Національний медичний університет імені О. О. Богомольця

І. АНАМНЕЗ
1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по-батькові______________________________________
Вік___________Стать__________Сімейний стан___________________
Освіта (початкова, середня, вища)
Професія___________________________Посада____________________
Місце роботи_______________________
Місце проживання_____________________________________________
Дата поступлення в клініку______________________________________
Діагноз при поступленні________________________________________
2. СКАРГИ ХВОРОГО
Скарги хворого на момент огляду перераховують систематизовано.
Спочатку описують головні відчуття, що стали приводом для госпіталізації хворого, потім - скарги другорядного характеру. Після цього ретельно характеризується кожна зі скарг (деталізація скарг) з подальшим опитуванням по тій системі, на імовірне захворювання якої вказують отримані скарги. Якщо хворий скаржиться на біль, вказують його локалізацію, характер, час виникнення, інтенсивність, періодичність, тривалість, умови виникнення, зв'язок із зовнішніми причинами, іррадіацію та ін.
Необхідно з'ясувати, що полегшує біль - прийом ліків (яких саме?), тепло, холод, певне (вимушене) положення і т.і., чим він супроводжується
(відчуттям страху, різкою слабкістю, ознобом, блюванням, задишкою, головокружінням і т.д.).
В даному розділі детально описуються і всі інші скарги, що є у хворого.
3. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
(Anamnesis morbi)
Детально описуються розвиток і перебіг захворювання від моменту появи початкових ознак хвороби до дня курації. Необхідно з'ясувати наступні моменти:
• час та обставини появи перших ознак захворювання;
• початкові симптоми захворювання, їх динаміка, взаємозв'язок, час появи нових ознак та подальший розвиток хвороби (весь перебіг захворювання описується хронологічно та взаємопов'язано);
• можливі причини та приводи, з якими хворий пов'язує виникнення захворювання та його загострення (вплив умов праці та побуту, переохолодження, погрішності в харчуванні та ін.).
При хронічному, довготривалому захворюванні необхідно відобразити динаміку процесу; періодичність, сезонність, прогресування, періоди погіршення та покращання.
Куратор повинен зібрати дані про стаціонарне та амбулаторне лікування, попередні діагнози, результати лабораторно-діагностичних

обстежень, методи лікування та їх результати, вказати вплив захворювання на працездатність хворого (частота та тривалість перебування на лікарняному листку, встановлення групи інвалідності), час останнього загострення (в чому воно мало прояв, його можливі причини), порядок надходження в стаціонар
(в плановому чи ургентному порядку).
4. РОЗПИТУВАННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСТЕМАМИ
(Anamnesis communis)
Характеристика загального стану: загальне самопочуття, слабкість, лихоманка, схуднення; наявність набряків (локалізація, час появи та ін.).
Розпитування за органами та системами починають з тієї системи, враження якої домінує в клінічній практиці.
Система кровообігу (systema circulationis sanguinis). Біль (dolor) в передсерцевій ділянці: локалізація (за грудиною, зліва від грудини, в області верхівки); характер (стискаючий, колючий, давлячий, ниючий та ін.); інтенсивність, іррадіація, тривалість (постійний, періодичний); частота виникнення та причина (фізичне навантаження звичайне чи підвищене, хвилювання та ін.); чим знімається (нітрогліцерин, анальгін чи
інші засоби); поведінка під час болю (зменшення чи підвищення рухової активності, вимушене положення, постільний режим); поява під час болю відчуття страху смерті, нудоти, підвищеної пітливості, сечовипускання, головокружіння, головного болю, задишки, ядухи (детальне їх описання); розлади пам'яті, зору.
Серцебиття (palpitatio cordis): його характер (після чого виникає чи посилюється), зв'язок з хвилюванням чи фізичним навантаженням, прийомом
їжі, зміною положення тіла, відсутністю видимої причини; частота, тривалість, постійність, нападоподібність; знімається медикаментами чи немедикаментозними засобами. Перебої в серцевій діяльності: постійні, періодичні, зв'язок з навантаженням, прийомом їжі, зміною положення тіла.
Задишка (dvspnoe): періодична, постійна, нападоподібна; інспіраторна, експіраторна, змішана; зв'язок з навантаженням, емоційною напругою
(відсутність причини); напади ядухи, їх характер, тривалість, причини, час появи, чим знімаються (нітрогліцерин, підвищене положення тіла, антиастматичні засоби).
