко приєднується ще підвищення температури і потовиділення на хворому боці. Цей симптом пов’язаний із парезом чи паралічем шийної або грудної частини симпатичного нерва і вказує на здавлення його пухлиною середостіння, метастазом в середостіння або аневризмою аорти. Виявлення тріади Горнера після вагосимпатичної новокаїнової блокади свідчить про правильне її виконання. Якщо при огляді лиця вдається встановити, що хворий не в змозі зімкнути повіки, або може це зробити частково, то ми спостерігаємо “заяче око” (lagophthalmus), яке в комбінації із звисанням кута рота і вирівнюванням носо-губної складки є результатом периферичного паралічу лицевого нерва.

• Пальпація
• За допомогою пальпації встановлюємо межу патологічного процесу стосовно кістковопізнавальних елементів. Таким пізнавальним елементом у ділянці голови є потиличний горб (protuberanitia occipitalis externa), від якого до сосковидного паростка йде (linea nuchea superior). Перед вухами пальпується верхній та нижній край щелепної дуги, її суглоб, краї очної орбіти, носові кістки. Болючість, яка виникає при натисканні вказівним пальцем місця виходу верхньої гілки потрійного нерва в ділянці надбрівної дуги, вказує на запалення лобного синуса (фронтіт).
• Для визначення стану нижньої щелепи при її травмі останню захоплюють двома руками за зуби і нижній край відповідно до різців і молярів. Обережне стиснення в протилежний бік до отримання перших проявів патологічної рухомості дає можливість виявити ознаку перелому.

НІС

• Огляд
• Звертають увагу на розміри, форму, стан шкіри. Збільшення розмірів і болюча припухлість, гіперемія шкіри виникають при фурункулі носа. При травмі ніс припухлий і синюшний. Непропорційно великий, мясистий характерний для хворих на акромегалію. “Шишковидний ніс” багряно-червоного кольору характерний для алкоголіків. У хворих на склеродермію ніс вузький із стонченою шкірою, не збирається в складку. Риносклерома, туберкульоз, рецидивуючий перихондрит призводить до деформації спинки носа внаслідок зморщення хрящевої частини. Западання спинки носа (сідлоподібний ніс) виникає після перенесених травм, сифилісу, прокази.
• Носові ходи оглядають наступним методом – лікар однією рукою відхиляє назад і фіксує голову хворого, а великим пальцем другої руки незначно піднімає кінчик носа вгору

• Наявність у носових ходах слизоподібних гнійних виділень вказує на запалення слизових оболонок або додаткових пазух. Кров’янисто-гнійні виділення з носа спостерігаються при патологічних процесах, що призводять до некрозу й утворення виразок слизової оболонки (дифтерія, туберкульоз, рак, проказа). При цьому нерідко виділення мають неприємний запах. Смердючий нежить характерний для особливої форми атрофічного риніту – озени. Носові кровотечі виникають при травмі носа, судинній пухлині (гемангіоми) носових ходів, геморагічних діатезах, гіпертонічних кризах, швидкій декомпресії у пілотів і водолазів, а також при підвищеній ранимості слизової оболонки. У більшості випадків джерелом носової кровотечі є судинне сплетіння в передньому відділі носової перегородки (локус Киссельбаха). Витікання з носа прозорої цереброспінальної рідини (назальна лікворея) спостерігається при травмі черепа.
• Утруднене носове дихання може викликатися багатьма причинами: вазомоторним ринітом, поліпозним синуситом, аденоїдами, гематомою або абсцесом, стороннім тілом, пухлиною. При тяжкій ядусі нерідко спостерігається посилений рух крил носа під час дихання.

