Ім'я файлу: 16. Історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 28кб.
Дата: 10.02.2021
Пов'язані файли:
Острый_живот.pdf

Паспортна частина

1. Прізвище, ім’я, по батькові.

2. Вік.

3. Стать.

4. Освіта.

5. Професія.

6. Місце роботи.

7. Місце постійного проживання (адреса).

8. Дата і час поступлення в стаціонар.

9. Госпіталізований:

а) в плановому порядку;

б) за екстреними показами.

10. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого.

11. Клінічний діагноз.

12. Заключний діагноз (діагноз при виписці).

Основний.

Супутній.

Ускладнення.

Дата виписки.

Результат лікування.
1. Скарги хворого (querellae aegroti)

Спочатку потрібно перерахувати скарги, зумовлені тим захворюванням, з приводу якого пацієнт госпіталізований у хірургічну клініку. Необхідно деталізувати кожну скаргу. Після цього висвітлюють другорядні побічні скарги, тобто скарги, зумовлені іншими причинами.

2. Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

В анамнезі необхідно в хронологічному порядку викласти розвиток і перебіг даного захворювання. Звернути увагу на основні етапи його розвитку, появу нових симптомів, методи діагностики та лікування, що були застосовані до поступлення в стаціонар.

3. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Цей розділ медичної карти носить біографічний характер, який висвітлює різнобічні сторони життя хворого. Слід починати його з моменту народження пацієнта, які матеріальні умови були протягом життя, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров’я дружини (чоловіка), дітей, умови сімейного життя, побуту. Час статевого дозрівання, в осіб жіночої статі з’ясовують гінекологічний анамнез (час появи місячних, їх протікання, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). Перенесені захворювання (особливо туберкульоз, хвороба Боткіна, сифіліс), операції (під яким знеболюванням проводились), використання при лікуванні гормонів, сироваток, білкових препаратів, гемотрансфузій, імунодепресантів, ускладнення при їх застосуванні. Непереносимість лікарських засобів (яких саме), наявність інших видів алергій. Необхідно виявити можливий зв’язок захворювання із спадковістю хворого (хвороби батьків і родичів, причини їх смерті), шкідливі звички (паління, вживання алкоголю, наркотиків тощо). Виявити можливий зв’язок отриманих даних з виникненням захворювання.

4. Загальний анамнез (Anamnesis communis)

Дихальна система. Дихання через ніс вільне, утруднене, неможливе (дихає через рот). Відчуття сухості в носі.

Виділення з носа: кількість (незначна, помірна, велика), характер (густе, рідке, прозоре, гнійне, кров’янисте, із запахом).

Носові кровотечі (причина виникнення, тривалість, кількість крові).

Гортань. Біль при розмові. Голос – звучний, тихий, охриплий, афонія. Біль в ділянці грудної клітки: немає, відчуває постійно, виникає періодично; підсилюється при рухах, диханні, кашлі; носить гострий, тупий, колючий, стріляючий характер тощо. Задишка: постійна, при фізичному навантаженні, при підйомі вгору, ходьбі; вираженість її та тривалість.

Кашель: немає, є, незначний, значний, сильний, постійний, приступоподібний.

Харкотиння: кількість, залежить від часу виділення та положення тіла хворого; характер (слизисте, гнійне, слизисто-гнійне), запах.

Кровохаркання: час появи, інтенсивність (кровотеча, прожилки крові в харкотинні), колір крові (червоний, темний).

Серцево-судинна система. Серцебиття – приступами, постійне; залежність його від збудження, фізичного напруження, положення тіла. Перебої. Відчуття пульсації в різних частинах тіла.

Біль у ділянці серця, за грудиною – їх іррадіація, сила, тривалість, залежність від рухів, фізичного навантаження, збудження.

Набряки (локалізація, закономірність їх появи).

Органи травлення. Апетит – добрий, задовільний, поганий, “воловий голод” (bulimia). Відраза до тієї чи іншої їжі.