Набряки (oedema): локалізація в ділянці гомілок, ступні, живота, поперекової ділянки, обличчя; час, коли з'являються (вранці чи під вечір); періодичність, ступінь вираженості та тривалість; вплив діуретиків та інших засобів.
Дихальна система (systema respiratorium). Оцінка особливостей дихання (вільне, через ніс); відчуття сухості під час дихання, дертя за грудиною.
Кашель
(tusis):
СУХИЙ
,
ВОЛОГИЙ
;
постійний, періодичний, нападоподібний; з'являється вранці чи в нічний час; причини виникнення, чим знімається або полегшується, чим супроводжується.

Харкотиння (sputum): слизоподібне, гнійне, слизово-гнійне, з домішками крові, пінисте; оцінка кольору, запаху; час виділення, кількість, в якому положенні; відхаркування мокротиння утруднене чи вільне.
Задишка (dyspnoe) та ядуха (astma. asphyxia): умови виникнення, утруднення вдиху чи видиху (експіраторна, інспіраторна, змішана); постійна, нападоподібна, після чого з'являється чи посилюється; чим знімається.
Біль (dolor) в грудній клітині: локалізація, характер, інтенсивність,
іррадіація, зв'язок з кашлем, диханням, зміною положення тіла.
Кровохаркання (haemoptoe): кількість крові в харкотинні, чиста кров, згустки; кров багряна, темна, іржава, рожева; частота та умови виникнення кровохаркання; легенева кровотеча.
Лихоманка (febris), дриж, пітливість, зв'язок лихоманки з кашлем, відходження харкотиння, тривалість та періодичність лихоманки.
Голос: звичайний, хриплий, афонія (відсутність голосу).
Система травлення (systema apparatus digestorii). Біль: його локалізація, інтенсивність, характер (гострий, постійний, періодичний, нападоподібний, оперізуючий, тупий, ниючий, колючий, та ін.); тривалість;
іррадіація; зв'язок з прийомом їжі (відразу, через 1,5-2 години, нічний,
"голодний"); зв'язок болю з випорожненнями; чим знімається чи полегшується больовий синдром.
Апетит (orexis): порушення апетиту; його відсутність (anorexia), підвищення (polyphagia), спотворення, відраза, насичення.
Диспепсичні явища: нудота (nausea), блювання (vomitus), відриг
(eructatio), печія (pyrosis). Дисфагія (dysphagia) - порушення акту ковтання, відчуття затримки їжі в стравоході. Вираженість диспепсичних та дисфагічних явищ, зв'язок їх з прийомом їжі. Характер блювотних мас, їх кількість, домішки жовчі, крові (незміненої, вигляд кавової гущі), запах, погіршення чи покрашення самопочуття після блювання. Здуття живота
(metcorismus).
Випорожнення (дефекація), регулярність, прийом проносних засобів, клізм. Закрепи (obstipatio), проноси (diarrhoea). Характер та кількість калових мас, стілець рідкий, твердий, "овечий", водянистий, пінистий та ін.; колір
(коричневий, жовтий, чорний, сірий, глинистий); запах, наявність в калі слизу, гною, нсперетравленої їжі, крові, віходження глистів. Свербіж в ділянці заднього проходу, болючість при дефекації, наявність геморою, випадіння прямої кишки.
Система сечовиділення (systema urinaria). Біль: в поперековій ділянці, здухвинних зонах, над лобком, внизу живота, в сечовивідному каналі, його характер, після чого з'являється чи зменшується; іррадіація; постійний, нападополібний, гострий, тупий; зв'язок з фізичним навантаженням, зміною положення тіла, прийомом їжі, води, алкоголю та ін.; характер сечовипускання: частота, добова кількість сечі (поліурія, анурія, олігурія); дизуричні явища: часте, переривчасте, мимовільне сечовипускання, біль при сечовипусканні, скільки разів уночі; колір сечі: солом'яно-жовтий, насичено- жовтий, кольору пива, темний, м'ясних помиїв, червоний); сеча прозора, мутна, наявність в осаді крові; оцінка запаху сечі; набряки (детальне описання).

Статева система (у жінок).
