Ім'я файлу: Документ Microsoft Word.docx
Розширення: docx
Розмір: 22кб.
Дата: 11.04.2022
скачати
Пов'язані файли:
Самостійна робота 11.docx
Protokol_1_Na_sait_2020.doc
Розширення: docx
Розмір: 22кб.
Дата: 11.04.2022
скачати
Пов'язані файли:
Самостійна робота 11.docx
Protokol_1_Na_sait_2020.doc
Опитування хворого
І. Загальні дані про хворого.
Прізвище – Каратницька
Ім’я та по батькові –Аліса Валентинівна
Вік – 25 років (22.11.1996 р.н.)
Стать – жіноча
Сімейний стан – незаміжня
Місце проживання – м.Чернівці, вул. Комарова, буд.20, кв 16
Професія та місце роботи –
Дата госпіталізації –
Дата виписки –
Діагноз :
Основиний
Ускладнення
Супутні
ІІ. Скарги хворого.
Детально з’ясувати всі скарги хворого, які можуть бути при ураженні його шкіри та слизових. З’ясувати загальні скарги з боку внутрішніх органів та систем на момент опитування.
ІІІ. Анамнез хвороби (історія розвитку хвороби).
Початок ураження шкіри та слизових (з чим пов’язує ураження шкіри, перші його ознаки, загальний перебіг та розвиток хвороби, отримане лікування, його переносимість та ефективність). При гострому початку хвороби – дата захворювання, перші його ознаки та швидкість подальшого розвитку ураження; чи немає подібних уражень шкіри у членів сім’ї та оточуючих. При хронічному перебігу хвоорби з’ясувати частоту загострень (рецидивів), їх періодичність, можливі причині їх появи, ефективність лікування та його переносимість. З’ясувати періодичність прийому медикаментів та їх дози. При підозрі на інфекційний дерматоз або вензахворювання необхідно з’ясувати характер контактів з членами сім’ї, близькими або іншими особами, при можиивості з’ясувати ступінь та тривалість контактів.
IV . Анамнез життя (історія життя).
Необхідно відмітити розвиток хворого в дитячому віці, в період статевого дозрівання, перенесені дитячі інфекції та хвороби інфекційного характеру у дорослому віці, а також перенесені травми, оперативні втручання, переливання крові, введення вакцин та сіроваток, лікування гормональними препаратами, цитостатиками та інш. Наявність у близьких родичів нейропсихічних розладів або хвороб. З’ясувати умови праці, наявність професійних шкідливостей. З’ясувати умови життя хворого, характер харчування та його регулярність. У жінок з’ясувати: вік, коли почалися менструації, їх періодичність та особливості, сімейний стан, кількість вагітностей та родів; час початку менопаузи, характер клімаксу. У чоловіків відмітити сексуальну активність, наявність дітей в сім’ї.
При підозрі на вензахворювання з’ясувати початок та інтенсивність статевого життя, кількість статевих актів на тиждень, їх періодичність, з’ясувати позашлюбні статеві контакти. В окремих випадках тактовно з’ясувати можливість сексуальних збочень. У хворих на венеричні захворювання ці дані описуються окремо в розділі “Статевий (сексуальний) анамнез”.
З’ясувати наявність в сім’ї хворих на алкоголізм, психічні захворювання, або перенесені в минулому членами сім’ї туберкульоз, вензахворювання, злоякісні пухлини, хвороби крові, хвороби сполучної тканини, хронічні дерматози чи схильність до алергічних реакцій тощо. З’ясувати наявність у хворого шкідливих звичок та їх особливості (прийом наркотиків, алкоголю, тютюнопаління).
Дані об’єктивного дослідження хворого
V . Загальний стан хворого.
Загальне самопочуття та стан хворого (хороший, задовільний, середньої важкості, тяжкий). Відмітити активність поведінки хворого, наявність ясної свідомості та адекватної поведінки. Вираз обличчя хворого.