ВУХА

• Огляд
• Звертають увагу на положення, розміри, форму вух, стан шкіри. Запальні процеси хрящів (перихондрит) призводять до припухлості та збільшення розмірів вух. Однобічний перихондрит частіше інфекційного походження, двобічний спостерігається при запальному ураженні хрящової тканини (рецидивуючий поліхондрит). Деформація вух спостерігається при рубцевому зморщуванні хрящів внаслідок перенесеного перихондриту, туберкульозу, а також при вродженій аномалії розвитку сполучної тканини (синдром Марфана) і хромосомних аномаліях (синдром Шерешевського-Тернера). Відхилення вуха вперед виникає при запаленні соскоподібного відростка (мастоідіт) у хворих на гнійний отит і може супроводжуватись припухлістю та гіперемією шкіри. У хворих із запаленням білявушних слюнних залоз (паротит) спереду від вушної раковини з’являється одно- або двостороннє припухання.
• Огляд зовнішніх слухових проходів дозволяє виявити зміни шкіри і наявність виділень. Серозні або гнійні виділення спостерігаються у хворих із запаленням середнього вуха (мезотимпаніт); кров’янисті виділення з вух, які з’явилися після травми, є проявом перелому основи черепа, або наслідком баротравми.
• Пальпація
• Білявушні слюнні залози в нормі не помітні, не пальпуються. У хворих із запальним ураженням білявушних залоз пальпується пухлиноподібна болюча припухлість, м’якотістовидної або щільноеластичної консистенції. Незначно болюча припухлість і болючість спереду від вуха виникають при артриті висковонижньощелепного суглоба.

Рот і порожнина рота

• Огляд
• Послідовно оглядаємо губи, зуби, ясна, язик, слизову оболонку щік, твердого і м’якого піднебіння, передніх дуг мигдаликів і задньої стінки глотки.
• У нормі губи мають правильну форму, помірну товщину, цілість червоної кайми не порушена, вона рожево-червоного кольору, чиста. Ротова щілина симетрична. Носогубні складки однаково виражені з обох боків. У деяких випадках рот буває відкритим або напіввідкритим при утрудненому носовому диханні, важкому стоматиті, важкій ядусі. Відкривання рота в нормі можливе на ширину 2-3 поперечно вставлених пальців.
• Потовщення губ (макрохейлія) характерне для хворих на акромегалію і мікседему. Раптове виникнення потовщення губ викликане алергічним або ангіоневричним набряком. Блідість губ є проявом анемії, а синюшність – патологією дихання.
• Стан внутрішньої поверхні губ визначають таким методом. Першим і другим пальцем обох рук захоплюють зовнішні частини нижньої губи і відвертають донизу, це можливо зробити за допомогою 2-х шпателів. При огляді необхідно звернути увагу на колір слизової оболонки, дефекти покриву (тріщини, виразки), площинні ущільнення. При виявленні ущільнення, підозрілого на рак губи, такий прийом дозволить визначити нижню межу пухлини. Атрофічні процеси на яснах супроводжуються оголенням зубних коренів і відкладанням на них каменю. Виділення гнійного вмісту з-під вільного краю ясен свідчить про розвиток альвеолярної піореї.
• Стан зубів оцінюють шляхом огляду за допомогою шпателя, послідовно відтягують щоки або губи назовні

• Язик у своїх змінах і властивостях дає ряд цінних вказівок при багатьох захворюваннях. Характерне висування язика – повільне, з тремтінням при важких інфекціях, септичних станах. Дуже енергійне у неврастеніків, звиклих його розглядати. Висування язика з відхиленням на боки спостерігається при паралічах під’язикового нерва. Характерним вважається вигляд язика при деяких захворюваннях:
• 1. Чистий, вологий і червоний – при виразці шлунка.
• 2. Досить густо обкладений біля кореня і в центрі, але червоний по краях і на кінці – при черевному тифі.
• 3. Яскраво-червоний, оксамитовий – при скарлатині (малиновий язик).
• 4. Сухий із темно-коричневим нальотом, потрісканий, що важко рухається – при тяжких інфекціях та інтоксикаціях.
• 5. Блідий, гладкий, блискучий, ніби полірований з вузликами, виразками по краях – при злоякісному недокрів’ї (гунтерівський глосит)
• Запах з рота (foetor ex ore):
• 1. Гнильний (смердючий), крім місцевих причин (каріозні зуби, альвеолярна піорея, гнійні пробки в мигдаликах) може викликати гангрена легень, дивертикул стравоходу.
• 2. Солодкуватий, який нагадує запах хлороформу, яблук або свіжоскошеного сіна, запах ацетону спостерігається головним чином при гіперглікемічній комі.
• 3. Сечовий (аміачний) – при азотомічній уремії.
• Зміни голосу.
• Втрата його (афонія) вказує на параліч голосових зв’язок внаслідок паралічу поворотного нерва гортані (здавлення його аневризмою, пухлиною). Ослаблення голосу часто є ознакою загальної слабості при тяжких септичних захворюваннях. Огрубіння голосу вказує на ураження гортані.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ШИЇ