Біль : локалізація (низ живота, в паховій ділянці, в крижах, в області зовнішніх статевих органів); характер; іррадіація; умови виникнення; чим знімається.
Менструація: регулярність; тривалість; циклічність; кількість менструальних виділень; болісність; менопауза. Особливості протікання клімактеричного періоду.
Вагітність, пологи, аборти.
Нервова система (systema nervosa) та органи чуттів. Головний біль: локалізація, характер, тривалість, періодичність, чим знімається.
Запаморочення: зв'язок з фізичним навантаженням, зміною положення тіла, частота, тривалість, шум у вухах, нудота, блювота при запамороченні. Втрата свідомості: частота, тривалість, причини, періодичність. Розлади сну.Пам'ять.
Настрій, задоволення від роботи, агресивність, ворожнечість, пригніченість, байдужість. Порушення шкірної чутливості, свербіння шкіри, оцінка зору, нюху, смаку, слуху.
Опорно-руховий апарат. Біль в суглобах (детально), кістках, кінцівках, хребті, м'язах, стопах; періодичність, чим знімається; зміна ходи, тугорухомість в суглобах, ранкова скутість в рухах, тремтіння кінцівок, судоми.
5. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ
(Anamnesis vitae)
Наводяться короткі біографічні дані про життя хворого: місце народження, сім'я, умови побуту та харчування в дитинстві, навчання та трудова діяльність, служба в армії, характер та умови роботи, професійні шкідливості, санітарно-гігієнічні умови на виробництві.
Соціально-побутові умови на даний момент; характер роботи.
Шкідливі звички: паління (з якою віку, скільки цигарок чи пачок в день), вживання алкоголю (з якого віку, як часто, в якій кількості) та ін.
Перенесені раніше захворювання: перераховуються в хронологічному порядку. Окремо вказуються венеричні захворювання, туберкульоз, ревматична лихоманка, інфекційні захворювання, хвороби крові, цукровий діабет.
Алергологічний анамнез: непереносимість ліків, харчових продуктів, вакцин, сироваток, сонця, холоду та ін.
Сімейний анамнез: одружений, заміжня, з якого віку. Для жінок - початок менструацій, характер, циклічність, кількість вагітностей, кількість викиднів, абортів, нормальних пологів, кількість дітей. Клімакс у жінок та чоловіків.
Спадковість: стан здоров'я батьків та близьких родичів хворого (брати, сестри). Якщо вони померли - в якому віці, причини їх смерті. Особливу увагу необхідно приділити на перенесені родичами сифіліс, туберкульоз, нервово-психічні захворювання, новоутворення, алкоголізм, 1ХС, хвороби обміну речовин, крові, алергічні та аутоімунні захворювання та ін.

II. БЕЗПОСЕРЕДНЄ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
(Status praesens objectivus)
1. ОГЛЯД
(Inspectio)
Загальний стан: задовільний, середньої важкості, важкий, надто важкий, агонуючий.
Загальний вигляд хворого: відповідність віку.
Свідомість: ясна, неясна (оглушення (ступор), заціпеніння (сопор), непритомність (кома), маячня (бред), марення (галлюцинации)), можливість контакту з хворим.
Положення тіла в ліжку: активне, пасивне, вимушене (яке?).
Вираз обличчя: звичайний, спокійний, збуджений, байдуже, страждальницьке, маскоподібне, тупе, що характеризує переляк, гнів.
Симетричність обличчя, згладженість носогубних складок, рум'янець, наявність "крилець метелика", наявність ознак акромегалії, мікседеми, обличчя Корвізара.
Хода: повільна, спастична, паретична, атаксична, швидка та ін.
Постава: пряма, сутула, гордовита.
Тілобудова: тип (нормостенічний, гіперстенічний, астенічний); зріст, маса тіла, окружність талії.
Шкірні покриви: колір - тілесний, блідий, блідо-рожевий, червоний, жовтушний (різко, слабо), землисто-сірий, бронзовий, ціанотичний (вказати місце найбільш вираженого ціанозу), гіперпігментація, депігментація; вологість (нормальна, суха, волога), вологість долонь, пітливість загальна чи місцева (вказують ступінь (помірний, сильний) та час виникнення); висипка
(exanthema) -розеоли, петехії, папули, везікули, пустули, уртикарії, геморрагії, еритеми, крововиливи; розчухи, телеангіоектазіїї, судинні
"зірочки", ангіоми (вказують місця з детальним їх описуванням), "кров'яні краплі", посттравматичні та післяопераційні рубці, пролежини, виразки (їх локалізація та вираженість); тургор шкіри (збережений, підвищений, знижений).
