Ім'я файлу: Острый_живот.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 2046кб.
Дата: 17.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
16. Історія хвороби.docx

Острый живот
(Боль в животе)

План лекции
1. Определение синдрома
«Острый живот»
2. Типы боли в животе
3. Причины боли в животе
4. Дифференциальная диагностика

Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Перед появлением
боли в животе

Типы боли в животе
1. Висцеральная
2. Соматическая
3. Отраженная

Висцеральная - возникает непосредственно в пораженном органе;
• носит тягостный характер, сопровождается обычно потоотделением, тошнотой рвотой, резкой бледностью кожи.

Соматическая
- возникает при раздражении париетальной брюшины;
• интенсивная, локализация хорошо определяется, кашель и движения резко усиливают боль.

Отраженная - проявляется при очень сильном раздражении поражен- ного органа, передаётся по всему нейросегменту, иногда иррадирует на соседние сегменты.

ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ
1. Острый аппендицит
2. Острый панкреатит
3. Острый холецистит, печеночная
колика
4. Перфорация язвы желудка и 12-
перстной кишки
5. Перфорация других полых органов
6. Кишечная непроходимость
7. Разрыв аневризмы брюшной аорты

ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ
8. Болезни органов грудной клетки
(правосторонняя пневмония,
плеврит, экссудативный
перикардит, ОПЖН, инфаркт
миокарда)
9. Острый гастроэнтерит
10. Острый диабетический живот
11. Болезни почек (почечная колика,
острый гидронефроз, нефроптоз)
12. Болезни женских половых
органов

Симптоматика
острой патологии органов брюшной полости чаще всего проявляется:
• острой болью
• рвотой
• нарушением функции кишечника
• иногда кровотечением

Клиническое обследование
больного с острой патологией органов брюшной полости:
• анамнез заболевания
• общий статус
• местный статус
• рвотные массы и стул
• дополнительные методы обследования

Возраст
Острая
кишечная
непроходимос
ть
В любом возрасте, с одинаковой
частотой у мужчин и женщин
Острый
аппендицит
В любом возрасте с одинаковой
частотой у мужчин и женщин
Острый
панкреатит
Чаще женщины, страдающие желчно -
каменной болезнью, и мужчины в
возрасте 25-45 лет, злоупотребляющие
алкоголем
Острый
холецистит
Болеют преимущественно женщины в
возрасте старше 30 лет

Возраст, пол
Прободная язва
желудка и
двенадцатиперстной
кишки
Чаще мужчины в возрасте 20-
40 лет
Расслаивающая
аневризма брюшной
аорты
Чаще мужчины 60-70- лет

Характерные анамнестические
данные
Острая
кишечная
непроходи-
мость
Указания на ранее перенесенные
операции (при спаечной
непроходимости),
грыженосительство; нередко – на
частые запоры с появлением болей
в животе.
Острый
аппендицит
Могут быть аналогичные приступы
болей в прошлом.
Острый
панкреатит
Часто имеются указания на
приступы печеночной колики или
холецистита в прошлом. Особенно
часто у алкоголиков.

Характерные анамнестические данные
Острый
холецистит
Часто подобные приступы болей в
прошлом. Иногда желтуха во время
предыдущих приступов. Иногда за
несколько дней до приступа - тяжесть
в правом подреберье, эпигастрии,
горечь во рту, тошнота.
Прободная
язва желудка и
двенадцатипер
стной кишки
В анамнезе язвенная болезнь
желудка или 12-перстной кишки,
диспептические расстройства, боли в
животе. Язвенный анамнез может
отсутствовать.
Расслаиваю-
щая аневризма
брюшной
аорты
В анамнезе атеросклероз,
гипертоническая болезнь. Иногда
началу болей предшествует
физическое напряжение.

Боль
Острая
кишечная
непроходи-
мость
Чаще острая, схваткообразного
характера. При странгуляционной
непроходимости возможно развитие
болевого шока.
Острый
аппендицит
В начале заболевания без четкой
локализации. Чаще возникает в
эпигастрии или принимает блуждающий
характер по всему животу. Обычно тупая,
ноющая, постоянная. Постепенно
усиливается и перемещается в правую
подвздошную область. При прободении
отростка боль резкая. При атипичном
расположении отростка иррадиирует в
поясничную область, бедро,
промежность, правое подреберье.