• Огляд
• Шию оглядають з усіх боків при прямому та боковому освітленні. Звертають увагу на її форму, контури, наявність змін на шкірі, набряку, потовщення вен, видиму пульсацію артерій, а також положення гортані та трахеї. При огляді передньої поверхні шиї грудинно-ключично-сосковий м’яз визначають у вигляді валика, який починається позаду нижньої щелепи і йде косо, медіально донизу і фіксується до ключиці й грудинно-ключичного з’єднання. Середина медіального краю грудинно-ключично-соскового м’яза є місцем знаходження пульсації сонної артерії. Різко видима пульсація сонних артерій (“танець їх”) є характерною ознакою недостатності аортальних клапанів. Огляд дозволяє виявити різке рівномірне збільшення розмірів шиї при раптовому стисненні грудної клітки і підвищення внутрішньогрудного тиску (травматична асфіксія), при стисненні середостіння пухлинами з порушенням крово- і лімфообігу (хомутоподібна шия) – нерівномірне збільшення в підщелепній ділянці й бокових відділах шиї як результат патологічного процесу лімфатичних вузлів (туберкульозний лімфаденіт, лімфогрануломатоз, лейкемія, лімфосаркома). У ділянці передньої і бокової поверхні шиї при огляді можуть бути виявлені нориці різноманітного походження (рис. 7 а, б) внаслідок туберкульозного лімфаденіту, гнійного остеомієліту хребців, актиномікозу, чужорідних тіл та вроджені. Необхідно визначити характер грануляційної тканини навколо нориці (плоскі, гіпергрануляції, драглисті, бліді, кровоточиві, яскраво-червоні), також кількість і якість виділень.

• Пальпація
• При пальпації слід визначити межі набряку, консистенцію (м’яка, щільна, вузлувата), розташування трахеї стосовно середньої лінії, зміщення утвору в вертикальному і горизонтальному напрямках. Верхні полюси залози пальпуються добре, а нижні можуть заходити за грудину і їх треба пальпувати під час ковтання. Пальпацію щитовидної залози проводять наступним методом. Спочатку лікар стає перед хворим і лівою рукою фіксує шию, а долоню правої руки кладе повздовж, пальцями вверх, на передню частину шиї. Пальпує щитовидний хрящ, просить хворого незначно підняти голову догори. Після цього ковзає пальцями вниз по поверхні щитовидного і далі по дужці перстневидного хрящів. Безпосередньо під ним знаходиться горизонтально розташований валик перешийка щитовидної залози. Пальпуючи перешийок, визначають його ширину, консистенцію, рухомість при ковтанні. Після цього між внутрішнім краєм кивального м’яза і трахеєю безпосередньо над верхнім краєм перешийка пальпують бокові частки

• У нормі частки щитовидної залози не пальпуються, а перешийок визначається у вигляді поперечно лежачого валика, гладкого, безболісного, однорідної консистенції.
• Розміри щитовидної залози поділяються на V ступенів: Описание: Ступені збільшення щитовидної залози при зобі
• 0 – щитовидна залоза не пальпується;
• І – щитовидну залозу на око не видно, пальпується перешийок, іноді бокові частки;
• II – залоза легко пальпується, але контури шиї зміщені незначно, залоза помітна на око при ковтанні;
• III – збільшення щитовидної залози помітне не тільки при ковтанні, змінені також контури шиї;
• IV – виражений зоб, різко змінена конфігурація шиї;
• V – зоб великих розмірів.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ МОЛОЧНОЇ (ГРУДНОЇ) ЗАЛОЗИ