Видимі слизові: колір - блідо-рожевий, ціанотичний, блідий, жовтушний, гіперемований; висипка на слизових (enanthema).
Шкірні придатки: тип оволосіння, випадіння та сивина волосся, гіпертрихоз, гірсутизм; форма нігтів ("годинникові скельця", койлоніхії), ламкість, колір, смугастість.
Підшкірна клітковина: ступінь розвитку (помірний, слабий, надмірний), рівномірність розподілу, товщина шкірної складки в ділянці черевної стінки та в ділянці реберної дуги, загальне ожиріння, схуднення, кахексія.
Набряки: загальні, місцеві, їх локалізація (на поперековій ділянці, ногах, обличчі, загальні набряки); консистенція, пастозність; слизові
(мікседема).
Голова: форма, величина, наявність асиметрії.
Очі: форма очних щілин, екзо- або ендофтальм; косоокість, колір склер, крововиливи; величина зіниць, їх симетричність, деформація, вузькі,

розширені, реакція на світло; стан повік, наявність їх набряклості, ксантом, ксантелазмів.
Ніс: величина, форма (сідлоподібний, качиний, збільшений); колір шкіри, наявність ціанозу, розширених судин. Характер дихання (носом, ротом); утруднене, вільне; участь крил носу в диханні.
Шия: величина, форма, симетричність, наявність зобу, набухання шийних вен, характер пульсу артеріальних та венозних судин шиї, припухлість, набряклість, асиметрія в ділянці гортані і трахеї.
Лімфатичні вузли: підщелепні, шийні, потиличні, пахвові, ліктьові, пахвинні, інша локалізація; їх величина (в сантиметрах), форма, консистенція, болючість, рухомість, спаяність з оточуючими тканинами, між собою, а також зі шкірою.
М'язова система: загальний ступінь розвитку (задовільний, помірний, слабий), тонус (збережений, знижений, підвищений - ригідність), місцева дистрофія, атрофія, ущільнення, болючість (самостійна, під час рухів, при промацуванні).
Кісткова система: пропорційність розвитку частин скелету, дослідження кісток черепа, хребта, грудної клітини, таза, кінцівок
(викривлення, потовщення кінцевих фаланг пальців у вигляді барабанних паличок, деформація, розм'якшення кісток), болючість (мимовільна чи при промацуванні та простукуванні грудини, ребер, трубчастих кісток, хребта).
Суглоби: зміна конфігурації (припухлість, потовщення), стан шкірних покривів над суглобами, біль, його характер та сила, зміна місцевої температури; набряклість, об'єм активних та пасивних рухів (наявність болю, хрускоту, флюктуації, контрактур та анкілозів), зміна обхвату змінених суглобів (в сантиметрах) та оцінка об'єму рухів (в градусах).
ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСТЕМАМИ
(Status functionalis)
2. СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
(systema respiratorium)
Огляд грудної клітини.
1.
Статичний огляд. Форма грудної клітини: нормальна
(нормостенічна, астенічна, гіперстенічна); патологічна (емфізематозна
(бочкоподібна), циліндрична, паралітична, рахітична, лійкоподібна, човнувата, кіфотична, сколіотична). Симетричність обох половин грудної клітини; над- і підключичні простори (западіння чи вибухання); положення ключиць та лопаток (щільне прилягання чи відставання); деформація грудної клітини (наявність випинань та западінь, деформацій внаслідок викривлення хребта). Особливості міжреберних проміжків.
2. Динамічний огляд. Симетричність рухів обох половин грудної клітини в акті дихання, відставання однієї половини при глибокому диханні, участь додаткової мускулатури; кількість дихальних рухів за хвилину; тип дихання (грудний, черевний, змішаний); глибина (поверхневе, глибоке); ритм

(ритмічне чи аритмічне - Біота, Чейн-Стокса, велике шумне дихання
Кусмауля).
