Ім'я файлу: Гіпертонічна хвороба III стадія III ступінь група дуже високого
Розширення: doc
Розмір: 56кб.
Дата: 23.09.2022
скачати
Пов'язані файли:
2_5278616889566699972.pdf
Розширення: doc
Розмір: 56кб.
Дата: 23.09.2022
скачати
Пов'язані файли:
2_5278616889566699972.pdf
Алтайський Державний Медичний університет
Кафедра внутрішніх хвороб
Педіатричного і стоматологічного
факультетів
Зав. кафедрою, професор А.В. Молчанов
Клінічна історія хвороби
Хворий: ______________.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Гіпертонічна хвороба III стадія, IIIстепень, група дуже високого ризику. Ускладнення захворювання: ХСН ІІА, ФКII.
Супутні захворювання: Бронхіальна астма, змішаних тип, середнього ступеня тяжкості, ХОЗЛ.
Куратор: ст. ______________.
Термін курації 15.04.08г.
Викладач: ______________.
Барнаул 2008р.
Офіційні дані
ПІБ: ______________.
Возраст______________.
Професія: ______________.
Домашня адреса: ______________.
Дата вступу в клініку: 9.04.08 р.
Дата початку курації: 15.04.08 р.
Скарги
Основні: На головні болі, що локалізуються в скроневій, потиличної області, стискаючого характеру, запаморочення, що супроводжується шумом у вухах, голові, мигтінням «мушок» перед очима, що виникають при розумовому напруженні і фізичному навантаженні, що супроводжуються підвищення АТ до 180/100, купирующиеся еналаприлом .
Задишку змішаного характеру, що з'являється при фізичному навантаженні, при швидкій ходьбі, підйомі на 2-й поверх, триває 3-4 хвилини, полегшується у спокої. Сухий кашель, присутній на протязі дня, посилюються до вечора.
Слабкість, зниження працездатності, нездужання - додаткові скарги.
Додаткові: задишка змішаного типу, напади задухи, малопродуктивний кашель, купирующиеся беродуалом.
Історія захворювання
Вважає себе хворим з 2005 року, коли вперше відчув головний біль стискаючого характеру в скроневій області, які під час розумової та фізичної навантаженні, що супроводжуються запамороченням, слабкістю, нездужанням. При вимірі АТ зареєстровано підвищення АТ до 180/100 мм. рт. cт. У поліклініку, стаціонар не звертався. Періодично брав гіпотензивні засоби, назва яких не пам'ятає.
C 2006 року стан хворого погіршився, посилилися головні болі, стали частіше і триваліший. Болі супроводжувалися запамороченням, шумом у вухах і голові. У поліклініку не звертався.
У квітні 2007 року звернувся до лікаря, була виявлена ГБ II стадія, III ступінь. Був направлений в Госпіталь ветеранів війн для підбору відповідного лікування.
Історія життя
Общебіографіческіе відомості:
Народився 20 травня 1967 року в с. ______________.
Алтайського краю, де проживає до теперішнього часу.
Соціальний анамнез:
У родині народився другою дитиною. Сім'я була матеріально благополучна, умови харчування задовільні
Професійний анамнез:
Школу закінчив у 1985 р, з 1985-1987 служив у лавах Радянської армії в м. Москва, від куди в 1986 році був направлений на ліквідацію аварії на Чорнобильській АС. З 1988 р. працював ______________.
Побутовий анамнез:
Житлові та санітарно-гігієнічні умови відповідають нормі; одружений, має 2-х синів. Харчування регулярне, повноцінне
Перенесені захворювання:
Кір, ГРЗ, ХОЗЛ, БА. Операцій не було. Туберкульоз заперечує. Психічних травм не було. Венеричними захворюваннями не хворів.
Епідеміологічний анамнез:
Контакту з інфекційними та високоліхорадящімі хворими зі слів пацієнта не було. Інфекційними захворюваннями не хворів.
Трансфузійний анамнез:
Переливання крові не було.
Алергологічний анамнез:
Не обтяжений
Хронічні інтоксикації:
В даний час не палить, алкоголь не вживає. Курити почав з 20 років, стаж куріння 17 років. Наркотики ніколи не вживав.
