Історія хвороби амбулаторного пацієнта (вимоги до написання І оформлення) загальні відомості

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ АМБУЛАТОРНОГО ПАЦІЄНТА (вимоги до
написання і оформлення)
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
Історія хвороби є не лише лікувальним, але і юридичним документом - оскільки дає можливість судити про повноту, правильність і своєчасність діагностичних і лікувальних заходів і може служити джерелом доказів при можливому розборі дій лікаря контролюючими або судовими органами. Крім того, цей документ має науково-практичне і педагогічне значення:
 науково-практичне, оскільки служить початковим матеріалом для вивчення причин і особливостей перебігу захворювання, а, отже, для розробки і проведення лікувально-профілактичних заходів;
 педагогічне, оскільки її написання виховує у студента і молодого лікаря певне клінічне мислення, учить правильно і методично обстежуватипацієнта, аналізувати отримані дані, ставити діагноз, уточнювати його, складати план лікування.
ВИМОГИ ДО ОФОРМЛЕННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Текст історії хвороби має бути представлений в рукописному варіанті, при цьому текст має бути написаний акуратним, чітким і розбірливим почерком, без скорочення слів. Мають бути дотримані наступні вимоги:
1)
Історія хвороби повинна строго відповідати прийнятій на кафедрі та в хірургічній стоматології формі.
2)
Виклад клінічних даних має бути точним, логічним, зрозумілим і послідовним.
3)
Результати обстеження наводяться в повному об'ємі.
4)
Усі підзаголовки розділів історії хвороби мають бути виділені.
5)
Історію хвороби необхідно здати на перевірку викладачеві не менше чим за два дні до закінчення циклу.
6)
Студент, що отримав незадовільну оцінку за історію хвороби, зобов'язаний переписати її з урахуванням зауважень викладача.
7)
Студентне допускається до ПМК, якщо історія хвороби не здана, або здана на незадовільну оцінку.

ЗРАЗОК ОФОРМЛЕННЯ ТИТУЛЬНОГО АРКУША
Українська медична стоматологічна академія
Кафедра хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії з пластичною і реконструктивною хірургією голови і шиї
Завідувачка кафедри: доц. Локес К.П.
Керівник: ________________________
(вказується наукове звання та посада викладача
)
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ амбулаторного пацієнта
_____________________________________________________________
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
А) основний
Б) супутній
Куратор - П.І.П., № групи
Підпис здобувача вищої освіти
СХЕМА АКАДЕМІЧНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
1.
Загальні дані:
1.1 П.І.П. пацієнта.
1.2 Вік.
1.3 Професія.
1.4 Дата звернення в клініку.
1.5 Діагноз.
2.
Скарги пацієнта.
3.
Локальний статус (status localis).
4.
План обстеження.
5.
Дані аналізів і спеціальних досліджень (за наявністю).