• Огляд
• Умовно молочна залоза вертикальною та горизонтальною лініями, які йдуть через сосок, поділяється на чотири сектори (квадранти): верхньо-зовнішній, верхньо-внутрішній, нижньо-зовнішній, нижньо-внутрішній
• Спочатку оглядають, порівнюючи обидві молочні залози, констатують їх форму, величину, симетричність, наявність деформацій, втягнення соска, зміни забарвлення шкіри, виникнення нориці.
• Наявність гіперемії та припухлості свідчить про запальний процес у залозі (мастит). Типові втягнення у вигляді “лимонної шкірки” на шкірі, зменшення еластичності останньої притаманно злоякісним процесам
• Обов’язково слід попросити пацієнта підвести руку, при цьому більш рельєфно можуть контуруватись пухлини та пахвова ямка із збільшеними лімфовузлами (рис. 16). Не повинна пройти повз увагу лікаря форма соска та його контури. Втягнення соска та деформація периареолярної зони притаманні злоякісним новоутворам, навпаки – вип’ячування більш характерне для гнійно-запальних уражень молочної залози.

• Пальпація
• Виконують, як у вертикальному, так і у горизонтальному положенні хворої. Долонними поверхнями пальців тканина молочної залози притискається до грудної стінки (рис. 17 а), або пальпується між двома долонями (рис.17 б). Таким чином краще вдається визначити наявність ущільнень та вузлів. Одночасно констатують шкірну температуру, еластичність, консистенцію та характер поверхні молочної залози. При наявності патологічних утворів визначаються їх розміри, рухомість зрощення з оточуючими тканинами, болючість. Округла форма, щільна консистенція, рухомість та безболючість притаманні фіброаденомам. Нерівна поверхня, щільно-еластична консистенція без чітких меж, рухомість, незначна болючість, відсутність зрощення із шкірою – для вузлової форми мастопатії молочної залози; горбиста поверхня, щільна консистенція, зрощення з оточуючими тканинами, втягнення соска або шкіри – для злоякісної пухлини.

• Велике значення має ретельне обстеження регіонарних лімфатичних вузлів із чіткою їх характеристикою. Вирішальним для діагнозу і відповідно для тактики лікування є морфологічна верифікація діагнозу. З цією метою перед початком лікування проводять пункційну біопсію для цитологічного дослідження, або секторальну резекцію молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням видаленої пухлини в момент операції.
• Комп’ютерна томографія, ультрасонографічне дослідження ,мамографія дають можливість звести діагностичні помилки до мінімуму.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

• Огляд
• При огляді візуально визначається форма і симетричність грудної клітки. Звертають увагу на ізольовані чи розлиті вип’ячування або западання, частоту дихання, ритмічність, глибину і рівномірність участі обох половин грудної клітки.
• Грудну клітку оглядають у прямому і боковому освітленні та в певній послідовності – ділянка ключиць, грудини, грудинно-ключичних з’єднань, надключична і підключична западини, моренгеймова ямка (між дельтоподібним і великим грудинним м’язами), порівнюють спереду і ззаду обидві половини грудної клітки, міжреберні проміжки (ширина, ступінь виповнення), форму епігастрального кута (гострий, тупий – у градусах)

• У чоловіків частіше, ніж у жінок зустрічається більш тупий епігастральний кут і більш плоский кут Людовіка. При вимірюванні навколишнього розміру грудної клітки доцільно порівнювати з обох сторін віддаль від середини грудини до остистих відростків.
• У нормі грудна клітка правильної, симетричної форми. Зміни форми можуть бути зумовлені патологією органів грудної клітки або неправильним формуванням скелета в процесі розвитку.
• Вроджені аномалії розвитку грудної клітки: у вигляді западання нижньої частини грудини в формі лійки (“груди шевця”) або “лійкоподібна” грудна клітка; може спостерігатись поздовжнє заглиблення грудини (“човноподібна грудна клітка”). При рахіті грудна клітка ніби стиснута з обох боків, грудина виступає вперед у вигляді “кіля” (“курячі груди”).
• Частоту дихання визначають шляхом візуального спостереження за дихальними екскурсіями грудної клітки. Необхідно встановити, чи не відстає в акті дихання одна з її половин або якась ділянка.
• Відставання грудної стінки в акті дихання, часто з вип’ячуванням міжреберних проміжків, як правило, має місце при ексудативному плевриті.
• Обмеження рухів половини грудної клітки в поєднанні із западанням міжреберних проміжків і опущенням плечового пояса, відставанням лопатки спостерігається при зменшенні об’єму плевральної порожнини після операції – пульмонектомії.
• Грудна клітка відстає в диханні при переломах ребер, коли дихання буває поверхневим, переривчастим із-за підсилення болю при глибокому вдиху.
• При порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів (гортань, трахея, бронхи) в диханні беруть участь допоміжні м’язи. Дихання стає підсиленим, напруженим із свистячими шумами, вдих – подовженим.
• Поява у чоловіків грудного типу дихання, характерного для жінок, може спричинятись гострою патологією органів черевної порожнини.