Спадковість:
Генеалогічне дерево
| | |
| | |
2 Січень
| |
| | |
IV
2 Січень
Легенда
III - пробанд страждає гіпертонічною хворобою.
II - мати пробанда страждає гіпертонічною хворобою
IV-син пробанда страждає гіпертонічною хворобою
Висновок: в родоводі виявляється спадкова схильність до гіпертонічної хвороби.
Справжній стан
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний.
Свідомість ясна
Положення хворого активну
Статура пропорційне
Конституція гиперстеническая
Хода швидка
Постава пряма
Зріст 170 см Вага 95 кг
Температура тіла 36,5 ° С
Дослідження окремих частин тіла
Шкірні покриви:
- Гипереміровані, акроціаноз
- Еластичність шкіри збережена
- Потоншення, ущільнення, наявності кератодермії не спостерігається.
- Вологість шкірних покривів помірна
- Висип відсутня
Нігті:
Овальної форми, ламкості, поперечної смугастості не виявлено.
Підшкірна клітковина:
Розвиток підшкірно-жирового шару надмірне, товщина складки 8 см. Найбільше відкладення жиру наголошується на животі, руках. Набряків не виявлено.
Лімфатичні вузли:
Потиличні, шийні, над-і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові не пальпуються.
Підшкірні вени малопомітні.
Голова овальної форми, нормального розміру, положення голови пряме, Симптом Мюссе негативний.
Шия:
- Викривлення немає
- Щитовидна залоза не пальпується
Обличчя:
- Вираз обличчя живе;
- Очна щілина не розширена
- Повіки без особливостей
- Очне яблуко без особливостей
- Кон'юнктива бліда
- Склери субіктерічності
- Зіниці круглі, шириною 0,5 см, реакція на світло пряма і співдружня
- Симптом Греффа, Штельвага, Мебіуса негативні
- Ніс кирпатий, виразок кінчика немає; крила носа не беруть участь в акті дихання.
- Губи: кути рота симетричні, колір ціанотичний, висипань немає, сухості не спостерігається, «симптом кисета» негативний.
Порожнина рота: запаху з рота немає, афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів, телеангеоектаз на слизовій порожнини рота не виявлено; слизова твердого піднебіння блідо-рожевого кольору. Десна блідо-рожеві, не кровоточать. Зуби звичайної форми, кольору, зубного каменя немає. Зубна формула:
з с з с - карієс
87654321 12345678
з Pt
Мова хворий вільно висовує, тремтіння немає. Колір блідо - рожевий, не збільшений, вологий; обкладений нальотом у центрі, сосочки помірно виражені; тріщин, прикусивши, виразок немає.
Мигдалини правильної форми, виступають з-за дужок, слабо гипереміровані, без нальоту, гнійних пробок і ранок.
Дослідження опорно-рухового апарату:
Огляд:
Припухлості, дефигурация, деформації суглобів не виявлено
Коло:
Ліктьового суглоба-лівого -30 см
- Правого-30 см
Лучезапястного-лівого-18 см
- Правого-19 см
Колінного-лівого-55 см
- Правого-56 см
Гомілковостопного-лівого-28 см
- Правого-28 см
Забарвлення шкіри над суглобами не змінена
Розвиток м'язової системи нормальне
Деформації суглобів та викривлення кісток не виявлено.
Поверхнева пальпація:
Шкірна температура над поверхнею суглобів не змінена. Обмеження обсягу активних і пасивних рухів немає. Симптоми підборіддя-грудина, Томайера, Форестьє, Отта, Шобера, проба «Фабер» від'ємні.
Суглобові шуми не виявлено.
Глибока пальпація:
Наявність випоту або потовщення синовіальної оболонки, «суглобових мишей», болючості не виявлено.
Сила статична і динамічна не змінена
М'язовий тонус не змінений.
Перкусія:
Болючості кісток не виявлено.
Дослідження органів дихання
Огляд грудної клітки:
- Форма грудної клітини бочкоподібна
- Асиметрії не спостерігається
- При диханні екскурсія обох сторін грудної клітини ровномерная
- Тип дихання змішаний
- Частота дихання 18 за хвилину
- Ритм дихання правильний, дихання глибоке
- Екскурсія грудної клітини становить 4 см.
