НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра фтизіатрії та пульмонології
Завідувач кафедри: д. мед. н., проф. Петренко В.І.
Куратор групи: д. мед. н., проф. Норейко С.Б.
МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Хворий Костянтинов Євген Леонідович
(прізвище, ім'я, по-батькові)
Клінічний діагноз: ВДТБ(10.07.19.) легень (інфільтративний), справа на всьому протязі, зліва в базальних сегментах масивна вогнищево-зливна інфільтрація, зв’язана з коренем,порожнина розпаду в S2 сегменті правої легені. Деструкція +,МБТ+ М+, МГ+, Ріф -, К0 Р0 Г0, категорія 1, когорта 3 (2019) лікування ефективне
Супутні захворювання: Цукровий діабет I типу
Куратор:
студентка 4 курсу 2 групи
Медичного №1 факультету
Семушина Дар’я Володимирівна
Початок курації 24.10.19р.
Кінець курації 31.10.19р.
Київ - 2019
І. Загальні відомості про хворого
Костянтинов Євген Леонідович.
Вік 44 роки.
Стать – чоловіча.
Дата госпіталізації – 10.07.2019р.
Домашня адреса – Оболонський р-н, вул.Озерна 28, кв.17.
Місце роботи – не працює.
ІІ. Скарги хворого при госпіталізації
Симптоми туберкульозної інтоксикації субфебрильна температура (37,5ºС), загальна слабкість, підвищена пітливість (особливо в нічний час),невмотивовані зниження апетиту і маси тіла.
Симптоми ураження бронхів, легень і плеври (бронхо-легенево-плевральний синдром) - наявність кашлю, мокротиння (важко виділяється), задишки (інспіраторна) виникає при незначному фізичному навантаженні, болю та дискомфорту в грудній клітці.
ІІІ. Анамнез захворювання
Діагноз туберкульоз легень у пацієнта виявлено при зверненні до лікаря-терапевта в поліклініці. Пацієнт вважає себе хворим протягом 2 місяців.
Перші ознаки захворювання: тривалий кашель, загальна слабкість, сонливість, субфебрильна температура, пітливість вночі, біль та дискомфорт в грудній клітці невмотивовані зниження апетиту і маси тіла.
Початок хвороби: поступовий.
Місяць і рік останнього рентгенологічного обстеження: 20.10.2015р.
Перебіг захворювання: хворіє з червня 2019р., коли після переохолодження з’явився кашель, температура піднялася до 38, самостійно лікувався, але стан погіршувався. Звернувся до сімейного лікаря, зробив рентгенограму органів грудної порожнини. Ds: пневмонія, лікування АБТ протягом 10 днів. Лікування безрезультатне. Направлено на консультацію до фтизіатра. Бактеріоскопія мокротиння на КСБ +, у зв’язку з чим направлений до стаціонару.
Показання для госпіталізації хворого у клініку на даний час: прогресуючі деструктивні зміни легень, бактеріовиділення.
IV. Епідеміологічний анамнез
Пацієнт стверджує, що контакту з хворими на туберкульоз протягом останнього часу не мав.
V. Історія життя хворого
Відомості про сім'ю - в даний час розлучений, дітей немає, у родичів туберкульозу не було.
Трудовий анамнез – не працює
Професійні шкідливості - ні
Побутовий анамнез - соціально-побутові умови незадовільні
Харчування - регулярне
Шкідливі звички - палить з 20 років по 1 пачці в день, наркотики не вживає, алкоголь вживає інколи.
Перенесені захворювання - цукровий діабет I типу, у 2005 році переніс гепатит C.
Алергічний анамнез - алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти немає.
Спадковість - спадкових захворювань немає.
Операцій - не було.
VI. Дані об'єктивного обстеження
Загальний огляд: відносно задовільний, свідомість ясна, температура тіла 37,2º, положення у ліжку активне.
Антропометричні дані: зріст 175см, маса тіла 48кг. Стан шкіряного покриву і видимих слизових оболонок блідо-рожеві, чисті, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає. Форма і колір нігтьових фаланг пальців нормальна,тремор пальців рук відсутній.
Підшкірно-жирова основа: ступінь її розвитку-слабкий, набряки-відсутні, підшкірна емфізема - відсутня
Органи дихання: форма грудної клітки - нормостенічна, деформації-відсутні, западання над- і підключичних просторів - наявне, випуклість або западання однієї сторони грудної клітки - відсутнє, біль при навантаженні на хребет - незначний, симетричність грудної клітки - симетрична, участь обох половин грудної клітки в акті дихання, втягування міжреберних проміжків - незначне. Частота дихання за 1 хвилину - 18. "Виделковий симптом"-відсутній.
Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформірована, припухлості в області гортані немає.
При пальпації грудної клітини виявлена помірна резистентність. Міжреберні проміжки помірно втягнуті. Голосове тремтіння на симетричних ділянках не ослаблене, однакове. Болісність – незначна.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки звук ясний, легеневий.
При топографічній перкусії виявлено:
Межі легень:
| Нижня межа легень | Зліва | Праворуч |
| Linea parasternalis | - | V міжребер'ї |
| Linea medioclavicularis | - | VI ребро |
| Linea axilaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axilaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axilaris post. | IX ребро | IX ребро |
| Linea scapularis | X ребро | X ребро |
| Linea paravertebralis | XI ребро | XI ребро |
Висота стояння верхівок легень
| | Зліва | Праворуч |
| Спереду | 3,5 см | 3,5 см |
| Ззаду | на рівні VII | шийного хребця |
Ширина полів Креніга справа і зліва по 6 см
Рухливість нижнього краю легень
| | Зліва | Праворуч |
| Linea medioclavicularis | 4 см | 4 см |
| Linea axilaris media | 6,5 см | 6,5 см |
| Linea scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультативно: над симетричними ділянками легень дихання везикулярне з жорстким відтінком, наявні розсіяні сухі хрипи.
Бронхофонія над симетричними ділянками легень не ослаблена. Шум тертя плеври відсутній.
VIІ. Дані лабораторних досліджень
Загальний аналіз крові
| Показники | Одиниці Виміру | Дата | |
| першого аналізу | останнього аналізу | ||
| 22.07.2019р | 17.10.2019р | ||
| Ер. | Кл | 4,0 * 1012 | 4,5 * 1012 |
| Hb | г\л | 133 | 125 |
| Л. | Кл | 7,6 *109 | 8,5*109 |
| е. | % | 5 | 6 |
| ю. | % | - | - |
| п. | % | 7 | 8 |
| с. | % | 42 | 45 |
| л. | % | 34 | 32 |
| м. | % | 12 | 10 |
| ШОЕ | мм\год | 16 | 12 |
Загальний аналіз сечі
| Показники | Одиниці Виміру | Дата | |
| першого аналізу | останнього аналізу | ||
| 22.07.2019 | 17.10.2019 | ||
| Кількість | Мл | 25 | 10 |
| Колір | | Солом’яний | Солом’яний |
| Прозорість | | Прозора | Прозора |
| Питома вага | г\л | 1,020 | 1,028 |
| Білок | г\л | - | 0,03 |
| Глюкоза | ммоль\л | Не виявлена | Не виявлена |
| Кетонові тіла | | Не виявлено | Не виявлено |
| Лейкоцити | кл\пз | 3 | 2 |
| Еритроцити | кл\пз | Не виявлено | Не виявлено |
| Епітелій | кл в п\з | 2-4 | 2-4 |
Біохімічний аналіз крові:
| Показники | Одиниці Виміру | Дата | |
| першого аналізу | останнього аналізу | ||
| 22.07.2019 | 17.10.2019 | ||
| Білірубін загальний | мк\л | 7,12 | 8,3 |
| АЛТ | од\л | 33,32 | 22,5 |
| АСТ | од\л | 20,13 | 13,3 |
| Креатинін | мк\л | 89,5 | 84,1 |
| Глюкоза | ммоль\л | 20,8 | 15,3 |
| Загальнй білок | г\л | 76,66 | 81,5 |
Мокротиння:
| Дослідження мокротиння (промивних вод бронхів на МБТ): | Загальна кіль-кість проведених аналізів | Кількість позитивних аналізів (вказати дати) |
| Бактеріоскопічний метод | 4 | 3 |
| Бактеріологічний метод | 2 | 2 |
Антибіограма - визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів.
До препаратів першого ряду чутливий. 25.08.19
Аналіз крові на ВІЛ.
Негативний -23.07.19
VIII. Результати функціональних методів дослідження
1. Електрокардіограма: ритм синусовий, неправильний. ЧШС – 75 уд./хв. Нормальне положення електричної осі серця. Вольтаж збережений.
2. Спіротест. 15.08.2019 – ЧД – 23, ДО – 400мл, ХОД – 4,5л, ФЖЕЛ – 5л, ОФВ1 60%.
ІХ. Рентгенологічне обстеження
22.07.2019 – справа на всьому протязі легені, зліва в базальних сегментах масивна вогнищево-зливна інфільтрація, зв’язана з коренем, підозра на деструкцію. Вільна рідина в плевральних порожнинах не визначається. Сердце звичайної конфігурації, в розмірах не збільшено.
Заключення: Інфільтративний туберкульоз. Д(+).
22.09.2019 – Порожнина розпаду в S2 на рівні 2 ребра до 1,5-х см в діаметрі, справа.
22.10.2019 – При порівнянні з рентгенограмою 22.09.2019 відмічається наростання інфільтрації в верхній частці справа за рахунок заповнення раніше виявлених порожнин.
X. Бронхоскопія.
Слизова оболонка дихальних шляхів набрякла, рожева.
XI. Попередній діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворого, а саме на загальну слабкість, кашель, задишку при фізичному навантаженні, пітливість, підвищення температури до 38,0 С., виявлених клініко-рентгенологічних і лабораторних змін, а саме виявлення у правій легені та в лівих базальних сегментів множинних вогнищ поліморфного характеру без чітких контурів, схильних до злиття, підозра на деструкцію, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз встановлюється попередній діагноз: ВДТБ(10.07.19.) легень (інфільтративний), справа на всьому протязі, зліва в базальних сегментах масивна вогнищево-зливна інфільтрація, зв’язана з коренем. Деструкція +,МБТ+ М+, МГ+, Ріф -, К0 Р0 Г0, категорія 1, когорта 3 (2019)
XII. Диференціально-діагностичной ряд
Диференціальна діагностика проводиться з плевропневмонією, вірусною пневмонією, інфаркт легені, рак.
XVI. Лікування
Лікування проводить за першою категорією, на основі діагнозу вперше виявленого вторинного інфільтративного туберкульозу легень з деструкцією, відсутністю резистентності.
Лікування наступними препаратами:
Rp.: Isoniazidi 0.3
D.t.d.N. 10 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці вранці, після їжі.
Rp.:Rifampicini 0.45
D.t.d.N. 10 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці вранці, після їжі.
Rp.:Etambutoli 1.0
D.t.d.N. 10 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці вранці, після їжі.
Rp.:Pirazinamidi 1.0
D.t.d.N. 10 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці вранці, після їжі.
Rp.:Milgamma
D.t.d.N. 10 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці вранці, після їжі.
Rp.: Antrali 0.1
D.t.d.N. 30 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці вранці, після їжі.
XVI. Прогноз
Прогноз – відносно сприятливий. Якщо пацієнт буде дотримуватись режиму приймання ліків, вести здоровий спосіб життя, можливе повне відновлення. У пацієнта – тимчасова втрата працездатності.