• Пальпація
• При пальпації визначають ребра, міжреберні проміжки, грудні м’язи, ступінь резистентності грудної клітки, феномен голосового тремтіння.
• Хворого обстежують стоячи або сидячи. У нормі грудна клітка пружна, податлива, особливо в бокових відділах. Резистентність грудної клітки визначають за опором при її притисненні в різних напрямках

• Підвищення ригідності грудної клітки спостерігають при плевральному випоті, великих пухлинах легень, емфіземі, окостенінні реберних хрящів у похилому віці.
• Визначення загрудинної пульсації
• При нахиленій голові хворого в яремну ямку прикладають палець. Може відчуватись пульсація аорти, що свідчить про її розширення.
• Пальпація ключиць
• Ключицю захоплюють великим і вказівним пальцями та пальпують по всій довжині. При підозрінні на перелом ключиці пальпацію проводять з великою обережністю із-за різкої болючості і можливості пошкодження підключичних судин кістковими уламками. Можна виявити типове зміщення внутрішнього уламка вверх і дозаду, а зовнішнього – вниз і допереду.
• Пальпація надключичної ямки
• Проводять порівняльне визначення лімфатичних вузлів з обох боків. Це має значення при новоутворах молочної залози, легень.
• Іноді можна виявити плоский кістковий утвір, що залежить від наявності додаткового шийного ребра. Болючість при тисненні на внутрішній відділ надключичної ямки (розміщення плечового сплетення) може свідчити про плексит.

• Пальпація ребер і міжреберних проміжків
• При пальпації грудна клітка не болюча, поверхня непошкоджених ребер гладка. Слід пам’ятати, що пальпувати потрібно кожне ребро від грудини до хребта. Звертають увагу й на місце з’єднання ребер і хрящів (рахітичні виступи), кісткові потовщення, локалізовану болючість. Ніжну крепітацію визначають, як наслідок підшкірної емфіземи при переломі ребра з пошкодженням плеври і легені. Більш груба крепітація при дихальних рухах свідчить про перелом ребер (кісткова крепітація). Визначення кісткової крепітації краще проводити після новокаїнової блокади місця перелому. Щоб встановити яке ребро пошкоджене, підрахунок проводять зверху, спереду, починаючи з ключиці. Підрахунок можна проводити і ззаду, знизу, починаючи з ХII ребра. Ізольована припухлість і болючість міжреберних проміжків може свідчити про наявність запального процесу (гнійного вогнища) в плевральній порожнині.
• Визначення голосового тремтіння
• Голосове тремтіння виникає при розмові і пальпаторно відчуваються коливання грудної клітки, які передається з вібруючих голосових зв’язок. Хворий низьким голосом повторює слова, які містять букву “Р”, наприклад “тридцять три”. Визначення проводять за допомогою щільно прикладених долонь симетрично до обох боків грудної клітки (рис. 22 а, б), (23 а, б, в). Підсилення голосового тремтіння має місце при інфільтративних процесах легеневої тканини (пневмонія, над кавернами і бронхоектазами). Послаблення голосового тремтіння, або його відсутність спостерігають при наявності рідини в порожнині плеври, пухлин плеври, обтурації просвіту бронха.