Пальпація грудної клітки:
- Грудна клітина ригидна
- Болючості по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер не спостерігається.
- Голосове тремтіння однаково проводиться в симетричних ділянках легень.
- Відчуття тертя плеври не визначається.
Порівняльна перкусія:
По всіх легеневих полях визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія:
| Верхні межі легень | Права легеня (см) | Ліва легеня (см) |
| Висота стояння верхівок | 4 | 4 |
| Ширина полів Креніга | 6 | 6 |
Нижні межі легень
| Пізнавальні лінії | Права легеня (см) | Ліва легеня (см) |
| Парастернальних | 5 м / р | - |
| Среднеключичной | 6 м / р | - |
| Переднеаксілярная | 7 м / р | 7 м / р |
| Среднеаксілярная | 8 м / р | 8 м / р |
| Заднеаксілярная | 9 м / р | 9 м / р |
| МПРБФПЮОБС | 10 м / р | 10 м / р |
| Паравертебрально | Остистий відросток хребця | XI грудного |
Активна рухливість нижнього легеневого краю:
| Пізнавальні лінії | Права легеня (см) | Ліва легеня (см) |
| Среднеключичной | 4 | - |
| Среднеаксілярная | 6 | 6 |
| МПРБФПЮОБС | 4 | 4 |
Аускультація легень:
- Дихання жорстке
- Побічні дихальні шуми не вислуховуються
- Бронхофонія у всіх 9 парних симетричних точках проводиться однаково.
Дослідження органів кровообігу
Огляд області серця і судин:
При огляді області серця дефигурация не виявлено.
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Серцевий поштовх не видно.
Систолічного втягнення в області верхівкового поштовху, пульсацій в II міжребер'ї, IV міжребер'ї зліва у грудини не спостерігається.
Пульсації в внесердечной області не визначаються.
Пульс Квінке відсутня.
Пальпація області серця і судин:
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, площею 3 смІ (розлитої), сильний, високчй.
Систолічний і діастолічний тремтіння (симптом «котячого муркотіння») - не пальпується.
Пульс на променевих артеріях синхронний, частота пульсу 90 ударів на хвилину, пульс ритмічний (рівномірний, регулярний), твердий, повний, великий, швидкий, дефіциту пульсу немає.
Перкусія:
Межі відносної й абсолютної тупості серця:
| Межі | Відносна | Абсолютна |
| Права | 4 м / р по правому краю грудини | 4 м / р по лівому краю грудини |
| Ліва | У 5 м / р на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії | У 5 м / р на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії |
| Верхня | 3 м / р на 1 см назовні від лівого краю грудини | 4 м / р на 1 см назовні від лівого краю грудини |
Поперечник серця по Курлову - 11 см
Довжині по Курлову - 13 см
Ширина судинного пучка в II м / р 5 см. Перкутіруется аортальна конфігурація серцевого притуплення, талія серця підкреслена, трикутник Боткіна виражений.
Аускультація серця і судин:
При аускультації серця вислуховуються I і II тони, I тон на верхівці ослаблений, тембр тону притуплен, сила II тону на підставі серця збережена, акцент II тону на аорті. Частота тонів 90 ударів на хвилину - тахікардія, ритм тонів правильний.
Роздвоєння, розщеплення основних і додаткових тонів не вислуховуються.
Внутрішньо-і внесердечние шуми і судинні шуми не вислуховуються
АТ на руках 120 90 мм. рт. cт.
Дослідження органів черевної порожнини
Огляд живота:
Живіт округлої форми, симетричний, відзначається участь передньої черевної стінки в акті дихання, видимих перистальтичних і антиперистальтичний рух через черевну стінку не спостерігається, підшкірні венозні анастомозами (голова «Медузи») відсутні. Окружність живота на рівні пупка становить 98см.
Пальпація живота.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт безболісності і м'язового напруги не виявлено. Грижові отвори по білій лінії живота і в області пупкового кільця не пальпуються.
Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Пухлинні освіти передньої черевної стінки не пальпуються.
Глибока, методична, ковзна, топографічна пальпація живота по Образцову-Стражеско:
У лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді циліндра, діаметром 3 см, м'якої, еластичної консистенції, з гладкою поверхнею, помірно рухома, безболісна, не урчать.
Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді циліндра, діаметром 2.5 см, м'якої, еластичної консистенції, з гладкою поверхнею, помірно рухома, безболісна, злегка урчать.
Висхідна, спадна ободової кишки і червоподібний відросток не пальпуються.
Нижня межа шлунка визначається методом аускульто-перкусії та аускульто-аффрікціі на 4 см вище пупка. Шлунок пальпується у власне епігастральній ділянці, поверхня гладка, м'якої, еластичної консистенції, безболісний. Велика кривизна шлунку пальпується у вигляді рівного, еластичного валика на 4 см вище пупка. Поперечна ободова кишка не пальпуються.
Підшлункова залоза не пальпується.
Пальпується передньо-нижній край печінки на 1 см нижче правої реберної дуги, м'якої, еластичної консистенції, загострений, рівний, безболісний.
Жовчний міхур не пальпується.
Симптом Курвуазьє, Френікус, Мерфі негативні.
Селезінка в горизонтальному і діагональному положенні не пальпується.
Перкусія живота:
При перкусії живота у всіх відділах визначається тимпанічний перкуторний звук.
Симптом Менделя негативний.
Наявності вільної рідини в черевній порожнині методом флюктуації і перкусії не виявлено.
Розміри печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см.
Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенко негативні.
Розміри селезінки по Курлову: довжині 6 см, поперечник 5 см.
Аускультація живота:
При аускультації живота у всіх відділах визначаються перистальтичні шуми, помірної інтенсивності. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислуховуються.
Дослідження органів сечовиділення
Огляд:
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри не виявлено.
Випинань над лобком немає.
Пальпація:
Нирки у вертикальному положенні і в положенні лежачи на спині не пальпуються.
Сечовий міхур не пальпується.
Перкусія:
Симптомпоколачивания поперекової області (модифікований симптом Пастернацького) негативний.
При перкусії сечового міхура притуплення перкуторного звуку в надлобковій області не виявлено.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого: на головні болі, що локалізуються в скроневій, потиличної областях, стискаючого характеру, що виникають протягом дня; запаморочення, що супроводжується шумом у вухах, голові, мигтінням «мушок» перед очима, купирующиеся при прийомі еналаприлу; задишку змішаного характеру, що з'являється при фізичному навантаженні, купирующуюся у спокої, можна припустити, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система.
На підставі скарг і даних об'єктивного дослідження можна виділити наступні синдроми:
1. Синдром артеріальної гіпертензії.
На підставі скарг на головний біль, стискаючого характеру, що локалізуються переважно в скроневій і потиличній областях, періодично виникають протягом дня. Запаморочення, що супроводжуються шумом у вухах, голові, мигтінням «мушок» перед очима, внаслідок підвищення артеріального тиску до 180/100, купирующиеся при прийомі еналаприлу.
На підставі даних об'єктивного дослідження:
При пальпації-зміщення верхівкового поштовху вліво; пульс твердий, повний.
При перкусії - зміщення меж відносної і абсолютної тупості серця вліво, збільшення длинника і поперечника серця, аортальна конфігурація серця.
Аускультативно - акцент II тону над аортою, в анамнезі АТ = 180/100 мм. рт.ст.
2.Сіндром серцево - судинної недостатності.
На підставі скарг на задишку змішаного характеру, що з'являється при фізичному навантаженні, при швидкій ходьбі, підйомі на 2-й поверх, триваючу 3-4 хвилини, що проходить в спокої; сухий кашель, що посилюється до вечора.
На підставі даних об'єктивного дослідження:
При загальному огляді у хворого спостерігається акроціаноз.
При перкусії - зміщення меж відносної і абсолютної тупості серця вліво
Аускультативно - ослаблення I тону на верхівці.
Таким чином, на підставі виділених клінічних синдромів: синдром артеріальної гіпертензії, синдром серцево-судинної недостатності, синдром ураження міокарда; даних анамнезу життя, можна виділити фактори ризику: чоловіча стать, обтяження спадковості артеріальною гіпертензією; даних анамнезу захворювання, можна зробити висновок, що процес хронічний, прогресуючий, тому що перші прояви хвороби виникли 3 роки тому, з'явилися головні болі, запаморочення, підвищення артеріального тиску, протягом наступних років болю посилювалися, ставали триваліше.