Боль
Острый
панкреатит
Постоянная, в верхней части живота. Возникает
внезапно, чаще приема обильной жирной пищи,
алкоголя. Резкая, бывает распирающей,
сверлящей, отдает в спину или опоясывает,
иррадиируя в правое и левое подреберье, в
лопатку, надплечье, иногда в область сердца.
Острый
холецистит
Возникает внезапно в правом подреберье, может
захватывать и эпигастрий, чаще после приема
острой, жирной пищи. Острая и интенсивная,
чаще носит схваткообразный характер, затем
становится постоянной или может с самого
начала быть постоянной, ноющей, постепенно
усиливающейся. Характерна иррадиация боли в
правую половину грудной клетки, правое плечо,
лопатку, надплечье, реже в область сердца.

Боль
Прободная
язва желудка и
двенадцатипер
стной кишки
Чрезвычайно резкая, интенсивная,
невыносимая, появляется внезапно
(«удар кинжалом») в эпигастрии и
постепенно распространяется по
всему животу, иррадиирует в
надключичную область, лопатку.
Расслаиваю-
щая аневризма
брюшной
аорты
Резкая, волнообразная, без четкой
локализации, с иррадиацией в
поясничную область вдоль
позвоночника. Часто одновременно
боль в области сердца, нарастающая
слабость, одышка, падение давления.

Рвота
Острая
кишечная
непроходи-
мость
При дистальной локализации
наблюдается только в поздней
стадии заболевания.
При проксимальной –
многократная, вначале с
примесью пищи, желчи, позднее
с резким каловым запахом
Острый
аппендицит
Одно-двукратная, не приносит
облегчения.
Тошнота почти постоянная.

Рвота
Острый
панкреатит
Чаще повторная, даже
неукротимая, мучительная, не
приносящая облегчения, иногда
с примесью крови.
Острый
холецистит
Чаще многократная, не
приносящая облегчения.

Рвота
Прободная
язва желудка и
двенадцатипер
стной кишки
В начале заболевания
рвота встречается
редко, как правило, она
возникает поздно – при
развитии перитонита
Расслаивающа
я аневризма
брюшной
аорты
Редко

Стул
Острая
кишечная
непроходи-
мость
Задержка стула и газов.
Однако, в начале
заболевания и при высокой
(проксимальной)
непроходимости частично
отходят газы, отхождение
каловых масс малыми
порциями. При инвагинации
– кал с примесью крови.
Острый
аппендицит
Чаще задержан.

Стул
Острый
панкреатит
Характерна
задержка стула и
газов
Острый
холецистит
Задержка стула
чаще

Стул
Прободная язва
желудка и
двенадцатипер
стной кишки
Возможна задержка
стула и газов
Расслаивающая
аневризма
брюшной
аорты
Может быть частый,
жидкий, иногда
задержка

Общее состояние, пульс, температура,
артериальное давление
Острая
кишечная
непроходи-
мость
Общее состояние крайне
тяжёлое, особенно ухудшается
при странгуляционных
формах, высоком уровне
обтурации. Температура
колеблется в широких
пределах. При
странгуляционых формах –
пульс нитевидный, частый, АД
низкое.
Острый
аппендицит
Обычно удовлетворительное.

Острый
панкреатит
Средней тяжести или тяжелое.
Беспокоен, мечется, стонет, кричит.
Бледность и акроцианоз, одышка.
Иногда иктеричность кожи и склер.
Брадикардия в начале заболевания,
позже тахикардия. Температура
нормальная, в дальнейшем
повышается.
Острый
холецистит
Обычно средней тяжести.
Тахикардия до 100-120 в 1 мин.
Температура повышается часто
до38-39°С. Иногда желтушность
кожных покровов и склер.
Общее состояние, пульс, температура,
артериальное давление

Прободная
язва желудка и
двенадцатипер
стной кишки
Состояние тяжелое. Вынужденное
положение (лежит на боку или на
спине с приведенными к животу
ногами, избегает перемены
положения). Дыхание учащенное,
поверхностное, иногда холодный
пот. Пульс замедлен, позже
ускоренный.
Температура сначала нормальная,
затем повышается.
Расслаиваю-
щая аневризма
брюшной
аорты
Тяжелое, тахикардия, аритмия
гипотония, часто коллапс.
Общее состояние, пульс, температура,
артериальное давление

Данные обследования живота
Острая
кишечная
непроходи-
мость
Чаще живот вздут, иногда неравномерно
(с асимметрией). При пальпации может
выявляться опухолевидное образование,
грыжевое выпячивание, определяться
«шум плеска». Аускультативно в
начальных стадиях характерные бурные
кишечные шумы, позднее ослабевающие
и полностью исчезающие.
Острый
аппендицит
Живот обычной формы, равномерно
участвует в дыхании. При пальпации –
локальная болезненность и напряжение
мышц в правой подвздошной области.
Положительные симптомы Ровзинга,
Ситковского, Щеткина-Блюмберга.

Данные обследования живота
Острый
панкреатит
Живот чаще вздут. При пальпации мягкий,
болезненный в эпигастральной области.
Симптом Воскресенского (отсутствие
пульсации брюшной аорты) выражен
часто. Положительный симптом Мейо-
Робсона (болезненность в реберно-
позвоночном углу). Резко ослаблена
перистальтика. При прогрессировании
процесса - тестоватая ригидность в
эпигастральной области. В остальных
частях живота – нерезко выраженное
напряжение мышц и позднее
слабоположительный симптом Щеткина-
Блюмберга.

Данные обследования живота
Острый
холецистит
Живот иногда несколько вздут. При
пальпации - выраженная
болезненность в правом подреберье,
положительные симптомы Ортнера -
болезненность при поколачивани по
правой реберной дуге, Мерфи -
болезненность в области желчного
пузыря при глубоком вздохе,
френикус-симптом. Иногда
пальпируется увеличенный пузырь в
виде тугоэластичного округлого резко
болезненного образования. При
деструктивной форме - напряжение
мышц и симптом Щеткина –
Блюмберга.

Данные обследования живота
Прободная язва
желудка и
двенадцатиперстной
кишки
Живот втянут, не участвует
в дыхании, при пальпации
резкое напряжение
мышц(«доскообразный»
живот), выраженная
болезненность всей
брюшной стенки,
положительный симптом
Щёткина – Блюмберга. При
аускультации – кишечные
шумы отсутствуют.
Расслаивающая
аневризма брюшной
аорты
Обычно изменений нет.

Данные лабораторных исследований
(крови, мочи, кала)
Острая
кишечная
непроходи-
мость
Постепенно нарастающий
лейкоцитоз, часто анемия (при
онкологических заболеваниях).
Острый
аппендицит
Анализ крови – лейкоцитоз со
сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Анализ мочи – без изменений.
Острый
панкреатит
Анализ крови – умеренный или
высокий лейкоцитоз с
небольшим сдвигом влево и
лимфопенией. Увеличение СОЭ.
Анализ мочи –гипердиастазурия.

Данные лабораторных исследований
(крови, мочи, кала)
Острый
холецистит
Анализ крови – лейкоцитоз,
увеличение СОЭ. Моча чаще без
изменений, иногда невысокая
диастазурия.
Прободная
язва желудка и
двенадцатипер
стной кишки
Анализ крови – лейкоцитоз,
увеличение СОЭ.
Расслаиваю-
щая аневризма
брюшной
аорты
Анализ крови – снижение
уровня гемоглобина,
лейкоцитоз. Иногда микро- и
макрогематурия.

Некоторые именные симптомы ОКН
Вайля (Wahl)– видимая ассиметрия живота, пальпируемая раздутая петля кишки, высокий тимпанит при перкуссии
Грекова (или Хогенегга(Hochenegg)) – зияние ануса, расщиренная пустая ампула прямой кишки
Гиршпрунга (Hirshprung) триада – боли в животе, кровь в стуле, пальпируемое мягко-эластическое образование (при инвагинации)
Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время болевого приступа, «музыкальные шумы», понос или усиление отхождения газов (при тонкокишечной ОКН)
Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлический оттенком над раздутой петлей (при завороте слепой и сигмовидной кишок)
Лотеиссена (Lotheissen) – выслушивание дыхательных и сердечных шумов через брюшную стенку вместо перистальтических шумов
Склярова – выслушиваемый шум плеска при легком сотрясении брюшной стенки
Спасокукоцкого – звук «падающей капли»
Шланге (Shlange) – видимая перистальтика кишечника

Рентгенологическая диагностика
Показанием для контроля пассажа кишечного
содержимого является неубедительная клинико- рентгенологическая картина ОКН в динамике
(подобное возможно, если исключена странгуляционная ОКН). Контроль пассажа – через
30 мин, 2, 4, 6 часов.
Если же на обзорных рентгенограммах имеются
типичные признаки ОКН, то бариевую взвесь не используют. В противном случае бариевая взвесь значительно затрудняет выполнение в последующем дренирование кишки назоэнтеральным зондом, резекцию кишки, формирование анастомоза.