Задишка: ступінь вираженості, характер (експіраторна, інспіраторна, змішана); вимірювання обхвату грудної клітини на рівні кутів лопаток та четвертого міжребер'я спереду на висоті вдиху та при видиху.
Пальпація
ГРУДНОЇ клітини: резистентність, болючість, набряклість в різних ділянках грудної клітини по ходу ребер, міжреберних проміжків, в точках виходу міжреберних нервів (точки Вале). Визначення на дотик тертя плеври. Голосове тремтіння на симетричних ділянках: однакове, незмінене, підсилене, послаблене (точно вказується локалізація).
Перкусія грудної клітини: порівняльна (звук ясний - легеневий; притуплений - вкорочений, тупий, коробковий, тимпанічний) з точною вказівкою меж виявлених змін; топографічна (висота стояння верхівок легень спереду та ззаду; ширина полів Креніга праворуч та ліворуч; нижня межа правої та лівої легені за всіма орієнтовними лініями, ліворуч по пригрудинній та середньоключичній лініях не визначається); величина активної та пасивної рухливості нижніх легеневих країв (по середньоключичній лінії праворуч, середньопахвовій та лопатковій лініях з обох боків); півмісяцевий простір
Траубе (розмір, ширина основи та висота).
Аускультація легень: оцінка сили та характеру основних дихальних шумів над симетричними ділянками правої та лівої легені -везикулярне дихання (нормальне, підсилене, ослаблене, жорстке, саккадоване), бронхіальне (амфоричне, змішане, невизначене), відсутність основних дихальних шумів. Необхідно точно вказати локалізацію кожного виду зміни дихання. Додаткові дихальні шуми: хрипи - сухі (низькотемброві - басові, високотемброві - дискантні, свистячі, дзижчачі); вологі (дрібно-, середньо- та великопухирцеві, субкрепітуючі); консонуючі та неконсонуючі; крепітація, шум тертя плеври. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітини.
3. СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
(systema circuiationis sanguinis)
Огляд: серцевий горб, верхівковий поштовх (вказують міжребер'я, в якому він визначається, пульсація); пульсація під мечеподібним відростком, під ключицями, в 2-му міжребер'ї ліворуч та праворуч груднини, зміни великих судин на шиї (танок каротид, вибухання та пульсація яремних вен).
Артеріальний
ПУЛЬС
:
однаковий чи різний на правій і лівій руці; ритм
(правильний, неправильний); частота, наявність дефіциту, наповнення та напруження, величина та форма пульсу; вислуховування великих судин
(наявність подвійного тону Траубе, подвійного шуму Виноградова-Дюрозьє на стегнових артеріях та шуму "дзиги" на яремних венах); визначення артеріального кров'яного тиску за методом Короткова (максимального, мінімального, пульсового); дослідження капілярного та венозного пульсу
Пальпація: верхівковий поштовх (площа, локалізація, сила, висота та резистентність); серцевий поштовх; тремтіння (систолічне, діастолічне "котяче муркотіння") в ділянці серця (локалізація, в яку фазу роботи серця

визначається); пальпація в надчеревній ділянці (диференціювати пульсацію аорти, правого шлуночка серця та печінки), в яремній ямці.
Перкусія серця: визначення правої, верхньої та лівої меж відносної серцевої тупості; поперечник судинного жмутку (визначається в сантиметрах в 2-му міжребер'ї); межі абсолютної тупості серця (права, верхня, ліва).
Аускультація: проводиться послідовно на верхівці (мітральний клапан), біля основи мечеподібного відростка (тристулковий клапан), в 2-му міжребер'ї праворуч (клапан аорти), ліворуч (клапан легеневого стовбура), та в V додатковій точці Боткіна-Ерба (3-тє міжребер'я ліворуч від краю груднини).
Характер тонів та їх звучність :
перший топ (нормальної звучності, послаблений, посилений, плескаючий; розщеплений, роздвоєний), ритм "перепілки" (додатковий тон відкриття мітрального клапана -клацання); другий тон (нормальний, акцентований, розщеплений, роздвоєний); трьохчленний ритм галопа
(протодіастолічний, мезодіастолічний, пресистолічний); маятникоподібний ритм, ембріокардія; число серцевих скорочень за хвилину (тахікардія, брадікардія); ритм серцевих скорочень
(правильний, неправильний -екстрасистолія, миготлива аритмія).