Смак – відсутній, неприємний (гіркий, кислий, “металевий”). Сухість у роті, спрага, слинотеча. Кількість випитої рідини за добу. Пережовування їжі, біль при цьому, втома.

Ковтання твердої та рідкої їжі, попадання в трахею. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу (вільне, утруднене, неможливе, болюче). Диспептичні явища. Відригування – частота, причина та час виникнення; характер (повітрям, вживаною їжею, шлунковим вмістом); смак (гіркий, солодкий, кислий); запах (без запаху, тухлих яєць, каловий).

Печія, нудота (інтенсивність, скільки продовжується, після якої їжі). Блювота - без причини, натще, після прийнятої їжі, якої? Через який проміжок часу? Давно вживаною їжею. Кількість блювотних мас, смак (прийнятої їжі, кислий, гіркий), запах (без запаху, тухлих яєць, каловий), колір (жовтий, чиста кров, темно-бурий), блювота калом (при наявності попереково-ободово-шлункової фістули). Біль у животі, його локалізація (епігастральна, підреберна ділянка справа, зліва, в ділянці пупка; здухвинних, пахвинних ділянках; по ходу тонкого, товстого кишечника; над лобком).

Іррадіація болю – (в грудну клітку, спину, поперек, оперізування тощо), характер його (постійний, переймоподібний, раптовий, наростає поступово, гострий, ріжучий, колючий, стріляючий, “кинджальний” тощо). Пов’язаний із вживанням їжі, якої, через який час після цього? Залежить від положення тіла. Засоби, які заспокоюють біль. Нічний біль.

Відходження газів – вільне, у великій кількості, затримане. Акт дефекації (самостійно, щоденно, декілька разів на день; з клізмою чи послаблюючими речовинами), вплив вживання їжі. Випорожнення оформлені, тверді, рідкі, “овечий” кал. Колір – звичайний, глинистий, темний, дьогтеподібний (мелена), кал з домішками крові (на поверхні, всередині), слизу (в малій, великій кількості), гнійних виділень. Обмани (тенезми та імперативні позиви, нетримання калу). Біль у ділянці анального проходу при акті дефекації. Вихід вузлів, слизової оболонки, прямої кишки. Сечовидільна система. Біль у попереку – постійний, приступами: тривалість та інтенсивність його, після чого підсилюється, іррадіація (в спину, здухвинні ділянки, стегно, зовнішні статеві органи). Біль над лобком, його характер та причини, які викликають, підсилюють та зменшують.

Сечовипускання – вільний, затруднений, неболючий, болючий (на початку сечовипуску, на всьому протязі, в кінці), вночі, нетримання сечі, постійне виділення каплями у чоловіків, характер струменя сечі.

Біль у ділянці яєчок, поява його, інтенсивність, іррадіація. У жінок – біль у ділянці зовнішніх статевих органів, виділення з піхви.

Опорно-руховий апарат. Біль у м’язах, “переміжна кульгавість”. Біль у суглобах, кістках, хребті (в спокої, вдень, вночі, при рухах). М’язова сила, ослаблення – чи давно?

Нервова система та органи почуттів. Характер (спокійний, урівноважений, подразливий). Пам’ять (добра, ослаблена, втрачена). Сон (глибокий, спокійний, тривожний). Безсоння.

Зір, слух, нюх, дотик (чи змінились, як давно, зниження, відсутність).

5. Об’єктивне обстеження (Status praesens objectivus)

Стан хворого в момент обстеження

Загальний стан хворого (добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агонія).

Свідомість (ясна, сплутана, затьмарена, без свідомості).

Положення (активне, пасивне, вимушене).

Вираз обличчя (звичайний, маскоподібний, характеризує страждання, нудьгу, страх, гнів, збудження, мікседематозний, обличчя базедовика, Гіппократа тощо).

Сідлоподібний ніс. Симптом Горнера.

Будова тіла: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.

Ріст, вага.