Рентгенологическая диагностика
При подозрении на толстокишечную непроходимость после обзорной рентгенографии целесообразно выполнить колоноскопию (или ректороманоскопию при подозрении на опухоль сигмовидной и прямой кишки). При невозможности применения эндоскопических методик исследования может быть выполнена ирригоскопия.
Исследование пассажа бария при
толстокишечной ОКН противопоказано!

Консервативная терапия ОКН
двухсторонняя сакроспинальная блокада на
уровне Тh5 - Тh7
постоянную декомпрессию верхних отделов
пищеварительного тракта через
назогастральный зонд
при толстокишечной ОКН роль
декомпрессионного мероприятия играет
сифонная клизма
опорожнение мочевого пузыря и контроль
диуреза
интенсивную инфузионную терапию с
введением спазмолитических (а в случае
паралитической непроходимости - и
стимулирующих кишечную моторику)
препаратов

Критерии эффективности
консервативной терапии
• Купирование болевого синдрома
• Прекращение рвоты
• Отхождение стула и газов

Задачи хирурга во время операции
установление причины и уровня
непроходимости
устранение морфологического субстрата
ОКН
определение жизнеспособности кишки в
зоне препятствия и определение показаний
к ее резекции
установление границ резекции измененной
кишки и ее выполнение
определение показаний к дренированию
кишечной трубки и выбор метода
дренирования
санация и дренирование брюшной полости
при наличии перитонита

Признаки нежизнеспособности кишки
Синюшное, темно-багровое или черное
окрашивание кишечной стенки свидетельствует о
глубоких и, как правило, необратимых ишемических
изменениях в кишке.
Состояние серозной оболочки кишки. В
норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и
блестящая. При некрозе кишки она становится
отечной, тусклой, матовой.
Состояние перистальтики. Ишемизированная кишка
не сокращается. Пальпация и поколачивание не
инициируют перистальтическую волну.
Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме,
отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся
при длительной странгуляции.
Отсутствие динамики этих признаков после
введения в брыжейку кишки теплого раствора
местного анестетика.

При решении вопроса о границах резекции следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на
35-40 см, и в сторону отводящего отдела
20-25 см.

Тактика при болях в животе
NB! Запомните!
Срочная
транспортировк в
лечебное
учреждение!
Обезболивающих
не вводить!

"
I and my generation are brought up in
fear of god and peritonitis".
Vegner (1876)
"Прошло сто лет, как написаны эти
слова, но, к сожалению, страх перед
богом прошёл, а перед перитонитом
остался"
К. С. Симонян (1971)

Диффдиагноз аппендикулярного и
гинекологического перитонита
Клиническая
характеристика
Аппендикуляр-
ный перитонит
Пельвиопери-
тонит
Общее состояние Тяжелое
Удовлетворитель
ное
Положение
температура
пульс
Вынужденное
до 38
o
C
слабого
наполнения, не
соответствует t
o
Может ходить
t до 40
0
С
Удовлетворитель
ного наполнения,
соответствует t
o
Общий вид
Подавленный,
лицо серовато-
бледного цвета,
осунувшееся
Настроение
ровное, активная
реакция на
окружающих,
лицо обычного
вида, часто
румянец на щеках

Дифференциальная диагностика
аппендикулярного и гинекологического
перитонита
Клиническая
характеристика
Аппендикуляр-
ный перитонит
Пельвиопери-
тонит
Язык
обложен,
сухой
Влажный, иногда
обложен
беловатым
налетом
Осмотр живота
участие в дыхании
Слабое участие
или совсем не
участвует
Принимает
участие
Напряжение мышц Значительное
Слабое или
отсутствует

Диффиагноз аппендикулярного и
гинекологического перитонита
Клиническая
характеристика
Аппендикуляр-
ный перитонит
Пельвиопери-
тонит
Аускультация
Резкое
ослабление или
отсутствие
кишечных
шумов
Нормальные
кишечные шумы
или некоторое
ослабление их
Симптом Щеткина
- Блюмберга
Наиболее резко
выражен в
области
аппендикса
Наиболее резко
выражен
в самых нижних
отделах
живота

• У40% пациентов с перитонитами может развиться абдоминальный сепсис.
• Сепсис, независимо от источника–главная причина смертности в мире, 20% тяжелого сепсиса – хирургический сепсис, в половине этих случаев источник сепсиса–
внутрибрюшной орган.
• Смертность от тяжелого абдоминального сепсиса 35-75%.

Спасибо за внимание!

скачати

© Усі права захищені
написати до нас