Оп лебединський рай друк зам № т тел. 2-34-04

ОП Лебединський рай. друк. зам № т. тел. 2-34-04

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
__________________________________________________________

__________________________________________________________

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації

№140-5/о
ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України 21.02.2013 р. №150

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
__________________________________________________________

__________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ

Прізвище _____________________________________________________________
Ім’я, по батькові _______________________________________________________
Рік народження _______________________________________________________
Місце проживання _____________________________________________________
прописки ______________________________________________________
Професія, посада ______________________________________________________
Професія, посада, категорія працюючих згідно з наказом МОЗ України від 23.07.2002 р. №280

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Черговий медичний огляд призначено

«___» ________________ 20 ____ року

Терапевт

Дерматовенеролог

Отоларинголог

Стоматолог

Інші спеціалісти

Флюорографія (інші методи обстеження на туберкульоз)

Крові: на сифіліс

на вірусні гепатити

на СНІД

Інші за показанням:

на черевний тиф

Бактеріоскопічні дослідження

Інші за показанням:

на паразитози

Бактеріоскопічні дослідження

на гонорею

на кишкові інфекції

на патогенний стафілокок

Інші за показанням

Висновок голови комісії ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ ___________________

(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)