Температура тіла.

Обстеження хворого за системами

Шкіра. Колір (блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, землистий, жовтуватий, жовтий, бронзовий). Наявність рубців, їх локалізація та розміри; наявність висипу, новоутворів, крововиливів.

Волосяний покрив (розвинутий за “чоловічим, жіночим типом”, гіпертріхоз). Вологість шкіри: звичайна, підвищена (в яких місцях). Шкіра суха. Еластичність шкіри. Нігті (вигляд, колір, еластичність).

Слизові оболонки рота та повік (колір, пігментація, почервоніння, висипання, виразки, лейкоплакія). Стан ясен (колір, щільність, кровоточивість). Язик – вологий, сухий, дуже сухий; набряклий, обкладений білими, сірими, землистими нашаруваннями; колір – рожевий, малиновий, вигляд лаковий; наявність тріщин, виразок, зуби – зубна формула. Мигдалики – величина, колір, набряк. Зів. Високе піднебіння. Запах з рота (немає, гнійний, пахне сечею, ацетоном).

Підшкірна основа: товщина жирового шару (шкірна складка на рівні V-VІ ребер по задній підпахвинній лінії), характер розподілу його. Наявність набряків, їх локалізація. Молочні (грудні) залози. Симетричність, розміри, форма, стан шкіри. Сосок та навколососковий кружок. У вертикальному та горизонтальному положеннях хворої при пальпації молочної залози визначають розвиток жирової клітковини, характер залозистих дольок, наявність ущільнень та опухів, їх розміри, локалізація по квадрантах, рухливість, зрощення з навколишніми тканинами, болючість, виділення із соска (серозне, геморагічне, слизисте тощо).

Лімфатичні вузли: підборідочні, підщелепні, по ходу кивального м’яза, надключичні, підпахвові, по зовнішньому краю молочної залози, ліктьові, пахвинні, стегнові. Величина вузлів, щільність, зрощення між собою та навколишніми тканинами, рухливість, болючість.

М’язи. Загальний розвиток (добрий, задовільний, незадовільний), тонус (звичайний, знижений, підвищений). При пальпації – болючість, наявність ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій.

Щитовидна залоза. Величина (0, І, ІІ, ІІІ, IV, V ступені). Форма збільшення (дифузна, вузлова, змішана). Консистенція, поверхня, болючість при пальпації, зміщення при ковтанні, зрощення з навколишніми тканинами. Межі залози. Наявність шумів при аускультації. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Елінека, Дальрімпла.

Кістки. Симетричність кісток кінцівок, форма черепа, наявність деформацій хребта, грудної клітки (кіфоз, лордоз, сколіоз), таза, кісток кінцівок (вади розвитку внаслідок травми). Болючість при пальпації, перкусії та навантаженні по осі.

Суглоби. Зміна конфігурації (потовщення, набряк, наявність випинань, флюктуація). Рухливість активна та пасивна (звичайна, обмежена, надмірна). Болючість при рухах, пальпації. Відчуття хрусту в суглобах при пасивних рухах.

Органи дихання. Форма грудної клітки (конічна, бочкоподібна, циліндрична, лійкоподібна тощо). Положення лопаток (прилягають до грудної клітки, відстають). Тип дихання (грудний, черевний, змішаний).

Участь обох половин грудної клітки в акті дихання. Ритм дихання, частота в 1 хвилину, глибина. Дихання Чейн-Стокса, Кусмауля, Біота.

Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (втягування, випинання).

Пальпація грудної клітки (болючі місця, набряк, ущільнення).

Голосове тремтіння (не змінене, ослаблене, підсилене).

Порівняльна перкусія. Звук (легеневий, коробковий, тупий, тимпанічний). Висота стояння верхівок спереду над ключицею та ззаду – відносно променевого відростку VІІ шийного хребця (поля Креніга). Нижня межа легень по всіх лініях з обох сторін. Рухливість легеневого краю (по якій лінії?).