Можна поставити попередній діагноз:
1.Гіпертоніческая хвороба (тому що у хворого скарги на головні болі, стискаючого характеру, що локалізуються переважно в скроневій і потиличній областях, періодично виникають протягом дня; запаморочення, що супроводжуються шумом у вухах, голові, мигтінням «мушок» перед очима).
III стадія - Артеріальна гіпертензія, що поєднується з наявністю клінічних станів (ХСН)
III ступінь (АТ = 180 \ 100), дуже високої групи ризику, тому що є асоційовані захворювання - ХСН.
2.ХСН, тому що виділено синдром серцево-судинної недостатності, прояв якого спостерігається протягом тривалого часу; II А, тому що присутні порушення гемодинаміки по малому колі кровообігу (задишка, кашель).
ФК II, тому що у хворого з'являється задишка при ходьбі на дистанцію - 350 метрів.
Таким чином, попередній діагноз: ГБ III стадія, III ступінь, ХСН II А, ФК II. Група дуже високого ризику.
План додаткових методів дослідження:
Лабораторні методи:
1. Загальний аналіз крові (визначення еритроцитозу, підвищення гемоглобіну)
2. Загальний аналіз сечі (виявлення протеїнурії, підвищення питомої ваги, ерітроцітуріі для виключення симтомов АГ).
3. Біохімічний аналіз крові (визначення іонів Na, глюкози, холестерину - виявлення ниркової недостатності, що може вказувати на вторинну АГ).
Інструментальні методи:
1. ЕКГ (виявлення гіпертрофії лівого шлуночка).
2. ЕхоКГ (виявлення гіпертрофії лівого шлуночка, оцінка скоротливості міокарда).
3. Шестихвилинний тест для встановлення функціонального класу ХСН.
4. Консультація окуліста (дослідження очного дна для виявлення гіпертензивною ангиоретинопатией).
5. Консультація ендокринолога (інструментальне та лабораторне дослідження щитовидної залози для виключення артеріальної гіпертензії).
Результати додаткових методів дослідження
Лабораторні методи:
1.Загальні аналіз крові:
Еритроцити 4.7 * 10 * 12 \ л
Лейкоцити 6.9 * 10 * 9 \ л
Hb - 161 г \ л
ШОЕ - 7 мм \ год
Б Е Ю П С Л М
0 1 0 2 55 38 4%
2.Общій аналіз сечі:
Колір - світло - жовтий
Уд. Вага - 1020
Еритроцитів - немає Лейкоцити - 2-4 в п \ зр
Білок - отр. Епіт. клітини - 1-3 в п \ зр
Цукор - отр. Слиз + + +
3.Біохіміческій аналіз крові:
Креатинін - 93 (N 53-97) мкмоль \ л
Фібриноген - 3150 (N 2000 - 4000) мгл
4.Ісследованіе крові на цукор:
5.04 (N 4.2 - 6.1) ммольл
Інструментальні методи:
1. ЕКГ
Висновок: Синусова аритмія, ЧСС = 60 - 95 уд / хв., S - тип ЕКГ. Не повна блокада ПНПГ.
2.Окуліст
Висновок: міопія III ст., Гіпертонічний ангиосклероз сітківки обох очей.
3. Шестихвилинний тест - дистанція ходьби 350 метрів.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі даних додаткових методів дослідження виявлено:
1. Шестихвилинний тест - за 6 хвилин пройшов 350 метрів, що підтверджує II ФК ХСН.
2. Висновок окуліста - гіпертонічний склероз і звуження артеріол (3 ст. Ангиоретинопатией), що вказує на ураження органів - мішеней (III ст. ГБ)
На підставі додаткових методів дослідження, можна поставити наступний клінічний діагноз:
Основне захворювання: ГБ III стадія, III ступінь, група дуже високого ризику.
Ускладнення захворювання: ХСН II А, ФК II.
Список літератури:
1. Кузнєцова А.В. «Схема історії хвороби», Барнаул, 2006р.
2. Ефремушкін Г.Г. «Синдроми в кардіології», Барнаул, 2006р.
3. Гребньов А.Л. «Пропедевтика внутрішніх хвороб», Москва, 2002р.
//ua-referat.com