6.
Клінічний діагноз.
7.
Опис захворювання (етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика).
8.
Етапи лікування, вид анестезії, характеристика
інструментарію, що використовується при даному оперативному втручанні.
9.Список використовуваної літератури.
КОМЕНТАРІ ДО ЗМІСТУ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
2. Скарги пацієнта
Вказуються скарги при звертанні пацієнта до клініки, що відносяться до основного захворювання, у міру їх значущості. У бесіді з пацієнтом необхідно активно виявляти скарги, які можуть мати місце при цьому захворюванні, але він з якої-небудь причини їх не згадав. Необхідно відмітити скарги, які можливі при цьому захворюванні.
3. Status localis
Зовнішній огляд щелепно-лицевої ділянки. Забарвлення шкіри обличчя, конфігурація обличчя, симетрія, локалізація і розміри набряку, припухлості, наявність рубців. Стан лімфатичних вузлів (підщелепних, підборідних, привушних, шийних передніх і латеральних, соскоподібних, потиличних, а також щічних, які пальпуються бимануально. Кількість, величина, розмір, консистенція, біль, спаяність з навколишніми тканинами, рухливість лімфатичних вузлів визначається при пальпації.
Огляд порожнини рота. Стан слизової оболонки губ, щік, твердого і м'якого піднебіння. Характеристика слизової оболонки; колір, відмітити набряклість слизової оболонки і місця її локалізації, порушення її цілісності
(десквамація, тріщини, ерозії тощо). Оцінити глибину присінку, місця прикріплення вуздечок верхньої і нижньої губ.
Стан ясен: колір, набряклість, рихлість, гіпертрофія, атрофія ясенних сосочків, щільність прилягання до шийки зуба, порушення цілісності, виразка, кровоточивість при натисканні в ділянці ясенної борозни, цілісність епітеліального прикріплення, наявність патологічних ясенних кишень, глибина в міліметрах, виділення з них (серозний, гнійний ексудат). Оцінка втрати пародонтального прикріплення за наявності рецесії ясен (її розмір в мм, клас рецесії) і пародонтальної кишені (глибина в мм).
Язик: колір, стан сосочків (атрофія, гіпертрофія, складчастість, наліт), вологий або сухий, цілісність поверхні (десквамація, тріщини, виразки), набряклість (відбитки зубів). Стан фолікулярного апарату язика, стан зіву.
Зуби. Зубна формула.

Прикус, колір і величина зубів, аномалії положення, форми і величини зубів.
Наявність некаріозних уражень зубів: гіпоплазія, флюороз, клиновидний дефект, патологічне стирання.
4. План обстеження
Перераховуються лабораторні і інструментальні методи обстеження, що дозволяють підтвердити або спростувати діагноз, уточнити наявність ускладнень основного захворювання, виявити супутні захворювання, визначити план лікування, необхідність і об'єм хірургічного втручання, спрогнозувати перебіг хвороби. Необхідно відмітити обов'язкові і додаткові методи обстеження, показання до спеціальних досліджень.
5. Дані аналізів і спеціальних досліджень
Ці обстеження проводяться за необхідністю, з обов'язковим обговоренням виявлених якісних та кількісних змін. Якщо дослідження з яких-небудь причин не проведено, необхідно вказати причину, а також альтернативні методи обстеження.
6. Клінічний діагноз
Основне захворювання (захворювання, з приводу якого пацієнт звернувся до клініки). Ускладнення основного захворювання – захворювання, що розвивається як наслідок основного захворювання. Супутнє захворювання
— хвороба, що не має загальної етіології і патогенезу з основним захворюванням.
7. Опис цього захворювання (реферативна частина історії хвороби)
Необхідно викласти дані про етіологію, патогенез, класифікацію, клінічну картину, ускладнення, що найчастіше зустрічаються, профілактику цього захворювання та його ускладнень. Детально описуються можливі способи лікування, показання і протипоказання до них, передопераційна підготовка, ведення післяопераційного періоду.
Необхідно вказати перелік захворювань і патологічних станів, з якими необхідно проводити диференціальну діагностику.
8.
Етапи лікування, вид анестезії, характеристика
інструментарію, що використовується при даному оперативному
втручанні
Хірургічне лікування: обґрунтування операції повинне містити показання і протипоказання до операції, передбачуваний об'єм оперативного втручання, вибір знеболення(детально описати назву місцевої анестезії та

методику її проведення) інадати перелік хірургічного стоматологічного
інструментарію, якій необхідно застосувати.
Опис оперативного втручання на етапах його проведення.
Медикаментозна терапія: групи лікарських засобів, що застосовуються в комплексному лікуванні основного захворювання, дозування, тривалість лікування.
9. Література
Перераховується використана література з вказівкою: П.І.П. автора.
Назва монографії. Видавництво, місто, рік видання. Якщо використовуються журнальні статті або збірки : П.І.П. автора (ів). Назва статті. Назва журналу або збірки робіт. Рік, том, номер, сторінки (перша і остання).