• Перкусія
• Перкусія грудної клітки дає можливість визначити межі легень і серця. Порівняльну перкусію проводять послідовно на передній, бокових і задній поверхнях грудної клітки симетрично з обох сторін по топографічних лініях, а також топографічну – послідовне визначення меж, рухомості нижніх країв, висоти стояння верхівок легень.
• Перкусією грудної клітки, перш за все, визначають межі легень і серця. Для визначення меж абсолютної тупості серця наносять слабкі удари, для виявлення відносної тупості – більш сильні удари.
• Перкусією нижніх відділів грудної клітки при вдиху і видоху визначають рухомість легеневих країв. Розрізняють ясний легеневий звук при нормальній легеневій тканині; коробковий – при емфіземі; високий тимпаніт – при пневмотораксі; притуплений або тупий звук – при ущільненні легеневої тканини, наявності рідини в плевральних порожнинах, при пухлинах. Наявність рідини і повітря в плевральній порожнині дає межу притуплення у вигляді горизонтального рівня. При наявності тільки рідини без повітря межа притуплення буде по лінії Дамуазо, коса лінія з найвищою точкою – по задній пахвовій лінії.
• Аускультація
• Прослуховуванням серця визначають серцеві тони, які бувають підсилені або ослаблені. I та II тони прослуховуються на верхівці серця, аорті, легеневій артерії. Можуть прослуховуватись внутрішньосерцеві шуми (систолічний, діастолічний) і шум тертя перикарда.
• Аускультацію легень проводять у симетричних точках спереду і ззаду, зверху донизу. В нормі вислуховують основні дихальні шуми (везикулярне дихання). При патологічних процесах – додаткові, або побічні дихальні шуми.

• Спеціальні прийоми та методи обстеження
• Тиснення по всій довжині ребра
• Другим, третім і четвертим пальцями лікар натискає на протязі ребра на деякій віддалі від місця травми або від припухлості (остеомієліт). При наявності перелому ребра чи запальних змін відзначається болючість.
• Стиснення грудної клітки
• У передньо-задньому напрямку між грудиною і хребтом стискають грудну клітку долонями до появи больових відчутів

• Цей прийом використовують при підозрі на перелом ребер. При стисненні змінюється кривизна I-VIII ребер, підсилюється болючість у місці перелому.
• Вимірювання кругового розміру грудної клітки
• У чоловіків проводиться на рівні IV реберного хряща, у жінок – по нижній складці молочної залози.
• При наявності трахеобронхіальних нориць застосовують такі проби і обстеження:
• 1. При натузі із закритим ротом з нориці виходить повітря.
• 2. При курінні із нориці виходить дим.
• 3. При піднесенні до нориці запаленого сірника спостерігають відхилення полум’я.
• 4. Чітку картину при бронхіальних норицях дає фістулографія.

• Проби на визначення інфікування плевральної рідини
• Поряд із клінічними даними мають значення проби Петрова і Єффендієва.
• Проба Петрова. В пробірку набирають 3-4 мл пунктату і розводять його в 5 разів дистильованою водою. Суміш збовтують і вичікують 2-3 хв. Неінфікована рідина буде прозоро-розовою, інфікована – мутно-розовою.
• Проба Єффендієва. В пробірку набирають 5-10 мл кров’янистого пунктату і ставлять на 2-3 години. Можна провести центрифугування для прискорення процесу осідання. З’ясовують співвідношення осаду і рідкої частини крові, наявність і ступінь гемолізу, розміри шару лейкоцитів. Якщо співвідношення шарів 1:1, відсутній гемоліз і не виявляють шар лейкоцитів, можна рахувати, що гематоракс асептичний.
• При наростанні шару рідини (1:6-1:10), вираженому гемолізі і лейкоцитарному шарі – гематоракс інфікований.

• Функціональні проби на визначення функціональної здатності серця
• Проба Штанге. Після глибокого вдиху хворий затримує дихання. Функція серця вважається доброю, якщо дихання затримано на 40 с і більше.
• Задовільною – на 30 с.
• Незадовільною – на 20 с і менше.
• Проба Соабразе. Після глибокого видиху, якщо хворий може затримати дихання на 30 с – функція серця вважається доброю, на 20 – задовільною, на 10 і менше – незадовільною.
• Проба Канценштейна. У лежачому положенні хворого визначають частоту і якість пульсу, після чого обидві ноги, випрямлені в колінних суглобах, хворий тримає 1 хв під прямим кутом і знову визначають частоту і якість пульсу. Робота серця задовільна, якщо пульс став повнішим і рідшим.