Порівняльна аускультація. Дихання везикулярне, бронхіальне, амфоричне, змішане тощо. Хрипи сухі, вологі, їх локалізація. Шум тертя плеври, його характер.

Органи кровообігу. Визначити пульс порівняно з двох сторін на артеріях: променевих, скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх гомілкових, тилу ступні. Характеристика пульсу (частота в 1 хв, ритм, величина, швидкість, напруженість), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація).

Артеріальний тиск (максимальний, мінімальний, пульсовий). Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках. Ступінь розширення. Наявність симптомів Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Претта.

Огляд ділянки серця. Наявність випинання в ділянці серця. Верхівковий поштовх, його сила, локалізація.

При пальпації ділянки серця також визначають місце верхівкового поштовху та його силу (не підсилений, підсилений, струшуючий, піднімаючий).

Пульсація в епігастральній ділянці (серце, аорта, печінка), яремній ямці (аорта, сонні артерії, вени).

Перкуторно визначають межі відносної та абсолютної серцевої тупості (права, верхня ліва).

Аускультація. Тони серця (ясні, глухі, акцентовані, розщеплення, роздвоєння, випадання). Шуми, їх відношення до фази серцевої діяльності (систолічний, діастолічний, пресистолічний). Сила (різкі, слабкі), тривалість (довгі, короткі). Зміна характеру шуму при переміні положення тіла. Шум тертя перикарда.

Функціональні проби: ортостатична, з фізичним навантаженням, із затримкою дихання (проба Штанге).

Шлунково-кишковий тракт. Форма живота (округлий, овальний, втягнутий, рівномірно здутий, випинання окремих ділянок, “жаб’ячий” живіт), наявність видимої перистальтики. Участь передньої черевної стінки в акті дихання, біль при цьому чи при кашлі.

Поверхнева порівняльна пальпація. М’язовий захист (defense musculaire) частковий при пальпації чи постійний (“дошкоподібний живіт”), болючість, наявність симптому Щоткіна-Блюмберга.

Стан пупкового, пахвинних та стегнових кілець. Розходження прямих м’язів, симптом “ кашльового поштовху”. Глибока, методична, ковзна пальпація за методом В.П. Образцова, М.Д. Стражеско.

Сигмоподібна кишка (розміщення, форма, консистенція, рухливість, болючість, бурчання).

Сліпа кишка, ті ж дані. Хробакоподібний відросток.

Висхідна, нисхідна та попереково-ободова кишки (розміри, болючість, рухливість, консистенція, бурчання). Наявність пухлин.

Шлунок. Нижня межа (пальпаторно, перкуторно, перкуторно-аускультативно, за “шумом” плескоту). Болючість (обмежена, розлита), видима перистальтика при пальпації. Печінка. Особливості краю печінки (гострий, тупий, заокруглений, твердий, м’який, горбкуватий, гладкий). Межі, верхня –перкуторно, нижня – пальпаторно.

Жовчний міхур – чи пальпується? Болючість у точці Кера. Жовчний міхур – пальпується, локалізується, розміри, рухливість, консистенція, болючість.

Підшлункова залоза (болючість, наявність інфільтрату, кісти, пухлини).

Селезінка. Величина, межі, консистенція (м’яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста), болючість. Визначення меж перкуторно.

Визначення рідини в черевній порожнині при постукуванні. Перкусія – визначення притуплення перкуторного звуку при наявності пухлин, рідини, тимпаніту при вільному газі в черевній порожнині, в роздутих петлях кишок.

Аускультація – наявність кишкових шумів (кількість, локалізація, інтенсивність), товстокишечні, тонкокишечні.

Пряма кишка та задній прохід. При огляді спостерігають наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, випадання слизової оболонки, кондилом, фістул, тріщин. Пальцеве дослідження (тонус сфінктера, наявність тромбованих гемороїдальних вузлів, інфільтрату, пухлин, скупчення калових мас).

Сечовидільна система. Нирки: величина, локалізація, рухливість, поверхня (гладка, горбиста), болючість. Симптом Пастернацького.

Пальпація сечового міхура. Через кишку пальцеве дослідження простатичної залози (розміри, консистенція, наявність ущільнень, флюктуації).

Нервова система. Рефлекси (зіничні, кон’юктивальні, колінні, ахілових сухожилків, кремастера, ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга). Чутливість (больова, тактильна, температурна). Гіпостезії, геперстезії. Парези, параліч, гіперкінези.

Дермографізм (червоний, білий, коли виникає та зникає?).

6. Місце захворювання (Locus morbi)

При проведенні детального обстеження місця основного хірургічного захворювання необхідно дотримуватись такої ж послідовності, як і при обстеженні хворого з врахуванням анатомічної локалізації (опорно-руховий апарат, ендокринна система тощо), огляд, пальпація, перкусія, аускультація. При необхідності використовують спеціальні методи обстеження.

 

7. Попередній діагноз (Diagnosis prueliminaris)

Побудова попереднього діагнозу грунтується на основних даних ведучих скарг, виявлення анамнезу і об’єктивного обстеження, при цьому можуть бути виставлені 2-3 діагнози. Крім цього, необхідно вказати характер захворювання (гостре, хронічне, рецидивуюче). Для обгрунтування діагнозу слід використати типові для цього захворювання прояви і ознаки, узагальнюючи їх.

Приклад. На основі скарг хворої (на розпираючий, постійний біль, наявність пухлиноподібного утвору в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38 °С, озноб, загальна слабість), даних історії розвитку захворювання (хворіє протягом тижня, захворювання почалось гостро, з появи болючого ущільнення в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38 °С, лікувалась самостійно, приймала аналгетики, аспірин, робила масаж молочної залози, ставила зігрівальні компреси), даних анамнезу життя (три тижні тому народила здорову, доношену дитину, перебіг вагітності ускладнився анемією, пологи – кровотечею), даних об’єктивного обстеження (t – 38,6 °С, в ділянці верхньо-зовнішнього квадрату правої молочної залози – різко болючий інфільтрат розміром 10х8 см, шкіра в ділянці ущільнення гіперемована, пастозна, зрощена з прилягаючими тканинами. Сосок втягнутий, в центрі – тріщина розміром 0,7х0,3 см, покрита фібринозно-гнійними нашаруваннями. Пальпаторно в центрі інфільтрату чітко визначають флюктуацію), можна поставити попередній діагноз – гострий гнійний правобічний лактаційний мастит.

8. План обстеження

Встановлення попереднього діагнозу зобов’язує підтвердити правильність висновків шляхом використання сучасних методів діагностики, від загальновживаних до складних.

Обстеження кожного хворого потрібно починати з обов’язкової програми, яка включає:

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз калу на яйця глистів.

4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості.

5. Аналіз крові на цукор.

6. Реакція Васермана.

7. Флюорографія.

8. Група крові та резус-належність.

Спеціальні методи дослідження слід призначати з урахуванням попереднього діагнозу шляхом прямого дослідження органа чи системи або методом виключення (діагностичний пошук). При цьому студенту потрібно самостійно показати весь діапазон знань по даному питанню, не обмежуючись методами, які були подані в лікарняній медичній карті.

9. Рентгенологічне дослідження

Багатоосьова рентгеноскопія грудної клітки, рентгенографія грудної клітки в двох стандартних проекціях, рентгенографія серця в двох косих положеннях, рентгенокімографія, бронхографія, пневмомедіастінографія, томографія, діагностичний пневмоторакс, пневмоперикардіографія, езофагографія, контрастна рентгенографія шлунково-кишкового тракту, парієтографія, ірігоскопія, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум, холецистохолангіографія, урографія (оглядова, екскреторна), цистографія, флебографія, аортографія, лімфографія, фістулографія.

10. Інструментальне обстеження

Катетеризація сечового міхура, сечоводів, цистоскопія, хромоцистоскопія, бронхоскопія, езофагогастродуоденоскопія, лапароцентез, лапароскопія, торакоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, ендоскопічна біопсія.

11. Апаратне дослідження

Ультразвукове дослідження щитовидної залози, серця, печінки та жовчовивідних шляхів, нирок, матки та додатків, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс.

12. Лабораторні дослідження

Необхідно чітко уявити призначення клінічної, біохімічної, бактеріологічної, серологічної, патоморфологічної та ізотопної лабораторій. Слід пам’ятати, що лабораторні аналізи повинні супроводжуватись клінічним мисленням, оскільки від результатів досліджень лабораторій не слід чекати готового діагнозу. Нарешті, при призначенні аналізів слід мати на увазі не тільки їх діагностичне значення. Лабораторне обстеження – це методи дослідження життєво важливих органів і систем у хірургічній клініці, коли вихідні дані необхідні для корекції порушень, які виникли у хворих в передопераційному періоді, під час операції, так і в післяопераційному періоді.

13. Функціональні дослідження

ЕКГ, фоноелектрокардіографія, балістокардіографія, зондування порожнин серця, венозний тиск за Вальдманом, дослідження зовнішнього дихання, бронхоспірометрія, капіляроскопія, енцефалографія, реовазографія, плетизмографія, визначення регіонарного кровотоку, визначення об’єму циркулюючої крові.

*Примітка. Дані спеціального дослідження, отримані в курованого хворого, записуються після плану обстеження з обов’язковою інтерпретацією норми і патології у відповідній послідовності. Показати їх діагностичне значення відповідно до захворювання, яке вивчається.

14. Клінічний діагноз (Diagnosis clinica)

Клінічний діагноз викладають чітко, коротко і переконливо, на грунті синтезу всіх отриманих даних (на основі попереднього діагнозу), включаючи додаткові методи обстеження. Тут же виставляють супутні захворювання та ускладнення, які виявлені у даного пацієнта.

15. Етіологія та патогенез встановленого захворювання

Коротко викладаються сучасні уявлення про етіопатогенез. Необхідно показати зв’язок поглядів, які існують на етіопатогенез до курованого хворого. Які дані підтверджують чи заперечують загальноприйняті уявлення про встановлене захворювання.

16. Лікування

Показати сучасні методи лікування при даному захворюванні:

а) консервативне лікування (специфічне, патогенетичне, симптоматичне);

б) хірургічне (покази, підготовка до операції, вибір методу знеболювання, опис операції, характеристика макропрепарату).

Необхідно описати загальні принципи лікування даної патології, а потім конкретизувати всі методи щодо курованого хворого.

17. Щоденник

18. Графічне зображення температурної кривої, пульсу, артеріального тиску (додається на окремому листку)

19. Профілактика захворювань

20. Прогноз відносно:

життя (prognosis quo ad vitam);

  • здоров’я (prognosis quo ad valitudinem);

  • працездатності (prognosis quo ad laborem);

Запис проводиться коротко (сприятливий, несприятливий, сумнівний).

21. Поведінка, режим, дієта, які рекомендуються пацієнту при виписці.

23. Епікриз (Epicrisis)

Прізвище, ім’я, по батькові хворого, вік. Коли і з якого приводу поступив. Діагноз. Дані об’єктивного обстеження, які сприяли встановленню діагнозу. Спеціальні методи дослідження. Перебіг захворювання. Лікування (консервативне, оперативне). Дата і вид операції. Знеболення. Післяопераційний діагноз. Патогістологічне заключення. Перебіг післяопераційного періоду, ускладнення. Загоєння післяопераційної рани. Рекомендації для подальшого лікування по місцю проживання, життя і працевлаштування.

Диспансерне спостереження.

Прогноз, профілактика.

24. Використана література

25. Дата: Підпис куратора
скачати

© Усі права захищені
написати до нас