Конституційний тип: ріст, вага, температура тіла хворого. Відмітити особливості нормальної шкіри та слизових хворого, стан додатків кожи (колір нормальної шкіри, її еластичність, тургор, вологість). Секреція сальних і потових залоз (нормальна, понижена або підвищена). Стан волосся та нігтів. Слизові оболонки (щоки, тверде та м’яке піднебіння, область мигдаликів і задньої стінки глотки; стан десен, язика, губ, кон’юнктиви).
Периферичні лимфатичні вузли, їх розміри, консистенція, рухливість та чутливість при пальпації, спаяність між собою та з оточуючими тканинами. Відмітити стан м’язів, кісток та суглобів (їх розвиток, рухомість, кофигурацію, деформації, болючість, чутливість при пальпації тощо).
Дихальний апарат (органи дихання).
Дослідження дихальних шляхів. Пальпація грудної клітки, перкусія легеневих полів, аускультація легень. Частота діхальних рухів в 1 хвилину.
Серцево-судинна система.
Артерії та вени шиї; артеріальний пульс в 1 хвилину, його характеристика. Артеріальний тиск. Дослідження діяльності серця (пальпація, перкусія, аускультація серця).
Органи травлення.
Дослідження порожнини рота (язик, десна, мигдалики, піднебіння, глотка). Дослідження живота (пальпація, перкусія, аускультація).
Сечостатеві органи.
Дослідження ділянки нирок та сечового міхура (перкусія і пальпація).
Дослідження статевих органів (огляд, у чоловіків пальпація яєчок та їх придатків). При підозрі на венеричне захворювання у жінок огляд стінок піхви та шийки матки в гінекологічних дзеркалах. Ретельний огляд парагенітальної та перианальної ділянок.
Нервова система і органи чуття.
Стан нервово-психічного розвитку хворого.
Рефлекси сухожильні, шкірні; дермографізм. Визначення чутливості (тактильної, температурної, больової). Рефлекси зіничний та рогівковий. Зір та слух хворого.
VI . Місцевий статус (дослідження шкірної висипки).
А. Локалізація шкірної висипки:
· Висипка генералізована: елементи висипки розташовані практично на всій поверхні шкірного покриву. Відмітити, де елементів висипки більше (улюблена локалізація); схильність висипки до симетричного розташування, до злиття; відмітити, де висипка дрібніша, а де більша за розмірами;
· висипка розповсюджена: елементи висипки займають значні ділянки шкіри, однак більша поверхня шкіри є неураженою. Відмітити місця розташування висипки, її симетричність, схильність до злиття, чіткість меж ураженої і здорової шкіри;
· висипка локалізована (у вигляді вогнища або вогнищ ураження): елементи висипки розташовані на обмеженій ділянці шкіри, можуть мати зливний характер, можуть утворювати множинні вогнища ураження. відмітити кількість вогнищ, їх розташування, розміри, форму, чіткість країв та їх конфігурацію, підвищеність вогнищ над здоровою шкірою.
Б. Відмітити взаєморозташування висипки:
· симетричне, асиметричне;
· дисеміноване (елементи розтащовані ізольовано, немає тенденції до злиття);
· дифузне (елементи мають тенденцію до периферничного росту і злиття у суцільне вогнище);
· згруповане (герпетиформне) - елементи розташовані згруповано, однак не зливаються.
В. Відмітити мономорфність або поліморфність висипки.
Д. Дати характеристику первиннних морфологічних елементів: пляма, папула, горбик, вузол, пухир, везикула, міхур, пустула. Вказати їх розміри, форму, колір, консистенцію (щільні, м’які, еластичні). При наявності порожнинних елементів описати стан покришки (напружена, ненапружена, товста, тонка) та вміст елементів (колір, густота, кількість).
Е. Охарактеризувати вторинні морфологічні елементи: кірки (серозні, гнійні, кров’янисті; їх товщина, пошарованість, форма); ерозїї (форма, розміри, краї, колір, глибина, дно); виразки (форма, розміри, глибина, стан та форма країв, грануляції чи ексудат на дні); екскоріації (розчухи), тріщини, рубці , атрофія шкіри, вторинні пігментації (гіпо-, гіпер- і депігментації), ліхеніфікації, вегетації, їх характеристика (розміри, глибина, підвищеність над рівнем шкіри, колір, консистенція та інші ознаки).