Шуми: відношення до фаз серцевої діяльності - систолічні, діастолічні
(прото-, мезодіастолічний, пресистолічний), характер
(дмухаючий, шкрябаючий та ін.), сила (різкий, слабкий), тембр (м'який, грубий, високий, низький), тривалість (довгий, короткий, наростаючий, спадаючий); місця найкращого вислуховування, ділянки проведення шумів, зміни характеру шумів в залежності від фази дихання та зміни положення хворого (з вертикального в горизонтальне та навпаки), вислуховування на лівому боці, симптом Сиротиніна-Куковєрова (систолічний, посилюється, коли хворий піднімає руки, кладе їх на потилицю), шум тертя перикарда, плевроперикардіальний шум, вислуховування черевного відділу аорти.
4. СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
(systema apparatus digestorii)
Порожнина рота: слизова оболонка внутрішньої поверхні губ та щік, твердого та м'якого піднебінь; колір, пігментація, звиразкування, лейкоплакія, афти; запах; зуби (зубна формула, наявність карієсу, хитання, штучні); ясна (забарвлення, крихкотілість, кровоточивість, сіра смуга та ін.); язик (величина, забарвлення, вологість, вираженість сосочкового шару, наявність нальоту - локалізація, колір, товщина), малиновий, лакований, фестончатий язик; мигдалики (величина, колір, крихкотілість, наявність нальоту, стан лакун).
Дослідження живота: огляд в положенні хворого стоячи та лежачи; форма (конфігурація) - нормальна, втягнутий, збільшений, випинання
(рівномірне, нерівномірне, симетричне, асиметричне), западіння. перистальтика, яку видно через черевні покрови; рубці, пігментація; вираженість колатсралей на передній та бокових стінках живота ("голова медузи"); кили; участь передньої черевної стінки в акті дихання (рівномірне, нерівномірне, не бере участі).

Перкусія живота: характер перкуторного звуку в різних ділянках живота; вільна та осумкована рідина в черевній порожнині (диференціювати, відповідно змінюючи положення хворого при дослідженні); симптоми флюктуації (перевірити при наявності різко збільшеного живота).
Поверхнева (орієнтовна) пальпація: болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки, наявність підшкірних пухлиноподібних утворів, ревізія слабких місць (пупкового та пахвинного кілець, білої лінії); симптом
Щоткіна-Блюмберга, Менделя.
Глибока методична ковзна пальпація за Образцовим: характеристика пальпуємих відділів кишківника (сигмоподібної, сліпої кишок, червуватого відростка, кінцевого відрізка здухвинної (клубової) кишки, висхідного та нисхідного відділів товстої та поперечно-ободової кишки); наявність чи відсутність болючості, рухомість, консистенція (щільна, пружна (еластична)), діаметр, поверхня (гладенька, горбиста), гурчання.
Визначення нижньої межі шлунка: пальпація великої кривизни шлунка та його пілоричного відділу; патологічні симптоми; шум плескоту натще.
Печінка: визначення верхньої та нижньої межі за допомогою перкусії та пальпації; розміри за Курловим; на скільки сантиметрів виступає край печінки, який він (рівний, гострий, заокруглений); консистенція, болючість, характер поверхні (гладенька, горбиста); пульсація (істинна, передатна), шум тертя очеревини.
Жовчний міхур: випинання, фіксація під час дихання; болючість в зоні проекції (мимовільна, на вдосі, при пальпації); форма, величина, рухомість, консистенція; симптоми: Кера, Мерфі, Мюссі-Георгієвського, Захар'їна,
Образцова, Ортнсра.
Підшлункова залоза: біль в лівій верхній половині живота, його характер, іррадіація; болючість при пальпації в зоні проекції залози та характерних зонах (Шоффара, Мейо-Робсона та ін.); збільшення та ущільнення (пухлини, кісти).
Селезінка: пальпація в положенні хворого на спині та на правому боці
(за Салі); ступінь збільшення, болючість, край, консистенція (щільна, м'яка), поверхня, рухомість; перкусія (розміри в сантиметрах).
Аускультація живота: кишкові, судинні шуми, гурчання; шум тертя очеревини.
5. СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА
(systema urogenitalia)
Огляд поперекової ділянки: згладжування контурів, випинання, припухлість в поперековій ділянці, гіперемія шкіри.