Ж. Стан регіонарних лімфатичних вузлів.
З. При наявності вогнищ ураження, висипки великих розмірів відмітити стан нормальної оточуючої шкіри (вінчик гіперемії, набряк, гіпо- або гіперпігментація, вінчик атрофії та інші ознаки, або їх відсутність, тобто наявність навколо висипки нормальної шкіри, незміненої шкіри).
VII . Результати спеціальних дерматологічних методів дослідження.
Діаскопія (вітропресія), пошкрібування (гратаж) елементів; постановка шкірних алергологічних проб, огляд під лампою Вуда, надавлювання зондом, потягування за покришку міхура, потягування за волосся, зішкрібування лусочок та інш. (при кожному з уражень шкіри використовуються певні спеціальні дерматологічні дослідження, які дозволяють поставити діагноз). Ці методи дослідження опановуються при вивченні окремих дерматозів.
Примітка! Під час обстеження хворого він повинен бути повністю роздягненим. В приміщенні повинно бути тепло; хворий повинен бути розміщеним до джерела світла так, щоб світло падало на шкіру під кутом. Не оглядати хворого під прямими сонячними променями. Огляд проводиться при денному світлі, за інших умов використовується розсіяне світло “денних ламп”. При вивченні морфологічних елементів наполегливо рекомендується користуватися лупою.
Увага студентам! Під час написання навчальної історії хвороби, представлена схема обстеження дерматовенерологічного хворого повинна бути доповнена наступними розділами:
VIII . Дані додаткових методів дослідження.
Загальноклінічні дані дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз кала на яйця гельмінтів, флюорографія або Rö-графія органів грудної клітини).
Допоміжні дані дослідження: серологічні реакції крові, біохімічні дослідження крові, імунологічне дослідження крові, дослідження мазків і засівів (виділення, вміст порожнинних елементів, лусочок, волосся, кусочки нігтів), алергологічні шкірні проби, біопсія шкіри та інш.
ХI. Попередній діагноз.
Попередній діагноз виставляється на підставі скарг хворого, даних анамнезу хвороби та анамнезу життя, на підставі даних вивчення характеру ураження шкіри, її додатків та слизових оболонок з урахуванням представлених додаткових методів дослідження (описується послідовно і детально).
Х. Диференційний діагноз.
Цей розділ передбачає співставлення скарг хворих, даних анамнезу та клініки дерматозів, а також результатів додаткових методів дослідження. Диференційний діагноз проводиться із схожими ураженнями шкіри (подібні скарги, локалізація, елементи висипки тощо).
ХI . Заключний діагноз.
При постановці заключного діагнозу визначити клінічну форму перебігу дерматозу, фазу активності процесу.
ХII. Етіологія та патогенез.
Описати сучасний стан вчення про етіопатогенез дерматозу. Перерахувати його клінічні різновиди, принципи терапії. Дати обгрунтований план лікування хворого на даний дерматоз чи венеричне захворювання (виписати рецепти на лікарські засоби).
ХІІІ. Щоденники (за 2 дні курації).
Відмітити динаміку клінічного процесу за дні курації. В призначеннях написати конкретні медикаменти на кожний день з вказанням дози, особливостів та частоти прийому (загальне та зовнішнє лікування). Відмітити режим, характер харчування для хворого на період лікування, при необхідності - фізіотерапевтичне лікування.
XIV. Прогноз.
З урахуванням теоретичних та практичних знань після спілкування та обстеження хворого визначити можливий прогноз для життя, повного або клінічного одужання, прогноз щодо працездатності.
ХV. Епікриз.
Коротко написати всі основні дані про хворого (резюме історії хвороби).
В кінці епікризу написати рекомендації хворому в плані режиму праці та відпочинку, харчування, можливого санаторно-курортного лікування.
ХVI. Список використаної літератури.
Примітка: В паспортній частині доповнити:
1) дату виписки;
2) клінічний діагноз (основний, супутній та ускладнення основного);
3) завершення хвороби (заповнюється при виписці хворого).