Пальпація нирок в положенні хворого лежачи та стоячи; локалізація, величина, болючість, рухомість, симптом Пастернацького (з обох боків); пальпація за ходом сечоводів (виявлення больових точок); пальпація та перкусія надлобкової ділянки (сечового міхура).
Молочні залози: у жінок - ступінь розвитку, наявність рубців, нориць, пухлин видимих та тих, що пальпуються, мастопатій; у чоловіків - наявність гінекомастії.

Калитка, яєчки.
6. НЕРВОВА ТА ЕНДОКРИННА СИСТЕМИ
(systema nervosa et endocrinica)
Оцінка особистості хворого. Збереженість орієнтування на місці, в часі, в конкретній ситуації. Контактність, послідовність та правильність мови.
Відношення до людей, роботи, життєвих труднощів; пристосовуваність до змін навколишніх обставин. Піддається чи не піддається впливу, навіюванню. Надумливість. Відношення до своєї хвороби. Травми та конфлікти психоемоційного характеру. Настрій, його стійкість та характер
(рівний, пригнічений, стурбований, ейфоричний та ін.). Стійкість уваги, пам'ять, інтелект, особливості характеру.
Ендокринна система: щитоподібна залоза, її збільшення (вказують ступінь), консистенція, поверхня, болючість при пальпації; симптоми порушення функції щитоподібної залози (Грефе, Мебіуса, Марі, Кохера,
Штельвага та ін.) та інших ендокринних залоз (ожиріння, гіпертрихоз, поліурія і т.і.).
III. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Діагностичне заключення формулюється на основі аналізу скарг, історії захворювання та життя, результатів об'єктивного обстеження (огляду, пальпації, перкусії, аускультації). Намічається план додаткового обстеження хворого, де вказуються результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, необхідних для уточнення та подальшого детального обгрунтування діагностичного міркування .
План обстеження:
ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Наводяться результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, а також заключення консультантів.
2. Формулювання заключного діагнозу.
Провідним в постановці діагнозу є нозологічний принцип, згідно з яким діагноз повинен містити назву певної хвороби, яка виражена термінами, передбаченими прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороби .
Клінічний діагноз встановлюють за наступною схемою:
- основне захворювання, де вказують форму, стадію, активність процесу та ін.;
- ускладнення основного захворювання;
- супутні захворювання.

Основне захворювання - це те, яке саме по собі або у зв'язку з розвиненими ускладненнями спонукало хворого звернутися за медичною допомогою, а також стало причиною госпіталізації або смерті. В діагнозі воно вказується у вигляді певної нозологічної форми.
Ускладнення основного захворювання - це патологічні процеси, які патогенетично пов'язані з основним захворюванням та призводять до появи якісно відмінних від основних ознак хвороби клінічних синдромів, анатомічних та функціональних змін.
Супутніми вважаються захворювання, діагностовані разом із основним захворюванням.
Після того, як діагноз сформульовано та призначено лікування, правильність його перевіряється в процесі подальшого спостереження за перебігом захворювання, ефективністю лікування. При цьому клінічні, лабораторні та інструментальні дані або підтверджують діагноз, або ставлять його під сумнів, або спростовують.
ІV. ЛІКУВАННЯ
Визначення (стратифікація) ризику хворого з серцево-судинними захворюваннями.
Режим. Дієта.
В цьому розділі вказати методи лікування даного хворого
(індивідуалізоване лікування) на основі доказової медицини.
Прогноз-модифікуюча терапія хворим з СС захворюваннями.
V. ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ (при підвищенні температури тіла)
VІ. ПРОГНОЗ
Базуючись на діагнозі основного захворювання, наявності ускладнень та супутніх захворювань, з урахуванням результатів лікування, встановлюють прогноз захворювання.
1. Прогноз для здоров'я (чи можливе повне одужання або покращення стану при хронічному захворюванні: обгрунтувати);
2. Прогноз для життя (чи загрожує захворювання в даний момент життю хворого і чому; обгрунтувати);
3. Прогноз для роботи (ступінь обмеження працездатності, інвалідність
- тимчасова чи стійка; обгрунтувати).
Необхідно відмітити перспективи реабілітації із застосуванням медичної, психологічної та соціальної реабілітації.
VІІ ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА